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le colibacille doit être considéré comme « le grand parasite des voies biliaires » (Gilbert). De nombreuses observations sont là pour le démontrer. Parmi d'autres, nous avons remarqué deux observations d’angiocholite et de cholécystite colibacillaires communiquées par MM. Gilbert et Dominici à la Société de biologie (20 janvier 1894).

M. Lejars rapporte (1) l'observation d’un homme de 25 ans souffrant depuis longtemps de crises très vives dans la région du foie, survenant après les repas. Ces accidents s'étaient accentués depuis plusieurs mois, quand après une crise qui durait depuis 5 jours, le malade entra à l'hôpital. Il présentait un ensemble de symptômes : douleurs à l’hypocondre droit, vomissements, teinte subictérique, selles décolorées, fièvre, etc., qui firent porter le diagnostic d’ « angiocholécystite infectieuse, d'origine probablement lithiasique ». La cholécystostomie permit de constater qu'il n'y avait aucun calcul. L'examen bactériologique de la bile pratiqué dès le jour de l'intervention montra qu'il s'agissait d'une infection par le bacterium coli à l'état de pureté absolue. Un mois après le liquide s’écoulant par la fistule ne contenait encore que du colibaaille. Cette observation est intéressante en ce qu’elle monire la possibilité de l'infection chronique des voies biliaires par le colibacille en dehors de tout état lithiasique.

MM. Gilbert et Fournier (2), dans un cas d’angiocholite infectieuse oblitérante avec cirrhose biliaire hypertrophique chez une femme qui avait eu antérieurement des crises de coliques hépatiques, firent une poncüion du

(1) Société de chirurgie, 17 mars 1897.

(2) Société de biologie, 10 juillet 1897.

foie qui permit de constater la présence du colibacille dans cet organe. A l'autopsie, même constatation et découverte d’un calcul du cholédoque oblitérant partiellement ce canal.

Chez deux malades atteintes de lithiase biliaire avec infection des voies biliaires, pour lesquelles M. Terrier dut pratiquer la cholécystostomie, les examens bactériologiques de la bile décelèrent la présence du colibacille (1).

M. Girode rapporte l’autopsie d'un cholélithiasique chez lequel il trouva un gros calcul dans une vésicule bihaire ratatinée et comprise dans une masse fibreuse inflammatoire qui allait enserrant le côlon, le duodénum et la tête du pancréas ; pus brunâtre dans les canaux biliaires intra-hépatiques et dans les canaux du pancréas ; collections purulentes au sein des adhérences. Tous ces divers foyers purulents contenaient à l’état pur le bacterium coli très vivace (2).

Potain fait remarquer combien souvent se rencontrent les crises de lithiase biliaire au cours de la colite. Parfois même les crises paroxystiques de l’entéro-colite alternent avec les coliques hépatiques. D'ailleurs la lithiase colibacillaire est, comme nous l’avons donné plus haut, l’un des deux groupes importants dans lesquels M. Gilbert range la hithiase biliaire.

M. W. Hunter (de Londres) donne un exposé de la pathogénie de la lithiase biliaire : la cholélithiase doit être attribuée à une infection des canaux et de la vésicule biliaires. Les affections catarrhales de la vésicule biliaire

(1) Congrès français de chirurgie, 1895.

(2) Société de biologie, 5 mars 1892,

en particulier favorisent la formation de cholélithes, car elles donnent naissance à une substance albuminoïde qui précipite la cholestérine et les sels biliaires. Quant aux angiocholites et cholécystites catarrhales elles sont évidemment favorisées par la stagnation de la bile, mais elles sont causées surtout par la pénétration des germes pathogènes venant de l'intestin : notamment le microbe de la fièvre typhoïde et le colibacille (1).

Et M. Gérard (2) conclut de ses expériences que le colibacille diminue la teneur de la bile en sels biliaires lesquels ne sont plus en quantité suffisante pour dissoudre la cholestérine qui se dépose alors et devient l’amorce d’un calcul.

L'acholié dans l’entéro-colite et la présence du colibacille, voilà réunies les deux causes prédisposante et déterminante de l'infection des voies biliaires et par conséquent de la formation des caleuls. Ajoutons à cela, et nous y reviendrons plus loin, la prédisposilion due à l’état chimique de la bile, particulier aux sujets atteints d'entéro-colite, c'est-à-dire aux neuro-arthritiques. Cette diathèse neuroarthritique joue incontestablement un rôle important dans la corrélation de l’entéro-colite et de la cholélithiase. Froussard (3) croit même que la coexistence de la lithiase biliaire et de l’entéro-colite « n’est qu'une association morbide régie par l’arthriisme ». Et Vouzelle (4) marque l'importance de la diathèse neuro-arthritique : « Et de fait,

(1) Session août-septembre 1897 de l'Association médicale britannique. (2) Société médicale des hôpitaux, 3 mars 1905.

(3) Froussarp, Thèse de Paris, 1900, p. 78.

(4) Vouzeze, Thèse de Paris, 1899, 12

si tous les malades atteints de lithiase biliaire sont, comme l’a remarqué Dieulafoy des arthritiques avérés, ils sont aussi tous atteints de colite muco-membraneuse., »

Mais il est un rapport inverse de la colite avec la lithiase, c'est-à-dire un rapport suivant lequel la lithiase au lieu d'être effet serait cause de l’entéro-colite. D'après les recherches de MM. Soupault et Jouaust {1}, l'entéro-colite coïncide avec certaines affections abdominales dont elle suit les fluctuations en bien ou en mal. Ces auteurs signalent particulièrement la lithiase biliaire et croient pouvoir conclure qu'il s’agit d’un réflexe parti des organes en souffrance et aboutissant à l'intestin, y déterminant soit des troubles moteurs qui mettent obstacle à la circulation normale des matières, soit la sécrétion muqueuse par l'intermédiaire des nerfs vaso-moteursetexcito-sécrétoires des glandes.

Passons maintenant aux rapports de l’appendicite avec l’entéro-colite. Quoique discutés encore tout récemment, ils semblent indiscutables. M. Reclus (2), à propos de la pathogénie de l’appendicite, rappelle sa fhéorte de la stagnation : l'appendice est un diverticule de diverticule, un cæcum de cæcum ; dans cette fistule borgne interne la stagnation favorise les fermentations. Or l’entéro-colite est une de ces inflammations de voisinage particulièrement susceptibles de provoquer la pullulation microbienne dans l’appendire. Reclus cite l'exemple d'un médecin atteint d’entéro-colite et qui au bout de deux ans fut atteint d’une appendicite que l’on dut opérer. Et pour montrer l'in-

(4) Société médicale des hôpitaux, 4 mars 1904. (2) Société de chirurgie, 9 décembre 1896.

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fluence des inflammalions de voisinage sur l’exaltation de virulence des substances Slagnant dans l’appendice, le même auteur cite le cas d'une colite mercurielle intense provoquée par un lavement de sublimé à dose concentrée. Tout symptôme de colite avait disparu depuis 12 jours lorsque survint une appendicite.

M. A. Robin (1) donne de l’appendicite et de l'entérocolite une théorie pathogénique très séduisante. Pour lui, ces deux affections constituent deux modes de retentissement intestinal de l'hyperesthésie gastrique, l'appendicite étant liée à la coprostase cæcale, l’entéro-colite à la coprotase colique et iliaque ; aussi conçoit-on très bien la possibilité de coïncidence de ces deux affections chez un hypersthénique gastrique.

Froussard (2) après avoir examiné les opinions des divers auteurs sur les rapports de l’appendicite et de l’entéro-colite muco-membraneuse conclut que l’entéro-colite doit compter parmi les causes pathogéniques possibles de l’appendicite et plus particulièrement de ses formes torpides, chroniques, à poussées peu intenses, subaiguës ; que cependant l’appendicite est encore relativement assez rare dans le cours de l’entéro-colite. Il explique cette rareté de la facon suivante : l'appendicite paraît liée surtout aux crises d'entéro-lyphlo-colite, or ces dernières sont assez rares dans le cours de l’entéro-colite.

Quoi qu'il en soit, lapropagation de l'infection du cæcum vers l'appendice est admise par nombre d'auteurs, MM. Le Gendre, Talamon, Brun, Reclus, Mathieu, Siredey, etc. La colite muco-membraneuse peut déterminer

(1) Académie de médecine, 43 avril 4897, (2) Froussarp, loc. cil,

l'appendicite ; la plupart des auteurs cités en ont apporté de très nettes observations. En 1897, s'engagea à la Société des hôpitaux et presque simultanément à l'Académie de médecine et à la Société de chirurgie une importante discussion sur les rapports de l’appendicite avec l’entérocolite muco-membraneuse. Les deux théories opposées étaient représentées par MM. Dieulafoy et Reclus. Cette question vient d’être soulevée de nouveau par M. Dieulafoy à l'Académie de médecine {mai et juin 1906). M. Dieulafoy s'élève contre l’abus d'interventions pour ablation de l’'appendice alors qu'il n’y à pas appendicite mais seulement typhlo-colite. Ilen donne des observations et les considère comme des erreurs de diagnostic. Ce sont, dit- 1], des malades atteints d'entéro-colite muco-membraneuse chez lesquels la typhlite est dominante et simule l’appendicite ; en réalité, dans ces cas l’appendice ne présente aucune lésion. Pour appuyer son opinion, M. Dieulafoy cite des observations où la typhlo-colite persista malgré l’ablation de l’appendice. M. Cornil répond que la communication et l'identité de structure du cæcum et du vermis font que le premier ne peut guère être altéré sans que l’autre le soit. Le diagnostic ne peut toujours se faire à l'œil nu, mais microscopiquement.

D'ailleurs M. Dieulafoy se retrouve, comme en 1897, en présence de M. Reclus qui affirme que toute inflammation de l'intestin envahit l’appendice où la virulence s’exalte : « Je croyais, je l’avoue, la question résolue depuis des années, je croyais admis par tous que les entérites, toutes les entérites, et, parmi elles, l'entéro-colite mucomembraneuse, ne s'arrêtent pas à l'insuffisante valvule de

Gerlach; trop souvent elles envahissent l'appendice et Lrop souvent se cantonnent dans cel organe désastreux, ce cæcum de cæcum, ce diverticule de diverticule, ce eul-desac de cul-de-sac, cette fistule borgne interne qui semble uniquement créée pour exaller la virulence des germes. » À l'appui de ceci, M. Reclus apporte des observations personnelles et des observations de ses collègues. Pour répondre à l'objection de M. Dieulafoy que l'appendicectomie ne guérit pas la Lyphlo-colite, il dit que l'ablation de l'appendice n’a pas pour but de guérir la typhlo-colite, mais de «soustraire le malade atteint d'appendieite concomitante aux méfaits de cette appendieite ».

M. Richelot rappelle que l'entéro-colite peut avoir pour cause l'appendieile, de même qu'elle peut avoir pour cause une lésion de la vésicule biliaire, un rein mobile, ele, Reynier cite deux observations où l’entéro-colite a disparu après l’appendicectomie, M. Richelot fait remarquer que le danger de la théorie de M. Dieulafoy est de faire croire qu'on n'a rien à redouter de l'appendieite quand on a de l’entéro-colite muco-membraneuse.

M. Dieulafoy ne nie pas la coexistence d'appendicite et de {yphlo-colite, mais il affirme que nombre de typhlocohites n'ont pas été accompagnées d'appendieites et que l'appendicite microscopique est une fausse appendicite chniquement inexistante, et il trouve la preuve de ses affirmations dans une slalstique de Potain et dans une slalstique personnelle où il semble bien s'appuyer un peu op sur l'appréciation des malades eux: mêmes. M. Reclus de son côté, oppose aux slalistiques de Potain et de Dieulafoy la statistique de Bernard (de Plombières| : 7 malades

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opérés d’appendicite vraie pour 100 entéro-colitiques. Si chez ces opérés l’entéro-colite persiste, l'appendicectomie les a tout de méme mis à l'abri des dangers de l’appendicite, I semble qu'il soit bien prouvé que l’entéro-colite puisse déterminer l'appendicite et que la querelle Dieulafoy-Reclus se soit terminée à l'avantage de ce dernier, sinon par une entente cordiale, car M. Dieulafoy luiméme clôt la discussion en se félicitant de se trouver d'accord avec ses collègues, avec M. Reclus lui-méme.

Nous venons de nous étendre sur les deux grandes causes intestinales de cholélithiase et d'appendicite. Il est bien évident que toute infection intestinale par des microbes autres que le bacille typhique et le cobi-bacille est suscepüble de retentir sur le cholécyste et sur le vermis. Si « toutes les entérites ne s’arrétent pas à l’insuffisante valvule de Gerlach », elles ne s’arrétent pas toujours non plus au canal cholédoque.

Le péritoine avec ses lymphatiques est une autre voie d'infection, un autre lieu d’altérations pouvant retentir sur les organes sous-jacents, sur la vésicule et sur l'appendice.

Pour MM. Tripier et Paviot (1), les lésions des viscéères abdominaux ne deviennent douloureuses que lorsque le périloine qui les entoure est intéressé par un processus inflammaloire aigu ou subaiqu, et la douleur est d'autant plus vive que l'exsudat liquide est moins abondant. Cette

(4) Pathogénie péritonitique de la « colique hépatique » et des crises douloureuses épigastriques, Semaine médicale, 28 janvier 1903, et La périlonile sous-hépalique d'origine vésiculaire, par Tririen et Pavior

(Encyclopédie Lésuté).

soie

loi générale jette un jour tout nouveau sur la pathogénie de l’appendicite et de la colique hépatique. Ces auteurs font remarquer en effet que les lésions les plus prononcées de l'appendice dans la fièvre typhoïde, dans la tuberculose intestinale ne donnent lieu à aucune manifestation symptomatique particulière. Il ne faut pas confondre la pathogénie de l'inflammation de l'appendice ou appendicite proprement dite qui peut exister sans colique, avec la pathogénie de la crise appendiculaire. Celle-ci n’est due n1 à l'introduction d'un calcul ou d'un corps étranger, ni à une obstruction quelconque de la cavité, ni aux phénomènes infectieux. Mais l'examen des appendices réséqués montre que la crise appendiculaire est due à la péri-appendicite qui existe dès les premières phases de la douleur et est constante dans la crise douloureuse, tandis que sont inconstantes les lésions des autres tuniques.

La crise appendiculaire s'accompagne d’ailleurs du syndrome péritonitique : nausées, vomissements, ballonnement du ventre, hyperesthésie, facies grippé, pouls filiforme, etc.

De même la colique hépatique n’est due ni à la présence d’un calcul, ni au spasme des voies biliaires, ni à une obstruction quelconque. En effet, l'ictère est le symptôme le plus inconstant de la colique hépatique ; il ya par contre des cas d'obstruction, de rétention biliaire, d’icière chronique, d’hydropisie de la vésicule, de présence de calculs qui ne donnent aucune sensation analogue à la douleur de la colique hépatique. De plus, le spasme des voies biliaires qui dure pendant plusieurs heures est contraire à la physiologie des fibres lisses dont la contracture

est transitoire. Mais la colique hépatique s'explique par la péricholécystite, comme la crise appendiculaire s'explique par la périappendicite. Les phénomènes généraux qui l'accompagnent : nausées, vomissements, lipothymies, Syncope, facies gris, traits üirés, pouls filiforme, sont bien des symptômes de péritonite.

Crise appendiculaire et colique hépatique ne sont donc pour MM. Tripier et Paviot que les manifestations de l’inflammation du péritoine périappendiculaire et périvésiculaire ; tandis que appendicile et cholélithiase peuvent passer complètement inaperçues si le péritoine n’est pas intéressé.

Les vaisseaux sanguins sont aussi un lien anatomique entre l’appendice et le cholécyste, en ce sens que dans une infection générale ils transportent des germes pathogènes pouvant se fixer à la fois sur les deux organes. D'ailleurs le processus pathogène peut être différent pour la production de l’appendicite et de la cholécystite. Une même infection peut provoquer directement l’appendicite, tandis qu'elle ne donnera lieu qu'indirectement à la cholécystite. « Dans les maladies infectieuses il faut tenir compte de l'atonie, de la parésie de l'appareil biliaire. Ce sont là des conditions très favorables à l'infection ascendante » (G:ilbert). Mais aussi « l’envahissement microbien des voies biliaires se produit dans un très grand nombre d'états morbides légers ou graves lorsqu'ils s’accompagnent de troubles gastro-intestinaux qui accroissent singulièrement la vitalité et la virulence des micro-organismes du tube digestif. Il est enfin très fréquent au cours des maladies générales infectieuses, fièvre typhoïde, cho-