DE L’HÉMOPTYSIE

Le mot hémoptysie ( hœmoptysis , hœmoptoë ), de et l/xcc, sang et 7ni>Tiq, crachement, désigne rigoureusement toute expectoration sanglante, depuis les crachats rouillés et striés jusqu’à l’hémorrhagie proprement dite. L’usage, cependant, l’applique presqu’exclusivement à l’expectoration de sang pur ou de crachats dans lesquels le sang prédomine sur le mucus ou le pus. Quand le sang est expulsé par flots, on dit pneumorrhagie ou hémorrhagie pulmonaire .

Description. — Souvent le sang se présente sans troubles particuliers; on ne constate que les accidents de la maladie et de la cause immédiate qui la détermine. Mais dans le plus grand nombre des cas l’hémoptysie est précédée des signes de l’orgasme vasculaire général et de la congestion pulmonaire. La première portion de sang est rejetée ensuite avec un sentiment de chaleur remontant sous le sternum à la gorge; une saveur étrange, douceâtre, remplit ensuite la bouche, et l’expulsion a lieu par simple excréation, plus rarement avec des efforts de toux.

Le malade est frappé de terreur; la vue du sang l’effraie, alors même qu’il n’en a rejeté que quelques parcelles; on le trouve pâle, tremblant, voisin de la syncope.

Peu de temps après la première excréation, il ressent un chatouillement à la gorge, une excitation à tousser. On entend du râlement dans la poitrine. Puis, de petits mouvements de toux ramènent du sang vermeil, écumeux, souvent par flots. Entre les mouvements de toux il y a des pauses pendant lesquelles le sang semble s’amasser de nouveau dans les bronches. La quantité évacuée varie depuis 50 à 500 grammes et plus.

(1) Edinburgh mcd. Journal , 1865, mai, t. X, p. 961.

L arrivée du sang dans le pharynx y excite la nausée et le vomissement, ce qui crée parfois une difficulté pour le diagnostic, en ce sens que cela fait hésiter entre l’hémoptysie et l’hématémèse. La réplélion des bronches, soit par le sang qui y retombe, soit par celui qui n’a pu en être expulsé, donne lieu à de la dyspnée pouvant aller jusqu’à la suffocation.

La syncope est plus rare dans l'hémoptysie que dans l’hématémèse. Quand elle se présente, elle doit être considérée comme la conséquence du trouble violent apporté dans la fonction pulmonaire, de l’abaissement subit de la tension artérielle pneumo-cardiaque plutôt , que de la perte réelle du sang.

L’impression que le crachement, même de très-petites quantités de sang, fait sur le moral, occasionne aussi des vertiges, des éblouissements, des défaillances, des tremblements et du refroidissement aux extrémités chez les personnes nerveuses.

Il est rare que le crachement de sang soit unique ; l’accident se réitère au bout de quelques heures ou le jour suivant, quoiqu’avec moins de violence. Les grands accès d’hémorrhagie ne cèdent que graduellement; pendant plusieurs jours le malade continue de rejeter des quantités de plus en plus faibles de sang, et à la fin il ne donne plus que quelques caillots isolés, plus ou moins altérés et décomposés, ou des crachats muqueux sanguinolents. 11 y a toujours danger de récidives.

Des hémoptysies modérées peuvent persister pendant plusieurs jours de suite; il y a cependant à craindre, dans ce cas, qu’il ne survienne tout à coup une aggravation du symptôme, une hémorrhagie profuse. Quand le sang épanché dans les voies respiratoires est trop abondant pour pouvoir être expectoré, il cause l’asphyxie et la mort : l’hémoptysie est foudroyante .

L’accident se déclare souvent la nuit, sans la moindre cause apparente; d’autres fois il correspond aux exacerbations d’une fièvre ou aux périodes déterminées par la fonction menstruelle, ou par un flux hémorrhoïdaire.

Le sang provient des capillaires de la muqueuse, même dans des cas de pneumorrhagie abondante : l’hémoptysie est, à proprement parler, une bronckorrhagie ; ou il s’échappe de rameaux artériels rompus ou ulcérés , mis à nu dans une caverne. Ce second cas est rare cependant et diffère du prc-

mier, selon Niemeyer (1), en ce que le sang est alors très-abondant et noir.

Une partie du sang épanché reste dans les bronches et y donne lieu à un râlement plus ou moins bruyant. A l’auscultation, on découvre des râles humides, inégaux, à grosses bulles. A la percussion, le son reste normal.

il arrive aussi qu’une partie du sang est épanchée en même temps dans le parenchyme, ou s’amasse dans les alvéoles pulmonaires. Il constitue Y infarctus hémoptoïque ou ce que, par un abus de langage, Laennec a appelé P apoplexie pulmonaire. L’infarctus hémoptoïque peut à son tour donner lieu à une pneumonie promptement suppurative ou à la gangrène.

11 serait superflu de signaler spécialement parmi les conséquences de l'hémoptysie, quand elle est abondante, l’anémie, la prostration et les autres accidents communs aux hémorrhagies en général.

Diagnostic. — Dans l’article hèmalémèse , nous avons indiqué les principaux caractères servant à reconnaître si le sang provient de l’estomac ou des voies respiratoires. Nous rappellerons néanmoins qu'on serait très-exposé à se tromper si l’on s’appuyait exclusivement sur l’examen du sang évacué. Même la présence d’aliments et de suc gastrique est loin d’être décisive, attendu qu’ils peuvent avoir été mêlés au liquide des bronches par un vomissement concomitant. Il arrive aussi qu’une véritable hématémèse succède à l’hémoptysie; savoir, quand une partie du sang des poumons a été avalée pendant l’accident.

En général on considère comme pulmonaire le sang vermeil, écumeux, alcalin, peu abondant, et dont le caillot, renfermant des bulles d’air, nage sur le sérum, ainsi que celui dont les caillots peu volumineux et d’un brun noirâtre, sont mêlés aux crachats.

Le diagnostic n’est assuré que quand il s’appuie en même temps sur les commémoratifs, sur les symptômes concomitants et sur l’exploration attentive des organes. On n’oubliera pas qu’après l'hématémèse le malade évacue aussi du sang par l’anus, et l'on portera l’attention en même temps sur les cavités buccale, pharyngienne et nasale.

Quand le sang provient du pharynx ou des narines postérieures, la toux est absente, à moins qu’une partie de ce liquide n’ait pénétré

(i) Lelirbuch der speciellcn Pathologie und Thérapie , 6° édition. Berlin, 1865, t. I, p. 152.

accidentellement dans le larynx. Le sang est rejeté aisément par expuition; il n’est ni chaud, ni écumeux, ni vermeil. Néanmoins il serait facile de se tromper dans le cas où un épistaxis aurait eu lieu la nuit, pendant le sommeil, le malade étant couché sur le dos, toutes circonstances qui permettent au sang de pénétrer dans le larynx.

Quand il est bien reconnu que le sang provient des organes respiratoires, il reste à déterminer si la lésion occupe le larynx, la trachéeartère, la muqueuse des bronches ou le parenchyme pulmonaire.

1° Hémoptysie traumatique.

Indépendamment de l’hémorrhagie pulmonaire causée par la pénétration de projectiles et d’instruments piquants ou tranchants, nous avons à signaler le crachement de sang qui survient à la suite de coups, de contusions, de commotions, d’une compression prolongée ou d’un écrasement de la poitrine.

L’hémoptysie qui se déclare, chez les personnes prédisposées, à la suite d’efforts ou d’excès de course, de danse, de chant, de cris, du jeu d’instruments à vent, du travail des membres ou de la toux, spécialement de la toux de coqueluche, doit également être considérée comme traumatique, puisqu’elle a sa cause prochaine dans la rupture de certains vaisseaux plutôt que dans un état de congestion. Cette qualification est plus douteuse quand on l’applique à l’hémoptysie des tisserands, des meuniers, des repasseurs, des couteliers et des ouvriers employés dans les fabriques d’aiguilles, ainsi qu’à celle qui survient à la suite de l’inspiration de vapeurs métalliques irritantes ou corrosives.

2° Hémoptysie irritative .

Quand les capillaires de la muqueuse des bronches et peut-être ceux du parenchyme pulmonaire sousjacent sont gorgés de sang et dilatés outre mesure, le moindre effort, le choc seul communiqué par la toux, suffit pour les rompre. Aussi les crachats sont-ils souvent mêlés de stries, et même de petits caillots de sang, dans la bronchite et les autres hypérémies pulmonaires et bronchiques. Le crachat rouillé est un des signes les plus certains de la pneumonie, dans laquelle on observe parfois aussi de véritables crachats sanglants.

Au point de vue du pronostic, qui donne tant d’inquiétude dans les autres affections de la poitrine, l’hémoptysie de la bronchite et de la

pneumonie ne mérite guère une attention particulière. Elle n’est pas

tenace, ne cre'e aucun (langer par elle-même, disparaît avec la cause et ne récidive point.

L’hémoptysie qui , chez les personnes prédisposées , se déclare parfois lorsqu’elles passent rapidement du froid au chaud, celle qui se développe sous l'influence des vents du Nord et du Nord-Est très-secs, et peut-être même celle qu’on signale comme un des accidents de l’ascension et du séjour dans les hautes montagnes, nous semblent se rattacher à l’hémoptysie irritative.

3° Hémoptysie vicariante.

il est peu de praticiens qui n’aient observé des hémoptysies tenant pour ainsi dire lieu du flux menstruel ou d’un flux hémorrhoïdaire habituel, et se reproduisant même périodiquement comme ces derniers. Les anciens auteurs les ont appelées métastatiques. Quoi qu’il en soit de la doctrine des métastases et quels que soient les embarras quelles font éprouver aux pathologistes de notre époque, nous enregistrons le fait en clinicien, sans l’expliquer davantage.

On signale aussi des crachements de sang succédant à des épistaxis habituels ou alternant avec eux.

Tous ces cas sont généralement dépourvus de danger, à moins qu’il y ait diathèse tuberculeuse.

4° Hémoptysie phlèbo-statique .

Nous appelons ainsi le crachement de sang qui accompagne très-souvent les maladies du cœur et des gros vaisseaux, et qui trouve son explication dans la stase veineuse propagée jusqu’aux capillaires de la muqueuse bronchique. Chaque accès s’annonce d’avance par une aggravation du trouble circulatoire et de l’oppression, et l’hémorrhagie, loin de devenir le point de départ d’une fluxion, apporte au contraire un soulagement, au moins momentané.

Certains engorgements du foie et de la rate, certaines ascites, et parfois la grossesse ont des effets semblables.

Nous nous demandons s’il ne faut pas considérer aussi comme phlébo-statique le crachement de sang dont nous avons observé plusieurs exemples chez des femmes dites nerveuses ou hystériques, et dont nous ne trouvons cependant pas de mention dans les auteurs. Il persiste parfois pendant des années avec des interruptions plus ou moins longues, et produit tantôt des crachats sanglants liquides, tantôt un ou deux petits

caillots seulement chaque matin. Il n’y avait, dans les cas observés par nous, aucun signe de tuberculose pulmonaire, mais le cœur était troublé habituellement, serré, irrégulier, disposé aux palpitations et à la syncope . Quand, à la longue, le symptôme cessait, les malades reprenaient une apparence de bonne santé avec absence de tout signe de lésion matérielle du cœur.

5° Hémoptysie angioly tique.

Nous appelons angiolytique, de ayysïov, vaisseau, et Kùo-tç, solution de continuité, l’hémorrhagie pulmonaire due à l’érosion ulcéreuse, à la destruction régressive (dégénérescence graisseuse ou athéromateuse) ou gangréneuse des vaisseaux, ou à la rupture d’un anévrysme. L’accident se présente de préférence dans les cavernes tuberculeuses et bronchiectasiques, mais aussi dans les abcès pneumoniques, les ulcères des bronches, les infarctus hémorrhagiques et la gangrène des poumons.

Chez les tuberculeux, il faut distinguer cette hémorrhagie de celle qui précède le développement du mal et de cette autre qui est le symptôme de l’invasion. L’hémoptysie angiolytique 11e se déclare que chez les malades qui portent déjà des cavernes. Ordinairement, après une période de fièvre et de souffrance, ils avaient reconquis une apparence de santé; ils avaient engraissé, avaient repris des forces et ils toussaient peu. Tout à coup, sans qu’il y ait fièvre, ils sont pris d’une toux violente, et cette toux ramène une grande quantité de sang vermeil; l’accident est fréquemment mortel. La mort peut survenir même par suffocation, avant que les malades n’aient craché le sang.

6° Hémoptysie laryngée .

Les hémorrhagies du larynx et de la trachée, les laryngorrhagies et trachèorrhagies , sont rares. Le diagnosticien prudent ne les admet que quand il y a réunion de ces deux faits, savoir : une maladie du larynx ou de la trachée bien constatée, et l’absence, également bien établie, de toute maladie pulmonaire. Rarement, dans ces cas, le sang est abondant; il forme de petits caillots ou des stries adhérant aux crachats muqueux ordinaires. Même alors qu’il est expulsé en quantités plus considérables, il n’est jamais écumeux.

L’hémoptysie s’accompagne d’altération de la voix, de toux, de chatouillement ou picotements à la gorge. Le malade sent que l’excitation à la toux provient du larynx ; il ressent une douleur quand on palpe cet organe ou quand on essaie de le déplacer.

La cause ordinaire de l'hémoptysie laryngée réside dans des ulcérations carcinomateuses ou tuberculeuses, plus souvent dans celles-là que dans celles-ci.

7° Hémoptysie dyshêmique.

De même que les autres hémorrhagies , 1 hémoptysie s'observe dans tous les états dits de dissolution et d’appauvrissement du sang : dans le scorbut, le purpura hœmorrhagica, les divers typhus, l’infection putride, la rougeole, la scarlatine, la variole, l’alcoolisme chronique, l’hydrargyrisme confirmé, ainsi qu’à la suite de suppurations prolongées et dans les diverses cachexies, surtout de la vieillesse. Elle est de mauvais augure particulièrement dans les fièvres typhoïdes et exanthématiques.

On doit admettre comme cause prochaine une altération ou nutrition insuffisante, une espèce de ramollissement des parois des vaisseaux capillaires des bronches, amenée par la dyshémie; car, quel que soit le degré de fluidité du sang, des parois normales en retiendraient toujours les globules.

8° Hémoptysie constitutionnelle.

L’hémoptysie est un des signes les plus ordinaires de la prédisposition à la tuberculose et du début de la phthisie pulmonaire. On peut même diagnostiquer avec certitude cette dernière chaque fois que des sujets à conformation grêle crachent du sang après lage de la puberté, ou avant le milieu de lage adulte.

C’est à l’âge de 1 5 à 20 ans, que ce symptôme désolant apparaît le plus souvent. Dans l’enfance, les malades ont eu de fréquents saignements du nez; ils ont présenté des accidents scrofuleux ou rachitiques; leur croissance s’est faite rapidement; leurs membres sont grêles, leur poitrine est étroite, les clavicules et les omoplates sont saillantes, les muscles peu volumineux, la peau est fine et transparente, les pommettes sont rouges, le système vasculaire est très-excitable, les palpitations sont fréquentes.

Il est positif que les premiers crachements de sang ont ordinairement lieu à une époque où aucune lésion n’existe encore dans les poumons. Il est positif aussi qu'ils ont pour siège la muqueuse des bronches et non le parenchyme pulmonaire. On ne saurait s’en rendre compte par l'altération locale ou la dégénérescence des parois vasculaires dont rien n'affirme la réalité. Puis, si cela était, il resterait encore à se demander,

avec Nicmeyer, pourquoi antérieurement il y avait épistaxis, et pourquoi actuellement cette prétendue altération des parois vasculaires se bornerait à la muqueuse des bronches ; car, à l’époque indiquée, il n’y a d’hémorrhagie nulle part ailleurs.

Plus tard, au moment de l 'invasion de la tuberculose, il y a de nouveaux crachements de sang qu’il faut bien distinguer des crachements précurseurs . Ils se répètent à chaque nouvelle poussée de tubercules, et sont également bronchiques. On les a expliqués, tantôt par une altération de la nutrition des vaisseaux, tantôt par l’état fluxionnaire provoqué autour de chaque groupe de tubercules, ou par d’autres anomalies de la circulation dépendant de l’atrophie ou de la dégénérescence circonscrite du parenchyme pulmonaire.

Niemeyer (1) signale comme cause prochaine une relaxation du tissu pulmonaire, à laquelle participeraient les parois des bronches; les capillaires cesseraient ainsi d’être bien soutenus, ils se dilateraient; leurs parois s’aminciraient et finiraient par se déchirer. Le même pathologiste ajoute que longtemps avant l’époque où l’on peut reconnaître leur présence à la percussion et à l’auscultation, les tubercules compriment les vaisseaux et occasionnent, d’une part, des stases sanguines en avant des points comprimés, d’autre part, des fluxions dans le tissu qui les entoure.

ARTICLE VI