LES PROCEDES DE REFECTION LIGAMENTAIRE

Depuis longtemps, les chirurgiens et orthopédistes se sont proposés de refaire les ligaments articulaires rompus et de rendre ainsi à l’articulation son intégrité anatomique. Ce résultat a été obtenu par des procédés bien différents les uns des autres. Mais si l’on est arrivé à rendre à larticulation la structure anatomique qu’elle présentait avant l’accident, cela ne veut pas dire que, du même coup, elle récupérait entièrement un état fonctionnel normal. C’est pour cette raison que nous verrons très rapidement Îles réfections par suture qui, bien qu’elles permettent d’obtenir rapidement une récupération anatomique très satisfaisante, n’en laissent pas moins la possibilité de séquelles durables du point de vue fonctionnel. Le nombre de cas où l’on note, après réfection des ligaments par suture ou même par plastie, la présence de raïdeur articulaire ou d’hydarthrose récidivante, est, en effet, très élevé.

Les procédés de réfection des ligaments peuvent se répartir en deux catégories principales:

1° Les sutures;

2° les plasties.

1° Les sutures. — La suture simple des ligaments latéraux ou croisés du genou a été préconisée depuis longtemps par

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Alwyn Smith. On se sert de fil non résorbable, de grosse sole et même de fil métallique.

On peut distinguer deux cas où l’on emploie générale. ment la suture:

Premier cas. — Les ligaments ne sont pas rompus mais simplement étirés et allongés. On peut les réparer soit en mettant sur toute la longueur du ligament des points en U, soit en faisant passer des points en lacet.

Deuxième cas. — Les ligaments sont rompus: dans ce cas, il faut que le ligament ne soit pas trop déchiqueté et que la lésion soit récente. Dans ce cas, on placera des points en U après avoir avivé et rapproché les deux extrémités du ligament.

Enfin, on peut signaler que dans le cas où la lésion comporterait un arrachement de la tête du péroné, on peut faire, comme Merle d’Aubigné, une suture de cette tête péronière à l’aide d’un câble d’acier.

Cependant, on doit insister sur le fait que: la suture simple est souvent rendue impossible du fait de la lésion anatomique même. En outre, la syndesmorraphie avec raccourcissement capsulaire, préconisée par Le Fort pour la rupture du ligament latéral interne qui, déjà est peu praticable dans ce cas, est malaisée et ne donne pas de bons résultats pour le ligament latéral externe. De plus en plus, les sutures simples sont abandonnées au profit d'opérations plus complexes, mais offrant cependant plus de garanties. Ces opérations, appelées syndesmoplasties, ont été préconisées par des auteurs tels que Alwyn, Smith, Hey Groves, Puitti, à la suite des échecs obtenus par la suture simple chez leurs blessés.

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2° Les syndesmoplasties. — Les syndesmoplasties se di-

visent, du point de vue théorique et pratique, en: a) autoplasties; b) hétéroplasties.

Les premières intéressent des greffes aponévrotiques ou tendineuses, prélevées directement sur le sujet, greffes qui peuvent être pédiculées ou non pédiculées.

Les greffes pédiculées sont surtout constituées par des lambeaux de fascia-lata ou par des bandelettes taillées sur le tendon du biceps.

Les greffes non pédiculées sont surtout représentées par des lambeaux libres de fascia-lata et par des bandelettes libres, prélevées sur le demi-tendineux, le biceps ou le vaste externe.

Les hétéroplasties utilisent des greffes exogènes, constituées le plus souvent par des tendons conservés, provenant d'animaux différents (veau, renne, kangourou, etc). Nageotte conseille, pour conserver les tendons d'animaux, de n’employer que des fixateurs dont l’action chimique est reversible: alcool faible ou dilution de formol neutre. De plus, « le prélèvement doit être aseptique et l’on ne doit pas se servir d’autres antiseptiques que le formol ».

L’étude expérimentale a prouvé que ces différents modes de plasties, quelque soit le matériel employé, ont une évolution sensiblement analogue dans la réparation RENE taire. È FF TIUIERS PART

Elles servent, en quelque sorte, de tuteur aux Ares nouveaux de réparation tendineuse. Ë

Toutefois, comme l'ont signalé différents auteurs (Felsenreich, Putti, Rocher, etc), et comme nous l'avons | remarqué nous-même, les autoplasties à lambeaux pédicu-

lés ont une survie plus longue que les autres et sont le .

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siège de phénomènes de sclérose et d’adhérences progressives qui consolident leur action.

Cette division en autoplastie et hétéroplastie étant posée, nous passerons en revue, dans leur ordre chronologique d'apparition, les différentes études expérimentales de syndesmoplasties, et nous verrons les conclusions auxquelles nous sommes amenés.

Les premières plasties semblent dues à Kirschner, qui, en 1911, étudia les transplantations de lambeaux aponévrotiques de fascia-lata. Des auteurs allemands, tels que Konig, Schwarzt, Lexer, montrent que cette aponévrose se remanie et que, quarante jours après la transplantation, elle prend une structure de tissu conjonctif moins différencié.

En novembre 1917, Hey Groves décrivait le « fascial opération » qui fixait une nouvelle technique de réparation des ruptures des ligaments croisés du genou et qui n’a guère été modifiée depuis. Cette opération consiste à forer des tunnels dans le condyle fémoral externe et dans le plateau tibial interne, et y faire passer une bandelette pédiculée de fascia-lata, qu’on fixe sous tension à sa sortie de l’orifice tibial. Cette bandelette remplaçant le ligament croisé antérieur.

On agit d’une façon analogue pour remplacer le ligament croisé postérieur et on emploie pour cela un tendon du demi-tendineux. Par cette technique, de nombreux succès opératoires furent obtenus surtout à l'étranger. En France, cette opération eut moins de succès, car on suivait surtout les conseils de Lecène qui, bien qu’il eut obtenu un bon résultat en pratiquant un « Hey Groves », disait qu’il se contentait de refaire solidement les ligaments latéraux dont la rupture est seule à amener un trouble fonctionnel persistant. Cependant, quelque soit le mode de plastie que l’on utilise et si les résultats précoces sont satisfaisants, on peut se demander quel est l’avenir de ces transplantations

aponévrotiques ou tendineuses. En 1924, Bertocchi et Bianchetti, publient les résultats de nombreuses expériences faites sur le lapin, en utilisant des bandelettes de fascia-lata ou des tendons, qu'ils faisaient passer dans des tunnels osseux, creusés dans les condyles fémoraux et les plateaux tibiaux, à la manière de Hey Groves.

Ils montrent qu’il existait toujours, au vingtième jour, à l’orifice d’entrée des tunnels, une éminence de consistance dure, enserrant étroitement le transplant. Ils n’ont pas observé de modification histologique du transplant, pas d’ossification, pas de calcification. On note une fusion intime entre l’aponévrose et le périoste. Le transplant est très solidement fixé à l’os et résistera, après 60 jours, à une traction de 2 kilos. Les auteurs italiens concluent donc à la bonne vitalité des transplants.

En 1930, Vallone publie les résultats obtenus avec la technique de Hey Groves, après résection des ligaments croisés, sur le chien. Nous rapporterons ici les expériences résumées de Fontaine dans sa thèse de 1937.

Expérience 1. — Il creuse quatre tunnels de 2 mm. de diamètre, dans lesquels il fait passer, selon la technique de Hey Groves, des lambeaux pédiculés de fascia-lata; le genou est immobilisé dans un plâtre pendant six jours. L’animal est sacrifié au septième mois.

A l’examen histologique on note:

1° Dans la portion intra-articulaire: intégrité du transplant, qui ne présente aucune zone de souffrance ou de # w nécrose ;

2° Dans la portion intra-osseuse, le greffon semble étranglé, ses bords se fondent à l’os voisin. Au point d’insertion, l’aponévrose est fusionnée au périoste.

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Expérience 11. — Même technique; mais Valonne emploie des fragments tendineux prélevés sur le triceps. A l’oüverture du genou, sept mois plus tard, les deux ligaments sont en partie fusionnés, mais semblent moins bien soudés que dans l’expérience précédente, au périoste fémoral et tibial.

À l’examen histologique, le transplant est faiblement coloré. Il existe de nombreuses lacunes vasculaires entre le transplant et l’os.

Expérience III. — Même technique, mais Vallone emploie des lambeaux libres de fascia-lata: mêmes résultats.

À l’examen histologique, il existe une zone de congestion au niveau du transplant. Les trabécules osseux présentent une plus grande quantité d'éléments myéloïdes et de vaisseaux sanguins.

Il semble, d’après ces expériences, que le transplant conserve son intégrité, mais que, toutefois, les meilleurs résultats sont obtenus avec des bandelettes pédiculées de fascialata. Ces expériences sont donc en accord avec les conclusions de Bertocchi et Bianchetti.

Nous pouvons citer des expériences plus récentes, pratiquées, en 1936, par Fontaine, et publiées dans sa thèse, en

Expériences de Fontaine

Première expérience sur un chien. — Implantation de deux tendons dans le tibia:

1° Une autogreffe du tendon d’un muscle interne de la cuisse sectionné à son extrémité inférieure et suturé en boucle après l’avoir fait passer dans un tunnel traversant

l'extrémité supérieure du tibia;

2° Un tendon de veau conservé et fixé en boucle après passage dans un tunnel traversant la diaphyse tibiale.

Quatre mois après: les transplants sont aisément retrouvés, bien qu’englobés en partie par le périoste et solidement fixés à l’os.

Deuxième expérience sur un lapin. — Autogreffe transfémorale d’un fragment de fascia-lata et mise en place dans l'articulation du genou après arthrotomie pararotulienne d’un fragment de tendon de veau conservé. Animal sacrifié deux mois après. L’articulation est normale, les transplants sont intacts et très solidement fixés.

Enfin, dans une troisième expérience analogue, maïs en employant un fragment du tendon d’Achille de l'autre patte, Fontaine obtient de bons résultats.

Mais si, au bout de quelques mois, l’aspect macroscepique de ces transplants paraît intact et si leurs propriétés ne semblent pas altérées, on peut se demander quel est leur évolution histologique. Fontaine présente l'étude de deux coupes histologiques, dont les principales caractéristiques sont les suivantes:

Première coupe: autogreffe transtibiale d’un tendon désinséré et relié au corps musculaire.

Dans le tunnel osseux, le tendon est par place d’allure nécrotique, surtout dans la partie voisine de l’orifice médullaire du tunnel. Dans cette région, des striations existent par place, elles sont très éosinophiles. En d’autres endroits, la structure du tendon perd de sa netteté. Elle devient granuleuse avec peu d’éléments cellulaires. L’osinophilie est très marquée.

Il semble que ce ne sont que les extrémités périphériques et médullaires ;jqui soient occupées par des cellules. Au niveau de l’extrémité médullaire, les éléments cellulaires

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résultent d’une réaction conjonctivo-vasculaire de la moelle osseuse. Au niveau de l’extrémité périphérique, les éléments cellulaires paraissent propres au tendon bien que certains puissent avoir une origine périostique.

Enfin, et surtout, « la portion intra-osseuse tout entière du tendon semble en voie de nécrose plus ou moins avancée ».

Deuxième coupe. — Implantation d'un fragment de tendon mort de veau dans le tibia d’un chien.

Le tendon se présente sous la forme de faisceaux d’épaississements variables à directions longitudinales, parallèles aux bords de l’os. La coloration est fortement éosiphile.

Ces notions histologiques font comprendre la théorie soutenue par certains auteurs tels que Martin et Bier, qui pensent que le greffon se nécrose tout au moins partiellement. C’est d’ailleurs pour répondre à cette objection, que Vallone fit les expériences citées plus haut. On peut encore rapporter à ce sujet une autre observation du même auteur sur les résultats à distance de reconstruction du ligameni croisé antérieur et du ligament latéral externe par lambeaux aponévrotiques. Il refit un ligament croisé antérieur, selon la méthode de Putti, à l’aide d’une bandelette pédiculée de fascia-lata. H remplaça le ligament latéral externe par un lambeau du fascia-lata à pédicule supérieur qu'il fixa à la tête du péroné. Immobilisation plâtrée de 25 jours. Mobilisation active reprise aussitôt après. Au bout de quatre ans, le sujet présente un genou dont le jeu est absolument normal.

De l’étude précédente, il faut retenir les quelques points suivants :

1° Les résultats précoces d’un transplant tendineux ou aponévrotique semblent excellents. Le greffon paraît résis-

tant et il est solidement fixé.

2° Les différentes zones du greffon ont cependant des caractères histologiques particuliers à chaque zone considérée. En effet, alors que la partie du transplant qui reste libre garde une structure normale, et que la partie médullaire de ce transplant reste vivace et bien vascularisée, la partie intra-osseuse, au contraire, présente des signes de nécrose et de dégénérescence plus marquée dans la région traversant l’os compact que dans celle traversant l’os spongieux.

3° L’os tolère très bien la greffe aponévrotique ou tendineuse.

4° Le greffon est le siège de remaniements tissulaires variables selon les zones, dus probablement à la présence de cellules venant soit du périoste, soit de la moelle.

o° Les transplants tendineux paraissent être les transplants les plus résistants à la déchirure (Fontaine).

Les transplants aponévrotiques se fusionnent plus étroitement au périoste et à l’os que les greffons tendineux (Fontaine).

6° Dans les implantations de tendon de veau, de renné, ou de kangourou, il se produit une réaction de congestion et de décalcification de l’os voisin. On peut citer, à ce propos l’hypothèse de Leriche et de Policard, selon laquelle « la colonisation se fait peut-être mieux ou plus vite dans le tendon vivant que dans le tendon mort ».

7° Les greffes autoplastiques pédiculées offrent d’après Rocher, une « plus grande chance à revitalisation ».

Nous pouvons donc en conclure que, bien que des observations tendent à prouver l’excellence des résultats obtenus par simple syndesmoplastie, il n’en subsiste pas moins des risques de séquelles. =

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