I. Paralysie du trapèze. L’épaule est abaissée
Lorsque la paralysie ne concerne que la seule portion claviculaire, ou cette portion et la portion moyenne du muscle, l’épaule peut être à son niveau normal, mais le malade est impuissant à l’élever plus haut. Lorsqu’elle atteint les deux tiers inférieurs du muscle, l’épaule est pendante, comme prête à se détacher du tronc, et il existe au niveau des attaches du trapèze des tiraillements douloureux ; l’angle de l’omoplate est rapproché de la colonne vertébrale.
Lorsque le tiers inférieur est paralysé à l'exclusion des deux tiers supérieurs, l’état ressemble à celui de la contracture du rhomboïde (contracture antagonistique) : l’épaule est portée en avant sans être abaissée. Il en résulte que la poitrine semble se creuser sous la clavicule, tandis qu’il se dessine un relief transversal au dos, et quand le malade essaie de rapprocher les deux omoplates, l’épaule du côté paralysé s’élève en tournant en dedans sur son angle claviculaire.
II. Paralysie du deltoïde. Le bras ne peut plus être porté dans l’abduction. Cette paralysie succède à la luxation du bras quand le nerf circonflexe a été contusionné.
(I) De V électrisation localisée. Paris, 1861.
III. Paralysie du grand dentelé. Le bord vertébral de l’omoplate fait saillie sous la peau, lorsque le bras est porté en avant.
IV. Lorsque la paralysie atteint à la fois le deltoïde, le grand pectoral et le grand dentelé, la propulsion de l’épaule devient absolument impossible.
V. Paralysie des rotateurs de l’humérus, spécialement du sous-épineux et du petit rond. Les troubles sont plus manifestes à l’avant-bras et à la main. Le malade est dans l’impossibilité d’écrire les mots en ligne, et ne peut plus ramener le bras en dedans ou en dehors lorsqu’on lui a donné la position contraire.
ARTICLE Vf.
DE LA BRACIIIALGIE .
Indépendamment des douleurs cutanées, articulaires et musculaires du bras que nous avons comprises dans l’article Mélos algie, le membre thoracique est le siège d’une névralgie analogue à celle qui, dans le membre pelvien, porte le nom de sciatique. C’est Cotugno qui l’a décrite le premier, sous le nom de dolor brachii (1), tandis que Chaussier, dans son tableau synoptique, l’a appelée névralgie cubitodigitale. Jos. Frank l’a divisée en névralgie cubitale et radiale. Les neuro-pathologistes modernes disent névralgie brachiale ou, le plus souvent, avec Valleix, névralgie cervico-brachiale.
Description. — La douleur est paroxystique, rarement continue, presque toujours unilatérale. Répandue tantôt sur une grande partie des fibres sensibles naissant du plexus brachial, ou circonscrite dans l’aisselle et le bras, elle suit d’autres fois exactement le trajet du nerf cubital, rarement celui du brachial cutané interne, plus rarement encore le trajet du nerf radial. Elle tend toujours à s’irradier jusqu a l’extrémité des doigts correspondants et, comme elle affecte le plus fréquemment les rameaux cutanés du nerf cubital, sa manifestation au côté interne du poignet et aux deux derniers doigts passe pour caractéristique parmi les praticiens.
La douleur paroxystique est très-vive, et affecte la forme d’élancements plus ou moins fulgurants, ou celle de déchirements dont l'intensité va en augmentant de l’épaule à l’extrémité des doigts.
(I) Commentarius de ischiade nervosa. Napoli, 176i. — Voyez pour l'histoire de l'affection : Bergson, Zur historischcn Pathologie der Brachial- N carat gic. Gralulationsschri ft. Berlin, 1860; cl in Gocschcn’s Deutsche Klinik. 1869, p. 278.
Les mouvements du bras et les secousses imprimées au corps , par exemple, en toussant ou en éternuant, l’exaspèrent. Aussi le malade assure-t-il souvent l’immobilité du bras malade en le maintenant avec l’autre. Le plus léger attouchement est très-sensible.
Les accès se suivent de près; on a même remarqué que les intervalles sont plus courts dans cette névralgie que dans aucune autre.
Les élancements sont accompagnés de fourmillement et d’engourdissement dans les doigts, semblables à ceux qu’on éprouve quand on a reçu un choc sur le nerf cubital au coude ; cet engourdissement et le fourmillement persistent même dans l’intervalle des accès. Il s’y joint toujours un certain affaiblissement des mouvements du bras, et quelquefois des troubles de la nutrition, de l’érythème, de l'urticaire, du pemphygus, des phlyctènes au bras ou à l’avant-bras, ou de l’inflammation et exulcération des doigts. Quelquefois on observe des oscillations fibrillaires dans certains muscles.
La douleur continue est contusive, gravative; elle se fait sentir surtout à l’épaule ; de là les élancements se portent à l’extrémité inférieure du membre, en suivant le trajet des nerfs.
La brachialgie se complique fréquemment d’autres névralgies, mais surtout de névralgie cervicale et intercostale. La coïncidence avec la sciatique a déjà été signalée par Colugno.
Pendant les accès, la respiration est troublée, surtout dans les cas où les nerfs du grand pectoral et du grand dentelé participent à l’affection. Valleix et M. Piorry ont observé de l’anxiété précordiale ou, si l’on veut, une sorte d’angine de poitrine.
La marche et la durée de l’affection sont variables suivant la cause. Il se présente des périodes de brachialgie pendant lesquelles les accès se succèdent pour ainsi dire sans interruption, ou n’alternent qu’avec de la douleur continue sans intermittence complète; elles sont suivies de périodes de repos.
Points névralgiques. — Dans l’intervalle des accès, et quand il y a endolorissement continu, on provoque de la douleur vive en exerçant la pression digitale sur les points suivants :
1° Sur le deltoïde, là où le nerf circonflexe se divise ;
2° Sur le condyle interne de l’humérus où le nerf cubital contourne l’épitrochlée.
5° Sur les points du poignet où le cubital et le radial sont situés superficiellement, entre l’os et la peau;
4° Au voisinage de l’acromion où le sous-scapulaire et les rameaux superficiels du plexus cervical touchent à la peau ;
5° Dans le creux de l’aisselle où le plexus brachial émerge.
Valleix indique encore d’autres points; mais ils sont peu constants et rares. Les mieux circonscrits et les plus constants sont toujours les points cubito - carpien et radio -carpien. En y exerçant méthodiquement la pression, on fait venir des élancements dans tout le membre.
1° Brachialgie neuropathique .
On signale comme causes : les blessures, l’irritation organique, l’inflammation, la dégénérescence et la compression des nerfs du bras, du plexus brachial ou des nerfs rachidiens qui le composent.
En fait de blessures, la plus fréquente est h piqûre d’un filet nerveux faite à l’occasion de la saignée du bras. On sait que cet accident est arrivé à Charles IX sous la main d’Ambroise Paré. La lésion du tronc du nerf cubital et surtout celle du nerf radial (I) s’observent plus rarement.
D’un autre côté, la blessure des nerfs cutanés du pouce, les plaies des doigts en général, et même la brûlure de ces appendices peuvent être suivies de brachialgie véritable, sans doute par suite d’une inflammation du névrilemme se propageant aux grands troncs nerveux. A propos de certains cas très-rebelles, on doit se rappeler que les plaies d’armes à feu engagent souvent des corps étrangers, des fragments de vêtements entre autres, dans l’épaisseur des nerfs, et que des esquilles d’os ou des éclats de la balle même peuvent y séjourner. On accuse aussi la contusion du nerf cubital au coude.
En fait de dégénérescences, nous citerons spécialement le névrôme ou ce que les anciens ont appelé le tubercule douloureux. La tuméfaction singulière dont sont affectés les nerfs coupés dans l’amputation des membres, est sans doute la cause des douleurs névralgiques dont le moignon est fréquemment le siège.
Remontant plus haut, nous rencontrons les engorgements et les dégénérescences des glandes lymphatiques du creux de l’aisselle, la compression exercée par le cal après une fracture de la première côte
(1) Jusque dans ces derniers temps, on ne connaissait que le seul exemple de névralgie radiale décrit par Denmark. Il concernait un soldat blessé, à l’assaut de Badojoz, d’une balle dont un fragment était resté engagé dans le nerf radial. La douleur nécessita l’amputation du bras.
(Canstatt), ou par une tumeur du cou (Leubuscher), l’anévrysme de la sous-clavière, du tronc innominé ou de l’arc de l’aorte (liasse), enfin, la dégénérescence des vertèbres cervicales inférieures (Buehler et Hasse).
2° Brachialgie hyperesthésique.
Nous appelons ainsi la brachialgie qu’on doit attribuer à l’état de surexcitation continuelle entretenue dans les nerfs des doigts et de l’avant-bras par l’exercice de certaines professions ou, en général, par des mouvements uniformes trop prolongés, notamment par l’action de tricoter ou de coudre. Hasse (4) a observé une névralgie digitobrachiale semblable à la suite d’une application trop soutenue au piano.
C’est ici que nous croyons devoir ranger aussi la brachialgie nocturne de Gamberini (2). Elle commence à l’extrémité des doigts d’une main, le plus souvent aux deux derniers doigts et s’étend de là le long de l’avant-bras, jusqu’à un ou deux pouces du coude, sans jamais dépasser cette limite.
Elle se déclare la nuit, pendant le sommeil qu’elle interrompt; elle devient intense au point d’arracher des cris au malade. Le jour ramène le calme, et rarement il reste un ressentiment des douleurs de la nuit précédente.
La douleur est exaspérée par des mouvements brusques et par l’application du froid. On entend quelquefois une crépitation manifeste des tendons, ressemblant au bruit de la neige qu’on écrase sous les pieds. La chinine est inefficace,, tandis que la belladone semble être le remède approprié à l’affection.
Gamberini dit que les femmes robustes de vingt à trente ans sont le plus disposées à cet accident, surtout celles dont la profession impose des mouvements fatigants aux membres supérieurs.
Nous avons personnellement observé des accès de douleur nocturne à l’avant-bras chez une femme de 56 ans, fortement constituée, mais sujette à des palpitations et à une toux nerveuse. Sans oser affirmer rigoureusement que ce cas fut réellement identique à ceux décrits par Gamberinr, nous signalerons cependant un accident dont il était accompagné et dont le médecin italien ne fait pas mention.
(1) Kranlihciten des Nervcnapparats. p. 146.
(2) Journal des connaiss. médico -chirury. 1848. Juillet, livr. 1; Yalleix, Guide du Médecin praticien, t. IV, p. 546.
A la suite de chaque accès, il se formait le long des veines de l'avant-bras, de petites tumeurs bleuâtres, mobiles et arrondies, de la grosseur d’une lentille jusqu’à celle d’un pois, et ces tumeurs ne se dissipèrent ensuite que très-lentement, quelques-unes au bout de plusieurs mois seulement. La malade avait travaillé beaucoup à la couture, et le mal semble avoir disparu depuis qu’elle se sert d’une machine à coudre.
3° Brachialgie rhumatismale .
Cotugno avait déjà parlé de la brachialgie par cause rhumatismale, en signalant sa coïncidence fréquente avec la sciatique. Joseph Frank, à son tour, a mentionné une névralgie a refrigeratione brachiorum . De nos jours, Valleix en a cité plusieurs exemples, en faisant observer, qu’à part le refroidissement direct, elle succède aisément au rhumatisme des muscles de l’épaule, ou accompagne cette maladie.
Voici, du reste, comment ce pathologiste établit le diagnostic différentiel entre la brachialgie rhumatismale et le rhumatisme musculaire du bras : « dans le rhumatisme, dit-il, la douleur, soit spontanée, soit à la pression, occupe une pius large surface; les points douloureux ne sont pas disséminés comme dans la névralgie; les élancements sont moins étendus, moins violents, et ne reviennent pas par accès marqués. C’est dans les mouvements que la douleur est à son summum d’intensité, tandis que dans l’immobilité elle est nulle ou presque nulle. »
4° Brachialgie sympathique.
Cette espèce fait partie des symptômes de X angine de poitrine , et à ce titre, elle est bien connue des médecins. La douleur est vive, souvent fulgurante, et rayonne le long du nerf cubital jusqu’aux deux derniers doigts. Elle s’explique par cette circonstance que les nerfs grand et petit cardiaques prennent leur origine aux ganglions cervicaux moyen et inférieur, lesquels ganglions envoient de nombreuses anastomoses aux nerfs cervicaux inférieurs (1).
Indépendamment des accès de sternalgie, une douleur au bras gauche , ou un sentiment persistant de chaleur dans le meme membre, est le symptôme initial de plusieurs maladies organiques du cœur. On
(1) Niemeycr, Lchrbuch der spec. Pathologie und Therapeulik. Berlin, 1 8C5, t. IJ, p. 280.
le constate parfois deux ou trois ans avant les signes physiques de la lésion. Il accompagne aussi certaines formes de péricardite .
Plusieurs autres affections thoraciques sont également accompagnées de douleur, non-seulement à l'épaule correspondante, mais encore dans tout le membre. Nous citerons la tuberculose pulmonaire à sa première période, certaines pleurésies, la pleurodynie, les anévrysmes et les tumeurs cancéreuses du thorax.
Viennent ensuite les maladies du foie et de la rate dans lesquelles la brachialgie, comme l’omalgie, s’explique par cette circonstance que le nerf diaphragmatique prend une partie de ses fibres des 5e et Ge nerfs cervicaux.
Enfin, une douleur brachiale, occupant de préférence le nerf cubital, et plus souvent le bras gauche que le bras droit, se déclare parfois au moment du besoin d’uriner et pendant la miction. Elle est très-vive et souvent accompagnée d’une douleur à la nuque et à l’estomac.
î>° Brachialgie dyscrasique et toxique.
La brachialgie dyscrasique, si tant est qu’elle existe, est très-rare. On cite l’herpétisme et la syphilis; cette dernière depuis Cotugno.
En fait d’intoxications, les auteurs parlent de celle par le plomb. Au dire de Romberg, elle serait même très-fréquente.
6° Brachialgie névrosique.
Faut-il ranger ici la brachialgie dite idiopathique, qui se trouve mentionnée dans plusieurs écrits, et dont Bergson a signalé une forme aiguë et une forme chronique? Nous avouons ne pas la connaître assez pour décider la question.
Il n’en est pas de même de la brachialgie hystérique qui existe positivement, et est souvent attribuée à la chlorose. A en croire certaines statistiques, la névralgie brachiale serait en général plus commune chez la femme que chez l’homme.
ARTICLE VII
DE L’iNCURYATION DU POIGNET.
Il n’y aurait aucune utilité à traiter ici spécialement des déformations, des contractures et des paralysies qui affectent le bras dans sa totalité. Tout ce qui intéresse à cet égard la symptomatologie géné-
raie, a déjà été dit plus haut, et le reste nous conduirait trop loin sur le terrain de la chirurgie et de l’orthopédie.
Il en est de meme des paralysies et des contractures partielles qui occasionnent l’incurvation ou la flexion de l’avant-bras et de la main. Les exigences du diagnostic nous engagent néanmoins à faire une exception en faveur de la paralysie des muscles extenseurs et de celle du nerf radial.
Au dire de M. Duchenne, de Boulogne (4), la paralysie des extenseurs est la plus fréquente des paralysies partielles. Le malade porte l’avant-bras en flexion et ne peut plus étendre horizontalement la main.
Elle est saturnine ou rhumatismale. Dans le premier cas, la contractilité et la sensibilité électriques sont abolies, à l’exception du long supinateur ; dans le second, elles sont conservées; la sensibilité musculaire est même augmentée, et le long supinateur participe à la paralysie.
La paralysie du nerf radial se développe presque toujours pendant le sommeil, soit par l’action du froid sur l’avant-bras resté à découvert, soit par la compression éprouvée par le bras. En s’éveillant, le malade s’aperçoit que son bras est engourdi, que le poignet est fléchi, et que les muscles animés par le nerf radial refusent de lui obéir. La forme et la position de la main sont les mêmes que dans la paralysie saturnine.
ARTICLE VII
DE LA DACTYLODYNIE.
Indépendamment de la douleur des doigts qui fait partie de la brachialgie, ces appendices sont le siège d’une sorte de névralgie accompagnée d’inflammation et de suppuration récurrentes de la dernière phalange. liasse (4) fait remarquer que les petits abcès qui se forment alors ne sont nullement en rapport avec la durée, avec l’étendue ni avec l’intensité de la douleur.
La variété de névralgie digitale qui est propre aux lavandières, suivant Romberg, dépend, à ce qu’il paraît, de l’action locale delà
(1) De V électrisation localisée. Paris, 1855, p. 17t.
(1) Virchow's Spec. Pathologie u. Thérapie. Erlangen, 18539, t. IV, p. 75. Outre le cas observe par lui, liasse cite celui de Flamm ( Oestcrrcich . mcdic. Jalirbücher, 1844, déc.). La douleur occupe tous les doigts à la fois.
lessive, et doit par conséquent prendre place parmi les maladies de la peau. Elle n’est pas limitée aux doigts, mais s’étend sur toute la main.
Une autre variété dont la cause est encore inconnue, se limite au contraire dans un seul doigt, le plus souvent dans une seule articulation interphalangienne- La douleur est vive, paroxystique, non inflammatoire; elle persiste pendant des mois et des années, en donnant lieu à deux ou plusieurs accès par jour, et finit par déterminer l’atrophie du doigt malade.
Les douleurs ordinaires , non névralgiques, des doigts sont ou inflammatoires ou goutteuses, rarement rhumatismales.
L’ engourdissement et le fourmillement des doigts, revenant parfois périodiquement, devra faire penser à une lésion de la portion cervicale de la moelle épinière, à un ramollissement circonscrit de la base de l’encéphale, à l’imminence d’une hémorrhagie cérébrale, ou à une compression des nerfs du bras. ïl accompagne, en outre, les attaques de migraine et précède l’éruption miliaire. Enfin, on l’observe dans l’intoxication saturnine, dans l’ergotisme et parfois dans les maladies des poumons, du foie et de la rate.
ARTICLE IX
DE LA DACTYLOPLÉGIE.
On doit distinguer les cas où la paralysie siège dans les muscles extenseurs ou fléchisseurs situés à l’avant-bras, et ceux où elle occupe les interosseux et les lombricaux.
Dans les premiers, le malade peut à volonté étendre les deux dernières phalanges lorsque l’observateur maintient les premières phalanges dans l’extension. Dans les autres cas, il ne peut ni étendre les deux dernières phalanges ni fléchir les premières.
L’impossibilité de rapprocher les doigts écartés, pendant leur extension, annonce le premier degré d’affaiblissement des muscles inlerosseux, tandis que l’impossibilité de les étendre en indique un degré plus avancé. Dans la paralysie complète et dans l’atrophie des muscles interosseux, la main prend la forme d'une griffe plus incommode qu’utile, c’est-à-dire que les deux dernières phalanges des doigts sont fléchies pendant que la première se trouve en l’état d’extension forcée.
Paralysie du pouce. — Lorsque la paralysie affecte les muscles de
l’éminence thénar, le pouce ne peut plus ni s’étendre à sa première
phalange, ni se porter en dedans pour s’opposer aux autres doigts de la main. Lorsque la paralysie dépend d'une atrophie des muscles, le pouce se trouve porté en dehors et en arrière, de niveau avec les autres doigts, si la main est étendue.
ARTICLE X
