DE L’ANGINE

Il paraîtra étrange sans doute de nous voir proposer de restituer au mot angine son sens symptomatologique qui est celui de dysphagie pharyngienne. Il est devenu d’un usage général de l’appliquer aux diverses inflammations de la gorge; l’école anatomique en a usé comme elle a usé du terme apoplexie et de plusieurs autres.

Angine, angina , vient de ay%«v, strangularc , angere (1); et les anciens ont en effet employé ce mot pour désigner les (roubles et les difficultés qui concernent le deuxième temps de la déglutition. Outre l'inflammation, la dysphagie pharyngienne peut dépendre d’un obslacle mécanique, d’une douleur, d’un spasme ou d’une paralysie.

t° Angine mécanique.

La présence d’un corps étranger, la compression du pharynx par une tumeur, le cancer du pharynx, la destruction de l’épiglotte et les ulcères du voile du palais sont les causes de cette espèce d’angine.

Si l’on se représente les moyens que la nature emploie pour protéger le larynx et les narines postérieures pendant le deuxième temps si compliqué de la déglutition, on ne s’étonnera pas de nous voir considérer comme mécanique la dysphagie dépendant de la destruction ulcéreuse de l’épiglotte et du voile du palais.

La première de ces lésions qui est fréquente dans la phthisie laryngée, dans la syphilis et dans le cancer, permet l’entrée des aliments dans le larynx et rend la déglutition extrêmement pénible. Lorsque, d’un autre côté, la luette ou les piliers postérieurs du voile du palais sont détruits par un ulcère ou par la gangrène, alors les boissons et les aliments tendent, au contraire, à s’échapper par les na rines.

2° Angine douloureuse.

Elle est presque toujours inflammatoire et répond donc au sens dans lequel on prend communément le mot angine. Il est certain cependant qu’une douleur non inflammatoire peut également la produire.

L’angine douloureuse est le symptôme de l’amygdalite, des pharyngites catarrhale, diphthérique et couenneuse, ainsi que de l’abcès rétropharyngien. D’ordinaire elle est même le premier symptôme qui signale l’existence de cette dernière lésion ; plus tard, quand l’abcès s’est formé, il constitue un obstacle mécanique; des morceaux solides d’un certain volume ne peuvent plus avancer, ils provoquent de la douleur et de la régurgitation, tandis que les liquides passent encore.

(1) Angina, ab angcndo, quia guttur vcl fauces anguntur. Blancardi Lexicon medicum. — Plus tard on a applique le mot généralement à toutes les affections du pharynx. Voyez Burscrius Opcra , édit. Hecker. 182G. T. III, cap. XVII. — C’est dans ce sens que Bocrhaave parle aussi d’une angine ncreeuse.

5° Angine spasmodique.

Dans le véritable spasme du pharynx la déglutition est absolument impossible ; le bol alimentaire s’arrête au niveau du larynx et provoque ainsi une anxiété extrême et des accès de suffocation. Souvent, les muscles du cou, le sterno-mastoïdien et le trapèze se raidissent en même temps.et il y succède des convulsions générales. Chaque accès est suivi de l’éructation de l’air qui avait été momentanément emprisonné.

Le spasme pharyngien est réflexe ou central; dans l’un et dans l’autre cas il exige, pour se produire, une prédisposition particulière du système nerveux. Dans le spasme réflexe l’excitation est transmise au centre par le nerf glossopharyngien ; elle en revient par les rameaux pharyngiens du nerf pneumogastrique. Le centre de la déglutition est situé dans le bulbe rachidien ; Schroeder van der Kolk l’a placé dans les corps olivaires inférieurs. Il arrive parfois qu’un spasme réflexe est excité rien que par le volume trop grand du morceau à avaler.

Le spasme central fait partie des affections convulsives générales ; à savoir : de l’hystérie, de l’hypochondrie, de l’épilepsie, mais surtout du tétanos et de l’hydrophobie. On l’observe aussi dans certaines maladies organiques de l’encéphale et dans la méningite rachidienne. Dans Lhydrophobie il naît déjà à la simple idée d’un liquide à avaler. Enfin, le spasme pharyngien fait partie des symptômes de l’empoisonnement par la belladone et par les datura.

4° Angine paralytique .

C’est la plus importante des quatre espèces d’angine que nous reconnaissons. Rarement locale ou passagère, elle dénote dans la plupart des cas l’existence de désordres graves siégeant dans le bulbe rachidien ou dans tout l’encéphale.

A ses degrés inférieurs la déglutition est encore possible, mais elle est imparfaite ; le bol revient souvent dans la bouche et des portions de liquides pénètrent dans le larynx ou sortent par les narines.

A ses degrés supérieurs l’angine paralytique est toujours combinée avec la dysphagie œsophagienne dont les caractères seront décrits dans l’article suivant.

La pharyngite, surtout la pharyngite couenneuse, laisse fréquemment à sa suite une paralysie des muscles pharyngo-staphylins et même de tout le voile du palais. La dysphagie s’accompagne alors de

nasonnement; les boissons et les aliments remontent dans les fosses nasales.

Les émotions violentes créent parfois une paralysie passagère du pharynx accompagnée d aphonie et de mutisme ; le même état se présente, quoique rarement, dans l’hystérie.

La compression et la section des nerfs du cou sont suivies de dysphagie pharyngienne grave ; mais la cause la plus fréquente de cet accident est dans les lésions importantes de l’encéphale qui intéressent directement ou indirectement le bulbe rachidien. Telles sont les hémorrhagies et les ramollissements du bulbe et les épanchements qui se font dans la gouttière basilaire du crâne ; telles sont aussi les hémorrhagies cérébrales proprement dites quand elles affectent d’emblée la totalité de l’organe ou quand, en s’étendant de proche en proche, elles finissent par atteindre la moelle allongée. Nous avons déjà dit que dans ces cas l’œsophage est toujours paralysé en même temps.

Enfin, la dysphagie pharyngo-œsophagienne est un des plus graves accidents terminaux dans la cérébrite, dans le typhus, dans l’adynamie en général et dans la manie. Elle est, dans tous ces cas, l’indice certain d’une issue funeste.

ARTICLE VIII

DE LA DYSPHAGIE ŒSOPHAGIENNE.

Après avoir franchi le pharynx , le bol alimentaire descend l’œsophage sous la pression des parois musculaires de ce canal. C’est une espèce de mouvement péristaltique dont les conditions sont réglées par un point correspondant du système nerveux central. Il résulte, en effet, des expériences tentées par J. Reid, que les contractions régulières de l’œsophage ne sont pas déterminées seulement par l’action locale du bol qui descend, mais que la communication du nerf pneumogastrique avec la moelle allongée y est indispensable. Ce n’est donc pas un simple mouvement automatique , comme plusieurs physiologistes le disent, mais un mouvement entraîné réflexe ; c’est-à-dire qu’il est provoqué d’abord par les contractions du pharynx et déterminé ensuite, de point en point, par les sensations de la muqueuse qui, néanmoins, sont rarement perçues du cerveau.

On sait, d’ailleurs, que les fibres fournies à l’œsophage par le nerf

pneumogastrique, lui viennent exclusivement du nerf spinal ou accessoire de AVillis.

Indépendamment des mouvements de déglutition, i’œsophage est le siège d’un mouvement vraiment automatique pour l’exécution duquel, selon les expériences de Marshall Hall (i), l’influence du nerf pneumogastrique n’est pas nécessaire. Ce dernier mouvement dépend des libres que l’œsophage reçoit du nerf grand sympathique. Nous reviendrons sur ce mouvement au chapitre suivant.

1° Dysphagie organopathique .

Elle porte parmi les praticiens le nom de dysphagie organique, en opposition avec la dysphagie dynamique ou nerveuse.

Elle est due à l’œsophagite et, bien plus souvent, au rétrécissement, à la sténose du canal, occasionnée tantôt par une lésion cancéreuse, tantôt par des tumeurs extérieures. Le cancer a son siège de prédilection près de l’orifice cardiaque de l’estomac. Parmi les tumeurs comprimant l’œsophage, nous avons à citer les anévrysmes de l’aorte et du tronc innominé et les dégénérescences des glandes médiastines postérieures.

Lorsque la sténose existe au tiers supérieur du canal, alors le malade fait des eftorts réitérés de déglutition, et y aide en comprimant le cou avec les doigts. Lorsqu’elle occupe le tiers inférieur, le malade a recours à la déglutition de grandes quantités de liquide ou il cherche à pousser le bol en avant en avalant de nouvelles portions d’aliments solides. Souvent il arrive que les premiers morceaux sont seuls retenus, tandis que les morceaux suivants passent assez bien.

Quand la sténose est due à un anévrisme de l’aorte ou à une tumeur médiastine, la forme de la dysphagie est très-variable. Elle semble dépendre dans ce cas,, au commencement surtout, plutôt de l’irritation et du spasme que ces tumeurs occasionnent de temps à autre, que de leur effet mécanique.

ïl est ra?e de rencontrer la dysphagie œsophagienne à la suite d’une lésion traumatique ou d’un ulcère simple de la muqueuse.

Les auteurs parlent encore d’une forme particulière qu’ils appellent dysphagia lusoria. Cette forme, très-rare, est due à un trajet anomal que l’artère sousclavière suit quelquefois entre la trachée-artère et

(1) Troisième Manoir on the nervous System , § 201,

l’œsophage, ou entre ce canal et la colonne vertébrale. On peut la diagnostiquer quand elle existe depuis l’enfance et quand elle n oppose aucun obstacle à l’introduction de la sonde œsophagienne. La déglutition , dit-on en outre, est accompagnée ici d’une intermittence du pouls radial du bras droit avec petitesse constante de ce pouls et faiblesse du même bras.

2° Dysphagie spasmodique.

Le spasme œsophagien, Yœsophagisme , fait fréquemment partie des phénomènes du paroxysme hystérique. Il est provoqué parfois déjà par une émotion vive, par l’impression de l’eau très-froide ou par une espèce de faux pas qu’on fait en avalant à vide. Puis, il est communément sympathique des affections de l’utérus et des ovaires, plus rarement de lombrics ou d’un tænia séjournant dans l’intestin grêle.

Nous l’avons observé chez des femmes hystériques même dans l’intervalle des accès convulsifs, et alternant avec des névralgies de la tête et de l’estomac. Dans un cas que nous avons encore devant les yeux, il dure déjà depuis trois ans; la malade ne peut avaler des aliments solides que de temps à autre pendant quelques jours où elle souffre de migraine ou d’un mal de dents.

Dans les accès d’hydrophobie rabique l’œsophage semble être resserré fortement, en même temps que le pharynx.

On a signalé l’œsophagisme aussi à la suite de vomissements violents et prolongés tels qu’ils existent, par exemple, dans le mal de mer. Quelquefois il est symptôme de la gastralgie simple ou hypochondriaque, et même du cancer pylorique, pancréatique ou hépatique.

Nous avons dit plus haut qu’en outre les lésions organiques de l’œsophage le provoquent et que la dysphagie organopathique est rarement entièrement due à l’obstacle mécanique. C’est là ce qui explique que cette dysphagie peut cesser par moments ou s’améliorer malgré la persistance de la tumeur ou de l’ulcération.

Les anciens admettaient aussi un œsophagisme rhumatismal et M. Monneret (1) affirme, en effet, l’avoir observé à la suite d’un rhumatisme qui s’était métastasé sur la membrane musculaire de l’œsophage.

Enfin, il est des lésions de l'encéphale et de la portion cervicale de la moelle épinière dont les effets atteignent l origine du nerf spinal,

(i) Pathologie générale , t. III, p. 185.

Dans ce dernier cas, ie spasme est progressif et la dysphagie finit tôt ou tard par devenir paralytique.

Selon la cause qui le produit, l’œsophagisme est passager ou permanent ; bien des fois il se de'clare sous la forme d’accès avec des intervalles réguliers ou irréguliers.

Son siège le plus fréquent est dans le tiers supérieur où il se joint fréquemment au spasme du pharynx. Il est plus rare de l’observer au tiers inférieur; il est encore beaucoup plus rare de le voir au tiers moyen.

Lorsqu’il occupe la partie supérieure de l’œsophage, alors les aliments, à peine introduits, sont rejetés avec force, ou ils finissent par descendre lentement dans l’estomac après avoir été retenus dans l’œsophage pendant peu de temps. Mais lorsque le resserrement a lieu au tiers inférieur, alors les aliments peuvent séjourner pendant plus longtemps au-dessus du point resserré, ou être ramenés dans la bouche par un mouvement de régurgitation. S’ils y séjournent, ils occasionnent une douleur constrictive entre les omoplates, et à la longue le canal se dilate en une poche, en une espèce de jabot comprimant les organes voisins.

Le spasme œsophagien, par lui-même, est en général indolore lorsqu’il siège au tiers inférieur. Celui du tiers supérieur, au contraire, donne lieu à un sentiment de strangulation ou d’étouffement comme si un corps étranger y était engagé. Souvent il s’y joint de la véritable suffocation, des battements du cœur et une anxiété extrême allant jusqu’à la syncope.

La cessation du spasme a lieu plus souvent brusquement que graduellement.

La sonde œsophagienne, introduite pendant le spasme, parvient à vaincre l’obstacle, pourvu qu’on la laisse un petit temps à demeure. Après quelques tentatives de la contourner ou de la pousser doucement, elle s’avance tout à coup, et en la retirant, on sent de nouveau une résistance au point où elle avait été arrêtée lors de son introduc-

5° Dysphagie paralytique.

Lorsque la paralysie est incomplète, il y a simple difficulté d’avaler les liquides ou les solides d’un petit volume ; la déglutition est lente ; le bol s’arrête parfois et le malade ne parvient à le pousser plus en avant qu’en buvant après, en avalant de la salive ou une nouvelle bon-

chée, en serrant le cou avec le doigt ou, enfin, en faisant à vide des mouvements réitérés de déglutition.

Lorsqu’elle est complète , la déglutition est absolument impossible; le bol s’arrête aux parties supérieures de l’œsophage ou dans le pharynx; il peut passer dans les voies respiratoires et y provoquer la toux et la suffocation. Une agitation extrême et même des convulsions accompagnent souvent les efforts. Les boissons descendent avec bruit; la sonde œsophagienne ne rencontre aucun obstacle. La sensibilité est presque toujours conservée, voire même exagérée ; le malade sent la place où le bol est arrêté.

Le diagnostic différentiel avec la dysphagie spasmodique s’appuie sur l’absence de régurgitation, sur la facilité d’introduire la sonde, sur cette circonstance que les morceaux secs et volumineux descendent plus facilement que les morceaux de petit volume, enfin sur ce fait que la déglutition des liquides est sonore.

La dysphagie paralytique est parfois due à des causes passagères agissant sur l’œsophage. Les auteurs citent comme telles le refroidissement, la frayeur, l’ingestion de boissons trop chaudes et l’action locale des préparations de plomb. Dans l’hystérie la paralysie succède souvent au spasme ou alterne avec lui.

Une dysphagie permanente est le symptôme terminal auquel aboutissent les dilatations considérables, les grands diverticulimis et certaines dégénérescences cancéreuses.

La compression du nerf pneumogastr ique par des tumeurs du cou a été signalée par Wilson et Esquirol. Il résulte, en effet, des expériences de Bidder et C. Schmidt que la section de ce nerf au cou a pour conséquence la paralysie de l’œsophage à sa partie inférieure; ils ont observé que les aliments s’y accumulaient sans pénétrer dans l’estomac.

La dysphagie œsophagienne procède aussi d’une lésion de la portion cervicale de la moelle épinière, soit quelle consiste en une myélite simple, soit qu’elle est provoquée par la carie des vertèbres. Elle s’accompagne dans ces cas d’une paralysie des membres, du larynx et des muscles respiratoires (4).

L’apoplexie cérébrale et la périencéphalite déterminent également ce symptôme; mais c’est chez les aliénés paralytiques qu’il est le plus fréquent.

(4) Ollivier, Traité des maladies de la moelle épinière. 5e édit. T. II, jp. 549,

Enfin, dans toutes les maladies graves à grande dépression des systèmes cérébral et rachidien, une paralysie de l'oesophage signale les approches de la mort. C’est pourquoi la déglutition sonore est comprise parmi les signes de l’agonie (1).

(t) Le travail monographique le plus complet sur la dysphagie paralytique est celui de Mondière dans les Archives gcn. de médecine. 1850. T. XXIV.