DU VOMISSEMENT

Le vomissement consiste dans l’expulsion violente, par la bouche, de matières liquides et solides contenues dans l’estomac ou même dans l’intestin.

Cet acte diffère de la régurgitation en ce que la résistance du cardia, nulle dans celle-ci, doit ici être vaincue par des contractions énergiques des muscles de l’abdomen et avec le concours des muscles de la respiration. 11 diffère de l’éructation, en outre, par la nature des matières expulsées. Le vomissement de sang, Yhématémèse, dépendant de causes particulières et ayant une signification propre, fera l’objet d’un article séparé.

Mécanisme (3). — On sait, depuis les célèbres expériences de Magendie, que le diaphragme et les muscles abdominaux jouent un

(1) Bemerlcungen über den Bau der Ilirns und Bückenmarks , p. 205.

(2) Voyez Bamberger, Krankhciten des chylopoëtischcn Systems , 2e édit. Erlanger), 1864-, p. 167.

(3) Les principaux travaux h consulter sont : Magendie, Mèm. sur le vomissement. Paris, 1813 ; Bérard dans Adelon, Physiologie de l’homme. Paris, 1829, t. Iï, p. 510; Jul. Budge, Die Lehrevom Erbrechcn. Bonn, 1840; Marshall Ilall dans le Dublin. Journ. Mai 1844; Ruehle dans Traube, Beitrâge fur experiment. Pathologie und Physiologie , t. I, p. 55; Vinc. Bulatowicz, Diss. inaug. Dorpat, 1858; W. Brinton, Art. Estomac dans Cyclopœdia of Anatomy. Suppl, p. 515; C.-L. Meckel, Die Funktionen des menschlichen Schlund- und Kehlkopf es . Leipzig, 1862, p. 48. — Ayant étudié nous-même dans le temps le vomissement, nous donnons ci-dessus les résultats de nos recherches. Ceux qui sont au courant de la question, reconnaîtront aisément les points sur lesquels nous différons des auteurs précités.

rôle principal dans l’acte du vomissement, et que les parois mêmes de l'estomac y demeurent passives (1).

En effet, les fibres musculaires de ces parois seraient impuissantes à vaincre la résistance de l’orifice cardiaque ; témoin ce qui se passe dans l’acte de l’éructation. Et, en effet, loin d’y coopérer par leurs contractions, les expériences démontrent quelles sont, au contraire, à l'état de relaxation pendant l’acte dont il s’agit.

L’action appartient à ce que les physiologistes appellent la presse abdominale ; mais il a fallu en même temps protéger les voies respiratoires et les fosses nasales. Les mouvements qui coopèrent à ce dernier but sont même les premiers; ils précèdent, dans le grand nombre des cas, les contractions des muscles abdominaux, et constituent ce que nous avons appelé plus haut la vomiturition. Examinons d’abord les mouvements supérieurs .

Dans la vomiturition, le voile du palais est relevé par les contractions énergiques des muscles élévateurs et des muscles palato-pharyngiens; les narines postérieures sont ainsi protégées, le pharynx est rétréci latéralement, l’œsophage est tiré en haut, et ses fibres longitudinales sont tendues. En même temps, l’entrée du larynx est fermée par un rapprochement des cartilages aryténoïdes et par l’abaissement de l’épiglotte.

La langue se creuse ensuite en gouttière, en même temps qu’elle est poussée un peu en avant par l’action des muscles hyoglosses et des fibres postérieures des génioglosses; la bouche s’ouvre largement.

Maintenant il s’exécute une inspiration brusque et profonde; l’expiration est retardée. Ainsi, le diaphragme est abaissé et fournit le plan solide contre lequel l’estomac sera pressé ; le thorax est fixé et maintenu à l’état de dilatation par l’occlusion spasmodique de la glotte qui persiste jusqu’à la fin de l’acte. Ainsi également, la poitrine fournit le point d’appui et de résistance aux muscles abdominaux ; il y a effort.

Passant aux mouvements que nous appelons inférieurs , nous remarquons que les orifices cardiaque et pylorique se resserrent énergiquement, tandis que leurs antagonistes, les fibres longitudinales et obliques de l’estomac, se relâchent. L’organe est donc dilaté par des gaz, gonflé, boursouflé et poussé en avant.

(1) Il est juste cependant de rappeler qu’antérieurement à Magendie, Bayle, Chirac et John Hunter avaient déjà soutenu que l’estomac restait passif dans le vomissement.

Les muscles abdominaux se contractent ensuite violemment et à plusieurs reprises ; ils poussent l’estomac contre le diaphragme et le compriment. Le malade, instinctivement, vient en aide à ce mouvement, soit en s’infléchissant en avant, soit en portant les mains à l’épigastre. C’est ainsi que les matières contenues dans l’estomac tendent à s’échapper sous la pression de plus en plus forte qu’elles subissent.

Mais la résistance est plus grande du côté du pylore; d’abord, parce que le sphincter de cet orifice est naturellement plus puissantqueceîui du cardia; ensuite, parce que le foie, refoulé par le diaphragme, comprime toute la portion pylorique de l’estomac et la portion supérieure du duodénum; enfin, parce que l’action des muscles abdominaux est dirigée de bas en haut en même temps que d’avant en arrière , en refoulant les intestins. C’est donc l’orifice cardiaque qui doit céder.

Il cède subitement, vaincu dans sa résistance, et les matières s’y échappent comme d’une outre pleine qui serait percée tout à coup. Lorsque l’impulsion est très-énergique, les matières sont lancées d’emblée par la bouche et même par les narines, à travers l’œsophage fortement tendu et dilaté (1). Lorsqu’elle est moins énergique, l'œsophage et le pharynx aident à leur expulsion par des contractions antipéristaltiques. Les gaz de l’estomac, antérieurement accumulés et comprimés, aident, de leur côté, par l’expansion brusque qu’ils éprouvent, à l’expulsion des matières.

Le gosier est disposé, comme il a été dit plus haut, en un canal largement ouvert; la tête et la bouche sont forcées de se prêter à cette évacuation. Le plus grand obstacle à vaincre se trouve donc décidément au cardia et dans l’œsophage.

Puisque le diaphragme, quoique tendu, est un peu repoussé en haut sous les efforts des muscles abdominaux, et, puisque les parois latérales du thorax sont un peu tirées en bas par l’action des mêmes muscles, le volume du thorax est diminué jusqu a un certain point; l’air qu’il contient éprouve une compression et tend, par conséquent, à s’échapper par la glotte. Sa fuite donne lieu aux sons inarticulés connus qui accompagnent d’ordinaire le vomissement. Cependant, la force

(1) Partout dans les muscles de la vie organique, il existe un antagonisme entre les fibres longitudinales et les fibres circulaires : dans l’estomac et les intestins, dans l'utérus, dans le cœur, dans l’iris, de meme aussi dans l’œsophage. Ruehle dit expressément que les fibres circulaires de ce canal sont relâchées ( loc, . cit>, p. 55).

du courant et la reprise instantanée de la fermeture empêchent que rien des matières vomies ne pénètre dans le larynx.

Quand le vomissement est très-violent, très -profond, alors la presse abdominale agit non-seulement sur l’estomac, mais elle vide en même temps le duodénum et d’autres portions de l’intestin ; les matières vomies contiennent de la bile, du chyme intestinal et même des matières fécales. La bile est d’autant plus abondante dans le vomissement profond, que la vésicule du fiel se vide dans le duodénum sous la compression qu’elle éprouve entre le foie et le paquet intestinal.

Chaque effort de vomissement est suivi d’une relaxation complète et générale des muscles ; mais de nouveaux efforts lui succèdent jusqu a la cessation de la cause. Beaumont a observé qu’en général chaque contraction de la portion pylorique de l’estomac dure une minute au moins, et ce temps correspond en effet à la durée de chaque effort ou accès de vomissement.

La présence, dans l’estomac, de gaz et de liquides, facilite le vomissement : d’abord, parce qu’ils rendent l’organe plus volumineux, ensuite parce qu’ils aident mieux que les solides à la dilatation du cardia; enfin, parce qu’en s’y échappant plus aisément, ils entraînent les autres matières.

Effets consécutifs. — Abstraction faite de la nausée et de cette sensation de plénitude et de compression épigastriques qui le précèdent ordinairement, le vomissement se prépare par de l’agitation générale accompagnée d’un sentiment d’oppression et d’anxiété. La salive coule avec abondance, le pharynx se resserre, la face pâlit, le pouls devient petit et faible, les extrémités se refroidissent et le diaphragme communique des secousses à l’estomac.

Pendant les efforts, les veines cérébrales et les veines jugulaires s’engorgent, la conjonctive s’injecte, les tempes et le cou se gonflent, les yeux tendent à sortir des orbites et se couvrent de larmes, une sueur abondante se répand sur la figure. Le vomissement peut occasionner ainsi la céphalalgie, le vertige, l’obnubilation et les illusions des sens, le tremblement des membres, l’évacuation involontaire des excréments et des urines, et la syncope.

Des accidents extraordinaires plus ou moins graves peuvent avoir lieu dans certaines circonstances particulières. Telle est la déchirure de vaisseaux qui se remarque plus fréquemment à la conjonctive de l’œil, en y produisant des ecchymoses. Telles sont : la rupture d’ané-

vrysmes ou des gros vaisseaux athéromateux, l’hémorrhagie cérébrale, la formation de hernies et l’étranglement de hernies existantes, la contorsion des intestins, la perforation de l’œsophage ou de l’estomac lorsqu’ils sont le siège d’ulcères dits perforants, les descentes de l’utérus, l’avortement et l’accouchement prématuré.

La douleur vive qui accompagne parfois le vomissement semble avoir son siège à l’extrémité inférieure de l’œsophage. Brinton l’attribue à la compression spasmodique que le diaphragme ferait éprouver à ce canal musculeux.

La respiration étant suspendue pendant l’effort du vomissement, elle devient très-profonde et accélérée pendant les intervalles. Il reste en même temps de la lassitude, de la céphalalgie, de la salivation, de la soif, du mauvais goût dans la bouche, parfois une sensation de brûlure le long de l’œsophage, des douleurs dans les muscles de l’abdomen et aux points d’insertion du diaphragme.

La fréquence et l’habitude du vomissement créent l’atonie des parois de l’estomac, la dyspepsie, l’hyperémie et l’hypertrophie de la muqueuse, divers troubles de nutrition et à la fin le marasme.

Pathogénie. — Le vomissement peut être considéré comme un accès de mouvements convulsifs, occupant à la fois la portion supérieure du canal alimentaire, les muscles abdominaux et les muscles respiratoires, d’après une loi de synergie émanant d’un centre nerveux encore indéterminé. Nous ne croyons cependant pas nous tromper en plaçant ce centre dans la portion cervicale de la moelle épinière et dans la moelle allongée. C’est là que les nerfs spinal, pneumogastrique, phrénique, les nerfs des muscles respiratoires et ceux des muscles de l’abdomen se rencontrent entre eux et avec les nerfs sensitifs dont l’excitation est la cause occasionnelle prochaine du vomissement.

En effet, aux caractères de spasme synergique central, il faut ajouter la qualification de spasme réflexe; car ce sont des sensations qui, dans l’immense majorité des cas, peut-être toujours, constituent le point de départ du vomissement : des sensations gastriques, pharyngiennes ou cérébrales; l’émétique lui-même n’agit, à ce qu’il paraît, que par la sensation de nausée qu’il provoque d’abord.

L’acte étant ainsi régi par une synergie centrale préétablie, et déterminé par des sensations qui se transmettent au centre spinal, on comprend que ses divers mouvements s 'entraînent mutuellement, et qu’il doive en résulter des différences de forme. C’est ainsi

qu’on distingue la forme pharyngienne du vomissement, qui est précédée de nausée et de vomiturition; la forme abdominale où la nausée manque souvent, et la forme cérébrale qui s’accompagne de céphalalgie et de vertiges.

Au point de vue clinique on distingue le vomissement passager et le vomissement chronique . Le premier est dû à des causes accidentelles et passagères ou à des maladies aiguës; le second est l’effet de maladies chroniques telles que la gastrite chronique, l’ulcère perforant, le cancer du pylore, l’hystérie et les autres névroses générales.

Prédispositions . — Quant à la facilité avec laquelle le vomissement a lieu, il existe de grandes différences dépendant de lage et de la constitution des individus. Tandis qu’il en est qui vomissent à la moindre nausée, les doses les plus élevées de médicaments vomitifs restent sans effet sur d’autres, ou ne produisent leur effet qu’avec des efforts trèsviolents et après des vomituritions prolongées.

Ces différences s’expliquent tantôt par des particularités de l’innervation, tantôt par les degrés de résistance du cardia, d’autres fois encore par la forme de l’estomac.

Sous le rapport de l’innervation nous devons citer l’éréthisme et la convulsibililè ou prédisposition générale aux spasmes. Les femmes en général vomissent plus aisément que les hommes; les tempéraments nerveux plus promptement que les tempéraments sanguin et torpide.

Le cardia oppose plus de résistance chez les sujets forts que chez les individus faibles ou débilités.

Quant à la forme de l’estomac, l’exemple du chien et du chat d’une part, qui vomissent très-facilement, et celui du cheval et du lapin d’autre part, qui ne vomissent pas du tout, démontrent que le développement du grand cul-de-sac y joue un grand rôle. Nous avons insisté à l’article régurgitation sur la forme fœtale que conserve encore l’estomac des enfants; aussi vomissent-ils avec une facilité étonnante. L’estomac, à cet âge, n’est pas encore placé transversalement, le grand cul-de-sac est encore peu volumineux et l’œsophage s’insère tout près du point extrême gauche de l’organe. >*

1° Vomissement irritatif.

L’irritation de la muqueuse de l’estomac et du duodénum se réfléchit sur les fibres musculaires circulaires, en même temps quelle produit une paralysie momentanée des fibres longitudinales et obliques.

Le cardia et le pylore étant ainsi resserrés aux deux extrémités d’un estomac relâché et boursouflé, cet état entraîne à sa suite la contraction du diaphragme et des muscles abdominaux lorsque l’irritation persiste. Plus la muqueuse est sensible ou la musculaire excitable, et plus la cause irritante est active, plus prompt sera le vomissement.

Le vomissement saburral et crapuleux est dû à l’ingestion d’une trop grande quantité d’aliments, à celle d’aliments indigestes ou de matières qui troublent la digestion.

La sécrétion d’un mucus abnorme, d’un suc gastrique trop acide, la présence de la bile, du pus, du sang ou de liquides morbides en général, agissent dans le même sens.

Enfin, les poisons irritants et les médicaments vomitifs, avant d’être absorbés dans le sang, agissent déjà localement sur la muqueuse. Il est démontré expérimentalement que l’ipécacuanha et l’émétique, indépendamment de leur action générale, tendent à provoquer une hyperémie locale et la gastrite.

Dans tous les cas le vomissement est suivi d’un sentiment de soulagement et de bien-être.

Le vomissement spontané ou provoqué par l’ingestion de liquides ou d’aliments inoffensifs de leur nature, figure parmi les symptômes du catarrhe aigu et chronique de l’estomac, de la gastrite proprement dite, de la gastromalacie, des ulcères multiples et de l’ulcère simple ou perforant.

Le vomissement matinal des buveurs qui amène du mucus visqueux et transparent, est dû à la gastrite chronique spéciale dont ils souffrent.

Le vomissement dit hépatique, accompagnant l’engorgement chronique du foie, l’hépatite et la cholécystite, trouve ici également sa place. Car, dans la plupart des cas, il est dû au déversement dans le duodénum, d’une bile altérée, âcre, ou à l’extension jusqu’au duodénum et au delà de cet organe, de l’inflammation des voies biliaires. On sait d’ailleurs que la bile s’écoule aisément dans l’estomac à jeun, de même que des portions de chyme intestinal. Le vomissement matinal qu’on observe parfois chez des personnes qui ne font pas abus des alcooliques, a ordinairement cette cause.

Nous croyons même que le vomissement de la péritonite qui fait paraître des matières herbacées ou même de couleur vert-de-gris, n’apparaît que dans les cas où cette phlegmasie affecte secondairement le

foie et en altère la sécrétion. Il sera question plus loin du vomissement entraîné par le spasme des voies biliaires.

On donne aussi le vomissement comme symptôme des maladies du pancréas. Si le fait est vrai, il faudra probablement l’expliquer également par l'altérai ion du produit versé dans le duodénum ou par l’extension de l’inflammation à ce dernier organe.

2° Vomissement sténotique .

Nous signalons en premier lieu la sténose squirrheuse du pylore. Le vomissement a lieu ici trois ou quatre heures après le repas, au moment où le chyme veut passer dans le duodénum. Il est aisé et ne s’accompagne pas de nausée ; il n’est même précédé d’aucun autre prodrome, et, immédiatement après, le malade est disposé à reprendre de la nourriture.

Lorsque le mal est ancien, il s’établit une certaine tolérance; les aliments ne sont plus rejetés qu’au bout de vingt-quatre heures ou même tous les deux ou trois jours seulement.

Dans les adhérences de l’estomac au foie et au côlon, telles qu’il s’en forme à la suite de l'inflammation de son enveloppe séreuse, il y a également souvent vomissement sténotique ; de même que dans la compression de l’estomac par des tumeurs des organes voisins. L’on croit généralement que le voisinage du pylore est, sous ce rapport, plus sensible que toute autre région de l’organe. Cette croyance semble cependant infirmée par quelques expériences physiologiques récentes. Selon Vinc. Bulatowicz (1), l’irritation électrique de la portion cardiaque provoque constamment le vomissement, alors que cela n’a nullement lieu quand le courant est appliqué à la portion pylorique.

Un troisième cas de vomissement sténotique est celui de l’occlusion intestinale : étranglement, torsion, volvulus, stricture, concrétions, compression. Les matières accumulées au-dessus de l’obstacle irritent l’intestin, provoquent des efforts de propulsion et ces derniers finissent par s’intervertir; les mouvements deviennent antipéristaltiques, et grâce aux efforts croissants les muscles abdominaux sont appelés au secours.

Les matières vomies dans l’occlusion intestinale sont ou finissent

(i) Diss. inoug. Dorpati. 1858.

par être d’apparence fécale ou stercorale. C’est ce qu’on appelle vomissement de miserere. En présence de la difficulté d'admettre que des matières stercorales véritables puissent remonter dans l’estomac, on a avancé que cette apparence serait seulement une conséquence de la diffusion des gaz du gros intestin à travers les parois membraneuses. On a nié aussi l’existence de mouvements antipéristaltiques, comme on a nié même celle des mouvements péristaltiques. Cependant, dans chaque cas d’iléus il est facile de s’assurer que les matières vomies n’ont pas seulement l’odeur stercorale, mais participent de tous les autres caractères des fèces ; et, pour ce qui regarde le second point, des vivisections réitérées m’ont convaincu de la vérité de ce que les anciens avaient dit des mouvements péristaltiques et antipéristaltiques.

Le chyme, séjournant longtemps au-dessus du point étranglé de l’intestin, dans une poche formée par dilatation paralytique^ y subit, selon nous, des altérations analogues à celles qui , à l’état normal, n’ont lieu que dans le gros intestin. Il y a copropoëse dans l’intestin grêle. Les matières fécales élaborées dans un lieu insolite, provoquent le mouvement antipéristaltique en irritant la muqueuse; mais on peut admettre aussi quelles remontent par déversement, l’issue par le bas leur étant fermé. La presse abdominale et l’ensemble des mouvements émétiques font le reste.

Il nous sera permis de citer comme quatrième cas de vomissement sténotique, celui qui accompagne les coliques hépatiques. Il a sans doute des causes complexes ; mais sous plusieurs rapports il se place à côté de celui par étranglement intestinal. Un calcul biliaire passe et provoque une sténose spasmodique du duodénum ; les contractions de -cette portion de l’intestin s’étendent au pylore et finissent par entraîner les autres mouvements émétiques.

5° Vomissement pharyngé.

Ici la cause n’agit qu’indirectement sur l’estomac. Elle se porte d’abord sur le pharynx. Toute nausée, de quelque manière quelle soit excitée, finit par entraîner des vomituritions et le vomissement.

Ainsi agit la stimulation tactile de l’épiglotte et des cartilages aryténoïdes, ainsi que celle d’un point quelconque de la face postérieure de la langue ou des parties situées en arrière et en dessous de l’arcade glossopalatine, qu’elle soit due à des corps introduits volontairement

ou accidentellement, à l’allongement de la luette ou à la présence d’un mucus épais. Ainsi agissent aussi l’ulcération et l’inflammation des mêmes parties. 11 est des cas de vomissement chronique dont la cause est dans la titillation de la base de la langue opérée par des polypes ou autres tumeurs dépendant des narines postérieures.

Nous rapportons aussi à ce genre de causes le vomissement qui succède à des idées, à des sensations ou même à des souvenirs nauséabonds, et jusqu’à un certain point celui du mal de mer.

4° Vomissement diaphragmatique.

Nous désignons ainsi le vomissement purement accidentel qui survient dans les accès de toux, surtout de toux convulsive ou de coqueluche ; plus rarement dans les accès de rire, dans l'éternuement et le hoquet. Le diaphragme, en se contractant avec force et itérativement, communique des secousses à l’estomac et entraîne à sa suite l’action des muscles abdominaux.

Chez les sujets prédisposés par d’autres causes, il suflit parfois d’un choc ou d’une compression exercée extérieurement sur la région gastrique, pour déterminer le vomissement.

5° Vomissement dyshèmique.

Une altération brusque du sang, de quelque nature qu’elle soit, peut déterminer le vomissement. Bamberger a constaté plusieurs fois que les chiens vomissaient lorsqu’il injectait dans leurs veines des substances quelconques, n’ayant par elles-mêmes aucune propriété émétique.

Il n’est donc pas étonnant de rencontrer ce trouble parmi les symptômes initiaux des maladies aiguës consistant dans une intoxication virulente du sang, par exemple delà variole et de la scarlatine. On l’observe aussi dans la période d’invasion du typhus et même de la pneumonie; mais ici il trouvera son explication plutôt dans l’altération que subissent les sécrétions de l’estomac et qui fait que les aliments ingérés agissent alors comme corps étrangers irritants; en d’autres termes, le vomissement initial du typhus et de la pneumonie est plutôt dyspeptique que dyshèmique ; les malades eux-mêmes l’attribuent toujours à une indigestion.

Certaines formes d’intoxication paludéenne s'accompagnent également de vomissements, et il existe une fièvre intermittente où chaque accès débute par ce symptôme.

Le vomissement opiniâtre qui survient parfois vers la fin des fièvres graves, surtout chez les malades quon a trop longtemps tenus à la diète, est dû à l’inanition.

Parmi les dyshémies proprement dites aucune ne détermine plus constamment le symptôme en question que l’urémie, et si l’on considère que, dans ce cas, les matières vomies contiennent de l’urée et du carbonate ammonique, on ne peut guère douter que la cause immédiate du symptôme consiste dans une irritation de la muqueuse gastrique.

On observe aussi le vomissement dans la cholémie, dans la pyémie et dans la morve.

Le vomissement des goutteux est sans doute souvent dû à l’existence d’une gastrite ; plusieurs observations nous engageraient cependant à lui attribuer aussi une cause analogue à celle qui le produit dans l’urémie.

Enfin, l’hyperémèse du choléra doit s’expliquer autant par l’intoxication du sang que par la transsudation gastro-intestinale.

6° Vomissement toxique.

Comment agissent les médicaments vomitifs et les poisons? Leur action irritante locale est hors de doute. Cependant le vomissement survient aussi quand, par exemple, le tartre stibié ou l’émétine sont absorbés par la peau ou injectés dans les veines. Faut-il admettre que dans ces cas leur action se porte directement sur le centre nerveux?

Selon Bndge l’émétique perd son action anacathartique sur les animaux à qui l’on a retranché préalablement les hémisphères cérébraux, et les vomitifs refuseraient aussi leur action chez l’homme quand il est atteint de lésions graves de l’encéphale, telles que l’apoplexie et l’encéphalite. Ce fait cependant, même s’il était bien démontré, pourrait s’expliquer de diverses manières, et nous croyons avoir établi plus haut au moins la probabilité que le centre des mouvements anacathartiques réside dans la moelle cervicale plutôt que dans le cerveau. Ne serait-il pas dès lors plus simple et plus conforme à ce qu’on observe incontestablement à l’égard d’autres substances médicamenteuses, d’attribuer à l’émétique et à l’ipécacuanha une action spéciale élective sur l’estomac, en vertu de laquelle ils agiraient sur cet organe dans les cas mêmes où ils seraient introduits dans l’économie par d’autres voies. Ne savons-nous pas que l’arsenic par exemple produit la gastrite alors même qu’il est injecté dans les veines?

Il serait superflu d’énumérer ici les autres substances toxiques dont l’ingestion provoque le vomissement. Nous nous contentons de rappeler l’action du seigle ergoté, celle du venin des vipères et les accidents qui surviennent après l’inhalation de l’éther, du chloroforme et de la vapeur de charbon.

7° Vomissement sympathique.

L’estomac est dans un rapport de sympathie avec un grand nombre d’organes; aucuns disent qu'il sympathise avec tous! Mais ceux dont le vomissement sympathique procède le plus communément sont l’utérus, les reins, le péritoine et les yeux.

Rien n’est plus connu que le vomissement des femmes grosses. En règle générale il n’a cependant lieu que dans la première période; lorsqu’il persiste dans la seconde moitié de la grossesse, il a un autre caractère que le médecin doit rechercher avec soin. Le moment même de la conception s’annonce déjà parfois par ce trouble. Les vomissements qui ont amené la mort de femmes enceintes dépendaient sans doute de complications avec des maladies des reins ou avec l’ulcère perforant de l’estomac ou du duodénum.

Hippocrate a déjà signalé l’existence de vomissements aigres dans la colique menstruelle et dans certains cas de dysménorrhée. Le symptôme se présente aussi dans la métrite aiguë, dans certaines déviations de la matrice, dans les engorgements du col et, selon Padioleau, même dans les polypes de l’utérus.

Le vomissement est l’accident ordinaire de la néphrite et de la colique rénale, simple et calculeuse. Toutefois, quand il survient aux périodes très-avancées des maladies des reins, il dépend plutôt de l’urémie que d’une influence sympathique ordinaire.

Toute affection inflammatoire du péritoine est caractérisée par le vomissement comme l’un des signes principaux. Pour se rendre compte de sa pathogénie, plusieurs pathologistes se contentent de signaler les rapports sympathiques qui, selon eux, existeraient entre les nerfs du péritoine et ceux de l’estomac. Mais ce n’est là en réalité qu’une formule bonne tout au plus à éviter un aveu d’ignorance. D’autres pathologistes ont recours à une propagation supposée de l’irritation à l’enveloppe séreuse de l’estomac. Mais ils sont loin de démontrer le fait comme réellement existant dans les divers cas qui se présentent; il y a plus : l’irritation de cette enveloppe séreuse, quand elle existe sans

péritonite proprement dite, donne rarement lieu au vomissement. Selon nous, la véritable cause du symptôme est dans l’irritation des muscles abdominaux et du diaphragme existant dans la première période de la péritonite, avant que ces mêmes muscles ne soient pris de paralysie inflammatoire; aussi le vomissement cesse-t-il dans la seconde période de la maladie.

L’influence que les yeux exercent dans la production de la nausée a été signalée plus haut. Si l’on peut objecter à ceux qui expliquent le vomissement du mal de mer par le vertige et le balancement continuel des impressions visuelles, que les aveugles sont également sujets à ce mal qui d’ailleurs ne peut jamais être prévenu ou guéri par l’occlusion des yeux, il n’en est pas moins vrai que beaucoup de maladies des yeux s’accompagnent de vomissement. Tels sont : le vertige visuel, les plaies de la sclérotique et de la rétine, et la plupart des lésions aiguës de l’iris. Aux personnes prédisposées, il suiïît même de fixer pendant quelque temps l’œil sur un même objet , ou de recevoir des rayons de lumière trop vive.

L’organe de l’ouïe semble à son tour avoir des rapports de sympathie avec l’estomac. L’irritation du conduit auditif externe, c’est-à-dire du rameau auriculaire du nerf pneumogastrique, a excité le vomissement dans des cas rapportés par Pechlin, Arnold et Sandras (4).

8° Vomissement cérébral.

Il n’est presque aucune maladie de l’encéphale qui ne puisse avoir le vomissement pour symptôme ; mais ce symptôme est un signe pathognomonique dans la migraine, dans la méningite, dans la commotion et dans tous les états constitués par une modification brusque de la pression sous laquelle le sang circule dans l’organe , donc dans l’hyperémie subite et dans l’anémie instantanée telle quelle se déclare, par exemple, dans la syncope et dans les grandes hémorrhagies.

Budge et Valentin ont constaté, et nous avons pu nous en assurer à notre tour, que l’excitation des corps striés et des couches optiques, ainsi que des parties voisines de l’encéphale, provoque des mouvements de l’estomac et même son gonflement. Ils en ont conclu que le vomissement devait être particulièrement propre aux lésions de ces ganglions cérébraux, et le premier de ces physiolo-

(I) Voyez Henoch, Klinik der Unlerleibskrankheitcn. Berlin, 1854. T. II, p. 301 .

gistes assure, en outre, qu’il est plus fréquent dans les lésions de l’hémisphère droit que dans celles de l’hémisphère gauche (1). D’un autre côté, Burdach (2) fait remarquer que le vomissement est particulièrement fréquent dans les lésions des corps quadrijumeaux.

L’observation clinique cependant ne confirme nullement les résultats des vivisections. L’hémorrhagie cérébrale qui, comme on sait, a le plus souvent pour siège les corps striés et les couches optiques, s’accompagne rarement de vomissement. Le symptôme est rare aussi dans l’hydrocéphale chronique où les ganglions souffrent particulièrement sous la compression exercée par le liquide épanché dans les ventricules. Enfin, ainsi que Bamberger (3) le fait remarquer avec raison, dans la méningite le vomissement appartient à la première période, tandis qu’il manque plus tard lorsque la substance cérébrale ellemême est atteinte par l’altération morbide. En général, ce sont moins les maladies de la substance même de l’encéphale qui provoquent des mouvements émétiques, que les altérations de la circulation intracrânienne, telles quelles existent dans la méningite, la migraine, la commotion, les plaies pénétrantes et la syncope.

Le véritable centre des mouvements anacathartiques doit être cherché, ainsi que nous l’avons dit, plutôt dans la portion supérieure de la moelle épinière que dans le cerveau. Ce dernier organe n’y intervient qu’indirectement, par voie d’excitation réflexe, à la manière des nerfs crâniens sensibles.

On nous objectera peut-être que le vomissement est excessivement rare dans les maladies de la moelle épinière. Qu’on veuille bien considérer cependant qu’il est un mouvement combiné réflexe ; que l’excitation directe de la portion cervicale de la moelle détermine bien des contractions spasmodiques isolées, soit du pharynx et de l’œsophage, soit du diaphragme, soit enfin des muscles abdominaux ; mais que l’ensemble des mouvements, coordonnés dans un but spécial, n’a lieu, ici comme dans d’autres convulsions complexes, que lorsque le centre moteur est excité par des sensations venant de la périphérie.

Il y a d’ailleurs une distinction à faire entre le vomissement cérébral proprement dit et celui qui n’est que la suite de la nausée.

(1) Budge, Allgemeine Pathologie. Bonn. 1843, p. 259.

(2) Bau und Leben des Gehirns. T. III, p. 318.

(3) Krankheiten des chylopoè'tischen Systems, dans Virchow, Specielle Pathologie u. Thérapie . T. VI, 2e édit., p. 153.

Le premier se déclare brusquement, sans symptômes pharyngés et souvent sans prodromes d’aucune sorte. Il est propre, comme nous l’avons dit, aux lésions aiguës de l’encéphale, à la commotion , aux plaies de la tête et surtout à la méningite.

Chez les enfants tout vomissement non nauséeux, sans cause appréciable, lorsqu’il se répète et notamment lorsqu’il est joint à de la céphalalgie même légère, à des vertiges ou à des troubles de la vue ou de l’ouïe, fait soupçonner l’existence de la méningite. Il y a des enfants qui ne vomissent que deux ou trois fois dans les vingtquatre heures, d’autres vomissent tous les quarts d’heure. Les matières vomies sont tantôt bilieuses, tantôt muqueuses. Le diagnostic se confirme quand, outre la céphalalgie, il y a constipation, de l’inégalité dans le pouls, absence de douleur épigastrique et de tension abdominale, et quand, avec tout cela, la langue n’estni rouge, ni couverte d’un enduit.

Le vomissement qui accompagne la syncope et les grandes pertes de sang passe généralement pour un effet de l’anémie de l’encéphale. Nous sommes cependant de l’avis de Budge qui l’attribue au brusque retour du sang dans les capillaires du cerveau, c’est-à-dire au retour de l’excitation ; car il est un symptôme de la réaction, marquant plutôt la fin de la syncope, et ceux qui meurent d’hémorrhagie ne vomissent pas. La même cause nous explique le vomissement qui indique le retour de la réaction au sortir de la narcose chloroformique.

Le vomissement excité par des idées et des impressions sensorielles est plutôt pharyngé ; sa cause immédiate est la nausée. Tel est aussi, nous l’avons dit plus haut, le vomissement du mal de mer, ainsi que celui qui succède au mouvement de balançoire et au mouvement inégal d’une voiture, par exemple sur du sable mobile. Tel, enfin, nous semble être aussi le vomissement de la migraine et de la fatigue de l’esprit ; car la nausée y est la sensation dominante et l’expulsion des matières contenues dans l’estomac procure du soulagement.

Bichat pouvait vomir à volonté, et Bicherand raconte un autre cas semblable. Ce vomissement volontaire est également pharyngé. Il suffit quelquefois aux personnes qui y sont prédisposées de faire passer un courant d’air dans le pharynx, en aspirant avec force, pour exciter la nausée et des vomituritions.

9° Vomissement nerveux.

Un trouble général quelconque du système nerveux, une surexcitation matérielle ou dynamique des nerfs, détermine souvent le vomisse-

ment. Lorsque le trouble est permanent, il en résulte des cas de wwmsement chronique, qui mettent les praticiens dans l’embarras pour savoir s’ils ont ou non affaire à une lésion de l’estomac. Les malades rejettent tout ce qu’ils prennent, et cela avec de grands efforts et pendant un temps d’une longueur désespérante (1).

Nous mentionnerons spécialement certains vomissements hystériques et les vomissements excités par la douleur, par les émotions et par l’irritation.

Dans l’hystérie, les efforts émétiques arrivent quelquefois au milieu d’une attaque, ou bien en remplacement d’autres spasmes; ils ne sont généralement pas accompagnés de maux de cœur, mais interrompus plutôt par de la strangulation pharyngée et par un sentiment de fatigue à la région épigastrique. Passagers dans certains cas, ils sont très-opiniâtres dans d’autres et peuvent persister pendant des mois entiers.

C’est à la violence de la douleur qu’on attribue généralement le vomissement qui survient dans les lésions traumatiques, les luxations des membres, les opérations chirurgicales, les névralgies quelconques, les panaris, etc.

Chez les personnes prédisposées, il suffît d’une émotion vive, ou de la vue d’une personne qui vomit, pour provoquer l’accident en ques-

ARTICLE VII

DE l’hÉMATÉMÈSE.

Tout vomissement de sang ne doit pas porter le nom d’hématémèse, vomitus cruentus, qui est un symptôme entièrement distinct, non-seulement par sa cause et par sa signification, mais même par son mécanisme.

Il arrive fréquemment que le vomissement ordinaire ramène des matières mêlées de sang vif ou de sang plus ou moins altéré. La simple hyperémie de la muqueuse gastrique, telle qu’on l'observe dans la gastrite chronique, peut être accidentée de la rupture de quelques vaisseaux engorgés. L’accident arrive plus aisément encore dans la gastrite folliculaire de Billard, dans la gastrite catarrhale aiguë et au dé-

(1) Consultez pour le vomissement nerveux un bon travail de Valleix inséré dans le Bulletin de thérapeutique. 1849. Août, sept., oct.

but de la gastrite diphthéritique. L’hémorrhagie est capillaire dans tous ces cas, et d’une faible importance prognostique.

Quand le sang fourni par les capillaires séjourne quelque temps dans l’estomac avant d’être vomi, il y subit naturellement l’action du suc gastrique, et prend ensuite l’aspect de matières couleur de marc de café ou de suie qui caractérise spécialement le cancer et l’ulcère simple.

On doit distinguer aussi de la véritable hématémèse le vomissement du sang avalé, provenant du nez, de la bouche, ou, fréquemment chez les nourrissons, de gerçures du mamelon de la nourrice. D’autres fois c’est du sang avalé exprès dans un but de simulation. Et même celui qui a pénétré dans l’estomac par le bas, c’est-à-dire qui provient des voies biliaires, du duodénum ou du pancréas, ne constitue pas encore la véritable matière de l’hématémèse dont voici les signes :

L’accident est presque toujours précédé d’une sensation de pression, de plénitude ou de douleur véritable à la région épigastrique, à l’hypochondre gauche ou au dos. Tout à coup ensuite le malade est pris d une nausée intense accompagnée d’une saveur douceâtre et d’une sensation de chaleur remontant le long de l’œsophage, et le plus souvent il se sent défaillir.

Le sang arrive alors, avec ou sans effort, sous la forme de masses noires, liquides ou coagulées, pur ou mêlé à des aliments et à des mucosités. La scène se termine par les suites ordinaires des hémorrhagies : la syncope, des convulsions et même la mort apparente.

Selon P. Frank, aucune autre hémorrhagie ne prédispose autant à la lipothymie. Nous ajouterons qu’aucune autre ne porte dans l’esprit du malade le même degré de découragement. Il est cependant excessivement rare de voir des malades mourir réellement duns un accès d’hémorrhagie gastrique ou à sa suite.

11 est extrêmement important d’établir le diagnostic différentiel entre l’hématémèse et l’hémoptysie. La distinction est surtout parfois difficile quand, dans l’intervalle des efforts, une partie du sang a pu pénétrer dans les voies respiratoires et y provoquer en même temps la toux. On peut se guider d’après les indications suivantes :

L hématémèse est précédée de pression épigastrique et de nausée; elle est précédée ou accompagnée de lipothymie; elle est suivie d’évacuations alvines sanguinolentes, c’est-à-dire noires. Le liquide sanguinolent rejeté est acide ; la percussion et l’auscultation font reconnaître l’absence des signes d’une affection pulmonaire.

L hémoptysie se déclare sans symptômes précurseurs ou n’est précédée que d’oppression et de palpitations. Elle s’accompagne de toux et n’est pas suivie de selles sanguinolentes. Le sang évacué a une réaction alcaline. L’auscultation fait découvrir des râles muqueux dans les bronches, et la percussion, dans les cas d’infarctus hémorrhagique (apoplexie pulmonaire)., donne un son mat au niveau correspondant. En outre, le sang des poumons est plus rouge et écumeux.

L’hématémèse est souvent simulée , principalement chez les femmes hystériques ou chez les femmes atteintes de cette manie étrange qui les pousse à endurer les plus grandes privations, contrariétés et douleurs, rien que dans le but frivole de se rendre intéressantes ou d’exciter l’étonnement.

Nous en avons observé des cas qui avaient donné pendant longtemps le change à des médecins de leur nature très-peu crédules. Une de ces malades, quoique placée dans un hôpital où elle ne quittait pas le lit, était parvenue à se procurer du sang de bœuf quelle gardait dans un flacon caché sous son matelas, et dont elle avalait régulièrement des quantités. Une autre se procurait de son propre sang, en suçant une érosion qu’elle s’était faite aux gencives L’examen chimique et microscopique du sang évacué conduit, dans des cas semblables, plus sûrement au but que la surveillance la plus sévère.

1° Hèmatémèse mécanique.

Quand le sang rencontre un obstacle permanent à son passage à travers le foie, le cœur, les poumons ou la rate, alors il s’accumule dans les veines de l’estomac ; celui des capillaires se trouve par conséquent sous une pression exagérée et tend à rompre les parois qui le contiennent.

L’hématémèse est donc un symptôme de la cirrhose et de l’atrophie aiguë du foie, de l’oblitération de la veine-porte et du rétrécissement de la veine-cave lorsque ce dernier se trouve à un niveau supérieur à l’embouchure des veines sus-hépatiques. Elle se présente plus rarement dans les autres dégénérescences du foie et dans les cas de volumineuses tumeurs hépatiques d’une nature quelconque. On l’observe aussi dans les dégénérescences et les tumeurs de la rate et dans certaines maladies du cœur, notamment dans la sténose et l’insuffisance des valvules tricuspides .

La quantité de sang vomi dans ces divers cas peut être très-considérable. Le soulagement que procure l’évacuation n’est que momentané et l’accident finit par épuiser l’économie par ses retours fréquents.

2° Hématémèse traumatique.

Des vaisseaux de l’estomac peuvent se rompre par l’effet d’une contusion reçue à l’épigastre et même au dos ; ils peuvent être divisés à la suite de l’introduction de corps piquants ou tranchants, tels qu’aiguilles, fragments d os, verre pilé, etc.; enfin, ils peuvent être corrodés par l’ingestion de matières caustiques et toxiques.

3° Hématémèse ulcéreuse.

De tous les cas d’hématémèse le plus fréquent est celui de l’ulcère simple ou perforant de l’estomac. Elle constitue même le signe principal de cette lésion importante.

Le cancer de l’estomac et les érosions dites hémorrhagiques y donnent lieu à leur tour. Puis, des néoplasmes ulcérés ou ramollis, développés dans des organes voisins, peuvent s’étendre sur l’estomac et en perforer les parois et les vaisseaux. Enfin des dégénérescences propres des artères et des veines peuvent amener le ramollissement de leurs parois et leur déchirure.

4° Hématémèse supplémentaire.

Il est assez commun de rencontrer ces hémorrhagies remarquables, appelées supplémentaires , parce qu’elles suppléent pour ainsi dire à la menstruation ou à un flux hémorrhoïdaire périodique. Ce sont de véritables errores loci , sans lésion anatomique et d’ordinaire sans conséquences morbides.

Même en dehors des époques menstruelles, nous avons observé une hématémèse alternant avec des congestions vers les organes sexuels de la femme, simulant la périmétrite et l’oophorite ; cette alternance persistait jusqu’à l’inanition.

5° Hématémèse dyshémique.

Les maladies générales à caractère hypinotique, c’est-à-dire avec diminution de la fibrine du sang, prédisposent particulièrement à des hémorrhagies stomacales opiniâtres et abondantes. Sans nous arrêter à la diathèse hémorrhagique générale où toute lésion quelconque de la muqueuse gastrique y donne lieu, nous citerons le scorbut, le purpura hœmorrhagica, la fièvre jaune ou vomito negro , la fièvre typhoïde de

nos climats, la variole dite hémorrhagique et certaines intoxications miasmatiques.

La fluidité du sang en est sans doute la cause principale, mais il s’y joint latonie des vaisseaux, et peut-être des troubles de nutrition encore indéterminés, capables de rendre leurs parois plus perméables.