DU GRIMACE MENT

Le besoin d’un terme générique univoque nous servira d’excuse d’avoir adopté ce mot dans le sens de contorsions et tiraillements spasmodiques de la face. Sans cela le choix eût été grand parmi les synonymes suivants : Convulsions de la face , convulsions idiopathiques (François), tic convulsif, tic indolent, tic non douloureux de la face (Debrou), spasme mimique (Romberg), spasme de Bell (Graves), spasme cynique, tortura oris (I).

Les grimaces, en pathologie, sont donc des contractions involontaires, instinctives, réflexes ou convulsives, qui tiraillent les muscles de la face par des secousses intermittentes, rapides, se réitérant après des intervalles plus ou moins longs et ne s’accompagnant pas de douleurs. Leur cause prochaine est l’excitation morbide et par conséquent désordonnée du nerf facial.

Elles sont partielles ou générales, uni-latérales (hémi-faciales) ou bi-latérales (doubles), stationnaires ou progressives .

Tics partiels . — Les tics convulsifs partiels sont fréquents, surtout dans la partie supérieure du visage, autour de l’œil, sans doute parce que les rameaux du nerf facial sont plus nombreux dans le muscle sourcilier et dans l’orbiculaire des paupières que dans tous les autres muscles de la face.

Quand le tic convulsif occupe l’occipito-fronlal, il tiraille en avant et en arrière l’aponévrose épicranienne avec le cuir chevelu ;

Quand il porte son action sur le sourcilier et l’orbiculaire des pau-

(1) Les principaux travaux à consulter sont : Marshall Hall, On the diseases of tlic ner vous System. London, 1841, p. 512; Romberg, Lehrbuch der Ncrvenkranklieiten. Berlin, 1846, t. I, p. 297-507 ; François, Essai sur les convulsions idiopathiques de la face dans Mém. de l’Acad. royale de médecine de Belgique. 1848, t. I ; Graves, Leçons de clinique médicale, trad. par Jaccoud. Paris, 1865, t. I, p. 755; Debrou, Tic non douloureux de la face, dans Archives gén. de médecine , 1864.

pières, elle se traduit en froncements du sourcil, en clignottement et occlusion des paupières;

Quand le muscle releveur commun est atteint, le malade relève et écarte l’aile du nez comme dans l’action de renifler;

Souvent le mal siège dans les muscles de la joue ; la commissure des* lèvres et l’aile du nez sont alors attirées plus ou moins fortement vers l’oreille pendant que les fibres du peaucier se dessinent en reliefs saillants ;

Parfois il occupe seulement l’oreille ;

D’autres fois encore le tic sévit dans les muscles de la houppe du menton et de la lèvre inférieure, ou même dans le nerf stylo-hyoïdien et le rameau digastrique, ce qui fait qu’alors l’os hyoïde est soulevé et attiré vers l’oreille.

Dans le quatrième livre, nous aurons à revenir sur le tic convulsif des paupières qui porte le nom spécial de Blépharospasme. Celui qui siège principalement dans les branches malaires et labiales du nerf facial est appelé spasme cynique par quelques auteurs. Sa forme le fait ressembler au premier abord au rire sardonique avec lequel il faut cependant se garder de le confondre.

Quel que soit du reste le point du nerf facial où le mal s’est fixé en premier lieu, il tend à envahir toutes ses branches, c’est-à-dire qu’il est progressif et le plus souvent incurable. Il reste cependant uni-latéral à de rares exceptions près. Dans un relevé de quatorze cas fait par M. Debrou, il siégeait douze fois à droite et deux fois seulement à gauche, ce qui est d’autant plus étonnant que ces cas concernaient plus de femmes que d’hommes. Sa forme choréique saute seule indifféremment d’une face à l’autre.

Marche et caractères secondaires. — Sauf les cas de tic habituel et ceux où les grimaces se joignent seulement à des névroses générales, l’affection est paroxystique et ses attaques ont beaucoup d’analogie avec celles des névralgies ‘auxquelles elles ressemblent en outre par leur tendance à croître en force et en étendue.

Chez beaucoup de malades les paroxysmes sont précédés d’un sentiment de tension ou d’une certaine hypéresthésie des muscles de la face, et quand les grimaces ont été violentes, elles laissent après elles un sentiment pénible de lassitude et une mobilité abnorme des muscles. Par elles-mêmes, elles sont cependant exemptes de douleur et il n’y a pas non plus d’augmentation de chaleur.

La durée des attaques varie depuis quelques secondes ou minutes jusqua des heures entières. Au début, elles sont séparées par des repos assez longs et reprennent à l’occasion d émotions, même légères, ou des mouvements naturels du visage, surtout de ceux que le malade exécute pour parler. Toutes les causes excitantes aggravent d’ailleurs considérablement les spasmes. Plus tard, les attaques se produisent de plus en plus aisément, à chaque instant, sans cause, le jour et la nuit. Graves et M. François affirment expressément la persistance du phénomène pendant le sommeil.

La parole et la préhension des aliments sont gênées, mais nullement empêchées pendant les contorsions ; la mastication s’exécute bien ; la conscience n’est jamais troublée. Il arrive cependant que le tic convulsif est combiné avec une affection convulsive d’autres nerfs, notamment de la branche sous-maxillaire du trijumeau, du nerf hypoglosse, du nerf spinal et des fibres respiratoires des nerfs cervicaux et rachidiens supérieurs. L’oreille du côté malade participe habituellement à l’affection par un bourdonnement continuel dû aux contractions du muscle du marteau.

1° Grimacement habituel.

La négligence de s’observer ou de se contenir, ce qu’on appelle les mauvaises habitudes et l’imitation, jouent ici un grand rôle comme dans les autres tics. Les enfants surtout, ayant une propension particulière à s’exercer aux grimaces, finissent par ne plus pouvoir y résister.

L’habitude de grimacer peut durer pendant des années et même pendant la vie entière sans occasionner d’autres troubles dignes de remarque.

2° Grimacement névropathique.

Nous rangeons ici les convulsions traumatiques , les convulsions rhumatismales et celles que divers auteurs ont appelées idiopathiques , parce que la cause leur paraissait inconnue. Ces trois espèces nous semblent avoir en commun une irritation ou inflammation du nerf facial ou, si l’on veut, du névrilème de ce nerf.

C’est l’incision d’un abcès parotidien qui y donne lieu, ou l’extirpation d’une tumeur de la région orbitaire avec blessure malheureuse de quelques filets du nerf en question et névrite consécutive, comme dans deux cas relatés par M.Debrou; ou le mal est occasionné par l’extension,

au tronc du nerf, de l’inflammation d’une glande située au voisinage du trou stylo-mastoïdien, comme dans un cas observé par Romberg.

D’autres fois un refroidissement, un courant d’air, a manifestement et d’emblée porté son action sur les branches superficielles, notamment sur les rameaux palpébraux du nerf; ou la dyscrasie rhumatismale lesaffecte par localisation, par métastase ou par balancement.

Enfin, selon les observations de MM. Duchenne, de Boulogne (4) et Trousseau (2), des mouvements de tic véritable peuvent se rattacher à une paralysie du nerf facial ; le premier de ces observateurs dit même que ces mouvements spasmodiques sont assez communs dans la paralysie faciale de nature rhumatismale. Le fait n’a rien de surprenant quand on songe ou à ce qui se passe parfois dans les membres paralysés, ou aux irritations périphériques observées dans des nerfs paralysés du centre.

3° Grimacement réflexe.

L’irritation des filets terminaux du nerf trijumeau se réfléchit fréquemment sur le nerf facial; c’est pourquoi, dans le vrai tic douloureux, les éclairs de douleur sont habituellement suivis de quelques mouvements spasmodiques dans le voisinage de la branche malade du nerf trifacial.

Romberg cite un autre exemple : le blépharospasme provoqué par la présence d’un grain de sable dans l’œil, ou par une lumière trop vive frappant cet organe. Le même auteur rapporte une observation intéressante de Mitchell où des convulsions presque tétaniques ont été guéries par l’extraction de dents cariées qui n’avaient cependant pas donné lieu à de l’odontalgie.

Graefe, de son côté, a présenté récemment à la Société de médecine de Berlin, une femme atteinte d’un tic convulsif double de la face. Le spasme était tellement violent et si continu que depuis quatre mois la malade ne pouvait plus marcher seule dans la rue, en raison de l’occlusion presqu’incessante de ses yeux. Le célèbre oculiste reconnut qu’en exerçant une pression sur le pilier extérieur du voile du palais, de manière à le serrer contre la mâchoire, les spasmes les plus violents s’arrêtaient instantanément. Un examen plus attentif fit découvrir qu’il existait à ce niveau une petite ulcération qui était évidemment le point

(t) De l’électrisation localisée. Paris, 1855, p. 796.

(2) Clinique médicale. T. II, p. 259.

de départ des convulsions de la face. Ces dernières disparurent en effet avec la guérison de l’ulcère (4).

Enfin, on cite, comme point de départ du tic non douloureux, l’irritation de l’intestin par des vers, surtout chez les enfants, et l’irritation de la matrice.

La transmission des courants nerveux sensibles au nerf facial a lieu dans la moelle allongée et dans la protubérance annulaire, car les animaux à qui l’on a enlevé le cerveau, exécutent encore des contorsions de la face quand on introduit dans leur bouche, par exemple, des substances amères.

4° Grimacement cérébral.

Suivant M. Debrou, le tic non douloureux de la face serait, dans presque tous les cas, indépendant du cerveau. S’il en est ainsi pour ce qui concerne les lésions circonscrites de l’encéphale, nous ne devons pourtant pas oublier la fréquence des grimaces convulsives dans le délire et même sous l’action de grandes secousses morales, notamment de la frayeur. Dans les fièvres, le spasme cynique passe d’ancienne date pour un signe fâcheux, puisqu’il indique une forte irritation du cerveau et précède les convulsions générales ainsi que le délire. Du reste, M. Debrou a cité lui-même un cas (2) où un caillot hémorrhagique, engagé dans la substance du lobe frontal gauche, avait occasionné des contorsions rapides et violentes de la face, en même temps que l’aphonie.

5° Grimacement névrosique.

L’hystérie et plusieurs autres grandes névroses peuvent se compliquer de convulsions de la face. Nous citerons l’épilepsie et leclampsie, le tétanos et la rage. Le rire tétanique (risus tetanicus) n’est autre chose qu’un spasme cynique; le rire hystérique dégénère souvent en convulsions générales de la face. Enfin, dans l’empoisonnement par la noix vomique, les grimaces sont effrayantes; mais, selon l’observation de Backer, la section du nerf ramène aussitôt le calme à la figure.

6° Grimacement choréique.

Dans la chorée de Sydenham les grimaces sont un des symptômes les plus constants et les plus caractéristiques. L’impression étrange que

(1) Goeschen’s Deutsche Klinik. 18G5.

(2) Loc. cit. Obs. Y.

cette maladie fait sur l’observateur, résulte de l’habitude qu’il a d’attribuer un sens mimique aux contorsions des muscles de la face. Le rire, le pleurer, le dédain, l’étonnement, l’horreur se succèdent d’une manière burlesque, sans parler du claquement des lèvres de la propulsion de la langue.

Ce qui fait distinguer les grimaces choréiques de toutes les autres, c’est, d’abord, qu’elles cessent pendant le sommeil, ensuite qu’elles se produisent ou augmentent chaque fois que le malade éprouve un embarras ou qu’il sent que l’attention est fixée sur lui. Langenbeck raconte le cas d’un négociant chez lequel les tiraillements des lèvres et des joues ne se présentaient jamais que quand on voulait traiter une affaire avec lui (1). C’était comme le spasme de la langue chez ceux qui bégayent seulement quand ils parlent à un étranger.

DE LA PROSOPOTONIE.

Cet accident, décrit sous le nom de contracture de la face , est généralement méconnu ou confondu avec la paralysie du visage. Marshall- Hall (2) a le mérite d’en avoir signalé les premiers exemples et d’avoir même reconnu les rapports qu’il a avec la paralysie du nerf facial. ’

Quelques auteurs l’ont appelé tétanos facial. Romberg (3) l’a décrit sous le nom de convulsion permanente de la face , et Valleix (4) sous celui de convulsions continues. M. Duchenne, de Boulogne (5), en a complété l’étude à l’aide d’observations très-précises.

Le symptôme consiste dans la contraction permanente et excessive d’un, de plusieurs et même de tous les muscles d’un côté de la face, Il donne nécessairement lieu à la déformation de cette région, à des grimaces fixes, s’il est permis de s’exprimer ainsi.

Prosopotonie partielle. — Nous devons à M. Duchenne la connaissance exacte de l’action propre à chacun des muscles de la face. Nous ne parlerons ici d’après lui que des muscles par lesquels la contracture débute le plus souvent.

(1) Deutsche Klinik. 1863, p. 11.

(2) Loc. cit.

(3) Loc. cit.

(4) Guide du médecin praticien, t. IV, p. 617,

(3) De l’électrisation localisée, 1855, p. 788.

Le petit zygomatique arrondit, en la creusant, la ligne naso-labiale et donne une expression chagrine;

Le grand zygomatique élève la commissure et donne une expression de gaieté;

Le carré des lèvres renverse et abaisse de son côté la lèvre inférieure;

L’orbiculaire palpébral diminue l’ouverture des paupières.

N’importe le muscle où elle débute, la contracture s’étend petit à petit aux autres; de partielle elle devient générale.

Prosopolonie générale. — Quand la contracture a atteint tous les muscles d’un côté de la face, ce côté paraît rapetissé, rentré dans tous les sens et comme crispé par le froid. Les plis et les dépressions sont plus profonds qu a l’état normal. L’œil est très-petit et se ferme davantage pendant l’action de parler, sans que cependant, malgré les efforts que le malade fait, il puisse se fermer complètement. Le sourcil est relevé, le front plissé, l’angle externe des paupières est abaissé. Le nez est déformé, attiré vers le côté malade; la narine s’ouvre largement au début; plus tard elle est fermée presque complètement.

La commissure des lèvres est tirée soit en bas, soit vers l’oreille ; le menton est plissé et tiré en haut et en dehors. Toute la physionomie a quelque chose d’étrange, d’effrayant même.

Lorsque le malade parle, rit ou éternue, la déviation des traits devient encore plus manifeste. La volonté conserve à peine de l’influence sur les muscles contracturés ; elle n’agit surtout plus sur les muscles isolés dont la raideur est d’ailleurs sensible à la palpation. Marshall-Hall a observé que chaque mouvement intentionné , qu’il se porte sur les paupières ou les lèvres, entraînait à sa suite la contraction de tous les autres muscles de la face.

La mastication se fait du côté non affecté où, par conséquent, le bol alimentaire se ramasse. Le malade ne peut plus siffler; la prononciation, surtout des consonnes sifflantes, est difficile. Par contre, la bouche s’ouvre librement; la langue se meut dans tous les sens. La sensibilité est un peu engourdie dans les parties affectées.

Diagnostic. — - On ne doit pas confondre la contraction positive avec la contracture par simple tonicité qu’on remarque dans l’un des côtés du visage quand l’autre est paralysé, et qui n’est qu’un effet de l’absence de contrepoids.

Le diagnostic d’avec la déformation paralytique n’offre pas de difficultés dès qu’on y regarde de près. Dans les cas douteux on se

rappellera que le côté non défiguré conserve sa mobilité parfaite dans l’état de contracture, tandis qu’il la perd dans celui de paralysie.

Causes. — La plupart des cas observés jusqu’à présent étaient dus à l’action du froid. Quelques-uns cependant semblent avoir dépendu de certaines dyscrasies ou d’intoxications chroniques.

M. Debrou (1) cite l’observation d’une fille de 42 ans, affectée, depuis lage de onze ans, d’une contraction très-prononcée de la face, dont il lui fut impossible de découvrir la cause. On doit admettre qu’ici les muscles eux-mêmes avaient subi une altération à la suite de celle du nerf.

Marshall- Hall avait observé que la contracture succédait parfois à la paralysie de la face. M. Duchenne (2), à son tour, affirme qu’elle est une des terminaisons ordinaires de la paralysie rhumatismale de la septième paire.

ARTICLE V

DE LA PROSOPOPLÉGIE.

La prosopoplégie, de irpovà/Trov, visage, et srAyjWs/y, frapper, est la paralysie des muscles de la face, le symptôme qu’on appelle communément paralysie faciale , hémiplégie faciale , paralysie du nerf facial ' , paralysie mimique ou paralysie de Bell.

Elle a un intérêt historique, car c’est de l’étude qu’en a faite Charles Bell que date la découverte de la différence entre les nerfs sensibles et les nerfs moteurs et, par conséquent, tout le progrès moderne en physiologie et en pathologie du système nerveux (3).

La prosopoplégie est partielle, totale ( hémiplégie faciale ) ou double {diplègie faciale); elle est, en outre, complète ou incomplète.

Quoique nous soyons obligés de revenir, dans d’autres parties de cet ouvrage, sur plusieurs paralysies partielles de la face, nous allons

(1) Loc. cit. Obs. VI.

(2) Loc. cit., p. 788.

(5) Les travaux à consulter spécialement sont : Ch. Bell, Exposition du système naturel des nerfs , etc., trad. par Genest. Paris, 1825 ; ou Physiolog. und Patholog. Untersuchungen des Nervensystems } uebers. von Romberg. Berlin, 1832, p. 62. Landouzy, Essai sur V hémiplégie faciale chez les enfants nouveau-nés. Paris, 1839. Romberg, Lehrbucli der Nervenkrankheiten des Menschen. Berlin, 1846, t. I, p. 645-668. P. Bérard, dans le Dictionnaire de médecine, 2me édition, articles Face et Paralysie. Davaine, Mém. sur la paralysie des nerfs de la septième paire, dans la Gazette médicale. 1852, n° 46,

néanmoins les décrire toutes ici, parce que de cette manière il nous sera possible de réunir en même temps tous les éléments dont se compose la paralysie totale.

Paralysies partielles (I). — Les mouvements du pavillon de V oreille sont anéantis quand le rameau auriculaire postérieur du nerf facial est atteint.

Quand le mal affecte les rameaux temporo-faciaux, alors le côté correspondant du front ne présente plus de rides transversales; le sourcil reste pendant et ne peut plus se froncer ni se rapprocher de celui du côté opposé; le malade ne peut plus tirer en avant le cuir chevelu.

La paralysie des rameaux orbitaires fait que le muscle orbiculaire des paupières ne se contracte plus; le clignement cesse. L'œil reste ouvert, même pendant le sommeil, car le muscle élévateur de la paupière supérieure est sous l’influence du nerf oculo-moteur commun; la paupière inférieure est un peu renversée au dehors. L’œil se sèche et, n’étant plus protégé, il s’injecte de sang; quelquefois même la cornée devient opaque. Puis, les larmes s’écoulent sur la joue, d’abord parce que l’orbiculaire ne dirige plus leur cours, ensuite, parce que les points lacrymaux cessent d’être convenablement dirigés pour absorber les larmes. Le nez du côté malade reste sec.

Dans la paralysie des rameaux sous-orbitaires, la narine demeure Immobile ; elle ne se dilate plus pendant les mouvements respiratoires, ni dans l’acte de flairer; elle s’affaisse même pendant l’inspiration au point de rendre celle-ci un peu difficile, surtout quand le malade est couché sur le côté sain et qu’il tient la bouche fermée. Le bout du nez est entraîné vers le côté sain.

Quand l’affection atteint le muscle buccinateur, alors la joue est flasque; elle s’enfle au moment de l’expiration et quand le malade parle. Le courant d’air détermine quelquefois dans la joue et les lèvres un phénomène analogue à celui qu’on observe chez les individus qui fument du tabac. Le malade ne peut plus souffler en retenant l’air dans la bouche de manière à gonfler les joues : l’air s’échappe entre les lèvres. Dans la mastication les aliments s’engagent en partie entre la joue et les dents, et la joue elle-même est parfois prise entre les dents.

La paralysie des rameaux buccaux détermine celle des lèvres.

(1) Nous nous dirigeons principalement d’après l’étude analytique faite avec un soin extraordinaire par Paul Bérard.

La salive et les aliments s’échappent de la bouche par le côté paralysé. La prononciation des voyelles comme l’o et \'u qui exigent l’intervention des lèvres est plus difficile. Les consonnes labiales, le b et le p sont mal articulées; l’action de siffler et la succion sont impossibles. Énfin, le malade a de la peine à lancer au dehors sa salive dans l’acte de la. sputation. Dans la plupart des cas la commissure des lèvres est recourbée en bas, ce qui se remarque d’autant mieux que celle du côté sain paraît relevée.

Hémiplégie faciale . — Quand la cause de la paralysie affecte le tronc du nerf facial, alors les traits sont effacés, comme étalés, et immobiles comme ceux d’un masque, dans la moitié correspondante de la face qui contraste ainsi d’une manière ridicule avec la moitié opposée.

A l’état de repos, les traits sont tirés vers le côté sain ; la ligne médiane est déplacée; la face est oblique , asymétrique; les plis et les rides sont exagérés du côté sain. La moitié paralysée est située un peu en avant de la moitié saine qui paraît avoir moins d’étendue verticale que l’autre. Dans les cas douteux on fixe l’attention spécialement sur l’œil et la bouche. L’œil est plus largement ouvert du côté sain; il semble plus volumineux que l’autre. Le trait naso-labial a presque complètement disparu, ce qui donne à la physionomie un air pleureur particulier, selon l’expression de M. Duchenne.

L’écartement permanent des paupières, qui a lieu pendant le sommeil aussi bien qu’à l’état de veille, ne trouve pas son explication entière dans la paralysie du muscle orbiculaire. Selon la remarque de Romberg, il est dû, en grande partie, à l’action prédominante du muscle élévateur de la paupière supérieure. S’il n’y avait que de l’immobilité, l’œil ne paraîtrait pas plus grand qu’à l’ordinaire.

La commissure labiale est plus basse et plus rapprochée de la ligne médiane. La bouche est oblique et sa partie moyenne ne correspond plus à l’axe du corps. Qu’on se rappelle que l’orbiculaire des lèvres n’a nulle part une insertion fixe. Son point d’appui n’est déterminé à chaque moment que par les muscles qui s’insèrent à la commissure. Quand ces muscles sont paralysés d’un côté seulement, la traction causée par ceux du côté opposé opère une déviation plus grande que sur tous les autres points de la face. Avec le temps cette déviation se prononce encore davantage, parce que les muscles paralysés deviennent de plus en plus flasques et extensibles.

Lorsque le malade parle, rit, pleure, éternue, bâille, ou lorsqu’il

est en proie à une passion vive, le contraste entre les deux moitiés de la face se prononce davantage. Il est même des cas où la déviation ne devient visible qu’à l’occasion de ces mouvements. Si des convulsions sont provoquées chez un malade atteint d’hémiplégie faciale, par suite d’une affection des centres nerveux ou sous l’influence de la strychnine, les muscles du côté malade n’y prennent aucune part.

La langue et le voile du palais, dans un grand nombre de cas, participent à la paralysie et, par conséquent, à la déviation. La déviation de la langue s’explique par le rameau que le nerf facial donne au muscle stylo-glosse, et peut-être par le rameau lingual décrit par Ilirschfeld. L’inclinaison latérale de la luette dépend du grand nerf pétreux superficiel que MM. Bidder, Cruveilhier, Longet et Davaine ont démontré être une émanation de la septième paire. La déviation de la luette est, du reste, une véritable courbure en arc; les arcades palatines ne sont plus exactement symétriques; le désaccord se fait surtout remarquer aux piliers postérieurs.

Diplégie faciale. — Lorsque les deux côtés sont paralysés, ce qui arrive cependant rarement, le malade n’est pas défiguré. On ne remarque que l’efTaçure des sillons et des rides, l’écartement permanent des paupières, l’absence d’expression et la nullité de la physionomie. Il n’y a plus d’animation des traits, même quand le malade parle ou quand il se passionne. Quand il rit, il rit comme derrière un masque, selon l’expression de Dupuytren. Les mouvements d'inspiration sont plus souvent gênés ici que quand la paralysie n’occupe qu’un côté de la face.

Quand le nerf grand pétreux superficiel prend part à l'affection, alors le voile du palais est relâché, mais sans subir de déviation. Cependant, la dysphagie et la laloplégie que les auteurs signalent aussi parfois n’appartiennent pas, à proprement parler, à la diplégie faciale; elles sont des complications, indiquant que la lésion atteint en même temps le nerf hypoglosse, le rameau lingual et le rameau stylohyoïdien (1).

Paralysies incomplètes. — Si nous faisons abstraction des organes des sens, aucune autre région du corps ne reçoit des impulsions aussi

(1) La diplégie faciale a été étudiée spécialement par M. Davaine ( loc . cit.). Un excellent travail monographique, contenant l’analyse de vingt observations a été publié depuis par feu le professeur Wachsmuth : Ucber progressive Bulbar-Paralyse uncl die Diplegia facialis. Dorpat, 1864.

variées que la face. Pour bien apprécier ici l’état des muscles, nous devons distinguer six espèces de mouvements, savoir :

1° La contractilité électrique, c’est-à-dire celle qui se manifeste ^ous l'influence des courants appliqués dans un but de diagnostic;

2° La tonicité, qui détermine les traits, dessine les sillons et fait apparaître les rides ;

5° Les mouvements automatiques, qui accompagnent l’inspiration et l’expiration;

4° Les mouvements passionnels, qui expriment les affections de lame ;

5° Les mouvements réflexes ; et

G° Les mouvements volontaires , dans lesquels sont compris les mouvements coordonnés de parler, siffler, baiser, etc.

Dans la prosopoplégie complète tous ces mouvements sont abolis en même temps. Mais il se rencontre des prosopoplégies incomplètes où une ou plusieurs de ces espèces de mouvements sont supprimées avec persistance des autres.

Charles Bell en avait déjà signalé des exemples en les analysant avec sa sagacité ordinaire. ïl avait observé, entre autres, des malades exerçant un plein pouvoir sur les muscles de la face en parlant, tandis que ces mêmes muscles restaient impassibles quand ils riaient ou pleuraient. Magnus (1) a publié l’observation d’une malade chez laquelle tous les mouvements volontaires él aient abolis, tandis que les mouvements réflexes et passionnels s’exécutaient encore. Stromeyer (2) a fait connaître un autre cas où les mouvements volontaires étaient conservés, tandis que ceux de la respiration et les mouvements obéissant habituellement aux émotions étaient nuis. Nous-mêmes avons vu plusieurs cas de laloplégie avec incapacité absolue de boire, de sucer et de baiser, alors que les lèvres étaient mobiles à volonté dans tous les sens, que les mouvements respiratoires s’exécutaient à la perfection et qu’il était possible de sourire et de pleurer.

Phénomènes accessoires. — La sensibilité cutanée de la face étant sous l’empire du nerf trijumeau, reste intacte; si elle est modifiée dans certains cas, c’est dans le sens d’une augmentation plutôt que d’une diminution. Il va sans dire néanmoins que les mouvements réflexes

(1) Muller’ s Ârchiv f. Physiol., 1857, p. 258. Romberg Ncrvcnkrankheilen , t. I, p. 659.

^2) Casper’s Wochenschrift, 1857, p. 55. Romberg, toc. cit., p. 662.

dépendant à l'état normal de cette sensibilité, sont affaiblis et finissent même par être abolis complètement. Ainsi, quand on touche la conjonctive de l'œil, l'impression est perçue comme à l’ordinaire, mais les paupières ne se resserrent plus spasmodiquement.

Les sens spéciaux se troublent par l'absence des mouvements protecteurs et auxiliaires régis par le nerf facial. Ainsi, la suppression du battement des paupières fait que l’œil est exposé davantage aux occasions ordinaires d’irritation, et que la cornée perd de sa transparence ; sans parler du déversement des larmes sur la joue qui est une conséquence de la paralysie du muscle de Horner.

La paralysie du muscle de l’étrier nuit à la délicatesse de l’ouïe. L’odorat est affaibli à son tour, parce que les muscles du nez ne sont plus en état d’attirer vivement l’air odorifère, ni de lui imprimer la direction la plus favorable. Les observations sont encore incomplètes pour ce qui concerne les sensations gustatives.

La plupart des personnes affectées de prosopoplégie se plaignent de sécheresse de la bouche, ce qui ne peut étonner celui qui sait que le nerf petit pétreux superficiel préside à la sécrétion de la glande parotide. Nous rappellerons à cette occasion qu’il résulte de recherches récentes que la corde du tympan conduit ses fibres nerveuses à la glande sous-maxillaire dont cependant la sécrétion n’influe guère sur l’humidité de la bouche.

Quand la paralysie persiste un certain temps, les muscles inactifs s’atrophient, la paupière inférieure se renverse en ectropion, la lèvre supérieure s’allonge au point de couvrir la gencive de la mâchoire inférieure, et la lèvre inférieure, selon Todd, peut devenir pendante et repliée au-dehors.

1° Prosopoplégie rhumatismale.

C’est l’espèce la plus commune. Un simple courant d’air, reçu sur le visage échauffé ou en transpiration, peut la produire, surtout pendant le sommeil. Souvent le refroidissement est suivi d’abord de douleurs, de tuméfaction du côté affecté et de fièvre durant un ou plusieurs jours; la paralysie reste ensuite comme résidu de ces autres symptômes.

La paralysie rhumatismale est rarement totale. Elle n’affecte que les branches superficielles du nerf : de préférence les branches palpébrales, zygomatiques et labiales. Unilatérale dans l’immense majorité

des cas, elle est cependant parfois double. Dans un relevé de vingt observations de diplégie, Wachsmuth a signalé dix fois la cause rhumatismale. Il semblerait, d’après le même auteur, que la diplégie rhumatismale est, en règle générale, accompagnée d’une affection de l’Oreille interne.

Pour déterminer, dans les cas douteux, si la prosopoplégie est périphérique (rhumatismale ou névropathique) ou centrale (cérébrale), les praticiens conseillent d’observer les mouvements réflexes et la contractilité électrique. Ils disent que le pouvoir réflexe est aboli dès le début dans la paralysie périphérique, tandis qu’il se conserve dans la paralysie centrale, du moins dans l’origine de l’affection. Nous pensons cependant que ce critérium a besoin encore d’être vérifié.

Les électro-pathologistes disent que, sous l’influence du refroidissement, les muscles de la face perdent la contractilité électrique de bien meilleure heure que ceux des membres. Selon Marshall-Ilall et M.Duchenne, de Boulogne, la conservation de cette forme de contractilité permettrait de conclure, dans tous les cas, à une paralysie cérébrale, et sa conservation , à une paralysie périphérique. Selon le premier de ces pathologistes, la contractilité électrique serait même augmentée dans la prosopoplégie centrale.

Du reste, la paralysie rhumatismale est de toutes les espèces celle qui guérit le plus facilement.

2° Prosopoplégie névropathique.

L’influence du nerf facial est abolie par des lésions traumatiques, par la compression ou par des dégénérescences.

Parmi les lésions traumatiques , nous citerons d’abord les plaies de la face, tant celles qui sont faites par accident que les plaies chirurgicales; puis, l’écrasement du nerf par le forceps qui, selon Osiander et Landouzy, rend compte de l’hémiplégie faciale des nouveau-nés; enfin, la commotion. Brodie a vu la paralysie survenir à la suite d’un soufflet reçu à la figure; on doit admettre qu’ici de petites extravasations se seront faites, soit autour du nerf, soit dans son épaisseur.

Le nerf facial est sujet à être comprimé par des tumeurs situées à sa sortie du trou stylo-mastoïdien, par des épanchements albumino-fibrineux ou sanguins, des collections purulentes, des brides cicatricielles, des parotites et par des engorgements des glandes lymphatiques.

Les dégénérescences sont granuleuses, graisseuses ou cancéreuses.

La prosopoplégie névropathique est le plus souvent partielle et toujours unilatérale.

3° Prosopoplégie ostéopathique,

La paralysie qui dépend d’une le'sion du rocher du temporal mérite d’être conside'rée à part.

Des processus inflammatoires, les uns succédant à des fissures de cet os occasionnées par des chutes ou des coups reçus sur la tête, les autres déterminés par les dyscrasies scrofuleuse, tuberculeuse ou syphilitique, rétrécissent le canal de Fallope et amènent la destruction du nerf. La véritable carie du rocher, telle qu’on l’observe parfois à la suite de la scarlatine, donne cependant rarement lieu à la paralysie du nerf facial.

On conclura à une affection du rocher :

1° Quand la paralysie s’accompagne d’otorrhée et surtout de l’expulsion d’esquilles osseuses ou des osselets du tympan;

2° Quand le nerf acoustique prend part à l’accident ;

3° Quand, en l’absence de symptômes cérébraux ou de paralysie d’autres nerfs crâniens, la luette est déviée; en d’autres termes, quand le nerf grand pétreux superficiel participe à l’affection.

La prosopoplégie ostéopathique est presque toujours incurable.

4° Prosopoplégie intracrânienne.

Des tumeurs et des épanchements situés à la base du crâne peuvent comprimer la portion intracrânienne du nerf facial au voisinage de la protubérance annulaire. 11 est digne de remarque que dans ce cas la paralysie n’est habituellement que partielle, c’est-à-dire bornée aux muscles buccinateurs, releveur de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, et transverse du nez. L’orbiculaire des paupières reste intact et les autres muscles, même alors qu’ils cessent d’obéir à la volonté, continuent néanmoins de se contracter sous l’empire des émotions.

L’ouïe est toujours troublée en même temps dans la paralysie intracrânienne, et la compression s’étend sur le nerf oculo-moteur commun. Le muscle releveur de la paupière supérieure, puis le droit interne, rarement le droit externe, se paralysent successivement, sinon dès le début, du moins par les progrès de la lésion; il y a ptosis d’abord, puis strabisme.

La paralysie intracrânienne occupe toujours le côté même de la

lésion, ce qui facilite le diagnostic pour la distinguer de la paralysie cérébrale qui est croisée. On doit cependant se rappeler que des hémorrhagies de la substance cérébrale même n affectent souvent le nerf facial que dans sa partie extra-cérébrale ou intra-crânienne. v

5° Prosopoplègie cérébrale .

Elle est due à des tumeurs cérébrales, à des hémorrhagies, ou à des ramollissements circonscrits.

Sauf les grandes lésions subites ou à marche rapide où elle est accompagnée de troubles cérébraux graves : troubles de l’intelligence, de la vision et paralysie des membres, la paralysie cérébrale est partielle et incomplète, du moins dans les premiers temps. Elle n’atteint ordinairement que les fibres qui se rendent à l’aile du nez et à la lèvre supérieure, et les différences que nous avons signalées plus haut à propos des paralysies incomplètes doivent toujours faire supposer un siège central plutôt qu’un siège périphérique.

C’est que le nerf facial a des origines multiples dans l’encéphale. Une partie de ses fibres lui vient du siège de la volonté, d’aulres des centres affectifs, d’autres encore procèdent de l’organe de la parole et du centre respiratoire; enfin quelques-unes semblent traverser un noyau ou ganglion automatique spécial.

Même dans le cas d’apoplexie cérébrale, la paralysie de la face n’est jamais aussi prononcée que quand la lésion occupe le tronc ou la périphérie du nerf. Souvent on ne s’aperçoit de sa présence que dans les moments où le malade essaie de parler ou d’exécuter d’autres mouvements volontaires.

Nous avons dit que la prosopoplégie cérébrale est croisée , c’est-àdire quelle occupe le côté opposé à celui où se trouve la lésion, en d’autres termes, le côté où les membres sont aussi paralysés. Des expériences tentées sur les animaux, d’accord avec l’observation clinique, autorisent à penser que l’entrecroisement des fibres intra-cérébrales du facial a lieu dans l’épaisseur de la protubérance annulaire.

Aussi, quand la lésion occupe la protubérance même, alors il y a hémiplégie alterne f c’est-à-dire que la paralysie occupe les membres d’un côté et la face de l’autre (1).

(1) Nous reviendrons, à l’occasion de l'hémiplégie des membres, sur ce sujet exposé avec un talent d’analyse remarquable par M. Gubler, Mém. sur les paralysies alternes en général , etc. Paris, 1850.

6° Prosopoplégies dyshémique et névrosique .

Nous n’avons rien de positif à dire au sujet des paralysies que les praticiens attribuent soit aux altérations du sang, soit à des troubles généraux de l’innervation. Ils citent, comme y donnant lieu : l’anémie, la chlorose, l’aménorrhée, la suppression d’un coryza, la rétrocession des dartres, l’hystérie et les impressions morales; ils parlent, en outre, de paralysies idiopathiques ou essentielles de la face.

Pour ce qui regarde les paralysies dites scrofuleuses et syphilitiques, elles sont sans doute de nature ostéopathique, et nous pensons que l’observation méthodique fera rentrer successivement les autres espèces dans les cadres établis plus haut.

ARTICLE VI

DE LA PROSOPALGIE .

Si nous faisons abstraction des douleurs de la face qui sont occasionnées par des lésions périphériques communes et qui n’ont pas besoin d’être décrites spécialement, le mot prosopalgie, de 7rpo<TU7rov, visage, et oïhycq, douleur, est synonyme de ce que les auteurs ont appelé douleur de Fothergill , tic douloureux de la face , névralgie faciale ou trifaciale (Valleix), névralgie du nerf trijumeau.

C’est une douleur violente qui torture et anéantit le malade. Sa forme est fulgurante, lancinante, déchirante. Elle constitue des accès dont la durée varie depuis quelques secondes jusqu’à plusieurs heures et qui reprennent après des intervalles de quelques minutes, de quelques heures, d’une semaine, d’un ou même de plusieurs mois.

Chaque grand accès ou paroxysme se compose de plusieurs petits accès ou reprises de douleur, allant en augmentant, et dont la plus violente est ordinairement la dernière. En général, la durée de la douleur est en raison inverse de son intensité.

Le retour des accès a lieu tantôt régulièrement ( prosopalgie intermittente), tantôt sans ordre (; prosopalgie atypique ). Dans le premier cas il est spontané; dans le second il est sous l’influence de causes occasionnelles dont les plus ordinaires sont : les courants d’air, les émotions, l’éternuement et les mouvements des mâchoires exécutés à propos de la mastication, de l’expuition et de l’articulation des sons.

L’invasion et la terminaison des accès peuvent être brusques. Dans

la majorité des cas cependant il y a des prodrômes consistant en douleurs vagues, en picotements, tiraillements musculaires, et en un sentiment général d’inquiétude, d’anxiété même.

De la même manière les intervalles sont plu? souvent de simples rémissions que des intermittences parfaites. Il reste une douleur sourde et de l’hyperesthésie. Les accès les plus violents sont suivis d’un engourdissement ou même d’une anesthésie complète de la peau.

La douleur n’occupe peut-être jamais toute l’étendue du nerf trijumeau. Elle siège le plus ordinairement dans les divisions de la branche maxillaire supérieure, dans le nerf sous-orbitaire, le nerf frontal, plus rarement dans les nerfs nasaux et lacrymaux, et plus rarement encore dans les nerfs dentaire inférieur et mentonnier. Elle est toujours unilatérale, mais quitte parfois un nerf pour se jeter sur un autre.

Névralgie sous- orbitaire . — C’est la véritable douleur de Fothergill. Siégeant dans le nerf sous-orbitaire, elle se concentre à l’aile du nez, à la lèvre supérieure ou dans la série des dents de la mâchoire supérieure; de ces points elle se dirige vers la voûte palatine ou dans la fosse nasale correspondante.

Névralgie frontale . — Quand la douleur occupe le nerf frontal, elle sévit au front et dans le sourcil ; d’autres fois elle se concentre dans l’angle de l’œil ou se dirige vers l’intérieur du bulbe oculaire.

Névralgie mentonnière. — Quand les nerfs dentaire inférieur et mentonnier sont atteints, la douleur frappe la série des dents inférieures, le menton, la lèvre inférieure, le bord et la pointe de la langue.

Parfois la douleur suit le trajet des rameaux du nerf facial plutôt que de ceux du nerf trijumeau, ce qui a déterminé quelques auteurs à admettre une névralgie du nerf facial. Il est cependant certain que le fait provient uniquement de ce que chacune des branches superficielles du nerf facial renferme un nombre plus ou moins grand de fibres empruntées à la cinquième paire.

Quand la douleur est très-intense, elle s’étend au loin, bien au delà du nerf affecté, vers la nuque, le dos, la poitrine, et surtout vers l’intérieur de la tête.

Foyers névralgiques . — Dans l’intervalle des accès, le siège peut être déterminé, avec plus de précision, à l’aide de la pression digitale exercée sur des points qui correspondent en général aux lieux où les nerfs malades quittent le canal osseux pour devenir sous-cutanés. Ce

sont les points nêvralgiqxies de Valleix; leur recherche e'tant souvent d une grande valeur diagnostique, nous allons en faire énumération. On distingue :

Un point sus-orbitaire , correspondant à l’émergence du nerf frontal;

Un point pariétal, aux environs de la bosse pariétale, correspondant à l’endroit où les filets des nerfs frontal, temporal superficiel et occipital se rencontrent; —

Un point palpébral, occupant une position variable à la paupière supérieure ;

Un point nasal , situé en dedans et en dessous de l’angle de l’œil ;

Un point sous-orbitaire , correspondant à la sortie du nerf du même nom;

Un point malaire, au bord inférieur de l’os de ce nom;

Un point alvéolaire, aux gencives et aux dents de la mâchoire supérieure ;

Un point temporal, qui est un des plus fréquents selon Valleix, et se trouve un peu en avant de l’oreille ;

Un point mentonnier , correspondant au trou mentonnier.

Il est rare de constater un point labial , un point palatin, ou un point lingual. Ordinairement, plusieurs points sont hyperesthésiés à la fois.

Troubles concomitants et consécutifs. — Pendant les accès deprosopalgie les artères battent avec force, les veines s’engorgent dans la région endolorie qui est en même temps rouge, chaude, et se couvre parfois de sueur; tout le côté de la face se gonfle et reste tel même dans les intervalles. La rougeur est souvent circonscrite et forme des traînées ou des lignes.

Quand la douleur occupe la branche ophthalmique, l’œil lui-même s’injecte de sang; les larmes coulent abondamment. Quand elle siège dans la branche sous-maxillaire, il y a salivation.

Les sens spéciaux : la vision, l’audition, l’olfaclion et la gustation, sont troublés; il y a photophobie, contraction spasmodique des muscles de l’œil, tintement ou bourdonnement des oreilles, paresthésie, anesthésie ou hyperesthésie, suivant les moments et les circonstances.

Dans les muscles de la face, on observe des tiraillements et des contractures : le front se ride, les paupières se resserrent, la paupière supérieure se relève, la commissure des lèvres est tirée ; dans certains cas, il peut même se déclarer le trismus.

Quand l’accès est d’une violence extraordinaire, il affecte aussi les nerfs respiratoires et détermine un tremblement de tout le corps, une hyperesthésie et même des convulsions générales.

Localement, chaque accès de douleur laisse à sa suite une sensibilité morbide, une hyperesthésie prenant des proportions de plus en plus grandes avec la durée de la maladie. La peau, à la fin, ne supporte plus le plus léger contact, le plus léger courant d’air froid ou chaud. Les cheveux peuvent blanchir à la suite des accès.

A la longue, les traits de la face deviennent flasques et la peau de la joue prend un aspect reluisant et un teint sale; le larmoiement et la salivation deviennent permanents. Le moral finit par être atteint profondément ; le malade se décourage, s’isole du monde, devient mélancolique; le dégoût de la vie le pousse au suicide.

1° Prosopalgie rhumatismale.

Le refroidissement est la cause la plus fréquente de la prosopalgie. Aussi, cette affection règne-t-elle en hiver, par le vent du nord et par les temps froids et humides. On doit cependant se garder de confondre la prosopalgie rhumatismale soit avec le rhumatisme qui occupe les muscles et les aponévroses de la face, soit avec les douleurs du périoste.

Pour que les branches du nerf trijumeau soient frappées du froid, il leur faut une prédisposition, c’est-à-dire qu’il faut qu’elles soient déjà altérées d’une certaine manière qui se manifeste généralement comme hyperesthésie. Les malades sujets à la prosopalgie ont le pressentiment des changements météorologiques; la tension électrique, les changements du vent et les fluctuations du baromètre provoquent les accès.

2° Prosopalgie névropathique .

Cette espèce de douleur a sa cause soit dans une névrite ou inflammation du névrilème, soit dans une dégénérescence du nerf, soit enfin dans un tiraillement ou une compression que les branches nerveuses éprouvent à leur passage à travers les os.

La névrite est traumatique ou propagée. La plus légère piqûre d’un filet nerveux , faite par accident ou pendant une opération chirurgicale, peut devenir le point de départ des plus atroces douleurs. Dans un cas très-remarquable, publié par Jeffreys, l’extraction d’un éclat de porcelaine engagé dans la joue, amena la guérison d’une névralgie

intense ( 1 ). Souvent la névrite procède d une dent cariée , et l’avulsion de cette dernière la soulage. Des exemples de ce fait ont été publiés par Stilli, Ilalford, Bush, Neucourt, Girard (2); nous en pourrions ajouter d’autres puisés dans notre propre pratique.

M. Cruveilhier décrit un cas où toutes les branches du nerf facial étaient comprises dans une dégénérescence cancéreuse (5); les filets que ce nerf emprunte à la cinquième paire avaient donc dû en souffrir.

Comme causes de tiraillements et de compression, on a trouvé des tuméfactions de l’os frontal, de l’ethmoïde ou du sphénoïde, des exostoses, des ostéophytes, des exfoliations, des polypes des sinus sphénoïdaux, enfin, des collections de pus dans le sinus maxillaire (Bright) ou dans les sinus frontaux (Stokes).

3° Prosopalgie cérébrale .

Quand la prosopalgie est sous la dépendance de tumeurs intra-crâniennes ou intra-cérébrales, elle s’accompagne constamment de troubles dans d’autres nerfs cérébraux. Romberg a publié l’étude extrêmement intéressante d’un cas produit par l’ossification des artères cérébrales (4).

C’est à cette espèce qu’appartiennent aussi, sans doute, les cas que M. Trousseau a décrits sous le uom de névralgies épileptiformes (5).

Selon Stilling, on peut poursuivre la grande racine du trijumeau jusqu’aux olives et la petite racine jusqu’au plancher du quatrième ventricule. Des lésions circonscrites siégeant entre la protubérance, les olives et le sinus rhomboïde, entretiennent en effet des souffrances dans le domaine de ce nerf.

4° Prosopalgie sympathique.

On a des exemples de névralgies faciales rattachées à des engorgements de différents viscères et à la pléthore abdominale, à ce qu’on appelle communément les hémorrhoïdes. Plus fréquemment encore le mal dépend d’affections des organes sexuels de la femme : de troubles de la menstruation et particulièrement de la suppression des règles. M. Cerise a vu disparaître un tic douloureux à la suite de

(1) Descot Diss. sur les affections locales des nerfs. Paris, 1825. p. 99.

(2) Valleix Guide du médecin praticien. T. IV, p. 524.

(3) Atlas d’anatomie pathologique. Livre XXXV.

(4) Lehrbuch der Nervenkrankheiten. T. I, p. 58-50.

(5) Clinique medicale. T. Il, p. 44-55.

l’extirpation d’un fibroïde de l’utérus; Hunt a vu la guérison survenir, chez une femme enceinte, après la délivrance.

Une sympathie semble aussi exister entre les nerfs de la face et ceux du bras. Romberg(l) cite un cas où la névralgie faciale avait succédé à une plaie du bras et avait été guérie, après deux ans de durée, par la cautérisation de la cicatrice, et un autre cas où elle avait été la conséquence d’une blessure faite à un doigt.

5° Prosopalgie typique.

C’est l’espèce la plus commune. Les accès sont régulièrement intermittents, précédés souvent d’une apparence de frisson, accompagnés de chaleur fébrile et suivis d’une légère transpiration ou de sommeil. Le type est quotidien, rarement tierce.

Les praticiens appellent cette prosopalgie la névralgie à chinine et lui attribuent comme cause l’intoxication paludéenne. Elle se présente cependant aussi, sous cette forme, à la suite du typhus et de la fièvre typhoïde. Son siège de prédilection est le nerf sous-orbitaire.

6° Prosopalgie dyscrasique.

Très -souvent le tic douloureux est de nature goutteuse, syphilitique ou impétigineuse, ce qu’il importe beaucoup de savoir au point de vue du traitement à y opposer.

La prosopalgie goutteuse est peut-être due à un dépôt de sels arthritiques dans la substance du nerf ; elle cesse quand la goutte sévit sur d’autres points du corps.

La prosopalgie syphilitique dépend sans doute d’une affection du périoste ou du tissu osseux correspondant, et devrait à la rigueur être comprise dans les tics névropathiques.

La prosopalgie impétigineuse est la moins bien connue; mais le succès de certaines médications démontre son existence.

Les praticiens parlent aussi de prosopalgies métastatiques , dues, selon eux, à la suppression d’une otorrhée, d’une rhinorrhée, d’un exutoire. Cependant, au point de vue purement pathologique, et la question générale de la métastase mise de côté, elles semblent toutes devoir être expliquées par l’action de causes dyscrasiques.

(1) Loc. cit.y T. I, p. 25 et 52. La première observation est extraite du tome X du Journal de médecine ; la seconde est empruntée à Swan.

ARTICLE VIL