DELA DIARRHÉE

Ce n’est pas précisément la fréquence des évacuations qui constitue la diarrhée, entérorrhée , flux de ventre; car on rencontre des personnes qui ont régulièrement cinq ou six garderobes par jour sans être malades pour cela. La diarrhée, c’est l’évacuation de matières liquides, n’eut-elle lieu qu’une fois dans les vingt-quatre heures.

Elle est ordinairement précédée d’un peu de tuméfaction ou de tension du ventre, de borborygmes et d’épreintes, de mouvements péristaltiques visibles et palpables de l’intestin, d’une sensation de besoin et de troubles gastriques. Les évacuations ont lieu par jets plus ou moins vifs et sans douleur à l’anus. Elles se succèdent souvent avec une rapidité surprenante et avec une violence qui ne permet pas de résister, et sont suivies chaque fois d’un soulagement immédiat. Quand la diarrhée est accompagnée d’un ténesme douloureux, comme c’est le cas dans la dyssenterie, cela indique qu’elle est compliquée d’une affection spasmodique ou irritative du rectum.

Les matières évacuées diffèrent selon la nature de la diarrhée. Elles sont fécales ou stercorales, bilieuses, séreuses, muqueuses, purulentes, ichoreuses ou sanguinolentes. Lorsqu’elles sont séreuses ou

(1) Copcland,*Ofo>. on the diseuses of the rectum and anus, London, 1814, p. £30.

aqueuses, leur abondance peut selever jusqu a dix et quinze litres dans les vingt-quatre heures.

Lienterie. — Les anciens ont désigné sous ce nom l’évacuation habituelle, sous forme de diarrhée chronique, d’aliments peu ou point digérés. Le Xusvrépicc, lubricilcis intestinorum , vient de Xsiov, lisse, glissant, et svrspw, intestin.

Abstraction faite de la nature de certains aliments souvent réfractaires à la digestion, tels que les carottes, pommes de terre, haricots,' tendons, on conçoit que l’état de sensibilité et d’irritabilité extraordinaire dans lequel l’intestin se trouve dans la diarrhée ordinaire doit amener aisément les phénomènes de la lienterie. En la considérant donc comme un accident de la diarrhée ordinaire, mais surtout de la diarrhée catarrhale, nous sommes loin de lui attribuer l’importance qu’on attachait autrefois à ce symptôme.

Bamberger (1) a observé que la lienterie se présente souvent à la suite de la fièvre typhoïde et de la dyssenterie, comme conséquence de la destruction des villosités intestinales et des altérations morbides des glandes mésaraïques.

Une lienterie se manifestant en dehors des conditions ordinaires de la diarrhée, succédant en outre immédiatement au repas et persistant pendant longtemps, peut faire penser à une communication anomale de l’estomac ou du duodénum avec le côlon transverse (2).

Chylorrhée. — Une autre forme de diarrhée a porté autrefois le nom de chylorrhée ou fluxus cœliacus. C’est l’évacuation de matières blanchâtres et grisâtres qu'on prenait pour du chyle et du chyme. S’il est admissible que, dans beaucoup de cas, des aliments ayant subi un commencement de digestion soient mêlés aux matières diarrhéiques, surtout chez les enfants, la physiologie ne permet cependant plus de voir du chyle dans les flocons et les traînées de couleur blanche qui existent fréquemment dans les selles. Ce sont en réalité, ou des lambeaux d’épithélium, ou des matières exsudées, des sécrétions morbides, ou enfin des portions de pus.

Dyssenterie. — Une dernière forme est la dyssenterie ou la diarrhée accompagnée de ténesme et fournissant des selles purulentes et sanguinolentes. Elle constitue une espèce morbide particulière.

(1) Kranklieiten des chylopoët. Systems , 2e édit., p. 187.

(2) Voyez pour la lienterie en général : Canstatt, Specielle Pathologie and Thérapie} éditée par Henoch, t. III, p. 425.

Au point de vue clinique on distingue la diarrhée récente existant depuis quelques jours seulement, tout au plus depuis quelques semaines, et la diarrhée chronique , sans parler de la diarrhée accidentelle ou passagère qui ne devient pas l’objet d’un traitement. La diarrhée récente se reconnaît, en outre, à la fièvre et à d’autres symptômes aigus qui l’accompagnent presque toujours. La diarrhée chronique, diarrhœa protracta, se prolonge au delà de la durée d’une maladie aiguë; on appelle aussi de ce nom celle qui, après des interruptions plus ou moins longues, apparaît toujours de nouveau.

Conséquences immédiates. — Lorsqu'elle dure un certain temps, la diarrhée produit la faiblesse, l’irritabilité et l’atonie de l'intestin; souvent elle laisse à sa suite un état blennorrhoïque, surtout du rectum. Ce dernier canal fait aisément saillie hors de l’anus chez les enfants; les veines hémorrhoïdaires s’engorgent et la marge de l’anus montre des rougeurs et des excoriations. La diarrhée chronique est aussi citée parmi les causes principales d’invagination de l’intestin. La guérison de la diarrhée est généralement suivie de constipation.

Chez les sujets morts de diarrhée on ne trouve souvent aucune lésion matérielle. La muqueuse intestinale est pâle, exsangue ou gorgée de sérosité; sa surface est recouverte d’une couche plus ou moins opaque, facile à absterger, de matière puriforme, dans laquelle le microscope fait voir des cellules d epithelium ayant pour la plupart subi la dégénérescence graisseuse, des globules de pus, des cellules puriformes et une grande quantité de matière amorphe. Les glandules intestinales sont ordinairement hypertrophiées.

Effets secondaires. — Quant aux effets que la diarrhée, comme telle, exerce sur les organes éloignés et sur l’ensemble de l’économie, il faut distinguer la diarrhée légère, la diarrhée violente et la diarrhée chronique ou habituelle.

Les cas légers passent souvent sans troubler aucune autre fonction, ou ils s’accompagnent seulement de légers troubles gastriques, d’anorexie et de soif, d’un peu de lassitude et de fièvre, et d’une diminution de la transpiration cutanée ainsi que de la sécrétion urinaire.

Les cas plus violents produisent les memes effets à des degrés supérieurs, plus la spoliation rapide du sang. La perte du liquide, de l’albumine et des sels amène de la faiblesse générale, le froid des extrémités et de la face, la cyanose et la perte de la turgescence de la peau qui devient en même temps pâle, terreuse. Les yeux s’enfoncent

dans l’orbite et s'entourent d’un cercle bleuâtre; la face devient grippée. D'autres conséquences de la spoliation du sang sont : la suppression des urines, l’extinction de la voix, la petitesse et l’accélération du pouls, les crampes des mollets et même des muscles en général; en un mot, la prostration, l’asphyxie, à la fin même le véritable collapsus, des convulsions générales et la mort. C’est l’image de la cholérine et du choléra.

Dans la diarrhée chronique et habituelle qui peut durer pendant des années, les effets se produisent plus lentement et il n’y a pas de fièvre. Cependant, le sang s’appauvrissant également de plus en plus, cette diarrhée finit à son tour, surtout chez les enfants et les vieillards, par amener l’anémie, l’anasarque et le marasme. Cette terminaison est plus prompte, dans les cas où la diarrhée est sous l’influence d’une dyscrasie ou d’une maladie constitutionnelle en général. Elle s’appelle alors diarrhée colliquative.

Prédisposition. — Il existe une prédisposition particulière à la diarrhée, tenant à des causes individuelles, endémiques et épidémiques. Une occasion quelconque la fait éclater alors, sans qu’il y ait lésion visible de l’intestin : le plus léger écart de régime, l’ingestion de certains aliments même sains, mais inaccoutumés, un léger refroidissement des pieds ou du ventre, la suppression d’une sueur, une émotion morale, etc.

Cette prédisposition se rencontre chez les enfants, les femmes, les sujets faibles et délicats, chez les tuberculeux et chez ceux qui souffrent des voies digestives, exceptionnellement aussi chez des individus fortement constitués et exempts de toute maladie. Toute diarrhée d’ailleurs, n’eut-elle sa cause que dans des influences passagères, laisse après elle une disposition à la récidive.

La diarrhée règne habituellement dans certaines localités et dans certains climats. Elle y atteint surtout les individus immigrants et non acclimatés. On dit aussi que la race noire y est particulièrement • sujette. Enfin il y a des diarrhées qui tiennent aux saisons et des épidémies dont le choléra asiatique est la plus haute expression.

Pathogénie. — La diarrhée est essentiellement une supersécrétion, un excès de transsudation. Elle doit donc avoir sa cause prochaine dans une altération des glandules intestinales et dans un trouble de la circulation capillaire dans la muqueuse. Trois affections élémentaires la produisent surtout, à savoir : l’hyperémie, le larmoiement et la dénu-

dation de la muqueuse. L’hyperémie ne laisse guère de traces après la mort. Le larmoiement est sous l’influence de l’irritation, qu’elle dépende de matières ingérées, de sécrétions altérées, ou d’un processus morbide quelconque. La dénudation, c’est l’enlèvement de l’épithélium.

11 est inutile de rechercher ici si ces altérations, ces troubles sont généralement des signes d’excitation, ou si la sédation peut également les produire. Ce serait nous perdre sans espoir dans une des plus obscures questions de pathologie générale. Il nous suffira d’affirmer qu’en principe l’un et l’autre de ces états dynamiques peuvent réellement rendre la transsudation excessive , et que tout processus pathologique quelconque peut modifier les sécrétions.

Mais une question plus particulièrement liée à notre sujet, est celle de savoir si la diarrhée peut prendre aussi son point de départ dans la tunique musculaire, en d’autres termes, si elle peut netre parfois essentiellement qu’un mouvement péristaltique exagéré.

Nous ne le croyons pas. On cite comme preuve, la diarrhée qui se déclare subitement sous l’influence de la peur et d’autres émotions déprimantes, et celle à laquelle sont particulièrement sujettes les personnes nerveuses et les femmes hystériques : la diarrhée nerveuse . Mais ces faits, évidemment, sont susceptibles d’une autre interprétation et cessent dès lors d’être probants.

En tout cas, le mouvement péristaltique, quelqu’exagéré qu’on veuille le supposer, ne saurait par lui-même produire la diarrhée, et il est difficile de comprendre comment il provoquerait une supersécrétion dans la muqueuse. Ne voyons-nous pas d’ailleurs les coliques les plus violentes s’accompagner de constipation plutôt que de diarrhée? Et, au contraire, n’est-ce pas plutôt l’atonie de l’intestin qui est reconnue comme une des causes fréquentes de ce dernier symptôme?

Nous ne voulons pas nier, cependant, que, surtout chez les enfants, la vivacité des mouvements péristaltiques ne puisse faire parcourir trop rapidement aux aliments le canal intestinal et les amener au dehors dans un état encore plus ou moins liquide et de digestion incomplète. Mais cette circonstance, quand elle existe, ne crée pas la diarrhée ; elle lui donne seulement le caractère lientèrique .

4° Diarrhée crapuleuse.

La diarrhée crapuleuse, diarrhœa à crapula , diarrhée d'indigestion , est la suite de l’ingestion d’une trop grande masse d’aliments, mais

surtout de quelques espèces d’aliments, telles que certaines viandes, certains poissons, les concombres, melons, prunes, raisins et autres fruits acides et aqueux, les écrevisses, moules, homards, particulièrement sous des influences idiosyncrasiques.

Une digestion mal faite provoque la supersécrétion dans l’intestin, en même temps que la fermentation anomale du chyme en favorise la liquéfaction.

Les selles sont d’abord pultacées, puis aqueuses, de couleur brune ' foncée; elles s’accompagnent de tranchées, de borborygmes et de flatus ayant une forte odeur d’hydrogène sulfuré.

Cette diarrhée marche avec les signes ordinaires de l’indigestion et guérit spontanément par l’évacuation même des matières corrompues.

L’ingestion d’une trop grande quantité de liquides peut, donner la diarrhée d’une autre manière, c’est-à-dire sans fermentation anomale et sans supersécrétion, mais par défaut d’absorption.

On peut signaler comme analogue de la diarrhée crapuleuse, celle qui correspond à l’irritation mécanique qu’exercent sur la muqueuse intestinale des corps étrangers et des matières absolument réfractaires à la digestion, par exemple des vers et mêmes des matières stercorales desséchées et durcies.

2° Diarrhée toxique.

Les médicaments purgatifs agissent, les uns, en faisant simplement affluer le sang vers l’intestin et en en faisant extraire le sérum par une espèce de larmoiement de la muqueuse, sans hyperémie persistante et sans processus morbide proprement dit; d’autres, en irritant la muqueuse au point de la rendre catarrhale ; d’autres encore en modifiant l’innervation. Dans ces trois cas la diarrhée toxique ou médicamenteuse est séreuse.

Mais il est aussi des purgatifs qui portent leur action principale sur la tunique musculaire, et dans ce cas la diarrhée peut être simplement stercorale. La noix vomique, par exemple, agit par l’intermédiaire du centre rachidien sur le gros intestin, et plus particulièrement sur le rectum en en provoquant les contractions. Parmi les médicaments qui congestionnent l’intestin, plusieurs drastiques agissent sans doute sur la musculaire en même temps que sur la muqueuse. Schiff, Brown- Séquard et Donders ont, en effet, démontré que les mouvements de l’intestin sont sous l’influence de la réplétion des vaisseaux et de la stase sanguine.

Un même médicament agit de différentes manières selon la dose à laquelle il est administré, et dans une purgation forte le trouble nerveux se mêle toujours à la supersécrétion et à l’hyperémie. Il est démontré, par exemple, que les sels neutres, outre la supersécrétion qu’ils provoquent, activent en même temps les contractions de l’intestin, de point en point et à partir de l’estomac (1). Les classifications pharmacodynamiques ne sauraient donc prétendre qu’à une exactitude relative.

Outre les laxatifs et les drastiques proprement dits, toutes les substances âcres, irritantes et corrosives provoquent la diarrhée.

3° Diarrhée supplémentaire.

La transsudation intestinale, ainsi que celles de la peau et des poumons, est réglée par des lois d’équilibre que la physiologie cherche à préciser. Quand celles-ci sont affaiblies ou supprimées, celle-là est augmentée sans qu'il y ait, au début du moins, altération de la structure des glandules intestinales, ni desquamation de l’épithélium. La diarrhée supplée à la transpiration et à l’exhalation pulmonaire. C’est là un balancement amené sans doute par un renversement des conditions delà circulation.

On considère comme supplémentaire dans le sens indiqué, la diarrhée qui se déclare à la suite d’un brusque refroidissement de la peau. On doit y rapporter aussi un grand nombre de diarrhées dites estivales, car les effets du refroidissement sont plus sensibles sur une peau qui transpire activement ou, selon le langage vulgaire, dont les pores sont largement ouverts.

Il est inutile sans doute de dire qu’on ne doit pas confondre avec la diarrhée supplémentaire celle qui constitue un accident des plus graves à la suite de larges brûlures de la peau. Celle-ci est due à une véritable inflammation de la muqueuse, à un processus morbide consécutif qui s’accompagne de péritonite, d’hémorrhagie et même de perforation intestinale.

4° Diarrhée catarrhale.

Si l’on considère l’extrême fréquence du catarrhe intestinal, soit comme maladie indépendante et née directement sous l’influence des vicissitudes atmosphériques ou du refroidissement du ventre et des

(1) Budgc, Allgcmcinc Pathologie , p. 275.

pieds, soit comme localisation de fièvres et d’exanthèmes, soit enfin comme une extension mécanique et sympathique de maladies du foie, des poumons et du cœur, on ne sera pas étonné du grand rôle que joue en clinique la diarrhée catarrhale.

Elle est constante dans le catarrhe aigu et chronique du gros intestin, moins dans celui de l’iléon; elle manque souvent ou est même remplacée par la constipation , dans le catarrhe du jéjunum et du duodénum.

La fréquence et l’abondance des évacuations sont déterminées par l’intensité et par l’extension de l’inflammation. La nature des selles varie beaucoup ; dans les cas légers elles sont simplement stercorales, molles, pultacées; dans les cas plus intenses les matières sont jaunâtres, jaunes-grisâlres ou vertes ; enfin dans les cas violents les selles sont séreuses, très-abondantes, ou séro-muqueuses et chargées d’écume.

Dans le catarrhe chronique les évacuations sont moins fréquentes que dans le catarrhe aigu; il n’y a ni dyspepsie, ni anorexie, ni, enfin, réaction du système nerveux. Le malade a une ou deux selles liquides dans les vingt-quatre heures, provoquées particulièrement par l’ingestion de certains aliments et boissons, et ces selles, plutôt muqueuses que séreuses, alternent souvent avec la constipation.

A la longue cependant, quand la muqueuse est plus profondément altérée, ou quand la maladie occupe toute l’étendue de l’intestin, les évacuations deviennent plus fréquentes et contiennent un mucus trèstenace, filant, transparent ou puriforme ; l’abdomen devient sensible à la pression , l’appétit se perd , les forces diminuent , en un mot, la diarrhée catarrhale prend la forme de diarrhée ulcéreuse et se complique de fièvre hectique.

5° Diarrhée des enfants .

Quoique coïncidant, à la rigueur, avec les diarrhées crapuleuse, catarrhale et inflammatoire, la diarrhée des enfants du premier âge se présente sous une forme particulière et mérite, surtout au point de vue pratique, d’être signalée à part.

Elle est due à une alimentation vicieuse, à une mauvaise qualité du lait de la nourrice ou aux accidents propres au sevrage ( diarrhœa ablactatorum ). Elle s’accompagne de symptômes gastriques et amène une émaciation prompte, considérable, et très-souvent la mort. Les selles contiennent des caillots de caséine et souvent du sang.

Selon Rilliet et Barthez (1) cette espèce de diarrhée a le plus souvent pour cause l'entérite folliculaire; dans d’autres cas elle est purement catarrhale. Cependant, sur vingt-huit cas terminés par la mort, Legendre (2) a constaté quatre fois une absence complète de toute lésion de l’intestin, quoique le flux du ventre eut duré depuis trois semaines jusqu’à quatre mois.

La diarrhée, également très-intéressante au point de vue pratique, qui se relie au travail de la dentition, est moins dangereuse. Les matières évacuées sont glaireuses, et plusieurs autres caractères ne permettent pas de douter de sa nature catarrhale.

A un âge plus avancé, les enfants sont sujets à une phlegmasie du côlon à caractère folliculaire et pseudo-membraneux. Les matières évacuées sont alors abondantes, séreuses ou muqueuses, vertes ou brunâtres, et entremêlées de sang et de détritus membraneux. L’état est fébrile, l’abdomen est sensible et tuméfié, et les traits de la face sont décomposés.

6° Diarrhée bilieuse .

A l’état de santé les mouvements péristaltiques de l’intestin sont excités tant par les qualités du chyme que par les produits de la sécrétion des glandes annexes. Ainsi qu’il a été dit plus haut, la bile semble avoir plus particulièrement ce rôle ; quand elle cesse d’être déversée dans l’intestin, ou quand, sur un animal, on lie le canal cholédoque, il y a constipation. Si l’on considère alors que certaines diarrhées se caractérisent par la présence dans les selles de grandes quantités d’une bile non décomposée ou simplement altérée, on comprendra que les praticiens, malgré les objections plus ou moins plausibles qu’on leur fait, continuent de parler de diarrhée bilieuse.

La bile est très-abondante , il est vrai, dans le simple catarrhe aigu de l’intestin, mais il est incontestablement aussi des cas où le flux d’une bile trop abondante, ou d’une bile altérée dans sa composition, est la cause première de la diarrhée, et la distinction de ces cas importe beaucoup au point de vue du traitement.

En été, pendant les fortes chaleurs, où le foie est appelé à une activité plus grande, il règne des diarrhées bilieuses qui portent le nom

(1) Traité clin, et prat. des maladies des enfants , t. I, p. 485.

(2) Recherches anat. pathol. et clin, sur quelques maladies de l'enfance, Paris*

spécial de diarrhées estivales . En outre, la diarrhée bilieuse est souvent critique et, par conséquent, utile vers la fin des maladies fébriles. On la reconnaît à la coloration verte ou brune des selles. Elle s'accompagne de coliques et, quand les évacuations sont abondantes, celles-ci occasionnent de l'érythème et de la cuisson à l'anus.

Sans vouloir discuter ici un point encore fort controversé, nous rappellerons cependant, à cette occasion, que beaucoup de médecins attribuent les propriétés purgatives du calomel et de la rhubarbe en' grande partie à l’augmentation de la sécrétion hépatique que ces médicaments provoquent, selon eux.

7° Diarrhée cholérique.

Par une erreur trop commune on traduit souvent le mot choléra par flux de hile, et l’on s’étonne ensuite qu’on ait pu désigner ainsi la grande épidémie du dix-neuvième siècle qui se caractérise, entre autres symptômes, précisément par la rétention ou l’absence de la bile. C’est qu’on ignore que ce mot ne s’applique pas à la bile ; il ne s’écrit pas %oXrippct, flux de bile, mais %oXépa, gargouille ; il veut dire que dans la maladie dont il s’agit, les liquides sortent de la bouche et de l’anus comme les eaux pluviales sortent des gargouilles d’un édifice.

La diarrhée cholérique est donc un flux de ventre excessif, séreux et bilieux dans le choléra sporadique, avec dépouillement complet de l’épithélium intestinal et chute rapide des forces. Elle s’accompagne presque toujours de vomissements, de crampes aux mollets, aux cuisses et aux bras, d’extinction de la voix, de suppression des urines, d’algidité, d’asphyxie et de danger de mort.

Au point de vue symptomatologique, nous devons mentionner spécialement sous cette rubrique la diarrhée du choléra asiatique qui se caractérise par la présence, dans les selles, de matières troubles, floconneuses, blanches, ayant l’aspect d’une décoction de riz, et qui a pour cause une intoxication atmosphérique du sang. La cholérine de nos climats ne règne qu’en été et n’est considérée que comme un degré supérieur de diarrhée estivale bilieuse.

La superpurgation produite par plusieurs poisons âcres, par le sublimé corrosif, l’arsenic, les champignons, offre tous les caractères et tout le danger de la diarrhée cholérique. L’intoxication par les miasmes paludéens prend également, surtout dans les pays tropicaux, la forme de cette diarrhée qui suit alors le type tierce ou quarte.

8° Diarrhée dysentérique.

On la reconnaît aux trois caractères suivants : i° des selles sanguinolentes; 2° des coliques; 5° le ténesme.

Les selles contiennent, au début, du mucus transparent, hyalin, ressemblant à du frai de grenouille; plus tard on y voit du sang, du pus, de la sanie et des fragments de fausses membranes et de muqueuse sphacelée. Au début aussi, il s’y mêle encore de la bile et des matières stercorales, tandis que, dans une période plus avancée de la maladie, le mucus gélatiniforme teint en rouge prédomine; quelquefois les selles semblent se composer entièrement de sang: d’autres fois elles ressemblent à de la lavure de viande dans laquelle nagent des gros flocons jaunâtres auxquels le vulgaire a donné le nom de raclures de boyau. Le nombre des selles varie selon l’intensité du mal. Dans la dysenterie des tropiques il s’élève parfois jusqu’à deux cents par jour.

Chaque évacuation est précédée, accompagnée et suivie d’un accès de colique dont la violence n’est cependant nullement en rapport avec l’importance de la lésion. Outre cette colique il y a comme symptôme caractéristique, le ténesme ou le besoin réitéré, même continuel et très -douloureux de défécation, persistant encore longtemps après qu’il a été satisfait.

9° Diarrhée ulcéreuse.

La diarrhée entretenue d’abord par les ulcérations- intestinales, dans la fièvre typhoïde, se prolonge quelquefois dans la convalescence et prend ainsi le caractère chronique. Le simple catarrhe de l’intestin, mais surtout le catarrhe hémorrhagique, peuvent eux-mêmes se terminer par des exulcérations et donner alors à la diarrhée le caractère ulcéreux. La même chose arrive à la suite de la dysenterie et de la colite folliculaire.

Mais l’espèce que nous devons particulièrement signaler ici, c’est la diarrhée amenée par la tuberculose intestinale : Y entérophthisie tuberculeuse, la diarrhée tuberculeuse. Elle se présente comme maladie principale dans l’enfance, tandis que chez l’adulte elle est presque toujours la conséquence et une complication de la tuberculose pulmonaire.

La diarrhée tuberculeuse éclate le plus souvent dans les heures matinales ( diarrhée nocturne) en s’accompagnant de coliques. Les matières évacuées contiennent de la sérosité mêlée à du mucus, à du pus, sou-

vent aussi à du sang. Le ventre est sensible à la pression ; il y a gargouillement iléo-cœcal. L'appétit se perd, les forces diminuent; il y a émaciation et fièvre. Cette diarrhée devient souvent excessive et contribue à imprimer à la phthisie une marche rapide ; elle porte alors le nom de diarrhée colliquative.

Quand la diarrhée ulcéreuse est simplement catarrhale ou typhique, elle est indolore. Son intensité est déterminée plutôt par l'irritation des parties voisines de la muqueuse intestinale que par l’étendue même, des ulcères.

10° Diarrhée dépuratoire.

Les intestins, comme les autres surfaces de rapport et comme tous les organes glandulaires, sont aussi des lieux d’élimination. Certains principes introduits dans le sang, notamment les sels potassiques, sodiques et magnésiques, ainsi que des principes formés dans ce liquide nourricier à l’occasion de perturbations momentanées ou dans le cours de maladies fébriles, y trouvent leur issue et se mêlent aux excréments tout en exerçant - sur la muqueuse une action irritante locale. La diarrhée qui naît ainsi est séreuse, subite et salutaire; elle est dépuratoire.

Des auteurs ont essayé de faire admettre aussi comme dépuratoire la diarrhée qui existe au début de la fièvre typhoïde et des fièvres exanthématiques. Il pourrait y avoir du vrai. Qu’on se rappelle cependant que ces maladies se localisent dans l’intestin et y produisent un véritable catarrhe. Dans la période d’état le dévoiement est positivement catarrhal. Au contraire, lorsqu’il se déclare subitement dans la période de déclin et avec amendement des autres symptômes, il est réellement dépuratoire et porte avec raison le nom de diarrhée critique.

11° Diarrhée dyshémique.

Certaines grandes altérations du sang la produisent. Les plus remarquables sont la dysenterie et le choléra asiatique dont il a déjà été question. 11 faut citer aussi le typhus abdominal et certaines fièvres exanthématiques , la pyémie, la septicémie et l’état puerpéral, dans le cas où l’on ne souscrit pas à l’opinion qui vient d’être rapportée quant à la nature dépuratoire des évacuations qui sont propres à ces maladies.

Dans tous ces cas le trouble ne se borne pas à la diarrhée ; le tissu

de l’intestin est promptement altéré, hyperémié, engorgé, ulcéré et la

muqueuse est dépouillée de son épithélium. En un mot, il y a localisation de la maladie dans l’intestin et non pas une simple expression symptomatique.

Parmi les dyshémies chroniques nous mentionnerons les hydropisies et la maladie de Bright, ainsi que les diarrhées appelées communément constitutionnelles, qui s’observent à la suite de l’épuisement et de l’appauvrissement de l’économie en général.

42° Diarrhée nerveuse.

La joie et surtout la peur causent parfois une diarrhée soudaine et meme excessive, particulièrement aux personnes à tempérament nerveux. C’est un effet analogue à la sueur dont la peau se couvre sous l’influence d’émotions morales analogues, et à l’eau qui vient à la bouche au souvenir d’un mets délicat.

Pendant le règne du choléra épidémique, combien de diarrhées ne sont-elles pas le simple effet de la peur? Canstatt cite l’exemple d’un chirurgien qui était pris d’une diarrhée séreuse à chaque grande opération qu’il s’apprêtait à faire , et l’on connaît les accidents qui arrivent aux jeunes soldats allant au feu pour la première fois.

Ce qu’il y a de plus remarquable sous ce rapport c’est que l’émotion éprouvée par la nourrice agit dans le même sens sur l’intestin de l’enfant; cet exemple ne pourrait-il pas servir à prouver que les émotions agissent ici plutôt en altérant la nature des sécrétions qu’en modifiant l’innervation des éléments musculaires? Le fait a cependant encore besoin de nouvelles preuves.

Outre les émotions, nous devons signaler comme cause d’une diarrhée nerveuse, l’excitation produite dans le cerveau par certaines idées et par le travail intellectuel. Nous avons eu un collègue, excellent professeur de droit civil qui, en proie à une mélancolie hypochondriaque qui a consumé ses jours, a été, pendant une longue période Je temps, pris de diarrhée chaque fois qu’il lisait seulement une page d’un livre de droit, tandis que la lecture d’un journal ou d’un livre de littérature dite légère ne le dérangeait pas.

Après cela, que faut-il penser de la diarrhée qui accompagne le narcotisme? Par exemple de celle des jeunes gens qui apprennent à fumer?

Il est des médecins qui considèrent aussi comme nerveuse la diarrhée de la dentition que, pour notre part, nous avons classée dans la diar-

rliée catarrhale. Budge et Valentin ont démontré que l’excitation du nerf dentaire et celle du trijumeau en général activait les mouvements péristaltiques de l’intestin. Nous demanderons d’ailleurs, en principe, puisqu'il est reconnu que certain état cérébral crée la constipation, pourquoi certain autre état du même organe ne donnerait-il pas lieu à la diarrhée?

ARTICLE III

DE l'eNTÉRORRHAGIE.

Les selles, tant dures que molles, peuvent se couvrir de sang accidentellement et, en effet, la diarrhée chronique , catarrhale ou ulcéreuse, est souvent sanguinolente. On ne parle cependant d’hémorrhagie intestinale ou d’entérorrhagie que dans les cas où le sang est la partie constituante principale des évacuations.

Il peut provenir d’un point quelconque du canal alimentaire ; mais une distinction importante est à faire sous ce rapport. S’il provient des parties supérieures : œsophage, estomac, jéjunum , il est noir , c’est-àdire qu’il est altéré sous l’influence des sucs digestifs et du chyme ; tandis qu’il est d’un rouge clair quand il a sa source dans les parties inférieures de l’intestin.

A. Entèrorrhagie noire, mélœna. — Toute hématémèse est suivie de l’évacuation par l’anus de masses noires , couleur de suie ou de cirage. Il arrive même dans les érosions hémorrhagiques et dans l’ulcère perforant de l’estomac et du duodénum^ que tout le sang extravasé est dirigé vers le bas.

Pour distinguer ce genre de selles d’avec les selles rendues noires par la bile, on les étend d’eau qui prend une teinte rouge dans le premier cas, et verte dans le second.

Cruveilhier donne la couleur de suie comme caractéristique du sang provenant de l’estomac ; celui qui suinte de l’intestin, pourrait être, selon lui , noir comme de l’encre, mais n’aurait jamais cette autre nuance. Nous devons objecter cependant, qu’à part l’imprudence qu’il y aurait à appuyer le diagnostic sur des nuances de couleur et de division seulement , nous avons eu l’occasion de confirmer l’opinion de Bamberger, d’après laquelle la différence indiquée provient uniquement du séjour plus ou moins long que le sang a fait dans l’intestin.

En général on peut affirmer que le sang est d’autant plus altéré,

plus noir et plus mêle à d’autres matières, qu'il vient de plus haut ou qu’il a séjourné plus longtemps dans l’intestin. Mais la détermination exacte du niveau qu’occupe la lésion n’est possible qu’à l’aide de l’exploration méthodique, de la connaissance des commémoratifs et de l'observation de la marche de la maladie.

B. Entérorrhagie rouge. — Le sang qui vient du côlon n’est pas mêlé aux matières fécales. ïl est pur, de couleur rutilante, vermeille; ou il adhère seulement aux fèces sous la forme de stries ou de caillots. Le sang qui vient de plus haut ne conserve sa couleur et son apparence ordinaire que lorsque l’hémorrhagie est très-abondante.

Effets et conséquences. — Les signes et les symptômes précurseurs et concomitants varient selon la cause et la lésion. L’entérorrhagie peut être soudaine ou être précédée de tranchées, de borborygmes et d’un soulèvement douloureux du ventre. Dans l’un et dans l’autre cas elle amène rapidement la chute des forces; elle s’accompagne d’une sensation pénible dans l'abdomen; le pouls devient fréquent et faible; la peau et les lèvres se décolorent promptement; les vertiges et les défaillances se déclarent de bonne heure.

L’hémorrhagie peut rester interne, c’est-à-dire que le sang extravasé ne s’évacue ni par le haut ni par le bas,, et néanmoins l’accident peut conduire promptement à la mort.

Quant aux effets de l’entérorrhagie lente, ce sont les conséquences ordinaires de l’hémorrhagie en général : l’anémie, la faiblesse, la céphalalgie, les troubles des sens et l’anasarque.

1° Entérorrhagie organopathique.

Elle indique l’existence d’une lésion de la muqueuse intestinale caractérisée comme érosion hémorrhagique ou comme ulcération. On l’observe aussi comme accident de l’entérite suraiguë, telle qu’elle est amenée par les intoxications et par la dysenterie, ainsi qu’au début des inflammations croupales. L’entérorrhagie inflammatoire est cependant rarement considérable et sa valeur comme symptôme se confond dans l’intensité du processus morbide.

L’entérorrhagie ulcéreuse est commune dans les ulcères dysentériques, folliculaires, typhiques, tuberculeux, cancéreux et catarrhaux, ainsi que dans ceux qui se forment dans l’intestin à la suite de larges brûlures de la peau. Pour la dysenterie, l’hémorrhagie est même pathognomonique quand elle se jointau ténesme. Le sang y est cependant

peu abondant ; il est combine', en outre, au mucus et mêle' de lambeaux diphthe'ritiques ou de portions nécrosées de la muqueuse du côlon.

L’hémorrhagie est naturellement plus abondante quand les ulcères ont amené l’érosion directe de vaisseaux d’un calibre plus grand, ainsi que cela se voit souvent dans le cancer du pylore et dans l’ulcère perforant du duodénum.

Outre les inflammations et les ulcérations, des pertes de sang par l’anus se déclarent aussi parfois dans les invaginations et dans la gangrène de l’intestin.

2° Entèrorrhagie hyperémique.

La cirrhose du foie, l’atrophie aiguë et les tumeurs du même organe, les obstructions de la veine-porte, les engorgements chroniques de la rate, les rétrécissements de la veine-cave inférieure, quand ils ont lieu sur un point supérieur à l’insertion des veines hépatiques , et même certaines lésions du cœur et des poumons, ont pour effet de refouler le sang delà veine-porte vers les capillaires de l’intestin qui, ensuite, s’engorgent parfois au point de se rompre ; l’hémorrhagie a ainsi une cause mécanique.

Dans tous ces cas, chaque flux du sang est suivi d’une amélioration notable de l’état général, et même d’un dégonflement visible des viscères engorgés. La quantité de sang évacué est souvent considérable et comme signe rationnel de cette espèce d’entérorrhagie, nous devons ajouter sa tendance à récidiver. Il sera question plus loin du flux hémorrhoïdaire.

3° Entèrorrhagie supplémentaire.

A l’article hématémèse nous avons parlé de l’hémorrhagie qui se relie à la suppression ou, en général, aux anomalies de la menstruation et du flux hémorrhoïdaire. Ici, il suffira de dire que de semblables hémorrhagies peuvent avoir aussi leur siège sur un niveau plus ou moins élevé de l’intestin.

4° Entèrorrhagie anévrysmatique.

Dans des cas, heureusement rares, des anévrysmes de l’aorte abdominale ou des autres troncs artériels peuvent, en se déchirant, verser des flots de sang dans l’intestin. La mort, alors, est pour ainsi dire instantanée.

b° Entèrorrhagie des nouveau-nés.

Hesse semble avoir été le premier à signaler le mélœna des enfants

nouveau-nés (1), dont l’étude a été faite plus tard par Billard, Gendrin, Rilliet et Barthez etd’autres (2). Des évacuations abondantes de sang se font dans les premiers jours de la vie; elles ont lieu à la fois par le haut et le bas. On en ignore encore la cause. Billard la cherche dans un état pléthorique général , Kiwisch dans la ligature hâtive du cordon ombilical, Rilliet et Barthez dans une hyperémie de la muqueuse intestinale entretenue par une gène des mouvements respiratoires.

6° Enlèrorrhagie dyshèmique.

Renvoyant de nouveau à ce que nous avons dit dans l’article hématémèse, nous nous contenterons ici de signaler le scorbut , le morbus maculosus de Werlhoff, l’hémophilie ou diathèse hémorrhagique; puis le typhus exanthématique où l’intestin n’est pas ulcéré ; la fièvre typhoïde où l’hémorrhagie intestinale amène ordinairement un amendement des autres symptômes, particulièrement de l’assoupissement. Enfin, nous signalerons les varioles et les scarlatines malignes et la fièvre jaune ou vomito negro.

(1) Annales de Picrcr, 1825, livr. 6.

(2) Voyez Rilliet dans Gaz. mèd. de Paris , 1848, n° 53. Rilliet et Barthez, Traité des maladies des enfants , 2e édit. Paris, 1853, t. II, p. 295.