DU TÉTANOS
Get accident morbide, le plus cruel de tous, consiste essentiellement dans une attaque prolongée de contractions toniques, excessives et douloureuses des muscles de la mâchoire, de la nuque, du dos et de l’abdomen, contractions renforcées de temps à autre par des secousses violentes, et accompagnées d’une extrême excitabilité réflexe. Sa marche aiguë, fatalement progressive, crée un danger imminent.
Le corps est étendu raide et droit comme une planche (orthotonos) , ou recourbé en arrière, de façon à ne plus reposer, dans les cas extrêmes, que sur le sommet de la tête et sur les talons (opislkolonos) . Tous les muscles sont durs comme de la pierre et le siège de douleurs atroces.
La contracture des muscles élévateurs de la mâchoire qui est le symptôme initial et le plus constant du tétanos, a reçu le nom de trismus. Nous lui avons déjà consacré un article spécial ; il y aurait néanmoins de l’inconvénient à le séparer ici des autres phénomènes.
Description. — Le tétanos s’annonce presque toujours par des pro-
(1) Annales de la Soc. de médecine d’Anvers . 1867, nov,, p. 549,
ch ornes consistant en un état fébrile généralement peu prononcé, une douleur à la nuque et aux mâchoires, accompagnée de rigidité et de tiraillements dans les mêmes régions, de bâillements, de dysphagie et de pharyngisme , en une inquiétude générale avec anorexie, soif et courbature pouvant prendre les proportions de l’anxiété précordiale .
Peu à peu la tête devient immobile, un peu tirée en arrière; les muscles de la mastication se contractent fortement et restent contractés; par suite, les mâchoires sont serrées étroitement; la déglutition devient de plus en plus difficile.
Puis le mal envahit successivement tous les muscles de la nuque et ceux du dos jusqu’au sacrum; le tronc se raidit ou se recourbe en arrière.
Les muscles de l’abdomen se tendent en même temps ; le ventre est rentré et dur comme du bois; les muscles du thorax s’entreprennent les derniers. L’épigastre est le siège d’une douleur violente que le malade compare à une brûlure et à une forte constriction.
Tous les muscles contracturés sont vivement endoloris et restent tendus pendant toute la durée de la maladie; mais des exacerbations alternent avec des remissions.
Les premières surviennent spontanément ou sont provoquées par les causes les plus légères : des secousses communiquées au lit ou à l’air de l’appartement, le bruit d’une porte qu’on ferme, un courant d’air, le plus léger attouchement, toute tentative de mouvement faite par le malade, et jusqu’à l’idée d’un mouvement, soit pour se déplacer dans le lit, soit pour élever un membre, soit même pour mâcher ou avaler. Elles sont d’une durée variable; très-courtes au début du mal, elles persistent pendant des quarts d’heure dans la période d’état, et même pendant une heure entière.
Dans ces exacerbations, les convulsions toniques prennent la forme de secousses générales douloureuses que le malade compare à de fortes décharges électriques; les contractions sont tellement violentes que parfois des fibres musculaires se déchirent. Le corps est jeté de côté ou soulevé subitement dans son milieu, et l’opistholonos est tel que parfois le sommet de la tête et les talons reposent seuls sur le lit. Les muscles sont extrêmement durs et se dessinent en relief; les articulations résistent à la flexion comme dans l’ankylose; le malade jette des cris lamentables.
Les rémissions sont incomplètes, ainsi qu’il vient d’être dit. Elles
s'établissent insensiblement quand le malade parvient à se maintenir dans un état d’immobilité et de tranquillité parfaite. Ce résultat une fois obtenu, il peut exécuter certains mouvements des membres, prononcer quelques paroles, desserrer un peu les dents et avaler, quoique difficilement; mais la rigidité des muscles de la nuque, du dos et de l’abdomen persiste; même dans les moments les plus calmes on peut passer la main entre le dos et le lit.
Variétés. — L’ôrthotonos et l’opisthotonos sont les formes ordi naires du tétanos. Les dénominations emprosthotonos et pleurolhotonos qui sont anciennes, ne s’appliquent qu’à des cas exceptionnels (1).
Dans l’emprosthotonos les muscles fléchisseurs du tronc l’emportent sur les extenseurs ; l’incurvation est antérieure ; la tête se rapproche des genoux.
Dans le pleurothotonos la contraction tétanique ne saisit qu’un seul côté du corps; l’incurvation est latérale; la tête s’incline sur l’épaule, et la hanche se relève vers le thorax.
Particularités. — I. Les membres ne participent pas nécessairement aux attaques du tétanos. Leur rigidité, quand elle existe, est moins complète et moins persistante que celle du tronc et des mâchoires. Souvent elle est bornée aux bras et aux cuisses seulement.
II. Les muscles respiratoires de la face sont également moins atteints que ceux de la mastication, quoiqu’ils le soient à un certain degré, même dans les moments de calme. Cette circonstance, jointe à la saillie considérable des temporaux et des masséters donne au visage une expression particulière, quelque chose de sauvage et de douloureux à la fois. Les yeux sont Axes et dirigés en dedans.
D’un autre côté, dans les moments d’exacerbation, le front est plissé, les sourcils sont froncés, les yeux rétractés dans l’orbite, les pupilles resserrées et immobiles, les lèvres tirées, les dents dénudées, les narines dilatées ; il y a du rire sardonique; la langue est parfois prise entre les dents et mordue. L’aspect du malade excite à la fois la pitié et l'hor reur, suivant l’expression de Niemeyer.
(1) Parmi 252 cas de tétanos traumatique analysés par Friederich (De letano traumatico. Diss. Berol., 1857), il ne se trouve que trois exemples d’emprosthotonos et un seul de pleurothotonos. Cependant, des exemples de tétanos unilatéral ont été mentionnés par Curling (Abhandlung über den Tetanus , trad. allem. de Moser. Berlin, 1858, p. 77); un cas semblable a été publié par Barlow ( London medical Gazette, 1858, May, p. 28-1).
La couleur de la face est pâle ou livide suivant le degré auquel sont affectés les muscles de la respiration et ceux du larynx.
III. Les muscles de la langue , du voile du palais et du pharynx ne sont pris qu’imparfaitement ou passagèrement. Cependant, il y a toujours dysphagie et difficulté d’articuler les sons. La voix est faible; son timbre est altéré.
Une salive écumeuse s’écoule de la bouche, non pas quelle soit sécrétée en plus grande abondance, mais à cause de l’obstacle qui s’oppose à sa déglutition. Ce qui le prouve, c’est que la bouche est sèche et que la soif est intense. Et pourtant, chose cruelle, cette soif est souvent accompagnée d’une sorte d’hydrophobie ; les convulsions reprennent à chaque essai d’avaler un liquide.
IV. Le cœur n’est pas atteint. Si ses mouvements sont accélérés d’ordinaire, il est, par contre, des cas sans sychnosphyxie et sans fièvre. Quand 1 e pouls artériel est fréquent, il est en même temps petit.
V. Malgré la participation des muscles du thorax et du larynx, les mouvements respiratoires continuent de s’exécuter à l’aide du diaphragme. Les inspirations sont donc faibles, le thorax est comme serré dans un étau ; le besoin d’air n’est pas satisfait et la détresse respiratoire fait naître d’abord une anxiété extrême, puis la cyanose et l’anhématosie ou asphyxie.
VI. La peau se couvre de sueur, sur tout le corps ou au front et à la face seulement. La température générale est notablement augmentée. La sueur devient surtout abondante vers la fin de Paccès et quand il y a un peu de soulagement aux souffrances.
VII. L’ appareil digestif semble rester étranger à l’affection. L’appétit se conserve. Quelquefois il y a du hoquet, d’autres fois du vomissement, toujours de la constipation qu’on explique par le resserrement des sphincters.
VIII. Le sphincter de la vessie étant également contracté, il y a ischurie. Les urines sont troubles, foncées et rares.
IX. On dit que la verge est à l’état d’érection incomplète, et qu’il y a souvent éjaculation du sperme. Suivant liasse (l),ce fait est rare.
X. La sensibilité générale est profondémentatteinte, abstraction faite même de l’inlluence des troubles musculaires. De vives douleurs se déclarent dès le début, non-seulement dans les organes envahis par le
(1) Virchow Spcciclle Pathol, u. Therapie; h IV, p. 177.
spasme musculaire, mais encore ailleurs. Presque tous les malades se plaignent, du commencement jusqu’à la fin, d’une douleur violente à l’épigastre. Une semblable douleur permanente existe ordinairement à la nuque et le long du dos.
Dans les paroxysmes du tétanos la souffrance devient atroce ; elle inspire de la terreur aux malades. Pendant les rémissions elle s’apaise, mais il reste une tension plus ou moins douloureuse, ravivée chaque fois que le malade exécute un mouvement volontaire.
XI. L 'intelligence et les sens supérieurs demeurent intacts jusqu’à la fin. Les impressions de la vue et de l’ouïe continuent de se faire normalement ; la conscience reste active, sauf le cas de complications, par exemple, avec de la pyémie. Quelquefois, cependant, on a constaté un léger délire à l’approche de la mort.
L'anxiété mortelle et le découragement qui enchaînent le moral du malade dépendent, d’une part, de la détresse respiratoire, d’autre part, de la persistance des crampes et de la douleur.
XII. Le sommeil, tant imploré par le malade, fait défaut, ou ne survient que par moments et comme une conséquence de l’épuisement. Des secousses convulsives l’interrompent brusquement. Toutefois, quand par exception un bon sommeil se déclare, les muscles se relâchent et se tendent de nouveau au moment du réveil.
Dans l’intervalle des paroxysmes le malade éprouve un sentiment de défaillance; l’excitabilité réflexe est exaltée au plus haut degré; les muscles tétanisés tremblent ou sont pris de tiraillements ou de convulsions partielles.
Altération des muscles. — La violence des contractions est telle que des fibres musculaires et de petits vaisseaux sanguins se déchirent souvent et donnent ainsi lieu à des ecchymoses.
Suivant les recherches de Bowmann (1) les muscles sont remarquablement pâles, au point de ressembler aux muscles des poissons. Us perdent sur plusieurs points leur aspect strié et n’apparaissent plus que comme des masses molles, marbrées, faciles à déchirer et gardant l’impression des doigts. Les ecchymoses font contraste avec la pâleur du tissu musculaire qui les environne.
Examinées au microscope, les fibres présentent, dans certains points, les caractères propres au plus haut degré de contraction; elles
(1) Philosoph. Transactions . 184-1, part. I, p. 69.
sont renflées en fuseau, et leurs stries transversales sont plus rapprochées qu'à l’ordinaire. Dans d’autres points, au contraire, le diamètre des fibres est diminué et les stries transversales sont distantes ou entièrement effacées. Ailleurs encore, elles sont comme écrasées, et leur gaine est rompue. Suivant Todd,le sarcolemma demeure intact, même quand les fibres sont divisées transversalement en un nombre plus ou moins considérable de fragments.
Marche , issue. — La marche de l’affection est parfois très-rapide. On a vu la mort survenir au bout de quinze minutes ou quelques heures, par apnée, spasme de la glotte ou, selon quelques-uns, par contracture (tétanos) du diaphragme.
Mais le plus souvent la souffrance est plus longue, à savoir de trois ou quatre jours. Les convulsions, les douleurs et les accès d’oppression, les paroxysmes en un mot, reprennent alors après des intervalles de plus en plus courts, durent de plus en plus longtemps ; les rémissions deviennent de plus en plus incomplètes, jusqu’à ce que le malade succombe, soit à i’anhématosie ou intoxication par l’acide carbonique, soit à l’apnée ou à la suffocation.
Après la mort, les muscles se relâchent; mais la raideur cadavérique se manifeste déjà au bout de quelques heures.
Quand la respiration n’est pas entravée à ce degré, le mal peut se prolonger pendant trois, quatre ou meme cinq semaines. On constate alors un amaigrissement rapidement progressif, de l’inanition, de l’énervation et du collapsus.
La guérison est très-rare. Même après des rémissions complètes accompagnées d’un bon sommeil, le mal revient ordinairement et avec d’autant plus de violence. On ne peut concevoir franchement de l’espoir que quand la durée des accès va en diminuant, quand les muscles se relâchent complètement dans les intervalles et pendant le sommeil , ainsi que quand le malade peut prendre des aliments et avaler des liquides. Mais toujours les progrès sont lents; il se passe des semaines et des mois, jusqu’à ce que les muscles aient perdu entièrement leur rigidité et que le retour des accès ne soit plus à craindre.
Prédisposition. — Aujourd’hui le tétanos est devenu assez rare. On l’observe encore le plus souvent sous les tropiques, dans les armées en campagne, et dans la première enfance. Il semble avoir été plus fréquent autrefois, surtout en temps de guerre, et ce fait est considéré comme témoignant en faveur des progrès de la chirurgie.
Si l’on fait abstraction des nouveau-nés, le plus grand nombre des cas ont lieu dans l’âcje compris entre 5 et 25 ans. Après celui de 45 ans, le mal ne se présente pour ainsi dire plus.
Le sexe masculin fournit un nombre de victimes incomparablement plus grand que l’autre. Si cela provient en partie de ce que les hommes sont plus exposés aux lésions traumatiques, on ne doit pas perdre de vue que le tétanos des nouveau-nés est également plus fréquent chez les garçons que chez les filles. Il n’y a que l’état puerpéral qui crée une prédisposition particulière au détriment de la femme.
Certaines races y sont plus sujettes. On cite les nègres et, avec doute, les Indiens de l’Amérique. Les premiers en sont atteints en plus grand nombre que les Européens, non-seulement sous les tropiques, mais aussi quand, par exemple, comme marins, ils vivent sous d’autres climats, dans les mêmes conditions que les blancs.
Les constitutions fortes, athlétiques et pléthoriques, surtout après des efforts musculaires et des excitations extraordinaires, sont plus souvent et plus gravement atteintes que les constitutions faibles et anémiques.
Il a été démontré, en outre, que l’air vicié des habitations malsaines et des hôpitaux mai ventilés exerce une grande influence. Nous citerons à l’appui, avec fiasse (1), le fait remarquable de la Maternité de Dublin, où, d’après Clarke, sur six enfants décédés, on comptait autrefois un cas de tétanos, tandis que, depuis les améliorations qu’on y a introduites, la proportion des décès de cette nature s’est abaissée jusqu’à un sur vingt. En présence de ce fait, n’est-il pas permis de compter en général l’amélioration des habitations et des hôpitaux parmi les causes qui, de nos jours, ont rendu le tétanos plus rare aussi parmi les adultes ?
Les émotions qui dépriment le moral, exercent à leur tour une influence certaine, quand d’autres causes agissent en même temps.
Quant au climat, nous avons déjà dit que le tétanos est comparativement très-commun sous les tropiques; on signale particulièrement les Antilles et l’Afrique orientale. En présence de ce fait, il est remarquable que le tétanos, celui des nouveau -nés du moins, soit aussi endémique dans quelques pays du Nord, notamment dans les îles Shetland et dans un groupe d’iles sur la côte méridionale de 1 Is-
(4) Loc. cit., p. 485.
lande où l’on dit que presque tous les enfants succombent à cette maladie.
Palhogénie. — A ne considérer que la forme et l’extension du symptôme, on ne saurait hésiter à placer le siège de la maladie dont il dépend dans la portion cervicale de la moelle épinière, et plus spécialement dans les cordons antérieurs de cet organe. Plusieurs pathologistes parlent de la moelle allongée; mais pour réfuter cette opinion, il suffit de rappeler que les mouvements du cœur ne sont presque pas troublés, et que ceux des muscles de la respiration ne le sont qu’en seconde ligne et quand le mal atteint au summum de son intensité. La langue n’est même affectée que la dernière. parmi tous les organes à fibres musculaires striées, le cœur excepté, et tous les muscles involontaires restent libres.
On ne saurait douter non plus que la cause prochaine du tétanos consiste dans une surexcitation morbide, se transmettant, principalement, aux fibres motrices contenues dans les nerfs trijumeau, cervicaux, dorsaux et abdominaux, en second lieu, aux fibres sensibles et à celles-ci seulement dans certaines limites.
La question qui reste à résoudre concerne la nature de cette surexcitation.
A. Les praticiens inclinent généralement en faveur d’une hypérémie ou inflammation, soit, de la moelle, soit des méninges, inflammation primaire ou propagée des nerfs. Ils sont portés en faveur de cette opinion principalement par ce qui se passe dans le tétanos traumatique.
Cependant, les recherches cadavériques sont loin d’avoir toujours révélé des lésions visibles, ni surtout des lésions uniformes. Si les uns ont trouvé la méningite spinale, d’autres ont vu le ramollissement des colonnes antérieures de la moelle, d’autres encore ont signalé seulement l’hypérémie du névrilemme, et le plus grand nombre n’ont constaté aucune lésion, ni dans le centre spinal, ni dans le centre encéphalique.
Il est vrai que, depuis les travaux de Rokitansky sur le développement luxuriant du tissu conjonctif dans les centres nerveux (1856), la question anatomique a changé d’aspect. Demme (1), notamment, a signalé ce développement luxuriant du tissu conjonctif intramédullaire comme la lésion constante du tétanos, en la considérant comme une
(1) Beitraegc zur pathologischen Anatomie des Tétanos. Leipzig, 1859.
conséquence de l’hypérémie et de la propagation du processus inflammatoire des nerfs à la moelle. Mais nous ferons remarquer d’abord que l’hypertrophie du stroma médullaire s’observe aussi dans plusieurs autres maladies des centres nerveux, bien différentes du tétanos, qu’elle est la conséquence de l’hypérémie en général; puis, qu’elle n’a été bien reconnue que dans des cas de tétanos traumatique ; enfin, que Demme a affirmé lui-même expressément que les phénomènes du tétanos peuvent se présenter à une époque ou ni la moelle épinière, ni la moelle allongée ne sont encore le siège d’aucune altération de tissu.
B. On oppose à la théorie phlogistique du tétanos, une autre qu’on appelle zymotique. Travers et Shuttleworth semblent avoir été les premiers à attribuer ce grave symptôme à une altération du sang. Depuis, un assez grand nombre de pathologistes, parmi lesquels Betoli, Richardson, Roser, Wells, Thomberg et Heiberg (1), l’ont attribué au développement d’un ferment spécifique dont les conditions, par bonheur, n’existeraient que dans un petit nombre de sujets. C’est la plaie — car on n’a en vue que le tétanos traumatique — qui, pendant l’acte de la guérison, fournirait le ferment dont les propriétés seraient analogues à celles du curare, de la strychnine et du virus rabique.
Pour appuyer cette manière de voir, on a d’abord cité des réactions chimiques qui seraient propres au sang des tétaniques; on a invoqué ensuite, comme analogues, des altérations que, d’après les recherches d’Eckel, le sang éprouve dans les accès de fureur maniaque. En troisième lieu on a fait valoir l’influence des conditions épidémiques et endémiques. En quatrième lieu, on a rappelé la ressemblance du tétanos avec la rage canine, qui, sans conteste, dépend d’un virus; enfin, on a porté le défi aux physiologistes de trouver aucun autre rapport entre la lésion traumatique et le tétanos.
Heiberg (2) diffère des autres partisans de la théorie zymotique en ce qu’il cherche l’origine du mal dans les muscles au lieu de la moelle épinière. Selon lui, le tétanos ne serait pas une névrose, mais une dyshémie agissant sur les muscles dont il modifierait les conditions dynamiques et nutritives ; cela suffirait à expliquer le raccourcissement
(1) Voyez le travail compilatoire de Thamhayn dans Schinidt’s Jahrbücher der Medicin, vol. CXII, 1861, p. 222.
(2) Norsk May. y t. XV, p. 481, 576, selon Thamhayn, loc. cit., p. 252.
et la rigidité de ces organes. 11 devrait s'appeler contracture et non pas spasme ; les véritables spasmes qui l’accompagnent parfois seraient accidentels.
Si la nature dyshémique du tétanos était démontrée pour tous les cas, il y aurait, en'eflct, à tenir grandement compte des idées du pathologiste norwégien : l'aclion du sang virulent se porterait évidemment sur les muscles en même temps que sur la moelle épinière. Et puisque nous admettrons plus loin le tétanos dyshémique, au moins comme une des variétés, nous rappellerons ici une observation de Backer, qui, à d’autres points de vue, mérite d’être préservée de l'oubli . Lorsque, après avoir tétanisé des animaux à l’aide de la strychnine, il divisait transversalement la moelle, la contraction des muscles persistait néanmoins dans les parties situées en-dessous du niveau divisé.
Mais il reste la question préalable, celle de savoir s’il existe réellement une sorte de virus tétanique. La preuve expérimentale pourrait seule être admise à ce sujet, d’autant plus qu’elle serait facilement praticable; car le tétanos affecte aussi les animaux, notamment le bœuf, le cheval et le mouton.
C. Alors même que la nature inflammatoire ou virulente du mal serait établie, on aurait encore à l’envisager comme névrose , au point de vue de la symptomatologie surtout. Ses phénomènes siégeant tous dans le système nerveux, et leur ensemble se présentant, avec évidence, comme une suractivité convulsive du système spinal, il resterait à faire connaître le mode de production de ce grave désordre.
Parmi les essais tentés dans ce but, deux surtout ont eu du rclcnlissement. C’est, d’abord, l’opinion qui ne voit dans le tétanos qu'une exagération du tonus musculaire ou spinal ordinaire; c’est, ensuite, celle qui le considère comme un mouvement réflexe.
Pour ce qui regarde la première, n’est-il pas évident qu’elle part d'une notion très-inexacte du tonus en général et quelle explique d'autant moins le symptôme qu’elle fait intervenir un phénomène qui, en physiologie, passe encore, à l’heure qu’il est, pour obscur et problématique. A notre sens, on n’a plus le droit de parler de tonus quand il s’agit de contractions qui excèdent la moyenne.
Quant à l’action réflexe, elle joue certainement un grand rôle dans le tétanos, mais elle ne le constitue pas tout entier. La forme de ce spasme et celle des mouvements réflexes ordinaires ne diffèrent-elles
pas trop entre elles? Où trouverait-on des exemples d’un mouvement réflexe aussi étendu, aussi énergique et d’une durée aussi considérable? et, s’il est vrai qu’au début de la maladie les contractions tétaniques se manifestent principalement à la suite de l’excitation des nerfs sensibles, n’est-il pas certain aussi que, plus lard, ces contractions sont spontanées et indépendantes de l’innervation centripète? Il faut donc chercher ailleurs la cause prochaine du symptôme.
D. Nous la rencontrons dans un état d’ irritation permanente de la substance grise de la moelle épinière, plus particulièrement de celle de sa portion cervicale.
Cette irritation peut dépendre de causes diverses, à savoir : 1° d'un processus local se manifestant comme hypérémie ou inflammation; 2° d’une altération ou intoxication du sang qui traverse ladite substance grise; 3° d’une modification dynamique ou moléculaire déterminée par une innervation centripète ou un trouble névrosique général.
Lorsque l’état d’irritation dont nous parlons existe, une sensation quelconque, un mouvement, un désir, une pensée, un rien, suffisent pour provoquer des décharges à fond , se manifestant à la périphérie comme secousses, comme contractures et comme douleurs excessives. Les mouvements ne sont plus proportionnés aux sensations , et l’influence cérébrale n’y peut plus rien, soit pour diriger, soit pour modérer l’action.
Si dans les nécroscopies on ne trouve d’ordinaire aucune lésion matérielle dans le centre rachidien, cela ne prouve pas contre, mais pour la doctrine de l’irritation permanente, ainsi que Niemeyer (1) le fait observer judicieusement. Des dégénérescences visibles ne sauraient être une cause d’hyperkinésies mais de paralysies, tandis que des altérations dynamiques ou matérielles passagères rendent parfaitement compte des premières, ainsi que des rémissions qui entrent comme partie essentielle dans la phénoménologie du tétanos. Aussi ne peut-on considérer les lésions matérielles lorsqu’elles existent que comme des causes indirectes du symptôme.
Il y a d'ailleurs un argument positif en faveur d’une altération dynamique ou moléculaire. Il est fourni par les expériences d’Edouard Weber qui a vu se produire des contractions tétaniques générales, n’importe le niveau de la moelle qu’il excitait à l’aide de l’appareil à rotation.
(1) Lehrbuch der speciellcn Pathol, und Thérapie. Berlin, 1863, t, II, p. 528.
La strychnine et la brucine ont la propriété remarquable de provoquer à coup sûr 1 état d’irritation tétanique de la moelle lorsqu’elles sont mises en contact avec cet organe, soit directement, soit par l’intermédiaire du sang, tandis qu’elles restent absolument sans action quand on les applique aux nerfs périphériques. Mais il résulte des expériences de Stannius (4) et de H. Meyer (2) qu’en réalité les contractions tétaniques ne se montrent, chez les animaux soumis à l’action de la strychnine, qu’aussi longtemps que la moelle épinière continue de recevoir les courants périphériques des nerfs sensibles. Il y a donc à distinguer : l’état morbide de l’organe rachidien et la manifestation tétanique, ou, si l’on aime mieux, l’excitabilité et l’excitation.
Les mêmes expériences ont fait voir que l’extension des spasmes tétaniques dépend de l’intégrité de la substance grise et des cordons postérieurs de la moelle épinière.
E. On doit, du reste, se représenter la contraction tétanique comme le résultat non pas d’une excitation continue, mais d’une succession très-rapide de convulsions cloniques, à peu près comme les courants électriques interrompus d’une machine à rotation semblent être continus (3).
Le fait que le tétanos occupe presque toujours les deux côtés du tronc, et que la forme appelée pleurotholonos est si rare, s’explique par cette circonstance qu’il a son point de départ non pas dans les cordons blancs de la moelle, mais dans la substance grise centrale.
Cet autre fait que Yorthotonos et Y opistliotonos constituent la règle et Y emprostholonos l’exception, trouve sa raison d’être dans la prédominance qu’ont, au tronc et au cou, les muscles extenseurs du tronc sur les fléchisseurs , comme masse et comme force. C’est par une raison analogue qu’à la mâchoire l’élévation l’emporte sur l’abaissement. Il arrive cependant que l’extension tétanique de la colonne vertébrale est précédée de flexion, et l’on peut démontrer expérimentalement cet ordre de succession quand, sur un animal, on excite la moelle épinière par des courants électriques d’abord faibles, puis de plus en plus forts.
Si, après avoir divisé les muscles extenseurs des membres, on empoi-
(1) Millier’ s Archiv f. Physiol. 1857, p. 225.
(2) Zeitschrift far rationnelle Medicin, t. V, p. 257.
(5) L’idée que le spasme tonique représente une succession trcs-rapidc de spasmes cloniques semble avoir été émise, en premier lieu, par Canstatt. Edouard Weber l’a adoptée ensuite (art. Muskelbcwegung dans R. Wagners Ilandwocrtcr buch der Physiologie, t. III, P. 2, p. 11).
sonne l’animal avec de la strychnine, on obtient le tétanos des fléchisseurs (1).
1° Tétanos traumatique.
C’est l’espèce la plus fréquente et la mieux connue. Parmi 700 observations analysées par Thamhayn (2), il se trouve 603 cas de tétanos traumatique.
Les plaies qui y donnent lieu sont souvent insignifiantes; il a fallu parfois procéder à des recherches minutieuses pour les découvrir. Les piqûres et les déchirures sont plus dangereuses que les contusions, celles-ci plus que les plaies infligées par des armes à feu, et celles où le tétanos est le moins à craindre, sont les larges blessures faites par des armes ou des instruments tranchants. La présence, dans la plaie, de corps étrangers, tels que pointes d’aiguilles, esquilles de bois, portions d’étoffe, fragments d’os, crée un danger spécial.
La lésion des extrémités, surtout des doigts et des orteils (3), occasionne plus souvent le tétanos que celle des points plus rapprochés du tronc. Hunter s’est appuyé sur ce fait lorsqu’il attribuait l’accident à la blessure des tendons.
Après la lésion des extrémités vient celle de la face et des organes génitaux de l'homme. On a vu le tétanos survenir même après l’extraction ou le placement d’une dent, après le percement du lobule d’une oreille, après la saignée du bras, etc.
Le tétanos peut éclater quelques heures après la blessure; le plus souvent cependant il se développe dans le courant du premier septénaire; exceptionnellement il survient après trois ou quatre semaines et plus, c’est-à-dire à une époque où la plaie est déjà cicatrisée et même oubliée.
On constate parfois que la plaie se modifie au moment de l’invasion, qu’elle devient sèche et douloureuse, s’enflamme de nouveau, ou sécrète de la sanie et se gangrène. D’autres fois, au contraire, la guérison procède comme à l’ordinaire. Quelques observateurs signalent une espèce d "aura consistant en une douleur partant du point lésé et se propageant le long du nerf correspondant.
(1) Valentin, Versuch einer physioloq. Patholoqie der Nerven. Leipzig et Heidelberg. 1864, t. II, §671.
(2) Schraidt’s Jahrbücher der Medicin, t. CXII, 1861, p. 210.
(3) Suivant Curling les blessures des orteils seraient encore plus dangereuses que celles des doigts de la main.
La cause déterminante est attribuée tantôt à la neurite, tantôt au refroidissement.
On a pu suivre (1) les traces de l’inflammation à partir du point lésé, sur tout le trajet d’un nerf, jusqu’à la moelle épinière. On a réussi dans des cas rares, il est vrai, à empêcher la propagation du mal et à étouffer le tétanos à sa naissance, en enlevant le tendon blessé, en pratiquant la rescission de la plaie, la division du nerf ou l’amputation du membre. Enfin, les praticiens sont d’accord pour ne craindre le tétanos que dans les cas où, d’après la nature de la plaie, ils doivent admettre l’irritation de filets nerveux, par tiraillement, ligature ou division incomplète.
D’autre part, dans un grand nombre de cas l’influence du refroidissement est manifeste ; le tétanos coïncide avec de brusques changements de la température ; il est plus fréquent dans la saison où des nuits froides succèdent à des journées très-chaudes, dans les climats chauds et dans les contrées basses et marécageuses.
Des chirurgiens ont cherché à préciser la part qui reviendrait dans la production du tétanos, d’une part, à la lésion traumatique, d’autre part, aux vicissitudes atmosphériques. La plaie, disent-ils, agit comme cause prédisposante, et le refroidissement comme cause occasionnelle. Nous croyons que l’inverse a également lieu, et qu’il n’y a là qu’une application de la loi banale, d’après laquelle tout accident survient d’autant plus sûrement que deux ou trois causes agissent dans un même sens.
Le tétanos traumatique est très-dangereux, surtout sous les tropiques, dans les armées, et après de grands efforts musculaires. Pour notre climat, Ilufeland admet que sur vingt malades un seul échappe. La guérison est d’autant plus probable que l’accident se montre plus lard après la blessure, et que sa marche se prolonge davantage. En général, on commence à espérer après le cinquième jour.
2° Tétanos rhumatismal.
Nous venons de signaler l’influence que les brusques variations de la température exercent sur la production du tétanos chez les blessés. Nous verrons plus loin que le refroidissement joue un rôle semblable dans le tétanos des nouveau-nés.
(1) Lepellctier, Curling, Froricp. Voyez liasse in Virchow’s Spec. Path. nnd Thérapie , t. IV, p. 184.
Indépendamment de ces cas on en signale dautres où des hommes ont été atteints de ce terrible mal après s’être couchés sur la terre humide pendant une nuit froide, après avoir été trempés de la rosée abondante qui se précipite sous les tropiques, ou après avoir eu le dos refroidi alors que tout le corps était en transpiration. On l’observe particulièrement parmi les soldats en marche, ou au bivouac pendant les chaleurs de l’été et dans la zone torride.
L’action que le froid exerce sur les nerfs de la peau sufïit-elle pour expliquer la maladie, ou faut-il admettre, en outre, une hypérémie et irritation directe des méninges spinales et de la moelle épinière ?
La forme du tétanos rhumatismal est la même que celle du tétanos traumatique; mais sa marche est moins aiguë, suivant Thomson, et le danger moins pressant, quoique la proportion des décès soit encore supérieure à celle des guérisons.
5° Tétanos organopalhique.
Nous appelons ainsi le tétanos symptomatique des auteurs, qu’ils attribuent à une maladie locale de la moelle épinière : commotion,, myélite superficielle, méningite spinale^ lorsque leur siège correspond aux colonnes antérieures.
La période de douleur, d’hyperesthésie et d’exaltation du pouvoir réflexe est suivie de raideur ou de contraction violente des muscles de la colonne; il y a orthotonos ou opisthotonos; la contraction s’étend aux membres tandis que le trismus manque souvent.
Les commémoratifs, l’étiologie, la marche, l’absence des rémissions périodiques et des secousses, ainsi que la promptitude avec laquelle surviennent les phénomènes paralytiques, guideront, en outre, le diagnostic. Le point de départ est dans les muscles du dos ou dans ceux des membres, tandis que dans les autres espèces il est dans les élévateurs de la mâchoire et dans les muscles de la nuque. La raideur du cou, qui est propre à la méningite cervicale, et le trismus isolé, qui accompagne parfois les lésions myélitiques supérieures, ne constituent pas encore le tétanos.
Du reste, les accidents tétaniques, loin d etre constants dans certaines myélites et méningites spinales, n’y apparaissent qu’exceptionnellement. 11 leur faut évidemment des conditions pathogéniques particulières.
Des contractions tétaniques passagères peuvent meme se présenter, dans des cas rares, comme accidents de maladies congestives ou inflammatoires de l’encéphale.
4° Tétanos sympathique.
Plusieurs lésions viscérales, ou, si l’on aime mieux, l’irritation de certains nerfs appartenant plus ou moins exclusivement au système du grand sympathique peuvent donner lieu à des troubles tétaniques. On sait que dans cet appareil nerveux la sensibilité ne devient manifeste qu’à la suite de l’inflammation et des altérations quelle provoque dans le névrilemme. Quand chez un animal on excite à l’aide du galvanisme un nerf ainsi altéré, on provoque des convulsions tétaniques dans les muscles extenseurs du tronc, tandis que l’excitation des nerfs cérébro-spinaux détermine la contraction des fléchisseurs (1).
Bright (2) a observé le tétanos comme accident d’une pleurite double survenue dans le cours d’un rhumatisme aigu; à l’autopsie il a trouvé le nerf phrénique entouré d’un exsudât inflammatoire, liasse (3) a rencontré le même symptôme à la suite d’une pneumonie .
Ploucquet (4) et Curling ont attribué des cas de tétanos, l’un à l’irritation du nerf splanchnique par une ossification de la plèvre, et un autre à l’irritation du nerf pneumogastrique par une glande lymphatique pétrifiée (5).
Swan et Dupuy, à leur tour, ont fait dépendre le tétanos d'une inflammation des ganglions thoraciques et des ganglions semi-lunaires du grand sympathique, qu’ils avaient rencontrée dans des autopsies pratiquées sur l’homme et sur le cheval.
Simpson a observé le tétanos par suite de l’énucléation et l’expulsion spontanée d’un fibroïde de {'utérus, et Mikschick, après la destruction d’un ulcère cancéreux à l’orifice du même organe.
(J) Voyez les expériences intéressantes de Claude Bernard (Froriep’s Notizen , 4861, t. II, p. 558).
(2) Med. chirurg. Transactions , vol. XXII, p. 5.
(5) Virchow’s Specielle Pathol, u. Thérapie, t. IV, p. 186.
(4) Voyez liasse, loc. cit.
(5) Il ne sera pcut-ctre pas hors de propos de rappeler ici que Virchow, en interrompant complètement la circulation pulmonaire chez des animaux, a observé, outre les phénomènes de l’asphyxie, l’extension de tout le corps sous la forme d’un faible opisthotonos {Gcsammelte A bhandlungen. Frankfurt a. M., 1856, p. 502).
5° Tétanos puerpéral.
Dans l’incertitude où nous sommes si le tétanos des femmes en couches est sympathique ou traumatique, nous en formons une section spéciale. Sur vingt-six cas réunis par Simpson, l’accident s’cst montré dix-neuf fois après des accouchements à terme, et sept fois après de fausses couches. Les trois seuls exemples que nous avons rencontrés dans notre propre pratique appartenaient à des accouchements prématurés.
Dans un cas, également publié par Simpson, le tétanos s’était développé le dix-septième jour après l’opération césarienne, alors que la plaie extérieure était déjà cicatrisée pour la plus grande partie.
Hasse l’a observé après l’endométrite puerpérale, tandis que dans aucun cas mentionné par Simpson il n’est question de l’inflammation de l’utérus.
Presque toutes les femmes ont été atteintes entre le troisième et le septième jour après l’accouchement. Sur vingt -quatre, trois seulement ont guéri.
6° Tétanos dyshémiqae.
On a observé, mais très-rarement, du trismus, de l’opisthotonos et même des secousses tétaniques, dans la période initiale de la variole, de la scarlatine, du typhus, de la pyémie et de l’urémie. Toutefois, ces accidents ne se groupent pas en attaques régulières ; ils surviennent et disparaissent sans ordre ou partiellement, au milieu de la série bien connue des symptômes ordinaires de ces maladies. Plusieurs auteurs affirment qu’ils laissent, à leur suite, des paralysies.
On dit aussi que sous les tropiques les accès de fièvre paludéenne prennent parfois la forme d’un tétanos qui guérit sous l’influence de la chinine.
Enfin, on a prétendu que le lait peut occasionner le trismus des nouveau-nés. à la suite de grandes émotions morales éprouvées par la nourrice.
7° Tétanos rabique.
Les attaques de la rage canine consistent en convulsions toniques et cloniques effrayantes, combinées avec de la dysphagie, de la strangulation, de l’asthme, de l’hydrophobie et du délire furieux. L’impossibilité d’avaler, la reprise des spasmes à chaque tentative de boire, et leur forme prédominante les font ressembler au tétanos le plus violent.
Après les prodromes qui affectent surtout le moral, la dysphagie se
présente en premier lieu. Pour la déterminer, il suffit que le malade voie un liquide, qu’il y pense seulement, ou qu’un léger eourant d'air le louche. Cette dysphagie est d’emblée accompagnée d’un sentiment de strangulation, de dyspnée et d’anxiété extrême.
Les contractions cloniques et toniques se déclarent ensuite et affectent promptement la forme du trismus et de l’opisthotonos. L’anxiété dégénère en un délire furieux auquel, cependant, le malade peut être facilement soustrait pour quelques moments.
La mort survient au bout de 36 heures, par apoplexie, asphyxie ou épuisement. Il est rare que ces infortunés malades supportent leurs souffrances au delà de ce terme, jusqu’à trois jours.
La sensation de brûlure à lepigastre et sous le sternum, propre à tous les tétaniques, est particulièrement intense chez les enragés. Le pouls et la respiration sont précipités; la peau se refroidit; la sécrétion urinaire est supprimée, tandis que celle des glandes salivaires est augmentée. Une salive épaisse, filante, écumeuse, s’amasse dans la bouche et déborde aux commissures des lèvres; de temps à autre, elle est expulsée violemment. Souvent l’attaque s’accompagne de vomissements ; plus rarement de priapisme et de satyriasis avec éjaculations répétées.
Ap rès la mort, le corps se décompose rapidement; des gaz se développent abondamment dans les vaisseaux et dans les cavités viscérales, et le sang pénètre tous les tissus.
8° Tétanos toxique.
Les slrychnées ont la propriété d’exciter le tétanos. Stilling, Stannius et II. Meyer ont démontré expérimentalement que c’est par l’action directe que leurs alcaloïdes exercent sur la moelle épinière.
Peu de temps après l’ingestion de la strychnine ou de la brucine à dose toxique, les muscles de la nuque et les élévateurs de la mâchoire se raidissent; puis, de petites secousses convulsives parcourent le corps, et s’aggravent promptement, au point de devenir des secousses tétaniques terribles avec trismus, opisthotonos et tous les accidents secondaires. Les paroxysmes alternent avec des rémissions, mais deviennent de plus en plus violents. Ils finissent par ressembler entièrement à ceux du tétanos rabique, et sont également rappelés par la plus légère excitation des sens : un léger courant d’air, la vue d’un objet luisant, un bruit, un choc communiqué au sol, etc.
On sait que diverses strychnées entrent principalement dans la composition des poisons que les Naturels de l’Archipel indien et de l’Amérique préparent pour enduire leurs flèches, notamment dans YUpas lieuté, le Ticunas et le Woorara.
L’alcaloïde des coques du Levant, la picrotoxine, provoque également le trismus et l’opisthotonos, mais à la suite de longues convulsions cloniques et de mouvements astasiques.
Exceptionnellement on a vu le tétanos se développer dans l’intoxication aigue par Yalcool et les alcooliques.
Du reste, le tétanos toxique est toujours mortel.
9° Tétanos névrosique.
Les auteurs parlent d’un tétanos hystérique . Des contractions toniques avec trismus et opislhotonos peuvent en effet se mêler au cortège des symptômes hystériques ou alterner avec l’hystérospasme. Mais, dans ce cas, elles sont secondaires, passagères, sans danger, et primées en tout cas par l’accident principal.
La même remarque s’applique aux formes de tétanos qui apparaissent très-souvent au milieu des attaques d’épilepsie et d’éclampsie.
Nous ne devons cependant pas omettre de citer ici l’observation d’un tétanos hystérique devenu indépendant et mortel, publiée par Demme (1). Après avoir présenté des accidents hystériques variés depuis lage de 18 ans,, la femme dont il s’agit fut prise à lage de 50 ans d’une première attaque tétanique commençant aux membres inférieurs et se terminant par l’opisthotonos et le trismus. Cette attaque se renouvela souvent par la suite et finit par amener la mort par épuisement.
10° Tétanos des nouveau-nés.
Il se déclare vers la fin de la première semaine, le plus souvent le cinquième ou sixième jour après la naissance, rarement dans le courant de la deuxième semaine.
Il est endémique dans certains pays du nord et du midi de l’Europe, où il figure dans les statistiques mortuaires pour la proportion de I sur 50 et même de 1 sur 6. Sous le règne de certaine constitution médicale, il se présente aussi dans nos contrées.
Sa phénoménologie diffère un peu de celle du tétanos de l’adulte.
(1) Beitracge zur patholog. Anatomie des Tétanos = Leipzig, 1859,
Elle en diffère surtout en ce que le trismus prédomine sur l’opisthotonos, et en ce qu’il se borne même souvent à la mâchoire, au pharynx et à la face. C’est ce qui explique que beaucoup d’auteurs le décrivent sous le nom de trismus des nouveau-nés.
Le mal a des prodromes. L’enfant jette des cris en dormant; il abandonne le sein qu’il avait saisi avec avidité; ses yeux et ses lèvres s’entourent de cercles bleus. Puis la mâchoire devient immobile, mais n’est pas serrée comme dans le trismus de l’adulte ; ouverte de quelques lignes, il est impossible de l’écarter davantage.
Les muscles de la mastication sont saillants et durs ; ceux de la face se contractent à leur tour; le front se plisse, les paupières se serrent, les ailes du nez se relèvent, les lèvres sont pincées et s’avancent en manière de museau ; la langue est ordinairement engagée entre les mâchoires. La couleur de la face devient livide ; les yeux sont hagards ; la déglutition est empêchée.
L’opisthotonos se montre ensuite ; la tête se renverse en arrière, la colonne vertébrale se recourbe en arc. Le thorax s’immobilise de plus en plus; la respiration devient suspirieuse, entrecoupée ; au fort du paroxysme, il y a apnée. Les muscles de l’abdomen se tendent; à la fin, ceux des membres prennent part à l’affection.
Chaque paroxysme ne dure d’abord que quelques minutes et est suivi d’un assez long intervalle ; les rémissions sont plus complètes que dans le tétanos des adultes. Puis, les intervalles deviennent de plus en plus courts, les rémissions moins complètes, les accès plus forts. Il suffit d’un mouvement volontaire ou instinctif du corps, d’un attouchement, d’un essai de déglutition, pour les faire revenir.
L’enfant succombe au bout de 12, 24 ou 48 heures, soit dans un accès, par suffocation, soit à sa suite, par épuisement. Dans d’autres cas, la mort se fait attendre plus longtemps, jusqu’au sixième jour. Alors la respiration devient de plus en plus insuffisante ; le sang se charge d’acide carbonique, et les accidents de l’anhématosic se développent en compagnie de ceux de l’inanition. La guérison est extrêmement rare.
Pathogénie. — La plupart des pathologistes ne considèrent le tétanos des nouveau-nés que comme une forme particulière du tétanos traumatique. Ils accusent la plaie qui resterait après la chute du cordon ombilical, ou la violence faite aux tissus par la ligature ou la section de ce cordon. Schœller et Levi ont constaté, en effet, dans un
assez grand nombre de cas, une inflammation de l’ombilic ou des vaisseaux ombilicaux.
Cette cause, si elle est réelle dans un certain nombre de cas, ne saurait cependant être admise comme générale, puisque la chute normale du cordon n’occasionne pas de plaie, que très-souvent aucune trace d’inflammation n’existe ni à l’ombilic ni dans les vaisseaux ombilicaux, et que, souvent aussi, cette inflammation se constate sans qu’il y ait tétanos.
D’autres observateurs ont reconnu des lésions traumatiques externes survenues lors de l’accouchement. Sims a signalé spécialement la compression que la moelle allongée aurait éprouvée dans l’acte d’expulsion.
Elssaesser et Finckh (1) ont trouvé 4 G fois, parmi 20 cas, des épanchements dans le canal rachidien. Nous avons déjà mentionné plus haut que d’autres médecins avaient attribué de l’influence aux qualités du lait des nourrices.
Enfin on a signalé comme cause probable le refroidissement et les vicissitudes atmosphériques, puis l’encombrement et le mauvais air dans les habitations et spécialement dans les Maternités.
Pour notre part, nous considérons le traumatisme, le refroidissement et la méningite spinale comme des causes déterminantes réelles ; c’est-à-dire que le tétanos des nouveau-nés ne procède pas d’une seule et unique cause, mais de plusieurs causes différentes^ comme celui de l’adulte; mais que l’enfant nouveau-né possède une prédisposition particulière, susceptible d’être augmentée par des influences endémiques et épidémiques, par l’emcombrement, par la corruption de l’air et par des soins hygiéniques mal entendus.
(1) Finckh, U cher sporcidischen Starrkrampf der Ncugcborncn. Stuttgart,
