OT

persiste tandis que ce dernier peu à peu s'atténue jusqu’à disparaître complètement.

Notre maître, M. le D' Le Gendre, reconnaît trois modes d'association des deux syndromes (1).

Dans une première catégorie de cas où les deux syndromes cholélithiasique et appendiculaire se sont succédé, le premier est tout à fait net et prédominant, et il est suivi dans l’espace de quelques heures à huit jours de l’apparition du syndrome appendiculaire.

Un deuxième mode d'association est l'apparition presque simultanée des deux syndromes dont les symptômes sont marqués de telle sorte qu'il est impossible de reconnaître quel est le syndrome prédominant.

Enfin un dernier mode est celui où le syndrome appendiculaire attire tout d’abord seul l'attention. « La malade accuse une douleur située dans la fosse iliaque droite, elle a des vomissements verdâtres ou même porracés, de la défense musculaire, de la température, plus ou moins de ballonnement du ventre, de la rétention des gaz. On s'arrête au diagnostic d’appendicite, surtout si on voit la malade à la lumière artificielle. Mais le lendemain au jour, on aperçoit une teinte subictérique ; les urines, de teinte acajou, contiennent du pigment biliaire vert ou brun rouge. On constate que non seulement 1l ÿ a de la douleur iliaque, mais qu'il en existe dans la zone sous-hépatique, avec maximum net au point cystique. Dans certains cas même on sent une vésicule distendue, ou à son niveau une nappe rénitente d'induration diffuse. Alors un interroga-

(1) Journal des Praticiens, 17 mars 1906.

Het DE

toire serré reconslitue des commémoratifs de dyspepsie à caractères spéciaux (fausses crampes d'estomac avec nausées pendant la première période des digestions, certaines irradiations douloureuses en demi-ceinture du côté droit ou vers le scapulum droit) ».

Ne croit-on pas relire la dernière observation que nous avons donnée ?

Quelle est l'interprétation pathogénique la plus satisfaisante que l’on puisse proposer de cette association ? Elle ne s'explique pas, suivant l'opinion exprimée par M. Comby, par ce que les symptômes appendiculaires peuvent être d'ordre purement réflexe comme la douleur abdominale ressentie par les enfants atteints de pneumonie ; elle ne s'explique pas non plus par une simple coïnmue fortuite. L’ hypothèse la plus satisfaisante est celle qu'ont proposée MM. Tripier et Paviot et à laquelle se range M. Le Gendre. « Nous avions prouvé par le microscope, disent MM. Tripier et Paviot (1 (1), que, sur un appendice enlevé à froid, loin de la crise légère, qui s'est calmée toute seule, il n'y avait que des vesüges de péritonite ancienne ; quand nous avons pu examiner histologiquement un appendice enlevé en pleine crise, à chaud, la lésion périappendiculaire avait les caractères de péritonite récente, riche en fibrine, en cellules rondes et en capillaires dilatés , mais un fait nous frappait, c'était l'intégrité de l ét de la muqueuse, celle des glandes et des follicules, dans beaucoup de ces cas. On nous a

opposé de vive voix, Jamais dans des mémoires, 1l est

(1) La péritonite sous-hépatique d'origine vésiculaire, p. 93.

Ni — vrai, la présence des anneaux scléreux étranglant l'appendice et les appendicites suppurées ou gangréneuses avec perforation. Nous avons toujours soutenu que les lésions de l’appendice scléreux et dilaté au-dessous de l'anneau, que ses perforations étaient secondaires à l'inflammation péritonéale. L'appendice subit le processus qui se passe autour de lui et dans la fosse iliaque droite. Le processus ‘léger, adhésif et curable laissera l’appendice épaissi par les résidus péritonitiques de sa surface, des anneaux scléreux rétractiles pourront le déformer, l’étrangler même ; nous en avons vu avec de la rétention de mucus au-dessous de l'anneau, offrir toujours les mêmes signes de péritonite ancienne, mais la muqueuse ne présenter qu’une hyperplasie à peine accusée et manifestement secondaire. Le processus plus aigu laissera des exsudats plus abondants sans compromeltre encore la paroi de l’appendice autrement qu'en surface. Quand ce même processus aura un caractère suppuratif, l'appendice plongeant dans ces exsudats suppurants y subira passivement le sort de tous les tissus en contact avec le foyer purulent, 1l pourra se perforer, mais secondairement, ou bien présenter des taches de sphacèle, etc. Enfin à un degré de plus, dans les cas où là péritonite qui l’environne à un caractère très septique ou gangréneux, perforé ou non, 1l sera encore accusé, et n'aura toujours fait que subir le processus qui l'entoure. Mais, processus venu d’ailleurs, nous l’affirmons catégoriquement, les résidus aux autopsies des formes légères de péritonite adhésive de la région sous-hépatique, du flanc droit et de la fosse iliaque du même c ôté,eprouvant surabondamment. Le jour où les chirurgiens ne renverse-

ront pas les rôles et voudront songer au cholécyste, même quand les manifestations péritonitiques seront plus bas vers l'appendice, on verra que toujours la vésicule biliaire est malade. Certains ahcès sous-phréniques,certaines pleurésies ne seront plus rapportées à une infection 'appendiculaire remontante, mais celle-ci passera à un plan secon- daire, et l’on restituera à la vésicule tous les méfaits dont on a accusé l'appendice. On ne parlera plus de « foie appendiculaire ».

Pour ces auteurs, comme nous l'avons déjà rapporté plus haut, la « crise appendiculaire » est produite par la péritonite périappendiculaire ne relevant pas d’une lésion de dedans en dehors de l’appendice. Alors cette lésion vient du dehors, elle vient du péritoine, elle est l'extension vers le bas de la péritonite sous-hépatique et celle-ci vient de la vésicule. De cette péritonite sous-hépatique d’origine vésiculaire MM. Tripier et Paviot décrivent les vesliges qu'ils ont trouvés aux autopsies. L'association des deux syndromes, mais avec disparition rapide de l’un d'eux, du syndrome appendiculaire se fait comme dans les cas relatés au chapitre III par les stades suivants de propagation inflammatoire :

Cholécystite ;

Péricholécystite ;

Péritonite sous-hépatique ;

Périappendicite.

Mais le processus s'arrête au stade périappendicite. En effet, le syndrome appendiculaire est passager ; il n'y a pas d’appendicite proprement dite, mais « crise appendicu laire v, périappendicite seulement, qui ne laisse aucune

AS - Cr:

trace dans l'appendice lui-même. Ainsi la pathogénie du syndrome passager s'explique par une atteinte légère du péritoine périviscéral, sans atteinte du viscère sous-jacent, car celle-c1 laisserait des lésions anatomiques plus durables et entraînerait la durée plus longue du syndrome, tandis que le périloine étant la seule tunique sensible, il suffit d'une phlegmasie très légère et très passagère de ce dernier pour déterminer le syndrome.

La propagation s'arrête à la phase « périappendicite », de même qu'elle peut s'arrêter à la phase « péricholécystte ».

Les cas d'appendicite sans appendice, de persistance des douleurs après l'ablation de l’appendice, d'appendicite à gauche ne s'expliquent évidemment que par des phlegmasies, ou des brides ou adhérences du péritoine que MM. Tripier et Paviot considèrent comme étant toujours d'origine vésiculaire.

Thevenin