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Les urines varient de 900 à 1.500 grammes et ne contiennent ni albumine ni sucre. L'état général est relativement bon, le tuphos est peu intense. Le séro-diagnostic est positif. On baigne le malade toutes les trois heures quand la température dépasse 39°

Le 19 septembre (58° jour de la maladie, 16° jour de la rechute) l’état est le même, la température est à 39,2 à 3 heures; le malade ne présente rien d’anormal le soir au moment de la contre visite. Dans la nuit du 19 au 20 la température tombe rapidement pour atteindre 33°4 à 6 heures du malin, température in-

férieure de 3°8 à celle que l’on notait 14 heures auparavant. Le

malade éprouve quelques douleurs abdominales peu intenses du reste. Il a une selle moulée non sanglante à 3 heures du matin et trois vomissements verts porracés pendant la nuit. À 8 heures 4 du matin il est pris brusquement de crises douloureuses d’une = intensité telle qu’elles lui arrachent des cris. Il a à ce moment un autre vomissement porracé. Ces crises durent dix minutes cha- - eune environ et se répétant quatre fois jusqu’à g heures. Nous

voyons le malade à ce moment et nous constatons les signes sui-

varts : Le facies est grippé, abdominal, la peau légèrement

cyanosée et couverte de sueurs froides. La température est à

36°2 ; le pouls à 140 petit filiforme, mais régulier. Le ventre est légèrement douloureux à la pression, mais par contre, les dou-

p: leurs spontanées sont intenses et généralisées à tout l'abdomen. On trouve à la palpation une légère contracture des muscles À grands droits. En ajoutant à ces signes la chute brusque de la température, nous avons sous les yeux le tableau classique de la

4 perforation intestinale. L'absence de selle sanglante, la selle 3 moulée de la nuit nous permettaient d'éliminer l’idée d'hémorra- | gie intestinale. Le diagnostic de perforation posé l’un de nousa fait K à 40 heures du matin une laparotomie. L’anesthésie est prati- quée au chloroforme administré goutte à goutte, et le malade

étant couché sur un plan horizontal, on fait une incision sur la ligne médiane de l’ombilic au pubis. A l’ouverture de la cavité péritonéale on ne perçoit pas l'odeur fétide habituelle à la perforation typhique et déjà on peut penser que celle-ci n'existe pas. Toute hémostase pariétale est inutile : rien ne saigne tant le malade est déprimé et anémié. Un écarteur est placé sur chaque lèvre de l’incision et on peut voir qu’il n’y a ni liquide ni matières épanchées dans le péritoine. Il existe seulement autour de l'iléon, fortement congestionné ; des fausses membranes en très grande abondance. L'examen méthodique de l'intestin est pratiqué pour toute sécurité. L'examen de la cavité pelvienne montre une vessie et un rectum vides et aucun liquide épanché dans le. cul de sac de Douglas. L'examen du cæcum et de son appendice ne révèle rien d’anormal. L'examen de l'iléon est opéré avec la plus grande prudence en remontant de son origine vers sa terminaison; on procède avec douceur au décollement des anses terminales de leurs voisines auxquelles elles adhèrent par de nombreuses fausses membranes. L'une d'elle particulièrement épaisse unit l’iléon terminal à l’anse sigmoïde. |

Cette péritonite adhésive existe sur une longueur de plus d’un mètre et demi. Les plaques de Peyer sont faciles à reconnaître : elles sont épaisses, congestionnées chargées de plaques néo-membraneuses qui adhèrent assez fortement. L’inteslin ainsi examiné, libéré des points malades ne présente sûrement pas de perforation. Aussi le ventre est-il refermé sans drainage par un double surget au catgut le premier sur le péritoine, le deuxième sur Le plan musculo aponévrotique. La peau est fermée par des crins séparés. L'opération tout entière n’a pas duré 20 minutes. Le soir à 6 heures les douleurs spontanées et les douleurs à la pression ont disparu, la température atteint 37°. Le lendemain 21 septembre les douleurs n'ont pas reparu. L'état général est bon ; la tempé-

rature remonte progressivement et atteint son maximum 39°,4 à

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minuit. Le pouls est tombé à 100: Le 22, on constate une congestion légère à la base des poumons. Le ventre n’est pas douloureux. Le soir à la suite d’un lavement le malade à une selle diarrhéique. Du 23 au 27 septembre, l’état général s'améliore ; la température

descend en lysis atteignant chaque jour son maximum vers minuit,

- Son minimum vers 3 heures de l’après-midi. Le malade nous

dit qu'il se sent beaucoup mieux. On enlève les fils le 30. La cicatrice est parfaite sauf en un point ou un fil un peu serré qui a coupé la peau laisse une petite plaie atone qui met 15 jours à se cicatriser. Le 3 octobre on commence à alimenter le malade,

la convalescence se fait rapidement et il sort guéri le 2 sovembre.

OgservaTion DE MM. Coxon et River (Bulletin de la .

Société médicale des hôpitaux, 1915.

Ton R., 33 ans, soldat au 73° d'infanterie, n’a pas été vacciné ayant eu une fièvre typhoïde dans l'enfance. Malade depuis le 30 juillet 1915 ; ce soldat était entré à l'infirmerie pour un état fébrile, avec diarrhée et céphalée légère, il nous est amené le 6 août et nous l’examinons le lendemain 7 aoûl. À ce moment, sa température oscille autour de 40°, il n’a plus de céphalée, sa langue est légèrement saburrale, et, en dehors d'un peu de diarrhée, le malade n’accuse aucun trouble notable. Cependant la température se maintient les jours suivants entre 39° 5 et 39° 9 avec pouls à 80 et le 11 la diarrhée augmente. Le 12 au 13° jour de la malade on pratique une hémoculture qui donne du bacille paratyphique B. Le séro-diagaostic est fortement positif pour le. bacille paraty phique B, négatif pour l’Eberth et le bacille paratyphique A. Le 13 août la température se maintient en plateau avec un pouls à 70, non dicrote ; légère diarrhée ; la langue un peu saburrale mais humide ; un peu de gargouillement dans la fosse

iliaque droite; rate légèrement perceptible à da percussion pas de | | 3

taches rosées. Pas de céphalée, pas d'aspect typhoïde. Les urives contiennent de l’indican, une quantité assez notable d’albumine et un petit disque d’acide urique. Le 16 août même état, aucune Rain nouvelle. Le 17 août la température commence à descendre et oscille jusqu’au 21 entre 3804 et 39° puis elle descend franchement pour arriver. à 37°1 le 24 au matin. À ce moment, l’évolution de la maladie paraît terminée. Cependant. dès le soir du 24 août Ja température remonte à 39° 1 pour atteindre le lendemain soir 40°2 en-même temps que le malade est pris d’une violente diarrhée jannâtre non sanglante, il a dans les 24 heures de trente à quarante selles. Son pouls est à 72, sa Jangue un peu saburrale, mais humide. Le 26 août la duthe persiste, abondante, la fosse iliaque droite est douloureuse, mais le ventre est souple.

On applique sur le ventre une vessie de glace en permanence et on prescrit de l’acide lactique. Le 27 août la diarrhée persiste, le ventre est un peu ballonné mais souple, le pouls est bon; la température est le matin 38°5 avec 64 de pouls, elle monte le soir à 39° avec 92 de pouls. Cet état persiste les jours suivants le malade a quelques nausées et quelques rares vomissements savs. caractères. La température à partir du 27 présente des Pre tions ascendantes. Le 31 le pouls est à 84, Morate Le 1* ee tembre l’état général est plus mauvais, diarrhée persistante ventre légèrement ballonné mais souple, peu douloureux. On fait une injection de 4 centimètres cubes de manganèse colloïdal. Le 2 septembre même état ; pouls 112. Le 3 septembre état général encore plus mauvais, langue sèche, nausées vomissements légèrement porracés ; ventre un peu ballonné mais souple ; facies péritonéal, pouls filant. Le 4, au matin, le malade qui est ee conscient et euphorique jusqu'au bout succombe brusquement x

pendant la visite.

Autopsie. — L’autopsie est praliquée le jour même. A l’ou-

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verlure de la cavilé abdominale ; on constate que les anses intestinales son! peu distendues et que le péritoine contient une cértaine quantilé de liquide citrin présentant l'aspect de liquide d’ascile un peu trouble dans lequel nagent quelques flocons fibrinieux sans matières stercorales (1 litre environ). On prélève de ce liquide pour examen bactériologique, on prélève également dans le mème but de la bile de la vésicule, cette bile est d’aspect normal ; la vésicule est distendue congestionnée. Les viscères abdominaux sont examinés en place en écartant les anses abdo- . minales. Le gros intestin est un peu distendu et son aspect très variable suivant les points. L’appendice est entouré d'un épais manchon fibrineux demi translucide, de consistance gélatineuse, surtout épais au niveau de son insertion ; où, il se prolonge un peu sur le cæcum. Ce manchon enlevé on trouve un appendice très volumineux, turgescent ; rouge, dur, avec un revêtemeut péritonéal congestionné violacé, dépoli et tomentueux surtout au niveau de la base de l’organe, mais il n’ÿ a pas de perforation. Le côlon ascendant et Le transverse sont moins altérés: ils présentent cependant par places des points indurés, arrondis de 4 à 6 millimètres de diamètre avec réaction péritonéale de voisinage. Le côlon descendant est beaucoup plus congestionné, épaissi, présentant en certaines zones une consistance de carton, surtout en approchant de l’anse sigmoïde ou les dépôts fibrineux sont plus - confluents. Le douglas est plein de liquide louche. L'intestin grêle est très congestionné, violacé, lilas surtout près du cæcum et sur une très grande longueur. Dans sa partie terminale, on voil quelques points plus lésés où, sous une couche fibreuse l'intestin est ecchymotique, ces points correspondent à des plaques de leyer: À ce niveau on constate un épaississement mamelon né périphérique avec amincissement central, mais pas de perforation. L’inteslin est alors examiné et ouvert sur la table.

Les lésions les plus curieuses sont constatées au niveau du cô-

NS

lon descendant confinant à l’anse sigmoïde. À ce niveau sur une longueur d'une vinglaine de centimètres, le côlon est très épaissi sa surface extérieure dépolie de teinte feuille morte ; il est épaissi

d’une façon générale, et rigide; les plis de la muqueuse forment des saillies transversales turgescentes, noirâlres, et l’on constate

des ulcérations superficielles et d’autres profondes. Ces dernières sont de calibre variable, quelques-unes sont arrondies et de quel-

ques milimètres de diamètre ; plusieurs sont très étendues de 5 à 8 centimètres verticalement sur 1 à 2 de largeur ; leurs contours sont irréguliers et serpigineux, les bords tuméfiés et décol-

lés ; le fond tomentueux, granuleux, et à ce point la paroi intes-— tinale est transparente très mince et d’une fragilité telle que des ruptures se produisent au cours des manipulations.

A l'ouverture du grêle, on voit une congestion, généralisée de ses segments terminaux, avec, au niveau de trois ou quatre plaques de Peyer dans les derniers centimètres, l'aspect typique des plaques typhiques infilitrées et profondémen t ulcérées. Les ganglions mésentériques sont infiltrés, congestionnés, tuméfiés de coloration rose sur la tranche. La rale est peu augmentée de volume. Pas de lésions appréciables des autres organes. :

On prélève des fragments de divers organes pour un examen histologique ultérieur. L'examen bactériologique de la bile et du liquide péritonéal pratiqués par M. Léger à donné des cultures

pures de paratyphiques B.

Communicarion pe MM. Féuix Ramowo et J. Scaucrz

(Progrès médical, mai 1916).

MM. F. Ramond et J. Schultz ont observé un cas de péritonite Par propagation au cours d’une paratyphoïde À chez un officier 99 r Le: $ Ses de 22 ansentré au 15° jour d’une fièvre continue avec une affec-

tion paraissant bénigne : état général satisfaisant, température