IV. La toux superficielle (tussicula, (1) est constituée par

quelques coups d’expiration superficiels, brefs, isolés, faibles et secs.

Trousseau et Belloc signalent encore sous le nom de toux éructante une forme propre à la laryngite ulcéreuse. Elle ressemble à une éructation étouffée. 11 suffit du passage des aliments, de l’action de parler, d’une forte inspiration, pour la provoquer.

Eu égard à l’expectoration, on distingue la toux humide et la toux sèche :

I. La toux humide ou grasse est facile; elle ne se compose que de deux ou trois coups suivis d’expuition et d’un temps de repos relativement long. Elle se présente surtout le matin, après le réveil, et cesse quand les mucosités sécrétées pendant la nuit sont évacuées. Les praticiens la désignent aussi sous le nom de toux utile.

II. La toux sèche est difficile, pénible, souvent prolongée, persistante et fatigante. Elle existe quand il n’y a pas de matières à expecto-

(1) En wallon on a le mot hemeler.

rer, quand ces matières se détachent difficilement, et quand elles ne se trouvent que dans les petites bronches où la force d’expulsion est faible.

Il est des malades qui n'ont pas appris à tousser. Les accès sont plus longs chez eux, parce qu’ils conduisent plus lentement au but.

Effets et conséquences. — Par suite des impulsions expiratoires énergiques, pendant que la glotte est fermée ou rétrécie, les organes contenus dans le thorax, notamment les gros troncs vasculaires, sont comprimés, comme dans l'effort. Le dégorgement des veines du cou étant empêché, la face devient rouge, bleue même; elle se gonfle dans les accès violents; les conjonctives s’injectent; les yeux sortent de l'orbite; une sueur froide couvre la face ; le nez coule, les yeux pleurent ; le cerveau se congestionne ; le malade éprouve une sensation comme si la tête « voulait éclater. »

Les sinus de la dure-mère sont pleins à se rompre. Cela se voit chez les enfants dont les fontanelles ne sont pas encore fermées, et chez les adultes dans les cas de plaies du crâne. On comprend que la toux doit être une cause fréquente de céphalalgie, d’éblouissements et de vertiges.

La phlébostase n’est pas bornée à la tête; elle est générale. Dans l’opération de la saignée, quand le sang cesse de couler, on fait tousser le palient pour faire reparaître le jet. Ainsi, de la chaleur et de la sueur se répandent sur tout le corps, pendant que les extrémités sont froides et cyanosées. Tous les muscles expirateurs travaillent énergiquement; les sterno-mastoïdiens se dessinent en relief; les muscles abdominaux sont rentrés; le torse est incliné en avant, et il y a sentiment de suffocation. Un sentiment de fatigue ou de brisure persiste, après les accès, dans les muscles abdominaux.

Il arrive que les aliments contenus dans l’estomac sont vomis pendant les efforts de toux, et que les urines et les fèces s’échappent involontairement. Des hernies et ruptures peuvent se faire ; des anévrysmes ou des artères dégénérées, entre autres les artères cérébrales, peuvent se déchirer. On voit survenir des ecchymoses entre la sclérotique et la conjonctive, des épistaxis, des hémorrhagies de la bouche et des bronches. Les pulsations du cœur et des artères peuvent être interrompues pendant quelques moments, par de fortes secousses expiratoires, et alors que cela ne va pas aussi loin , le pouls radial devient cependant pelit, serré et accéléré.

La toux est douloureuse quand les secousses sont trop fortes ou quand il y a complication inflammatoire soit dans le larynx, soit dans les plèvres. Elle est telle, par exemple, dans la bronchite capillaire des enfants, quand le catarrhe s’étend jusqu’aux bronchioles qui louchent à la plèvre pulmonaire.

Les parties du larynx contre lesquelles le choc est le plus fort, savoir : la muqueuse qui tapisse la portion cartilagineuse de la glotte et les bords libres des cordes vocales mêmes, sont exposées à s’irriter et à s’enflammer; la laryngite n’est souvent que la conséquence d’une toux dont la cause réside dans les bronches ou dans les nerfs.

Une toux habituelle et énergique , rendant plus ou moins permanents les obstacles qui s’opposent au progrès du sang dans l’artère pulmonaire, et favorisant l’engorgement de tout le système veineux, finit par amener la dilatation du cœur droit. Elle peut devenir aussi la cause d’une dilatation des bronches, d’un engorgement des glandes bronchiques et d’un emphysème pulmonaire. La pression que l’air exerce sur les parois bronchiques et les vésicules pulmonaires , dans les violents accès de toux, est énorme; elle finit par vaincre la résistance que lui opposent les fibres élastiques et même par déchirer un certain nombre de vésicules; c’est ainsi que l’emphysème se produit.

Pathogénie. — On peut tousser volontairement. On peut aussi, par l’influence de la volonté , empêcher souvent, arrêter ou modifier la toux. D’un autre côté, le symptôme est parfois spontané, automatique, répondant à un trouble nerveux névropathique ou central. Le plus ordinairement, cependant, il est provoqué par l’excitation des nerfs sensibles de la muqueuse du larynx et de la trachée-artère; et dans ce cas même, il constitue tantôt un acte instinctif, tantôt un mouvement réflexe.

La toux instinctive est, jusqu’à un certain point, soumise à la volonté et à l’attention. Le malade cherche à se débarrasser d’une gêne qu'il éprouve sur un point quelconque des voies respiratoires, situé plus bas que la bouche et le nez. Il perçoit plus ou moins nettement cette gêne, même dans l’état de sommeil. Les enfants nouveau-nés euxmêmes peuvent la percevoir ainsi que les malades privés de connaissance.

La toux réflexe est irrésistible, absolument involontaire et souvent pénible, martyrisante. Sa cause est transmise à la moelle allongée, non-seulement par les fibres centripètes du nerf pneumogastrique,

mais encore par les nerfs sensibles de la plèvre et de la peau; elle est réfléchie de là sur les fibres motrices du larynx et des muscles abdominaux.

En expérimentant sur les animaux, on constate que la toux est excitée le plus facilement par l’irritation du rameau interno du nerf laryngé supérieur qui donne la sensibilité à la muqueuse du larynx. Traube a constaté, le premier, que l’excitation de la moelle allongée , agit par l’intermédiaire des nerfs phréniques et produit ainsi la contraction tétanique du diaphragme. Mais le meme fait a lieu, selon Rosenthal(l), quand on irrite le bout central des nerfs pneumogastriques ou de l’un d’eux, divisés au-dessous du point où ils fournissent le laryngé supérieur, tandis que les autres muscles expirateurs se relâchent pendant l’excitation de ces nerfs. Quand, au contraire, on excite le rameau interne du nerf laryngé supérieur, l'inspiration est supprimée, la glotte se ferme, et si l’excitation est forte, les muscles expirateurs se contractent; en meme temps et constamment, le diaphragme se relâche.

C’est là l’image de ce qui existe dans la toux, dit Uosenthal. Cet acte consiste essentiellement, selon lui, dans une interruption momentanée de l’inspiration, dans une relaxation du diaphragme, avec occlusion ou resserrement de la glotte et contractions saccadées des muscles expirateurs, contractions qui, en agissant sur la glotte, produisent le son, la série des bruits de la toux. Quand l’excitation est extraordinairement forte, il y a spasme expiratoire comme dans la coqueluche. Ainsi, selon Uosenthal, le véritable nerf de la toux serait le laryngé supérieur ; c’est de lui que dépendrait exclusivemant la toux réflexe.

Cette doctrine a été combattue par Schiff et par Biermer (2), du moins dans ce qu’elle a d’exclusif. Le premier a démontré que les animaux toussent encore après la section du pneumogastrique pratiquée des deux côtés, quand on irrite la trachée-artère. Le second oppose la toux réflexe dont l’excitation provient de la plèvre, des poumons, du péricarde, de l’estomac et encore d'autres organes; il fait observer en outre, que, même dans la bronchite, elle ne saurait toujours être attribuée au nerf laryngé supérieur.

Pour ce qui nous regarde, nous dirons, d’abord, qu’il n’est pas exact de dire que ce symptôme ne survient jamais à la suite de l’excitation du tronc du pneumogastrique. Si l’effet est moins prononcé dans

(1) Die Alhcmbcwcgungen und ihre Bcziehungcn zuin Ncrvus vagus. Berlin, 1 802.

(2) Voyez les Archives de Virchow. T. V, p. 000.

ce cas que lorsqu’on excite directement le laryngé supérieur, c’est parce qu’en général les mouvements réflexes réussissent moins bien quand l’excitation est portée sur les gros troncs nerveux et non sur leurs divisions périphériques. On sait que chez l’homme et chez les animaux dont s’occupe la médecine vétérinaire, la toux est le symptôme constant de la compression du tronc pneumogastrique au cou par une tumeur ou un anévrysme.

Quant aux bronches, on se rappelle que leur point de bifurcation, ainsi que la trachée et une partie de la muqueuse du larynx lui-même reçoivent leurs fibres sensibles du nerf laryngé inférieur, tandis que celles des ramifications bronchiques proviennent des plexus pulmonaires. Il est vrai que l’on peut injecter dans les bronches des médicaments et même des substances irritantes, sans provoquer la toux, mais on irait trop loin si, à l’exemple de quelques physiologistes, on déniait toute sensibilité à leur muqueuse, ou si l’on affirmait, avec Rosenthaî, que même dans la bronchite , le malade ne tousse que quand les crachats sont remontés jusque dans la trachée et le larynx. Quelque faible que soit la sensibilité des bronches, l’observation clinique nous force à leur attribuer une grande excitabilité réflexe qui, selon toutes les apparences, est augmentée encore dans l’état d’inflammation aiguë de leur muqueuse. En tout cas la toux dépend beaucoup plus du degré d'excitabilité du système nerveux que de l’intensité ou de l’étendue des lésions soit des bronches, soit du parenchyme pulmonaire.

Les fibres nerveuses motrices qui interviennent dans la toux, sont contenues dans les cordons latéraux de la portion cervicale de la moelle épinière. Celles qui se rendent à la glotte en particulier font partie du nerf spinal. Charles Bell a publié l’observation d’un homme qui, à la suite d’une fracture des 6e et 7e vertèbres cervicales, ne savait plus tousser ni surtout diviser l'expiration en deux parties (I).

Brachet et Krimer (2) ont cherché à définir la part d’influence qui reviendrait au grand sympathique. Après avoir constaté, les premiers, que l’excitation de la trachée ne provoque plus la toux chez les animaux à qui l’on a coupé les deux nerfs pneumogastriques, ils se sont assuré, au contraire, que l’effet continue encore de se produire après la section du grand sympathique.

(1) Voyez Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. T. I, p. 562.

(2) Untersuchungcn ueber die naechste Ursache des Huslens ; herausgegebcn von F. Nasse. Leipzig, 1819.

En retenant l’haleine assez longtemps pour que l'impression du stimulus s’émousse, on peut résister volontairement à la toux. 11 est remarquable aussi que la violence de l’acte est mitigée quand on imprime des secousses au dos.

1° Toux irritative.

Nous venons de dire que la sensibilité de la muqueuse respiratoire va en diminuant depuis le larynx jusqu’aux dernières bronchioles et qu’elle s’exalte sous l’action de l’hyperémie et de l’inflammation aiguës. Tout ce qui passe dans le larynx y provoque l’irritation et la toux : le mucus, le pus, le sang, les corps étrangers, la poussière, les vapeurs et les liquides quelconques ; il n’y a d’exception à cet égard que pour l’air atmosphérique qui est l’excitant approprié, l’excitant normal de l’organe. Les matières autres que lui sont mieux tolérées dans les bronches moyennes, et entièrement dans les petites bronches.

Dans l’irritation organique du larynx et de la trachée, la toux est constante, tandis que dans les affections du parenchyme pulmonaire elle n’existe que par le concours de circonstances particulières, et quand le larynx ou la trachée sont malades en même temps. Même dans la bronchite on ne tousse que pour autant que le larynx et la trachée y participent ou sont excités soit par le mucus remontant des bronches, soit par l’air frais inspiré.

Wintrich a dénié à la muqueuse laryngée trachéale la grande excitabilité qu’on lui attribue généralement. Il a allégué que les inhalations de poudres excitantes se pratiquent souvent sans que la toux soit provoquée. Selon nous, cet argument n’est pas péremptoire; car, d’abord, on n’a généralement recours à ces inhalations que dans des cas où la lésion s’accompagne d’anesthésie ; puis , dans les autres cas, ces poudres., ainsi que nous nous en sommes assuré, ne pénètrent pas au delà de la glotte, ni même au delà de la fausse glotte.

Le catarrhe des voies respiratoires est la cause la plus commune de la toux. Celle-ci est sèche au début et superficielle ou courte, accompagnée d’un trouble insignifiant de la sensibilité; elle cesse après quelques coups. Plus tard, ou d’emblée même dans les catarrhes violents, il se présente ce que les praticiens ont coutume d’appeler plus particulièrement la toux d'irritation ou toux catarrhale.

Elle est précédée de sensations pénibles ou vives dans le larynx, la trachée ou les bronches : d’oppression, de chatouillement, de brûlure

et même de véritable douleur. Elle est fréquente, énergique, pénible, quinteuse ; l’inspiration qui la précède, la reprise , est vive et souvent bruyante. La quantité de crachats quelle ramène péniblement n’est pas en rapport avec la violence des efforts ; des mucosités plus épaisses sont accompagnées d’une sérosité d’autant plus abondante que les efforts de toux ont été plus longs. C’est ce que Beau a appelé le larmoiement des bronches. Les repas, les fatigues et les émotions ont de l’influence sur le retour et la violence des accès.

2° Toux expectorante .

C’est la toux utile des praticiens, justifiée par la présence de matières à expulser. Elle existe dans la période de maturité du catarrhe bronchique, trachéal ou laryngé, dans la bronchite chronique, la bronchorrhée, la pneumonie à sa période de résolution, ainsi que dans les intervalles de la phthisie pulmonaire où elle n’est pas compliquée de bronchite.

Dans ces divers cas il y a à considérer la nature des crachats : leur consistance, leur viscosité, leur composition chimique. Des matières visqueuses épaisses peuvent communiquer, même à la toux expectorante, un certain degré de violence qui se perd aussitôt quelles font place à des crachats humides et riches en cellules ( sputa coda).

A propos de la bronchite, Biermer (t) a soulevé la question de savoir si le produit des bronches excite la toux par sa composition chimique ou parce qu’il obstrue les bronches mécaniquement. Il s’est aussi demandé si c’est réellement le mucus qui fait tousser , ou si le symptôme n’a pas sa cause plutôt dans la tuméfaction de la muqueuse, c’est-à-dire dans la sténose des bronches? Sans répondre pertinemment à ces questions, le pathologiste de Berne considère l’accumulation du mucus et la tuméfaction de la muqueuse comme des causes mécaniques importantes. Car, dit-il, quand l’air rencontre un obstacle, à son entrée ou à sa sortie, il est soumis à une tension excessive, et les effets de cette tension doivent devenir surtout sensibles dans les inspirations et expirations profondes qui, comme chacun sait, provoquent réellement la toux.

Quand un épanchement pleurétique trouve une issue par perfora tion pulmonaire , il y a deux cas à distinguer, savoir : si la communica-

(1) V ir chow, Handbucli der speciellen Pathologie und Thérapie. Erlangen, 1865, T. V, P. I, p. 007,

tion a lieu avec de petites bronches ou avec une des bronches de gros calibre. Dans le premier cas l'évacuation se fait par petites portions, à laide d une toux longtemps persistante; dans le second il se présente un seul accès de toux très-violente, avec expectoration par flots et danger de suffocation.

3° Toux pneumopathique.

La toux est le symptôme constant de l’inflammation et de la tuberculisation des poumons. Elle ne manque parfois dans ces circonstances que chez le vieillard.

Au début de la pneumonie elle est brève, superficielle, assez retentissante néanmoins ; le malade cherche à se contenir, il n’ose pas tousser, à cause de la douleur dont sa face porte l’expression. Plus tard arrivent les crachats caractéristiques : visqueux, albumineux, safranés, rouillés, rouges ou bruns.

La toux de la tuberculose peut être très-violente dès le début, alors même que la lésion ne se complique pas encore de bronchite. En général cependant, elle est également brève, superficielle et sèche, indolore ou accompagnée de douleurs fugitives.

Une toux particulièrement fatigante , jointe à de l’oppression et de la dyspnée, est celle du catarrhe sec de Laennec {Dry ast/rna de Williams). Nous croyons que sa nature autant que sa forme la séparent de la toux irritative. Les bronches les plus fines sont tuméfiées et obstruées par une sécrétion visqueuse que le malade ne réussit pas à expectorer, parce que la toux agit toujours très-peu sur les dernières ramifications de l’arbre bronchique. On se rappelle que le catarrhe sec est commun chez les goutteux, les hypochondriaques, les dartreux surtout, ainsi que chez les individus dont la constitution a été détériorée par des excès, et que les habitants des contrées maritimes et froides, ainsi que ceux des vallées humides, en sont perpétuellement atteints à un degré quelconque.

4° Toux laryngopathique.

La toux excitée par les diverses lésions du larynx fait entendre des bruits extraordinaires. Elle est tantôt rauque, ronflante, creuse, tantôt aboyante, stridente, éclatante, aiguë, métallique, ou, dans d’autres cas encore, sourde, insonore, étouffée. Un chatouillement laryngé la précède communément. L’inspiration initiale est souvent sifflante, parce que les muscles de la glotte irritée se trouvent dans un état de contrac-

lion tétanique. Les chocs expiratoires affectent plus ou moins la forme spasmodique. Les quintes durent plus longtemps que dans la toux irritative ordinaire ; elles sont souvent interrompues par des reprises ou inspirations sifflantes.

La toux laryngée est plus forte le matin, au réveil, et dure alors jusqu’à ce que les mucosités accumulées pendant la nuit soient évacuées. Pendant le jour, elle est provoquée, entre autres, par les mouvements de la déglutition, surtout quand l’épiglotte et les replis ary-épiglottiques participent au processus morbide. Les aliments et les liquides reviennent alors souvent par la bouche et par le nez.

De violents accès de toux peuvent se déclarer par action réflexe, la muqueuse du larynx étant saine, si des vapeurs âcres ou des corps étrangers l’irritent. Mais quand la muqueuse est modifiée par le catarrhe, de semblables accès surviennent à la suite d’irritations très faibles et même inappréciables.

Quand la laryngite a duré un certain temps, et a produit une tuméfaction permanente des cordes vocales ou des inégalités à leur surface, le son de la toux devient grave et rauque. Quand l’impulsion expiratoire est très-forte, les cordes vocales épaissies sont tendues au maximum ; la toux devient aboyante, ou le ton se brise brusquement, parce que les deux cordes se touchent.

On doit se garder, toutefois, de déclarer laryngopalhique toute toux rauque, stridente ou aboyante. La bronchite ordinaire peut, surtout chez les enfants, par extension ou sympathie, occasionner le spasme de la glotte et communiquer ainsi à la toux bronchique les apparences de la toux laryngée.

Il n’y a pas de mère qui ne connaisse la toux croupale. Elle est fréquente, déchirante, douloureuse. Son timbre est rauque, sourd et creux, comme rentrant dans le larynx; quand les chocs respiratoires sont violents, il devient aboyant. Les inspirations qui succèdent à chaque secousse, sont prolongées et accompagnées d’un sifflement strident particulier qu’on n’oublie plus quand on l’a entendu une fois. L’expiration ordinaire est assez libre, mais prolongée; elle se fait sans bruit ou est simplement ronflante quand l’enfant ne tousse pas.

Nous signalerons aussi particulièrement la toux rauque et aboyante qui est propre à la laryngite syphilitique, aux condylomes du larynx, à l’œdème de la glotte et à la périchondrite laryngée. Elle est accompagnée de chatouillement ou picotement et de raucité de la voix.

Dans la laryngite chronique ordinaire il y a plus souvent excréation que toux. Lorsque celle-ci existe, elle est rauque et rude; les crachats sont globuleux, collants, transparents et mêlés parfois de stries de sang. Dans les degrés supérieurs de la laryngite chronique et dans la phthisie laryngée la toux se présente sous la forme d’accès violents, très-pénibles, allant jusqu’à la suffocation ; elle s’accompagne de dyspnée, de vomituritions et d’aphonie; son timbre est aigu, métallique; les crachats sont abondants, mêlés de pus et de sang.

En dernier lieu, nous rencontrons la toux propre à la paralysie du larynx. Dans cette affection la muqueuse qui tapisse les parties supérieures du larynx est souvent le siège d’une irritation. Le malade tousse alors, en même temps qu’il est tourmenté par la dysphagie. La toux augmente l'essoufflement, et des inspirations pénibles et sifflantes la font ressembler à celle de la coqueluche.

5° Toux gutturale.

Les médecins appellent ainsi une toux qui survient à la suite des repas, particulièrement chez les dyspeptiques. Ils en trouvent la cause soit dans une salive épaisse qui s’attache au fond du gosier sous la forme d’une mousse blanche, soit dans une sécheresse de la bouche qui s'étend jusque dans l’œsophage.

Diverses affections du pharynx et de l’œsophage entretiennent également une toux persistante et fatigante ; au point de vue pratique, nous devons appeler l’attention toute particulière sur la toux provoquée et entretenue par l’hypertrophie et l’allongement paralytique de la luette, qui chatouille l’orifice du larynx surtout quand le malade est couché sur le dos et endormi.

Enfin , nous considérons comme gutturales, la toux éructante de Trousseau et Bellocque nous avons rappelée plus haut, et la toux avec régurgitation qu’on observe dans le ramollissement gélatiniforme de l’estomac.

Budge (1) a démon! ré expérimentalement que l’épiglotte est une des parties les plus excitables de l’appareil respiratoire, en ce sens que son plus léger attouchement provoque la toux, chez les chiens et les chats du moins.

C° Toux pleurétique.

La toux manque rarement dans la pleurésie. Elle est sèche, fréquente, brève, étouffée par la douleur qu’elle exaspère. Elle est super- (1) / Wgcmeinc Pathologie. Bonn, 1815, p. 252.

ficielle, surtout dans la pleurésie diaphragmatique. A partir du quatrième ou sixième jour de la maladie elle va en diminuant. S’il y a expectoration, elle se borne à un peu de mucus trachéal ou bronchique rejeté péniblement.

Dans les cas légers, la toux est provoquée uniquement par des inspirations profondes ou lorsque le malade se couche sur le côté lésé. La toux pleurétique n’est réellement violente que dans les cas où la compression d’une portion considérable des poumons amène à sa suite un haut degré d’hyperémie collatérale des portions non comprimées. Celte hyperémie fait naître à son tour un catarrhe des bronches capillaires ; elle donne lieu à une transsudation séreuse dans les alvéoles pulmonaires; les malades expectorent un liquide séroso-écumeux, souvent mêlé de stries de sang.

D’un autre côté, on ne doit pas perdre de vue qu’une bronchite d’emblée complique souvent la pleurésie. Dans ce cas la toux est trèsintensej très-pénible et fournit des crachats abondants. Il arrive aussi qu’à l’époque où la force de la phlegmasie et de la fièvre est déjà en décroissance, la toux devient humide, ce qui exerce une influence heureuse sur le processus pleurétique.

Dans la pleurite pariétale récente, la toux est excitée chaque fois qu’on pratique la palpation ou la percussion sur le côté malade.

Dans la pleurésie chronique, la toux varie beaucoup d’intensité; tantôt elle est sèche et fatigante, tantôt elle fournit abondamment des crachats puriformes et même purulents.

7° Toux cardiopnthique.

Le péricarde se comporte, par rapport à la toux, à peu près comme la plèvre. Quand il est pris d’inflammation, l’hypéresthésie de ses nerfs se communique, à ce qu’il paraît, à la moelle allongée et de là aux nerfs moteurs qui partent des centres respiratoires. Comme dans la pleurésie, il suffit de palper ou de percuter la région précordiale pour exciter la toux.

Une toux sèche fait aussi partie du cortège des symptômes propres à plusieurs lésions chroniques du cœur; elle est particulièrement pénible, intense et fréquente dans le rétrécissement de l’orifice mitral. Ici, cependant, sa cause est plutôt dans l’hype rémie phlébostatique ou collatérale des vaisseaux bronchiques et pulmonaires que dans un trouble nerveux directement propagé aux centres respiratoires.

8° Toux névropathique .

Billiet et Barthez ont observé, chez les enfants atteints de dégénérescence tuberculeuse des glandes bronchiques, une toux d’accès avec intervalles parfaitement libres, qu’ils attribuent avec raison à un trouble du nerf pneumogastrique. Les accès diffèrent de ceux de la coqueluche par l’absence d'inspirations bruyantes et de vomissements. Ces excellents observateurs ont constaté positivement qu’en dehors de l’altération des glandes bronchiques, il n’existait d’autres lésions nulle part. Le meme genre de toux accompagne les anévrysmes de l’aorte quand ils compriment le nerf pneumogastrique.

S° Toux sympathique.

Les nerfs de la respiration ont des rapports de sympathie avec un grand nombre d’appareils organiques, habituellement étrangers à cette fonction, et meme avec des points déterminés de l'économie. Nous signalerons les sympathies qui intéressent particulièrement la clinique :

a. Il est des personnes qu’on fait tousser en introduisant un stylet dans le conduit auditif ou en chatouillant légèrement ce canal. C’est évidemment le rameau auriculaire du pneumogastrique qui est en cause ici.

b. La toux dentaire joue un grand rôle dans la médecine des enfants. S’il est vrai que dans le plus grand nombre des cas elle est irritative, c’est-à-dire provoquée par une bronchite ou une laryngite, on aurait tort néanmoins de méconnaître l’élément nerveux qui la caractérise et explique son intensité et sa longue durée. Les accès surviennent de préférence la nuit et peuvent s’accompagner d’un râlement laryngé ressemblant à celui du croup. Le symptôme ne cède devant aucune médication jusqu'au moment où la dentition est parvenue à son terme.

c. Parmi les praticiens il est aussi beaucoup question de la toux stomacale. C’est d’ordinaire une petite toux superficielle, accompagnant l’état saburral et diverses autres affections de l'estomac. Pour la provoquer, il suffit parfois de l’ingestion d’une boisson froide.

cl. Les médecins parlent, en outre, d’une toux vermineuse , provoquée, selon eux, par la présence de vers dans l’intestin et guérissable par les vermifuges. Ce serait également une toux réflexe ou sympathique. Graves, dans ses leçons cliniques, raconte le cas d’une jeune fille, épuisée par une toux spasmodique qui durait depuis plusieurs mois et

s'accompagnait de fièvre et d’une émaciation considérable; elle fut guérie par l’expulsion d’un tænia.

e. La toux dite hépatique a sa cause, la plupart du temps, dans une affection de la plèvre, des bronches et de l’estomac, compliquant l’engorgement chronique du foie. Cependant, dans l’abcès du foie et dans l’encéphaloïde, elle peut dépendre directement de l’irritation de l’enveloppe péritonéale du diaphragme.

f. Indépendamment de la toux hystérique dont nous aurons à nous occuper tout à l’heure, il existe de véritables toux sympathiques dépendant d’affections matérielles de l’utérus ou des ovaires. On signale aussi certaines maladies des testicules, et il est positif que chez les personnes prédisposées on provoque le symptôme en passant des injections froides dans le canal de l’urèthre, dans la vessie ou dans le rectum.

g. Il existe des rapports remarquables entre les nerfs thermométriques et tactiles de la peau, d’une part, et les nerfs respiratoires d’autre part. Quand les premiers sont excités d’une manière quelconque, les fonctions des autres s’en ressentent. On peut étudier le fait chez la grenouille qui supporte de longues interruptions de la respiration. Quand la sensibilité cutanée est émoussée chez cet animal, en hiver par exemple, un stimulus appliqué à la peau n’a souvent d’autre effet, selon Budge, qu’un mouvement respiratoire. Il est des personnes qui toussent en hiver chaque fois quelles entrent dans un lit froid et humide (1), et d’autres quand elles se mettent à nu.

Il est remarquable que certaines régions circonscrites de la peau sont plus excitables que d’autres pour provoquer la toux. Sans parler de la dénudation de la peau de la poitrine dont les effets se comprennent par l’affection directe des organes sousjacents, on cite des personnes qu’on peut faire tousser en touchant on en chatouillant l’une de leurs cuisses, le creux du jarret ou la plante des pieds. Rudolphi (2) raconte le cas d’un homme chez lequel le refroidissement des genoux produisait chaque fois le même effet.

10° Toux centrale.

Des mouvements de toux peuvent succéder à l’excitation directe, congestive ou dyshémique, de la moelle allongée, ainsi qu’à son excita-

(1) Haller éprouvait cela habituellement; Elementa Physiologiœ. Edit. Lausannæ. T. III, p. SOI .

(2) Physiologie. T. II, p. 554.

lion réflexe cérébrale. Plusieurs maladies de l’encéphale et de la moelle épinière ont ce symptôme sans que cependant il leur soit pathognomonique.

Un homme fort, jouissant pour le surplus d’une bonne santé, souffrait d’accès de toux convulsive, se transformant parfois en spasmes tétaniques. La toux qui se déclarait spontanément, pouvait aussi être provoquée à volonté, soit par line pression exercée sur la colonne, entre la deuxième et la quatrième vertèbre cervicale, soit par un léger attouchement de l’épaule gauche ou de l'épigastre, soit enfin constamment par le rire (1).

il0 Toux nerveuse.

Cette espèce repose sur un éréthisme du système nerveux respiratoire, sur un état d’excitabilité réflexe qui fait que la plus légère cause occasionnelle : une émotion, l’air froid, l’air chargé d’acide carbonique, de fumée ou de vapeurs âcres, une goutte de salive pénétrant dans le larynx, ou une parcelle de mucus normal remontant dans cet organe, provoquent et entretiennent une toux fatigante, qu’on appelle nerveuse.

Elle se présente sous deux formes différentes. Elle est tantôt superficielle, sèche, continue, incessante, à rythme monotone, occupant parfois tous les moments de la journée, sans un instant de repos, si cç n’est pendant le sommeil. Il y a des malades qui toussent à chaque inspiration ; d’autres font entendre deux, trois, quatre expirations toussantes, avant de pouvoir reprendre la respiration.

La seconde forme est celle où la toux se montre par accès d’une durée de plusieurs heures, précédés chaque fois d’un picotement à la gorge, et se terminant sans expectoration ou avec expulsion d’un peu de salive seulement, ou d’un peu de mucus transparent. Cette toux est sonore, à timbre très-aigu; elle est exempte de dyspnée; les inspirations sont normales, sans sifflement. Quand les accès durent longtemps, la respiration s’accélère jusqu’à 40 et 50 inspirations par minute, le pouls jusqu’à 120 et 140 pulsations; la peau s’échauffe et se couvre quelquefois de sueur.

La toux nerveuse s’observe sous l’influence de l’intoxication paludéenne, de la puberté, de l’hypochondrie , de l’hystérie, et, chez les tempéraments nerveux, à la suite de laryngites et de bronchites.

(!) Malinckrodt, Obs. casus rarioris morbi mcdullœ spinalis. Diss. Bcrol. 1858.

Ruehle (1) cite l’exemple d’un jeune homme atteint d’une toux violente et aboyante, persistant chaque fois pendant plusieurs heures et restant absolument exempte de mouvement fébrile ; les accès suivaient le type tierce et furent coupés par le sulfate de quinine.

Nous rencontrons fréquemment une toux superficielle, incessante et opiniâtre chez des jeunes filles à l’âge de la puberté, plus rarement chez des femmes à l’âge de retour.

La toux hystérique , déjà bien décrite par Sydenham , a été étudiée de nos jours par M. Lasègue (2). Elle est assez commune chez les jeunes filles, tandis qu’on l’observe rarement chez les femmes ayant dépassé l’âge de trente ans. Tantôt elle succède à une bronchite ou à une laryngite, suivant M, Briquet (5); d’autres fois on la voit survenir après une suppression des menstrues ; souvent elle remplace un symptôme hystérique brusquement disparu ; dans certains cas elle se déclare sans cause apparente.

Il arrive parfois que la toux hystérique s’accompagne d’une convulsion du thorax et des membres supérieurs; d’autres fois elle est suivie d’une attaque de convulsions avec perte de connaissance ; on voit des cas où chaque effort de toux est suivi d’une espèce de bêlement.

M. Lasègue considère comme circonstances caractéristiques de celte toux, d’abord de rester identique à elle-même pendant tout son cours, de sorte que, par exemple, il y a constamment le même timbre chez la même malade et le même nombre d’expirations toussantes ; puis de n’avoir pas de tendances à prendre d’autres formes de l’hystérie. Nous sommes obligés de contredire cette doctrine. Notre propre expérience confirme l’assertion de M. Trousseau fv4), d’après laquelle la toux hystérique peut alterner avec les grandes attaques convulsives, avec les attaques de paralysie hystérique, ou être remplacée par des manifestations locales, telles que le vomissement et l’éternuement.

Le même clinicien a signalé, très-heureusement selon nous, les analogies que la toux hystérique a avec les chorées. Une des principales est quelle cesse pendant le sommeil, et ce caractère est si constant que M. Lasègue lui attribue une grande valeur diagnostique.

La toux hystérique se prolonge pendant des mois et même pendant

(1) Die Kehlkopf-Krankhciten. Berlin, 1861, p. 194.

(2) Archives gén. de Médecine. 1854.

(5) Traité de V Hystérie, p. 248.

(4) Clinique médicale. Paris, 1862. T. Il, p. 175.

des années. Priou (1) a raconté l'histoire d'une malade qui en avait souffert pendant quatre ans. Elle toussait continuellement pendant seize heures par jour, avec une rapidité telle qu’on comptait jusqu’à G2 et 04 mille coups. Les maladies fébriles intercurrentes en suspendent les accès. Ala fin, elle cède brusquementou insensiblement, mais est sujette à récidiver. Aucun médicament ne la guérit; mais elle disparait sous l’influence d’un changement d’air ou de climat, ou d’un changement radical dans la manière de vivre.

La toux nerveuse, hystérique ou autre, peut, quand elle se prolonge longtemps, amener une sorte de phthisie qu’il importe extrêmement de ne pas confondre avec la phthisie tuberculeuse. L’appétit se perd, le malade pâlit et maigrit, se plaint de douleur dans la poitrine, éprouve une lassitude extrême et parfois un mouvement fébrile. Un de nos plus grands succès comme praticien est la guérison d’une dame du grand monde, âgée de 45 ans, laquelle, par une bronchite intercurrente et les effets du traitement institué, avait induit en erreur plusieurs médecins fort au courant cependant de la percussion et de l’auscultation. Us avaient diagnostiqué une phthisie galopante, lorsqu’au bout de deux mois de traitement et de dépérissement progressif, nous eûmes l’occasion de redresser l’erreur. La guérison fut obtenue promptement et radicalement, par la cessation de toute médication, le déplacement de la malade et le changement total du régime.

11 semblerait que cette toux émaciante est parfois entretenue par une irritation de la moelle cervicale. Dans un cas observé par Ruehle (2), on pouvait provoquer les accès à volonté, en exerçant une pression sur les vertèbres cervicales supérieures.

12° Toux convulsive .

Ses caractères distinctifs sont : 1° de constituer de véritables accès ou quintes ; 2° d 'être accompagnée d’un spasme persistant de la glotte. On pourrait la définir : une toux quinteuse compliquée de laryngisme.

Ses accès sont précédés ou accompagnés d’une surexcitation de tout le système nerveux, d’un sentiment d’anxiété et de suffocation, parfois même de convulsions générales ou locales. Chacun d’eux se compose d’un certain nombre d’expirations violentes et sonores, à timbre mélal-

(i) Gazette médicale de Paris. 1840, n°41.

(*2) Loc. cit. p. 194.

liqueet clangoureux, interrompues de temps à autre par des inspirations prolongeas, sifflantes, qu’on appelle des reprises . L’expectorai ion est nulle ou très-peu abondante, et ne s’opère souvent qu’à l’aide du vomissement.

Les intervalles sont complets et durent plus ou moins longtemps jusqu’à ce que certaines heures du jour ou de la nuit, des émotions morales ou d’autres causes occasionnelles ramènent le retour d’un accès.

Le type de la toux convulsive est la toux de la coqueluche (pertussis Sydenham, tussis ferina). Ici chaque accès s’annonce par un picotement dans la gorge inspirant une grande anxiété au petit malade, provoquant ses pleurs et le poussant à se réfugier dans les bras de celui dont il espère du secours. La glotte étant rétrécie dès le début et demeurant telle jusqu’à la fin, l’air n’y passe qu’avec lenteur. Il en résulte que l’inspiration initiale, ainsi que les reprises sont longues, difficiles et sifflantes ou gémissantes; elles peuvent ressembler au cri du coq (gallocinio en italien), ou même au cri inspiratoire de l’âne.

Cinq, six ou plusieurs coups expiratoires brefs, violents et bruyants, se succèdent très-rapidement et presque sans interruption ; car ce n’est que violemment et pour un seul instant que l’air parvient à écarter les lèvres de la glotte La face se gonfle et devient rouge et bleue; la bouche et le nez s’ouvrent largement; la langue apparaît épaisse et bleue; les yeux sortent de l’orbite et se couvrent de larmes; souvent le sang s’écoule du nez, de la bouche, des oreilles, ou s’épanche en-dessous des conjonctives. C’est l’imminence de la suffocation qui seule détermine à la fin une reprise, et celle-ci est suivie d’une nouvelle série de coups expiratoires.

Les actes alternent ainsi pendant quelques minutes jusqu a ce que le malade réussit à faire sortir du larynx une faible quantité d’un mucus visqueux, filant, qui adhère souvent ensuite aux parois du pharynx où sa présence excite des vomissements, quand on ne parvient pas à l’enlever rapidement à l’aide des doigts. Il est rare de voir durer un accès au delà de quatre minutes, quoiqu’on en observe exceptionnellement de quinze minutes.

Chaque accès est suivi d’un moment de lassitude, d’épuisement, de douleurs dans la tête et à l’insertion des muscles abdominaux, ce qui n’empêche pas que les petits malades se remettent promptement et retournent à leurs jeux.