PONCTION DE LA FONTANELLE

L'existence de tels cas rend compte des difficultés diagnostiques de la pachyméningite et la nécessité d’une étude attentive des symptômes en même temps que l’on est amené à recourir à la ponction exploratrice, seul signe de certitude. DEBRÉ et SEMELAIGNE en ont précisé les indications et la technique.

«La ponction de la fontanelle doit être pratiquée dans l’angle latéral de la grande fontanelle, en dehors de la ligne médiane. On se servira, dans ce but, d’une aiguille fine à biseau court et l’on pénétrera lentement vers la profondeur, car il ne faut pas traverser la région sous-dure-mérienne sans meîftre en évidence l’épanchement qui s’y trouve collecté.

«En poussant doucement l'aiguille, dès qu’elle a pénétré de quelques millimètres dans la profondeur, après avoir traversé la dure-mère, on voit s’écouler un liquide hémorragique ou xanthochromique, mais si lon pénètre plus loin, l’écoulement s’arrête, car il n’y a pas d’épanchement ventriculaire et une ponction de la fontanelle faite d'emblée profondément à la recherche d’une hydrocéphalie diagnostiquée par erreur ne. donne qu'un résultat négatif. »

Devant les signes d’irritation corticale et méningée avec augmentation du volume du crâne, tension de la fontanelle, nous n’avons pas négligé de recourir à la ponction.

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Selon la technique décrite, en enfonçant progressivement l’aiguille plan par plan, nous n’avons pas rencontré de «collection hémorragique sous-dure-mérienne, c’est plus profondément, en plein ventricule, qu'il nous a été donné de ramener un liquide sanglant.

L'épreuve de la ponction nous fournissait ainsi le sligmate anatomique de l’hémorragie ventriculaire.

b) CRITIQUE.

L'hémorragie ventriculaire ainsi décelée constituait déjà un élément inhabituel; par ailleurs, sur le plan clinique, la séméiologie témoignait d’autres atypies.

Les convulsions n’avaient pas ce caractère intense; elles furent peu nombreuses ét espacces. -

La température restait modérée, et surtout il n'existait pas de signes oculaires évocateurs. Tels le nystagmus et le strabisme que l’on signale si couramment.

Enfin, le léger degré de raideur que lon trouvait chez ce nourrisson était loin de réaliser l'attitude en opisthotonos décrite, et, plus loin encore, de l'aspect tétaniforme rencontré par MarFax.

Certes, il ne s'agissait là que de nuances; cependant, l’évolution rapide vers la guérison sans traitement antisyphililtique nous incitait encore à ne pas ranger le cas observé dans le cadre habituel des pachyméningites hémorragiques.

Pouvions-nous, néanmoins, exclure légitimement la possibilité d’un processus de pachyméningite associé ?

On sait les réserves que doit faire poser toute ponc-

LR EE

tion blanche. L’aiguille peut passer, en effet, à côté de la collection hémorragique sous-dure-mérienne, D’autre part, des productions fibrineuses, des cloisonne-

ments peuvent aveugler la lumière de l'aiguille dans

la traversée de la poche.

Malgré ces quelques réserves, il nous paraît cependant bien vraisemblable que, dans notre cas, l’hémorragie ventriculaire ne s’accompagnait pas de pachyméningite hémorragique.

111, —— Les hémorragies méningées par thrombose des sinus.

Si le diagnostic est relativement facile chez un nourrisson présentant une infection franche, générale ou locale plus souvent ou qui est porteur d’un foyer d’otite ou d’un phlegmon orbitaire, ou d’une sinusite faciale, toute la difficulté revient à la dépister chez un nourrisson cachectique quand le processus infectieux évolue à bas bruit.

Dans notre cas, l’examen oto-rhinologique excluait toute affection locale. Notre sujet était hypotrophique mais n’évoluait pas vers la cachexie et ne présentait pas de leucocytose. Aussi, nous n’avons pu retenir pareil diagnostic.

Ainsi, l’hémorragie ventriculaire et méningée était bien le substratum anatomique des troubles neurologiques observés, et probablement à l’exclusion d’un processus de pachyméningite associée.

Comment résoudre le probläme étiologique posé par un tel cas?

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Nous avons souligné comment le syndrome ventriculaire s’individualisait, sur le plan anatomo-clinique, dans le cadre des hémorragies méningées idiopathiques.

Sur le plan étiologique, il nous est apparu cependant que le problème devait être posé de la même manière. L’hémorragie ventriculaire et méningée était-elle idiopathique? Avant de nous contenter de ce diagnostic, nous avons mené une enquête systématique.

Pouvait-on envisager un processus infectieux acquis ou héréditaire? S’agissait-il d’une affection générale hémorragipare ?