DE L’EMPHYSÈME

C’est un accident rare, dû à l’inAltration gazeuse des mailles du tissu cellulaire sous-cutané et interstitiel. On le reconnaît à la tuméfaction très-élastique, ne gardant pas l’empreinte des doigts qui la compriment, mais se laissant facilement effacer ou déplacer par la compression, et donnant le sentiment de la crépitation au doigt qui palpe et à l’oreille qui écoute. La peau est pâle, luisante, indolore. La tuméfaction ne se porte pas de préférence aux parties déclives comme dans l’anasarque , mais s’étend rapidement du point primitif sur de vastes

régions et même sur tout le corps, exceptés le cuir chevelu , la paume des mains et la plante des pieds.

L’emphysème indique presque toujours qu’une solution de continuité a été faite, par une plaie ou une déchirure accidentelle, au larynx, à la trachée-artère, aux poumons ou aux intestins. Il peut cependant se développer aussi spontanément d'après un mécanisme encore inconnu, à la suite d’accès hystériques et d’autres attaques nerveuses graves. On le cite encore parmi les accidents propres à la morsure des serpents et à certains empoisonnements aigus. Enfin, des auteurs le mentionnent parmi les accidents mortels de la variole confluente.

ARTICLE III

DE l’aNASARQUE.

L’anasarque,de ava,per et <rc*.p£, caro, dans le sens primitif du mot, est la pénétration, l’infiltration de la chair par un liquide. L’usage a restreint ce mot à l’infiltration ou suffusion séreuse des tissus interstitiels et du tissu aréolaire sous-cutané, se manifestant par une tuméfaction sans rougeur, sans chaleur, sans douleur et cédant momentanément sous l'impression du doigt.

On préfère même le nom œdème> de oiJxœ, je gonfle, chaque fois que l’infiltration, et par conséquent, la tuméfaction est bornée à un organe ou à une région. La bouffissure est un léger degré d’œdème.

Description . — L’infiltration séreuse , qui diffère de l’engouement hyperémique et de l’infiltration inflammatoire , débute dans le tissu cellulaire lâche ou aréolaire qui entoure les vaisseaux, les nerfs, les muscles, les glandes, et dans celui qui se trouve au-dessous de la peau.

Elle devient visible d’abord dans les parties les plus déclives et dans les tissus les plus lâches. Ainsi, quand le malade se tient longtemps debout, elle se montre en premier lieu à la face dorsale des pieds et derrière les malléoles; de là elle envahit successivement les jambes, les parties génitales et les cuisses. Quand le malade reste couché sur le dos, l’anasarque débute aux lombes, au scrotum, au prépuce et aux grandes lèvres de la vulve; et quand il se couche longtemps sur un côté, la sérosité s’accumule d’abord au flanc, à la main et au bras du même côté. Parmi les régions de la face, le gonflement est le plus prompt aux paupières.

La peau souleve'e par la sérosité est lisse , rarement rigide et écailleuse, pâle, sèche, amincie, plus ou moins transparente. Au toucher elle paraît plutôt froide que chaude et la palpation méthodique révèle de l’empâtement , rarement de l’induration. Le liquide se déplaçant aisément, la peau conserve l’empreinte du doigt, des liens, des vêtements.

Le malade éprouve dans les parties gonflées un sentiment de tension et de pesanteur dont l’intensité est en raison inverse de l’extensibilité des parties et en raison directe de leur sensibilité. Les muscles infiltrés, diminuant de ton et de contractilité, donnent lieu à leur tour à un sentiment de faiblesse et de lassitude.

Les tissus infiltrés sont macérés ; le tissu adipeux diminue ; des vaisseaux peuvent se déchirer et donner lieu à des ecchymoses ; la compression que le liquide exerce sur les troncs veineux fait naître l’engorgement de leurs rameaux et, en général, des stases veineuses; la peau même se déchire sur de nombreux points; il se produit ainsi des éraillures et des vergetures, surtout au ventre et aux cuisses. Souvent, enfin, les déchirures deviennent de véritables gerçures; la sérosité suinte alors, soulève l’épiderme en vésicules ou bulles irrégulières et finit par s’écouler dans ces points en quantités notables.

Les sécrétions cutanée, muqueuse et urinaire sont diminuées. Le mucus du nez et des bronches notamment est épais, visqueux; les urines sont rares, foncées, sédimenteuses ; les selles sont rares et dures.

Marche. — Le symptôme marche différemment selon la cause qui le produit. On distingue une forme aiguë de l’anasarque qui dure pendant quelques jours ou quelques semaines et s’accompagne de fièvre et d’une augmentation de la température ; et une forme chronique qui dure pendant des mois et des années et qui est sans fièvre ; elle se caractérise, au contraire, par une diminution de la température cutanée. Les diverses écoles médicales ont donné à la première les noms d’anasarque active , sthénique , chaude ( hydrops calidus ) ou inflammatoire , et à la seconde les noms d’anasarque passive, asthénique, froide et torpide .

L’anasarque se termine par la guérison ou par la mort. La première a lieu par la résorption ou par Y écoulement du liquide. La mort arrive quand l’infiltration s’étend à des organes nobles, tels que le cerveau et les poumons ; elle est amenée d’autres fois par l’érysipèle gangréneux et par des inflammations secondaires dites terminales.

Pathogénie. — A l’état de santé les vaisseaux capillaires sont partout baignés par un double courant de liquides : l’un, appelé communément courant exosmotique , va du sang aux éléments des tissus, et l’autre, le courant endosmotique , va des tissus au sang. C’est dans ce double courant que s’accomplissent les fonctions de nutrition, de sécrétion et de résorption.

L’équilibre des courants est troublé de deux manières : par un excès d’exosmose et par un défaut d’endosmose.

11 y a excès d’exosmose dans tout organe irrité. Lorsque cet organe est une membrane ou une glande sécrétoire, l’équilibre rompu se manifeste par une hypercrinie, une supersécrétion. Lorsqu’il est interstitiel ou parenchymateux, il s’engorge, s’infiltre, à moins que la balance ne soit maintenue, comme c’est en fait le cas le plus fréquent, par une énergie extraordinaire de l’acte endosmotique , de l’acte de résorption.

C’est ainsi que naît l’anasarque aiguë ou active qui , la plupart du temps cependant se cache derrière les signes de l’inflammation. L’anasarque chronique ou passive procède, au contraire, d’une résorption insuffisante.

Deux causes principales affaiblissent le courant endosmotique, à savoir :

1° Le ralentissement de la circulation veineuse ;

2° L’hydroémie.

Quand le cours du sang à travers les veines rencontre un obstacle, la pression sous laquelle ce liquide se trouve dans les capillaires, ou, en d’autres termes, la tension de ces vaisseaux est augmentée, et la rentrée du fluide parenchymateux est ainsi empêchée mécaniquement, ïl y aura œdème chaque fois que l’obstacle existera dans une veine particulière, et l’hydropisie deviendra générale dans les cas où la cause du ralentissement se trouvera dans le cœur ou dans les poumons.

L’hydroémie qui, de son côté, conduit à l’hydropisie, n’est pas l’état ou le sang contient trop de sérum proportionnellement aux globules; jamais l’ingestion d’une trop grande quantité de boissons n’a créé l’anasarque. L’hydroémie dont il s’agit, est l’appauvrissement de l’albumine dans le sérum du sang. Selon Becquerel et Rodier il y a bydropisie chaque fois que la proportion de l’albumine descend à six pour cent. 11 s’établit dans ce cas une espèce d’équilibre osmotique s’oppo-

sant à la résorption du liquide dont les tissus sont gorgés (1).

Il est rare de voir Tune ou l’autre de ces causes développée au point de produire à elle seule l’anasarque. Dans le cours ordinaire des choses il faut la réunion des deux. Ainsi, dans les maladies du cœur et des poumons l’anasarque ne survient qu’avec la cachexie, c’est-à-dire à l’époque où le sang commence à être profondément altéré dans sa composition.

L’obstacle mécanique à la résorption n’est, du reste, que rarement absolu et permanent. On observe dans les infiltrations hydropiques les plus considérables des oscillations dont on ne peut se rendre compte qu’en admettant que par moments la résorption reprend son empire.

Dans les lésions des reins, comprises sous le nom général d’albuminurie, ainsi que dans la chlorose, la cachexie paludéenne et dans l’inanition , la maladie du sang est cependant la cause unique de l’hydropisie.

1° Anasarqae phlébostatique.

La phlébostase ou stagnation du sang dans les veines ne produit l’infiltration des parties périphériques que quand l’obstacle au retour de ce liquide porte sur un grand nombre de petites veines ou sur un tronc important. L’œdème se développe surtout promptement aux membres inférieurs quand des troncs veineux sont comprimés par des liens, par exemple les jarretières, par des tumeurs, par l’utérus dans la grossesse, par des cicatrices ; il se développe cependant aussi au bras, par exemple, lorsqu’il y a cancer du sein.

Il est, en outre, la conséquence de la phlébite et de la thrombose. Enfin, l’œdème se rattache aussi à la dilatation des veines et aux lésions qui l’accompagnent, à savoir : l’insuffisance ou l’atrophie des valvules et l’atrophie de la tunique moyenne.

On attribue aussi l’œdème à l’oblitération des vaisseaux lymphatiques; cette lésion a cependant toujours pour compagnons soit l’inflammation, soit la compression des veines correspondantes.

2° Anasarqae rhumatismale.

L’adjectif rhumatismale n’a ici que son sens étiologique, c’est-à-dire

(1) Les conditions de ce trouble et la part qui y revient aux modifications de l'albumine du sang ont été développées avec talent par un ancien élève dont s’honore la Faculté de Liège, M. le docteur Ronvaux. Voyez son mémoire couronné en 1805, dans le Journal de la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles , Vol. 57, p. 583 et vol. 38, p. 14.

qu’il ne prétend pas designer la diathèse rhumatismale. Il s'agit ici des cas d’infill ration très-rapide d’une partie notable et même de tout le corps, qui succède au refroidissement brusque de la peau ou à la suppression de la transpiration telle qu’elle a lieu, par exemple, lorsque dans les grandes chaleurs de l’été ou, après un exercice actif, on ingère des boissons glacées. C’est, en un mot, l’anasarque idiopathique des auteurs, l’anasarque sans lésion locale et ce que d’autres appellent l’hydropisie atmosphérique.

Cette espèce d’anasarque, à la différence des autres, débute brusquement et s’accompagne d’une gêne de la respiration qu’Abercrombie et Copland attribuent à l’œdème des poumons. Le gonflement est modère'; il se fait remarquer surtout aux paupières, à la face, au scrotum, au prépuce. Il y a en même temps accélération du pouls, anorexie, soif, constipation et courbature. Les urines ne contiennent pas d’albumine. La marche de la maladie est rapide; sa durée, parfois de quelques jours seulement, excède rarement un mois.

Autrefois, quand on ne connaissait pas encore la maladie de Bright, on signalait trop fréquemment l’hydropisie rhumatismale ; des auteurs modernes ont cependant tort de croire, dans tous les cas, à une confusion de ce genre, ou d’admettre au moins une hyperémie des reins. La peau est elle-même un régulateur aussi important de la densité du sang que les reins. Qu’on veuille bien se rappeler seulement l’anasarque produite dans les expériences de Fourcault, consistant à revêtir la surface cutanée d’un enduit imperméable.

Le contact de l’air froid favorise d’ailleurs le développement de l’œdème, même dans les cas où sa cause prédisposante est autre. C’est en exposant de bonne heure à l’air frais les convalescents de scarlatine qu’on va au-devant de l’anasarque. C’est par l’action libre de l’air froid qu’on peut, croyons-nous, expliquer le mieux ce fait remarquable que dans la maladie de Bright l’hydi opisie débute de préférence à la face. C’est par la même raison que la bouffissure de la face et du cou est si commune chez les chlorotiques, les scorbutiques et les femmes grosses.

Tous les essais tentés jusqu’ici pour expliquer le mécanisme ou la pathogénie de l’anasarque rhumatismale sont d’ailleurs restés peu satisfaisants. Becquerel et Bodier, dans leurs expériences, ont constaté une diminution de l’albumine du sang. Virchow compare cette anasarque à celle de la scarlatine ; elle ne se déclare, en effet, que

dans les cas où le refroidissement porte sur une peau hypere'miée.

L’anasarque par refroidissement est particulièrement fréquente dans les pays chauds et chez la race nègre. Selon De Haën presque toute larmée de Charles V, lors de l’expédition contre Tunis, était devenue hydropique en se désaltérant sans précautions après une longue abstinence et des marches sous un soleil brûlant. Les médecins français ont fréquemment observé le même effet lors des expéditions en Algérie.

3° Anasarque exanthématique.

Nous venons de citer l’anasarque qui est un des accidents les plus communs de la scarlatine à la période de desquamation. Elle débute à la face, se développe ensuite aux membres inférieurs , remonte de là au tronc et atteint des proportions considérables sous la peau du ventre. Son invasion est tantôt lente et insensible, tantôt fébrile et, dans ce dernier cas, accompagnée de vomissements, de diarrhée et même de symptômes cérébraux graves, de stupeur et de convulsions.

On sait, depuis Cullen, que les reins participent spécialement au processus scarlatineux, et les pathologistes de nos jours ont décrit avec soin la néphrite parenchymateuse et les phénomènes auxquels elle donne lieu dans la période de desquamation. Certains cas d’anasarque sont en effet certainement de nature néphropathique. Mais on aurait tort de considérer comme tels tous ceux qui se présentent dans la scarlatine. L’anasarque ordinaire, c’est-à-dire celle qu’on observe le plus communément, est une espèce d’anasarque rhumatismale, due à la suppression des fonctions cutanées, au refroidissement et à l’hydroémie qui y succède d’autant plus aisément que l’intoxication spécifique a déjà par elle -même préalablement et profondément altéré la composition du sang.

4° Anasarque carcliopathique.

Le cœur règle la tension générale des capillaires, la pression du sang qui les traverse, principalement par son action foulante, mais en partie aussi par son action aspirante. Il semblerait même que la diminution de cette dernière influe davantage sur la production de l’anasarque que l’affaiblissement de la force de propulsion.

L’hypertrophie et la dilatation simples ne s’accompagnent d’infiltration périphérique qu’à la fin, c’est-à-dire après avoir déjà amené une cachexie profonde, tandis que la face dorsale des pieds et la région post-

malléolaire deviennent œdémateuses de bonne heure dans la sténose, d’ailleurs rare, de l'orifice, et dans l'insuffisance de la valvule tricuspide.

L’anasarque est précoce aussi quand le retour du sang au cœur droit est rendu difficile par un trouble de la circulation pulmonaire, tel que l’amènent l’engouement, la compression, l’emphysème et la tuberculose, lorsqu’elle envahit une portion notable des poumons.

Elle se manifeste plus tardivement dans le rétrécissement et dans l’insuffisance mitrales où la stagnation du sang dans le cœur droit et dans le système veineux général est une conséquence du dégorgement difficile des veines pulmonaires. L’anasarque est rare et très-tardive dans les vices des valvules aortiques.

Dans les péricardites et endocardites chroniques, les conditions mécaniques sont variables, ce qui fait que l’œdème des pieds est tantôt précoce, tantôt tardif.

5° Anasarque néphropalhique .

L’anasarque est un des symptômes les plus communs des maladies des reins, tant de celles qui marchent avec albuminurie que des maladies où il ne se fait pas de déperdition de l’albumine du sang avec les urines.

En général il faut que les deux reins soient malades. C’est pourquoi l’hydropisie est rare dans les lésions traumatiques et dans la néphrite aiguë suppurative qui est ordinairement unilatérale.

ïl faut distinguer aussi les cas où la maladie des reins et lanasarque coexistent simplement, sans que l’une dépende de l’autre. La suppression des fonctions cutanées par un refroidissement ou par le processus scarlatineux, une maladie du cœur ou une compression exercée par l’utérus enceint en sont souvent les causes communes et directes.

Parmi les anasarques néphropathiques proprement dites, nous signalerons d’abord celle qui accompagne les rétentions d’urine. L’eau s’accumule ici dans le sang parce qu’elle rencontre un obstacle mécanique à son écoulement par les reins. L’urine, après avoir distendu la vessie jusqu’à un certain point, reflue dans les uretères et remplit les bassinets. On sait du reste que la sécrétion urinaire s’arrête quand le liquide stagnant dans les uretères subit une pression de 7 à 8 millimètres mercure. Dans cette espèce d’anasarque néphropalhique on ne constate pas la présence de l’albumine dans les urines; elle diffère surtout de lanasarque albuminurique en ce qu’elle disparaît promptement avec le soulagement de la rétention.

L’anasarque de la néphrite double provient également de la diminution de la sécrétion rénale. Elle débute brusquement, avec des symptômes fébriles, s’étend rapidement sur tout le corps et disparaît souvent au bout d’un septénaire.

Il y a d’autres affections des reins , diverses dégénérescences , où la cause de l’hydropisie n’est également pas dans la déperdition de l’albumine du sang, mais où elle se produit, comme dans certaines lésions du foie et de la rate, en premier lieu par la déglobulisation du sang, puis par Y altération, de l’albumine, enfin comme suite du rétrécissement des capillaires artériels et veineux contenus dans le viscère.

Nous traiterons à part de l’anasarque albuminurique, à cause de son importance toute particulière.

6° Anasarque albuminurique.

Elle procède de la néphrite diffuse, parenchymateuse, granuleuse ou albumineuse, c’est-à-dire des lésions qu’on comprend sous le nom collectif de maladie de Bright . Sa cause immédiate n’est cependant pas la maladie des reins, mais l’hydroémie ou l’analbuminose qui en est la conséquence ordinaire. La néphrite diffuse peut parcourir toutes ses périodes sans hydropisie; celle-ci, pour se développer, a besoin que la cause de la néphrite agisse en même temps sur le sang ou que ce dernier soit en général prédisposé à l’hydroémie; en d’autres termes, l’anasarque albuminurique dépend plus encore de causes diathésiques et cachectiques que de la lésion même des reins.

On distingue la forme aiguë et la forme chronique. Dans Y albuminurie aiguë , l’anasarque débute presque exclusivement aux paupières. Elle s'étend de là sur toute la face et se montre plus tard derrière les malléoles et aux jambes. Dans Y albuminurie chronique la bouffissure initiale de la face passe souvent inaperçue ; le malade ne consulte que quand l’anasarque a déjà envahi les membres inférieurs et même tout le corps.

Il se présente cependant des cas où l’œdème reste borné dans certaines régions; par exemple au prépuce de la verge ou aux grandes lèvres de la vulve, et d’autres où il saute d’une région à une autre. L’œdème albuminurique a, en général, pour caractère d’être très-variable, de disparaître sous une diurèse modérée et de reparaître au moindre refroidissement.

Néanmoins, dans les périodes avancées de la maladie, cette anasarque

est permanente et se modifie même moins que les autres hydropisies sous l'influence de la diurèse; les fluctuations même de la proportion de l’albumine dans l’urine n’y exercent plus d’influence.

La sérosité qui remplit les mailles du tissu cellulaire et les cavités viscérales est très-ténue, peu dense et contient de l’urée. La peau prend un aspect et une teinte jaune particulières qui permettent souvent de soupçonner d’emblée la nature de cette hydropisie. La transpiration est enrayée; s’il y a des sueurs, elles ne sont que partielles.

L’organisme se trouve dans un état de débilité générale. L’anasarque se combine successivement avec l’ascite, l’hydrothorax , l’œdème des poumons, l’œdème de la glotte et avec des suffusions séreuses autour du cerveau et de la moelle épinière.

7° Anasarque anémique.

ïla été dit plus haut que l’anasarque, quelle qu’elle soit, s'accompagne d’une altération du sang, d’une hydroémie. 11 convient néanmoins de considérer à part les cas où l’appauvrissement du sang est dû à une cause générale dont le mécanisme ne se rattache pas visiblement à un appareil organique particulier; en un mot, à ce que certains pathologistes appellent l’hydroémie primaire.

L’anasarque se montra chez les animaux sur lesquels Chossat étudiait les effets de X inanition. Celle qu’on observe chez les individus mal nourris, pauvres et misérables, et qui constitue parfois une sorte d’épidémie dans les années de disette, est de la même espèce. Telle est aussi l’anasarque des convalescents qui se développe d’autant plus aisément que la faiblesse musculaire générale rend insuffisante l’action du cœur et des muscles respiratoires. L’anémie qui succède à des hémorrhagies profuses ou réitérées , à des suppurations prolongées et à des flux blennorrhagiques, agit d’une manière analogue.

Enfin, rien n’est plus fréquent que la bouffissure et l'œdème des femmes chlorotiques. L’anasarque peut même devenir universelle chez elles, surtout quand l’hydroémie se combine avec l’hypinose ou diathèse scorbutique.

L’anasarque de l’anémie se développe et marche avec lenteur. Les urines sont aussi abondantes qu’à l’état normal ; seulement leur densité est moindre. Elles ne contiennent pas d’albumine ou, quand exceptionnellement il y en a, c’est de l’albumine caséiforme qui, précipitée par l’acide nitrique, se redissout dans un excès d’acide.

8° Anasarque cachectique .

Les cachexies paludéenne, tuberculeuse, cancéreuse, lorsqu’elles sont parvenues à un certain degré, s’accompagnent d’œdème et même d’anasarque universelle semblables à celles de l’anémie.

Les intoxications métalliques, notamment celle par l’arsenic, produisent le même effet lorsqu’elles agissent très-lentement, c’est-à-dire en ruinant l’économie sous la forme de cachexie et de marasme.

Peut-être conviendra-t-il aussi de classer parmi les cachexies l’anasarque qui succède parfois à la guérison rapide de dartres et d’ulcères de la peau.

9° Anasarque supplémentaire.

Les anciens pathologistes, et même plusieurs modernes, font mention d’une espèce d’anasarque qui dépendrait de la suppression ou de la diminution de certains flux^ notamment du flux menstruel et des hémorrhoïdes.

Chaque fois que nous avons rencontré quelque chose de semblable, il nous a été possible de découvrir en même temps une autre cause qui à elle seule aurait suffi pour rendre compte du symptôme. Ces observations ne sont cependant pas assez nombreuses pour que nous nous croyions autorisés à nier absolument l’existence de l’anasarque supplémentaire.

ARTICLE IV