DU TOURNIS

Le moUourms est emprunté à la médecine vétérinaire. Il y désigne cette maladie des moutons qui est occasionnée par le coenurus cerebralis. Les animaux ainsi affectés marchent la tête baissée, tournent fréquemment sur eux-mêmes, et finissent par succomber dans une sorte de folie. La forme et la direction des mouvements qu’ils exécutent diffèrent suivant la partie de l’encéphale qui recèle le ver cyslique, ainsi que Rudolphi,, Ilertwig et Kuers l’ont établi.

Chez l’homme, le tournoiement est rare comme symptôme isolé; mais il se joint assez souvent à d’autres troubles de la locomotion et passe ainsi inaperçu. En tout cas il offre un grand intérêt physiologique.

Romberg (I) qui, le premier, a rassemblé et analysé les quelques observations qui étaient consignées dans les annales de la science, a désigné ce genre de mouvement, à l’exemple de Jean Muller, par les dénominations de convulsions statiques et mouvements vertigineux, motus verliginosi ; il y a compris en même temps les mouvements de propulsion et de rétrogradation. Ils constituent en effet des troubles d’équilibre se rattachant au vertige ; on pourrait les appeler vertige en action. Mais les mots convulsion ou spasme ne leur sont rigoureusement pas applicables, puisqu’ils ne sont nullement désordonnés.

Irrésistibles, il est vrai, et insolites comme les convulsions, ils ne dépendent pas, comme ces dernières, d’une force positive, survenant accidentellement; loin de là, ainsi que nous le ferons voir, ils consistent dans la suppression du pouvoir qui domine et modère les tendances motrices naturelles ; le corps se meut dans un sens qui pourrait paraître régulier, mais il se meut comme poussé par une force étrangère, hostile.

En physiologie expérimentale on se sert du terme mouvements contraints ( Zwangsbewegungen ). Les anciens pathologistes disaient : chorée rotatoire , chorea gyratoria , scelotgrbe circumrotaloria.

(1) Lehrbuch der Ncrvenlirankheitcn. t. I, p. 543.

Description. — Le malade tourne involontairement, irrésistiblement, soit autour de l’axe longitudinal de son propre corps ( mouvement de rotation , tournoiement , volutatio ), soit autour d’un axe imaginaire situé en dehors de lui (mouvement de manège ), soit, exceptionnellement, autour d’un point fixe : genou, coude, ischion ( balancement rotatoire ou rotation radiairé).

Dans l’attitude couchée, il roule comme un cylindre sur un lit, sur le sol, le long d’une pelouse, sans s’aider de ses bras qui sont ordinairement raides et ramenés au tronc. On en a vu qui continuaient de tourner vivement autour de l’axe de leur corps, alors même qu’on les avait placés dans une baignoire.

D'autres fois le malade s’accroupit, se ramasse, se pelotonne, se sert du genou ou du coude comme d’un pivot, et tourne ainsi rapidement, avec une force irrésistible, comme une toupie.

Le mouvement de manège constitue un degré inférieur du tournoiement : le malade conserve encore un certain pouvoir sur lui-même; tout en ne pouvant résister à la tendance de tourner en cercle, il y cède avec une apparence de liberté, et le mouvement est moins rapide.

A un degré encore moindre, la rotation n’a lieu qu’à l’occasion de mouvements intentionnés ou volontaires. Le malade peut se tenir tranquille; mais dès qu’il se met à marcher il tourne en cercle; encore maître du mouvement, il ne l’est plus de sa direction.

Le phénomène dure peu de temps parfois, soit parce que sa cause est passagère, soit parce qu’il est suivi de troubles encore plus graves. Mais il est des cas où il persiste pendant une journée entière et plus, jusqu’au complet épuisement des forces. Souvent aussi, il prend la forme d’accès se réitérant à de courts intervalles et s’accompagnant d’autres troubles nerveux. Dans un cas décrit par Belhomme (I), chaque accès avait une durée de quinze à vingt minutes et il s’en était présenté jusqu’à vingt par jour.

Suivant le siège de la lésion , le mouvement se dirige de droite à gauche ou de gauche à droite. Il est rare qu’il ait lieu alternativement dans les deux sens.

Pathogénie. — Depuis les vivisections pratiquées d’abord par Arne-

(I) Considérations sur le tournis chez les animaux et chez Vhomme, dans son Troisième mémoire sur la localisation des fonctions cérébrales et de la folie. Paris, 1839, p. 424.

mann et Alexandre de Humboldt, puis par Magendie, Flourens, Krauss et Hertwig, quelques physiologistes modernes, par exemple SchifT et Brown-Séquard, se sont attachés à déterminer plus exactement les parties de l’encéphale dont la lésion provoque chez les animaux des mouvements de ce genre.

Ils ont établi d’abord qu’il faut considérer à part le tournoiement et le mouvement de manège. Le premier succède à une lésion unilatérale des pédoncules cérébelleux moyens; le second à une section, également unilatérale, des couches optiques et des pédoncules cérébraux.

A. Tournoiement. Si l’on divise l’un des pédoncules cérébelleux moyens, l’animal tourne continuellement et irrésistiblement autour de l’axe longitudinal de son corps. Un lapin que Magendie avait opéré ainsi et qu’il avait couché ensuite sur du foin, tourna pendant huit jours sans discontinuer; il finit par s’envelopper de foin au point de ressembler à une bouteille emballée.

Après diverses explications de ce phénomène étrange, proposées par les auteurs, SchifT (1) est venu démontrer que les membres y restent étrangers et que l’accident est dû, en réalité, à la paralysie unilatérale des muscles rotateurs de la colonne vertébrale. Quand la paralysie est à gauche, l’animal tourne à droite; quand elle est à droite, il tourne à gauche, parce que l’impulsion du mouvement ne rencontre plus de résistance du côté paralysé.

Quand la section du pédoncule cérébelleux est pratiquée au voisinage de la protubérance annulaire, ou dans l’intérieur de cet organe, l’effet est croisé, la paralysie atteint les muscles rotateurs du côté opposé et l’animal tourne vers le côté de la lésion. Quand, au contraire, le pédoncule cérébelleux est divisé près de son autre extrémité, c’est-àdire au point où il plonge dans le cervelet, ou dans l’épaisseur meme du cervelet, l’effet est direct, la paralysie atteint les muscles rotateurs du même côté et le tournoiement se dirige vers le côté opposé.

Il est remarquable de voir que le tournoiement est d'autant plus rapide que la section est pratiquée sur un point plus éloigné de la ligne médiane. Après avoir porté le scalpel à travers le cervelet, Schiff a compté plus de 130 rotations par minute.

B. Mouvement de manège. Celui-ci dépend des pédoncules céré-

(1) Lehrbuch der Physiologie des Menschen , t. ï, p. 352.

braux et des plans profonds des couches optiques. Le cercle que les animaux décrivent est d’autant plus grand que ces organes sont divisés sur un point plus éloigné de la protubérance annulaire. Le mouvement n’est permanent qu’après une division complète; dans le cas contraire il s’apaise peu à peu et l’animal finit par marcher de nouveau en ligne droite.

Sans nous arrêter aux différentes explications produites, pas même à celle qui voit dans le phénomène la conséquence d’une hémiplégie, nous déclarons nous rallier, ici encore, à la théorie développée par Schiff (1).

Cet habile expérimentateur croit pouvoir admettre que, du moins chez les espèces animales dont.il s’est servi, les couches optiques, par leurs plans profonds, et les pédoncules cérébraux, président à la flexion du cou, à l’adduction de l’un des pieds de devant et en même temps à Pabduclion de l’autre pied antérieur. La division transversale de ces organes paralyserait les parties correspondantes, et l’impulsion donnée par les parties non paralysées ferait dévier l’animal de la ligne droite; le mouvement en cercle résulterait, pour ainsi dire, de la lutte constante entre ce mécanisme et la volonté.

Quant à la direction du mouvement, sur laquelle il y a également contestation entre les expérimentateurs, Schiff formule la loi suivante : le mouvement se porte sur le côte non lésé (Longet), quand la section a été faite dans le pédoncule cérébral même ou dans le tiers postérieur de la couche optique; il se porte sur le côté lésé (Magendie), quand elle a été faite dans les parties antérieures de la couche optique. II y a donc entrecroisement des fibres nerveuses entre les couches optiques et les pédoncules cérébraux correspondants, et, toujours selon le physiologiste de Berne, cet entrecroisement s’effectue probablement dans la partie antérieure de la substance perforée moyenne (2).

Enfin, au point de vue du phénomène pathologique à expliquer, nous ne devons pas omettre de dire que Schiff a expressément constaté que dans le cas d’excitation des organes respectifs, la direction du mouvement de manège a lieu dans le sens inverse de celui qui a été indiqué pour le cas de section traumatique ou de paralysie.

Indépendamment de ce qui précède, nous avons à mentionner des observations qui semblent établir que la protubérance annulaire elle-

(1) Loc. cit ,y p. 544.

(2) Loc. cit., p. 549.

même n'est pas toujours étrangère au mouvement de manège. Lorsque Brown-Séquard (4) et Martin-Magson arrachaient le nerf facial avec ses racines à des lapins ou à des cochons d’Inde, ceux-ci entraient bientôt dans des mouvements de manège dirigés vers le côté sain tandis que leur corps se courbait en pleurothotonos du côté lésé. Ces phénomènes dépendaient évidemment d'un état d'irritation des parties de la protubérance d'où émergent les racines du nerf facial.

C. Balancement rotatoire. En limitant la lésion aux fibres longitudinales de la protubérance annulaire, on paralyse non-seulement celles qui poursuivent leur chemin à travers le pédoncule cérébral correspondant, mais encore les fibres qui ont leur terminaison centrale au niveau lésé de la protubérance même.

Il en résulte donc, d’abord, une déviation des pieds de devant et une inflexion horizontale du corps, même plus forte que dans le cas de section du pédoncule, une sorte d'accroupissement; puis, comme symptôme nouveau, selon Schiff (2), un trouble des mouvements du pied de derrière du côté opposé. Ce pied est paralysé en tant qu’il dépend de l’innervation cérébrale, mais, en vertu de l’influence spinale qui lui reste, il continue de soutenir le corps et se maintient dans l’état de demi-flexion. Grâce à cette circonstance, il n’y a plus alors de mouvement de manège, mais bien une rotation radiaire de tout le corps autour d’un pivot formé par le pied cérébralement paralysé.

Schiff a vu ce genre de mouvement se développer spontanément chez un lapin, et durer pendant plus de quinze jours. L’animal étant mort naturellement, il a trouvé une tumeur fibreuse engagée dans la partie antérieure de la protubérance annulaire et dans la portion voisine du pédoncule cérébral correspondant (3).

Flourens a signalé aussi le tournoiement comme suite de l’ablation du tubercule bi jumeau d’un côté chez le pigeon et la grenouille. Ici, cependant, le symptôme n’est pas direct; il tient plutôt, ainsi que M. Longet (4) l’a fait voir, à la perte de la vision que l’opération occasionne dans l’œil correspondant. En effet, à part la circonstance qu’on ne peut guère éviter dans toute blessure profonde de I un des tuber-

(1) Experimental Rcscarchcs, p. 20; Valentin, Physiol. Pathol, der JVerven , t. II, § 780.

(2) Loc. cit., p. 550.

(5) Loc. cit.} p. 551.

(4) Anat. et Physiol. du système nerveux, t. I, p. 475.

cules, d’atteindre en même temps le pédoncule cérébral sur lequel il s’appuie, on constate que le même tournoiement a lieu chez les pigeons à qui on bande ou crève un œil. Ils tournent souvent vers le côté de l’œil resté actif et leur cou s’incurve dans la même direction.

Nous avons, du reste, été dans le cas d’insister déjà plusieurs fois sur les rapports qui interviennent entre les organes moteurs des yeux et ceux de l’équilibration. Ces rapports sont non-seulement fonctionnels, mais fondés sur un échange réel de fibres. Ils expliquent pourquoi l’organe central de la vision est placé sur le trajet des prolongements cérébraux des nerfs de la station et de la locomotion.

Quand on pratique la section transversale d’un pédoncule du cerveau, les conséquences ne sont pas limitées aux muscles du cou et des membres antérieurs; l’œil du côté lésé se dirige en même temps en avant et en bas, et celui du côté non lésé, en arrière et en haut, ainsi que cela a été vu depuis Magendie. Quand on divise un pédoncule cérébelleux moyen, c’est au contraire l’œil du côté non lésé qui se dirige en avant et en bas, tandis que l’œil du côté non lésé, selon Schiff, n’est ordinairement pas fixe, mais roule constamment dans l’orbite, ce qui pourrait surtout nous engager à accorder au vertige visuel une part dans la production du tournis.

On se rappelle du reste que plusieurs physiologistes, Henle entre autres, avaient essayé d’expliquer, par le vertige visuel seul, le tournoiement et le mouvement de manège. Si cette opinion n’est pas parvenue à se faire accepter en physiologie, elle conserve pourtant une certaine valeur en pathologie. Il y a positivement un tournis purement visuel.

Causes et différences. — Le tournis rotatoire survient parfois au milieu d’autres accidents nerveux graves ; il fait partie de certaines formes épileptiques, et précède souvent les attaques d’apoplexie. Il appartient aussi à l’intoxication alcoolique, et M. Tourdes a vu deux malades atteints de méningite cérébro-spinale épidémique pirouetter sur eux-mêmes pour tomber ensuite et ne plus se relever (1).

Quand le symptôme est isolé ou prédominant, on devra penser à une lésion circonscrite de l’un des pédoncules cérébelleux moyens, de l’un des pédoncules cérébraux, du plan profond de l’une des couches optiques, à une lésion unilatérale de la protubérance annulaire , ou enfin à une affection des corps quadrijumeaux.

(t) Valleix, Guide du Médecin praticien , t. IV, p. 545.

La lésion est souvent traumatique, conséquence d'une balle reçue dans la tête (4), et dans ce cas il peut devenir nécessaire, au point de vue de la médecine légale, de pousser le diagnostic jusqu’aux dernières limites que lui assigne la physiologie expérimentale.

Dans d’autres cas l’on trouve un foyer hémorrhagique dans le point correspondant, une tumeur interne ou une exostose agissant par compression (2).

Pour diagnostiquer, au besoin, le côté où siège la lésion, on ne manquera pas de se rappeler que le tournis peut dépendre d’une irritation tout aussi bien que d’une paralysie, et que la direction du mouvement est la meme dans le cas d’irritation d’un côté que dans celui de paralysie de l’autre. Ainsi, toute réserve faite à l’égard de l’entrecroisement des fibres signalé par les physiologistes, on peut se guider dans les cas ordinaires d’après la formule suivante donnée par Friedberg :

Si le malade ofTre d’autres phénomènes de paralysie de l’organe nerveux central, on admettra l’existence d’une affection paralytique siégant du côté opposé à celui vers lequel le tournis se dirige; et si le malade offre d’autres phénomènes d’irritation de l’organe nerveux central, on diagnostiquera une affection irritante au côté meme vers lequel le tournis se dirige (3).

Comme dans les lésions traumatiques la paralysie est précédée d’une courte période d’irritation, on ne devrait pas s’étonner si un homme, après avoir pirouetté par exemple à gauche pendant quelques instants, à la suite d’un coup de feu reçu dans la tête , tournait ensuite à droite. Scliiff a observé ce renversement de la direction chez plusieurs

(1) Voyez entre autres les observations restées célèbres de Petit et de Saucerottc dans les Prix de l’Acad. royale de chirurgie, t. IV, p. 425 et 549.

(2) Les observations anciennes se trouvent réunies et analysées dans les ouvrages de Rombcrg, loc. cit., de Longet (Anal, et Physiol. du système nerveux , t. I, p. 452); dans un mémoire de Roth ( Histoire de la musculation irrésistible , etc. Paris 1850); dans plusieurs traités généraux de physiologie, et le plus complètement dans un travail monographique de Friedberg (Wagner' s Archiv der Heilkunde , 1801, t. II, p. 585-452). Voyez aussi Comptes rendus de V Académie des scieïiccs de Paris, séance du 9 septembre 18G1.

(5) Le ramollissement jaune agit comme irritation, le ramollissement gris comme paralysie. Leubuschcr ( Handbuch der mcdicin. Klinik, Leipzig, 18G0, t. II, p. 142) cite l’observation d’un chien qui, en marchant, déviait toujours à droite. On trouva un foyer de ramollissement jaune dans la portion droite de la protubérance annulaire, s’étendant en avant, à travers le pédoncule cérébral, jusque dans le cerveau, et en arrière, à travers le pédoncule moyen, jusque dans le cervelet.

lapins; le tournis irritatif n’avait cependant duré chaque fois que quelques secondes (1).

Dans l’observation, si intéressante à divers titres, de Belhomme, le malade tournait habituellement de gauche à droite, mais quelquefois aussi de droite à gauche. A l’autopsie on trouva deux exostoses dans la gouttière basilaire de l’occipital, dont l’une était plus volumineuse que l’autre.

Tournis incomplet. — On peut considérer comme un degré inférieur du tournis, la déviation des deux yeux vers le côté non paralysé, que M. L. Prévost (2), d’après des indications de Vulpian, a observée chez une série d’hémiplégiques. La tête elle-même était tournée dans cette direction.

Ces phénomènes, qui étaient passagers et existaient à des degrés variables, ont été considérés par l’auteur comme l’effet probable d’une suractivité des muscles contractés, et comme analogues des mouvements rotatoires qui succèdent à la section des pédoncules cérébraux ou de leurs prolongements chez les animaux.

Sur sept cas, où l’autopsie fut faite, on trouva six fois une lésion du corps strié et une fois une lésion au voisinage immédiat de ce corps. Chaque fois que la déviation des yeux manquait, la lésion occupait d’autres parties du cerveau.

ARTICLE IV