DE L’EXPECTORATION

On emploie ce mot de préférence pour désigner l’expulsion de matières séreuses, muqueuses ou purulentes opérée en toussant. Grâce aux contractions des fibres musculaires des bronches, et, avec le contl) C. L. Merkel, Die Funkiioncn des Schlund- und Kelükopfes. Leipzig, 1862, p. 67.

cours du mouvement ciliaire, les matières sécrétées dans les alvéoles et les bronchioles remontent sans cesse et s’accumulent dans les bronches de calibre moyen ; de là elles sont poussées plus en avant et peu à peu par la colonne d’air qui, pendant la toux, arrive des bronches latérales et inférieures. Souvent, cependant, les grosses bronches se vident à l’aide d’une expiration ordinaire, mais volontairement précipitée ; d’autres fois les matières arrivent par flots, et la toux, au lieu de les pousser, ne semble être qu’un accident consécutif.

Au point de vue clinique il sera utile de distinguer les trois degrés ou formes que voici :

I. L’expectoration ordinaire, où les crachats sont expulsés par petites quantités, les uns après les autres. Les praticiens font attention au plus ou moins de difficulté avec laquelle elle s'accomplit.

Ils l’appellent facile quand chaque mouvement de toux, et même une simple expiration précipitée, la fait réussir. Les crachats ramenés par une expectoration facile sont rarement écumeux.

L’expectoration est considérée comme difficile quand elle exige des efforts longs et violents. Les crachats, dans ce cas, sont écumeux et composés en grande partie de sérosité dont la quantité augmente précisément en raison des efforts.

En général, la facilité de l’expectoration dépend d’une part , de la quantité, de la consistance et de la viscosité des crachats, d’autre part de la force des mouvements expiratoires.

II. L’expectoration par dégorgement. Les matières remontent, pour ainsi dire, sans toux ou manifestement hors de proportion avec la toux, en masses plus ou moins abondantes, souventau point de remplir la bouche.

Cela arrive quand la muqueuse des grosses bronches et de la trachée est privée de sensibilité ou, pour mieux dire, d’excitabilité réflexe, à la suite de l’inflammation, de l’ulcération, macération, ramollissement ou sphacèle, lésions qui se rencontrent à la fois spécialement dans les cavités bronchieclasiques. Quand, dans ces circonstances, des matières telles que la sérosité, du mucus, du pus ou du sang continuent de remplir les bronches, elles finissent par dégorger sous l’influence d’une secousse communiquée aux poumons, par une toux insuffisante, par des vomituritions, des éructations ou le vomissement. Le même fait a lieu quand le poumon cesse d’être compressible et rétractile tout en continuant de verser des liquides dans les bronches, à savoir : dans la bronchorrhée, l’œdème et l’hémorrhagie.

III. L'expectoration par flots. Elle survient brusquement dans un accès de toux violente; les matières évacuées sont très-abondantes; elles sortent de la bouche par flots, comme si elles étaient vomies, et remplissent souvent en même temps le ner; c’est au point que le vulgaire croit y voir réellement un vomissement.

Des évacuations aussi subites et abondantes ont lieu dans les grandes hémorrhagies pulmonaires, dans la rupture des vomiques et dans l’empyème. Nous reviendrons plus loin sur le premier de ces cas.

Quand une vomique , c’est-à-dire un abcès des poumons ou une grande caverne tuberculeuse se vident ainsi, les matières sont purulentes, sans odeur très-prononcée, et l’expectoration est suivie d’un soulagement général. Dans Xempyème s’ouvrant dans les bronches , le pus est, au contraire, plus ou moins décomposé et répand une odeur infecte. Toutefois le diagnostic différentiel s’appuiera plus solidement sur les lésions préexistantes que sur la nature des matières expectorées. On admettra la vomique quand le malade a antérieurement souffert d’une pneumonie, ou quand on a constaté chez lui la tuberculose; on conclura à l’issue d’un empyème quand il portait depuis longtemps un épanchement pleurétique.

Pour en revenir à l’expectoration ordinaire, telle qu’on l’observe dans le cours de la bronchite, de la pneumonie et de la tuberculose pulmonaire, il importe beaucoup de connaître les causes qui la rendent difficile ou l’empêchent entièrement. Ce sont :

1° La densité très-grande et la viscosité des crachats (crachats gris perlés ) ;

2° L’existence d’une douleur thoracique ou abdominale (pleurodynie, pleurésie, pneumonie, péritonite, etc.) ;

3° L’anesthésie de la muqueuse pulmonaire ou la suppression du pouvoir de réagir dans la moelle allongée (coma, paralysie générale, etc.) ;

4° Les obstacles à l’entrée de l’air dans les poumons, rendant stériles les efforts expulsifs de la toux (spasme de la glotte, corps étrangers, compression du larynx, de la trachée, etc.) ;

5° L’existence d’un spasme tonique du diaphragme ou d’un autre obstacle à la transmission des effets de la presse abdominale ;

6° La diminution de la tonicité ou de la compressibilité des poumons, ainsi que l’état réel de compression (œdème , infiltration, induration, pneumothorax, épanchements pleurétiques) ;

7° L’existence d’une Gstule laryngée, trachéale ou pulmonaire cutanée, par laquelle l’air comprimé s’échappe ;

8° La paralysie ou la grande faiblesse des muscles cxpirateurs, spécialement des muscles abdominaux;

9° La dépression générale de l’innervation (adynamie, agonie).

En général, la facilité de l’expectoration est un signe favorable dans les maladies, surtout quand la quantité des crachats augmente peu à peu, sans aggravation ou même avec soulagement des autres s)mptômes. Dans le catarrhe on peut s’attendre à une terminaison prochaine, quand les crachats deviennent en même temps plus consistants. Quand, au contraire, les matières expectorées, tout en augmentant de quantité, restent ténues, liquides, la maladie sera longue, même quand le malade se sentirait soulagé à la suite de chaque expectoration.

La diminution rapide ou la suppression totale de l’expectoration dans la bronchite, la pneumonie et les fièvres, est toujours le signe d’une aggravation ou d’une complication de la maladie. Nécessairement l’hématose est en souffrance; il se déclare une insuffisance respiratoire, de l’asphyxie même, chaque fois que du mucus, du pus, du sang ou de l’écume s’amassent dans les bronches sans pouvoir être éliminés.

Au point de vue physiologique l’expectoration a beaucoup de rapports avec le vomissement, et l’on sait que la plupart des médicaments dits expectorants sont en même temps des vomitifs, témoins le polygala, l’ipécacuanha et les antimoniaux. Il est vrai aussi que le vomissement favorise l'expectoration en donnant lieu à une forte compression ou, si l’on veut, à une expression de l’organe pulmonaire. Dans les cas ordinaires, cependant, cet effet n’a pas lieu, parce que l’abaissement énergique du diaphragme d une part, et la parfaite occlusion de la glotte d’autre part, s’y opposent.

ARTICLE III

DE LA BRONCHORRHÉE.

On donne le nom de bronchorrhée , bronchoblennorrhêe , catarrhe pituiteux , à l’accident qui consiste dans une supersécrétion des bronches, accompagnée parfois d’engouement séreux du parenchyme pulmonaire. Le produit qui s’accumule dans les bronches est séreux, pituiteux, sanguinolent, puriforme ou ichoreux; il est plus ou moins aéré,

écumeux. La quantité évacuée dans les vingt-quatre heures s’élève parfois à plus d’un kilogramme.

Nous ne traiterons pas de la supersécrétion qui survient parfois dans le cours de la bronchite ordinaire, de la bronchite liée à l’emphysème, ni de celle qui dépend de la tuberculose pulmonaire. Nous nous bornerons aux affections dans lesquelles la bronchorrhée est le symptôme prédominant.

1° Bronchorrhée suffocante .

C’est la bronchorrhée aiguë ou le catarrhe suffocalif des auteurs.

Il arrive, dans le cours d’une bronchite capillaire, que l’arbre bronchique est tout à coup comme inondé par un mucus blennorrhagique ou séreux, extrêmement abondant; le malade suffoque et devient promptement cyanosé ; le râlement s’entend à distance et la mort ne se fait guère attendre.

Un accident de ce genre peut terminer promptement une pneumonie ou une maladie du cœur. On constate une aggravation rapidement progressive de la dyspnée ; la respiration devient de plus en plus haletante et accélérée; le malade éprouve une oppression extrême, de l’anxiété précordiale et un sentiment de suffocation. A chaque petit coup de toux la bouche se remplit de grandes quantités de crachats séreux, transparents, écumeux, sanguinolents. Le pouls galoppe de plus en plus, les extrémités deviennent froides et bleuâtres, une pâleur extrême et de la sueur couvrent la face; la prostration survient et la mort. A l’autopsie on trouve l’œdème des bronches et des poumons.

2° Bronchorrhée colliquative.

Elle correspond à la bronchorrhée chronique colliquative et à la phthisie pituiteuse des auteurs. Les bronches fournissent de cinq cents à mille grammes de pituite dans les vingt-quatre heures , c’est-à-dire des crachats muco-purulents, plus ou moins aérés, confluents dans le vase et souvent d’une saveur douceâtre, désagréable. La perte des humeurs épuise le malade, détermine la fièvre hectique, des sueurs nocturnes, un amaigrissement progressif, en un mot tous les signes de la phthisie pulmonaire.

3e Bronchorrhée paroxystique.

Laennec a décrit, sous le nom de catarrhe pituiteux chronique , une maladie, propre aux personnes âgées, où de grandes quantités de

pituite ou de crachats séro-muqueux sont évacués dans des accès de toux violente. Il se présente ordinairement deux accès dans les vingt-quatre heures : le premier le matin au réveil, le second le soir, quelquefois immédiatement après le repas principal. La dyspnée qui les accompagne est peu prononcée, quoiqu’ils correspondent évidemment à ce que plusieurs pathologistes ont appelé Y asthme humide ( astlima humidum). Dans l’intervalle des accès la respiration est relativement normale.

Cet état peut persister pendant des années sans compromettre la vie et même sans miner aucunement l’économie. Les malades se portent mieux par un temps sec que par un temps humide ; l’affection disparaît souvent en été pour reparaître en automne ; le plus léger refroidissement la ramène, même en été et par un temps sec. Dans les exemples observés par nous dans notre pratique , nous avons chaque fois pu découvrir l’existence d’un emphysème pulmonaire ou d’une maladie du cœur.

Bayle et Laennec ont observé aussi cette forme de bronchorrhée pendant l’éruption de tubercules miliaires, et d’autres médecins l’ont vue dans l’empyème, alors qu’il n’y avait ni tubercules du parenchyme, ni perforation des bronches.

4° Bronchorrhée ectasique.

Dans la bronchiectasie, tant circonscrite que diffuse , mais surtout dans la première, le malade évacue de temps à autre, par accès irréguliers, de grandes quantités de matières purulentes, fétides , grumeuses, verdâtres ou brunâtres. Qnand on recueille ces matières dans un vase, on constate quelles se composent d’un muco-pus liquéfié par la putréfaction, empestant l’air de la chambre, et d’éléments solides qui, au repos, se séparent en formant un sédiment jaune verdâtre. C’est, selon Traube (1), un détritus finement granulé enveloppant de beaux cristaux d’acide margarique.

ARTICLE IV