ANT

lonnaire. Choc cardiaque fort. Galop peu net; éclat du deuxième bruit aortique.

Appareil respiratoire : Un peu de dyspnée. Poumon droit : En avant, au sommet, quelques râles humides fixes. En arrière, au sommet, respiration un peu obscure; à la base : submatité, räles sous-crépitants. Poumon gauche : En avant, nombreux râles humides fixes. En arrière, au sommet, obscurité ; quelques râles humides ; à la base submatité, râles humides à grosses bulles sans souffle. Pas de signes d'épanchement pleural.

Appareil digestif : Langue bonne. L'abdomen est volumineux, tendu; on ne sent rien d'anormal à la palpation. Pas d'ascite. Foie et rate normaux.

Système nerveux : Reflexes rotuliens normaux. Pupilles égales réagissent bien.

Urine : Petit disque d’albumine, de teinte rosée.

Température : 3793.

27 novembre 1911. — La malade quitte le service, très améliorée.

Deuxième séjour. 27 janvier 19g12.— La malade revient, se plaignant d’être oppressée et de tousser depuis trois semaines.

A l'entrée, malade affaiblie assez dyspnéique, sans cyanose. Toux peu fréquente ; expectoration légèrement purulente. Aux poumons on note toujours des râles des deux côtés, avec prédominance à droite. Langue rouge et sèche : ni gros foie, ni grosse rate. Traces d'æœdème des jambes. Pouls régulier à 76 plutôt faible. Goître. Urines : disque d’albumine rosé.

20 février 1912.— Depuis cinq ou six Jours aggravation, adynamie extrême qui hier faisait croire à un obitus proche. Dyspnée sans cyanose. Expectoration simplement purulente. Sonorité du thorax existe profonde. On entend de gros râles, mais la respiration existe jusqu'en bas. Pas de modifications du rythme cardiaque. Tension plutôt faible. Pouls : 88. Pas de dilatation des jugulaires. Pas d’œdème.

er un Les urines vues avant-hier contenaient un tres gros disque d’albumine.

23 février 1912. — Avant-hier, devant l'altération considérable de l’état général, on avait été frappé de la négativité de l'examen. Pas de complications apparentes , rien n'atürait l'attention du côté de l'appareil cardio-vasculaire. Hier, dans l'après-midi, un crachat hémoptoïque. Ce matin la malade a une hémorrhagie intestinale assez abondante (300 grammes environ) composée de sang pur avec quelques caillots. La malade n'a pas accusé de douleurs.

24 février 1912 — La malade est morte ce matin après une nouvelle hémorrhagie intestinale.

Auropsie le 25 février 1912. -— Pas d'épanchement dans les séreuses. Adhérences pleurales légères, surtout nettes à droite à la partie inférieure.

Poumon droit : 45o grammes. Au sommet, cicatrices de tuberculose ancienne, œdème surtout à la base. Poumon gauche, 650 grammes : œdème, avec zone d'engoûment à la base.

Cœur : 270 grammes; hypertrophie nette du ventricule gauche.

Foie : 1. 250 grammes; un peu dur à la coupe, sans cirrhose,.

Rate : 100 grammes.

Reins : petits, 8o et 120 grammes; décortication facile, un peu de diminution de la substance corticale ; varicosités à la surface.

Le tube gastro-intestinal est ouvert sur tout son trajet. Estomac : au niveau de la grande courbure, trainée brunâtre résistante, au-dessous de laquelle on sent un épaississement des tuniques. Zntestin grêle : rien au duodénum et à la première moitié du jéjuno-iléon. La deuxième moitié du Jéjuno-iléon présente, par places, une teinte hémorrhagique. Dans le gros intestin, cette coloration anormale de la muqueuse intestinale devient très appréciable : la muqueuse est d'un rouge vineux, même après lavage; on ne trouve

nulle part d'ulcérations ; pas de dilatations variqueuses; pas de sphacèle. On prélève un fragment de gros intestin pour rechercher les lésions vasculaires histologiques possibles. Le rectum est atrésié sans épaississement marqué des parois.

RÉFLEXIONS. — Cette malade avait bien une néphrite chronique, mais les lésions rénales ne paraissaient pas en évolution : l'hypertrophie du cœur était très légère, il n'y avait pas d'hypertension; l’albuminurie n'était pas en augmentation et elle était apparue sous forme de disque rosé. La malade était dans un état stationnaire, et son aggravation brusque à coïncidé avec les hémorrhagies intestinales. Celles-ci se sont produites sans douleurs et on peut estimer à 1 litre environ le sang perdu. L'autopsie ne montre aucune des lésions habituelles pouvant expliquer ces hémorrhagies.

Même s'il existe une lésion gastrique ancienne, elle n'a pu être la cause de l’hémorrhagie, car le sang était rouge, avec caillots. Il faut croire qu'il s’est agi d’une pluie sanguine à la surface de la muqueuse du gros intestin, el quelles que soient les lésions histologiques trouvées au niveau des vaisseaux, 1l faut admettre chez cette malade une modification du sang portant sur la diminution de la viscosité.

ExAMEN HSTOLOGIQUE (M. le D' Savy). — Estomac (au niveau de la zone épaissie) : [l'y a un épaississement scléreux déjà ancien de toutes les tuniques et surtout de la sousmuqueuse, mais le muscle est lui-même pénétré par la sclérose. En outre, la muqueuse a, en partie, disparu et, au-dessous d’elle, apparaissent de gros vaisseaux, dont quelques-uns présentent de l’endartérite.

Gros infestin. — Iln'y à pas d’ulcération de la muqueuse mais une hypervascularisation très intense de la sousmuqueuse et de la couche sous-péritonéale, Les vaisseaux sont énormes, remplis de sang, à paroi fibreuse un peu épaissie : pas d’inflammation récente,

An, Gr 1 1 É = ou

= ee

OBSERVATION V his

(Fournier, Académie de Médecine, 1900).

Syphilis datant de quarante ans. — Exosloses douloureuses. — Diarrhée rebelle depuis dix-huit mois. — Traitement spécifique: quérison.

Homme soixante-deux ans, vient réclamer des soins pour des douleurs dans les cuisses et l’épaule gauche. Il accuse de plus une diarrhée notablement intense, durant depuis dix-huit mois au moins, et restée réfractaire à une série de médications les plus diverses. Je l'examine. Rien d'appréciable ni aux cuisses, ni à l'abdomen; mais, en revanche, constatation facile d'une grosse exostose affectant la tête humérale. Sur cette donnée et sur l’aveu d'une syphilis remontant à quarante ans Je prescris l'iodure de potassium à bonnes doses. Résultats : sédation presque immédiate des douleurs osseuses, disparition de l'exostose humérale en trente et un jours ; diminution puis guérison (en deux mois environ) de la diarrhée, laquelle n’a plus reparu depuis quatre ans.

OgservaTION VI

(Quénu et Duval, Rev. de Chir., 1900).

Ulcère simple hémorrhagique de l'ampoule rectale.

Femme, cinquante ans, entre rue Bizet pour des hémorrhagies rectales graves.

Métrite post abortum autrefois.

Bonnes digestions habituelles : pas de diarrhée: pas de constipation.

Ethylisme léger.

En novembre 1899, première hémorrhagie rectale, abondante, avec syncope.

Hémorrhagies rectales répétées deux fois en 1900, une

Ÿ en

fois en 1901, une fois en 1902. À ce moment, on constate au spéculum, à 8 centimètres au-dessus de l'anus, aux confins de la paroi postérieure et de la paroi latérale droite :

1° Une ulcération de 5 à 6 millimètres de long, superficielle, à fond rosé, d’où provient l'hémorrhagie ;

20 À côté de l’ulcération, une bande cicatricielle de quelques lignes de large. Cautérisation au thermocautère; tamponnement rectal; guérison.

EXAMEN HISTOLOGIQUE D'UN FRAGMENT EXCISÉ. —- Ulcération de la muqueuse reposant sur une zone fibreuse, riche en cellules migratrices. Au-dessous de l’ulcération et même au-dessous de la presque totalité de l’excroissance, tissu fibreux cicatriciel très dense. Dans ce tissu de cicatrice, grand nombre de capillaires. La plus volumineuse des artérioles contenues dans ce issu scléreux présente une disposition tout à fait remarquable : sa lumière, parfaitement délimitée par la membrane élastique et la tunique moyenne, est complètement oblitérée par un tissu fibreux cicatriciel, contenant quelques capillaires : ce tissu est dense, pauvre en cellules, analogue à celui qui constitue la plus grande partie de la petite excroissance polypeuse. D'ailleurs, dans un certain nombre de coupes, on voit, dans la paroi artérielle, une solution de continuité par laquelle se confondent les tissus fibreux endo- et périvasculaires. La présence de tissu de cicatrice, pourvu de vaisseaux, à l'intérieur d'une artériole, ne peut être interprétée que comme représentant une thrombose ancienne de ce vaisseau.

OBsERVATION VIT (inédite).

(Duc à l'obligeance de M. le professeur agrégé Cade, médecin des Hôpitaux).

DiAGNosrTic CLINIQUE : ÆErmphysème discret. — Vertiges, probablement d'origine auriculaire. — Entérorrhagie mortelle.

DiAGNogsric ANATOMIOUL : Cicatrice luberculeuse d'un som-

mire

mel; périviscérile [cœur, fote, rate, poumons). — Sclérose rénale. — Sang dans l'intestin, sans lésions macroscopiques de l'intestin, ni de l'estomac.

M. Michel, quatre-vingt-quatre ans, entre à l'hospice du Perron le 3 juillet 1908.

Dans ses antécédents, rien à signaler, qu'un éthylisme léger : 2 litres de vin par jour; de temps en temps une absinthe, Depuis trois ou quatre ans, se plaint de céphalée.

A l'examen : vieillard bien conservé.

Appareil respiratoire : Pas de dyspnée Toux depuis quelques mois; expectoration muco-purulente. Respiration un peu emphysémateuse; quelques sibilances disséminée.

Appareil cardio-vasculaire : Pouls peu tendu, un peu irrégulier à 100. Les artères ne sont pas dures: pas d'asynchronisme radial, Pas de battements des artères du cou: on ne sent pas l'aorte au-dessus du sternum. Cœur : pointe dans le V° espace, sur la ligne mamelonnaire: bruits bien frappés, un peu d’arythmie avec ébauches de salves. — Pas d'æœdème des jambes.

Tube digestif : Langue bonne; bon appétit. Digestions faciles : le malade n'a jamais vomi. Ni constipation, ni diarrhée. Pas de coliques. Un peu de faiblesse de la paroi abdominale. Région du gros intestin un peu météorisée. On ne sent rien d'anormal à la palpation. Le foie ne déborde pas, n'est pas douloureux.

Système nerveux : Réflexes rotulhiens normaux. Légère inégalité pupillaire : réflexes pupillaires normaux Bourdonnements d'oreille depuis trois ou quatre ans Ces bourdonnements surviennent à n'importe quel moment de la Journée, s’accompagnent parfois de sensation vertigineuse ; il n’a cependant Jamais fait de chute. Jamais de vomissements. Diminution notable de l’ouie depuis un an; pas d'écoulement d'oreille.

Urines : De coloration normale, abondantes : le malade se lève plusieurs fois la nuit pour uriner, Pas d'albuminurie.

ar,

16 avril 1909. — Le malade est pris brusquement d'une douleur atroce, à siège épigastrique, irradiée à tout l’abdomen. Pendant près d'une heure il est agité, se plaint, pousse des cris et semble en proie à de violentes souffrances. Pas de syndrome péritonéal, ni rien qui puisse faire penser à une perforation. Du reste cette crise douloureuse se calme bientôt, laissant le malade affaibli et abattu, Température : 3895.

17 avril. — Le malade a une hématémèse de 300 grammes de sang rutilant. La température reste à 38°6. 18 avril. — L'hémorrhagie a cessé. Les crachats restent

muco-purulents à la base droite; matité, obscurité et râles de congestion.

19 avril. — Selles mélæniques, aspect de goudron. L'exploration de l'abdomen ne montre nulle part de tension. Pas de défense de la paroi; pas de météorisme, pas d’ascite. Le foie semble normal, la rate n’est pas perçue.

Battements épigastriques énergiques ; la main placée à plat à la base du thorax perçoit les battements aortiques.

22 avril. — Les selles continuent à être mélæniques : la température est retombée à 37°5. Le malade s’affaiblit rapidement. Pâäleur, perte des forces, refroidissement des extrémités, tendances lipothymiques. On fait sans succès une médication hémostatique interne : glace sur le ventre, chlorure de calcium.

Mort par syncope.

AurTopsie le 24 avril. — Rien dans le péritoine ; pas de liquide, pas d'exsudat, La seconde moitié de l'intestin grêle et tout le gros intestin sont pleins de sang noir mélænique, avec des caillots: il n'y en a ni dans la portion supérieure de l'intestin grêle. ni dans l'estomac. L'examen soigneux de tout le tractus digestif ne montre aucune trace d'ulcération, aucune lésion pariétale. La muqueuse est imbibée de sang, mais celui-ci peut en être en partie détaché. Il y a quelques suffusions hémorrhagiques par places. Partout la paroi reste transparente; les vaisseaux sont volumineux,

me 00) pe

Foie : Volume normal, 1.150 grammes. Périhépatite. Pas de sclérose à la coupe. Rien du côté des voies biliaires.

Rate : 150 grammes, un peu dure. Périsplénite.

Cœur : gros, 470 gr.; symphyse partielle au niveau des oreillettes et en arrière; on peut détacher les deux feuillets. Athérome de la mitrale, sans insuffisance n1 rétrécissement.

L’aorte est très dilatée et dure, et cela jusqu'aux iliaques primitives; la calcification est presque totale, aussi bien sur l'aorte abdominale que sur l'aorte thoracique. La mésentérique supérieure est perméable, la mésentérique inférieure n’a pas été examinée,

Reins : pâles, 130 et 150 grammes; diminution de la substance corticale; décortication se fait mal; capsule épaisse ; surface irrégulière.

Poumons : symphyse peu épaisse mais à peu près totale à gauche. Quelques adhérences à droite. Un peu de liquide citrin (500 grammes environ) à la base droite. Pas d’infarctus, pas de sang dans les bronches. OEdème pulmonaire. Emphysème avec sclérose diffuse discrète. Tuberculose ancienne, limitée, du sommet droit,

OBsEeRvATION VIII

Morel et Secheyron (citée in Quénu et Duval).

Ulcère du cæcum. — Pseudonéoplasme inflammatoire, Résectlion iléo-cæcale, — Guérison.

Homme quarante-six ans, entre à l'Hôtel-Dieu de Toulouse le 17 septembre 1895 pour troubles digestifs et faiblesse progressive. Dans ses antécédents, rien à noter sauf une fluxion de poitrine de courte durée.

L'affection actuelle a débuté le 14 juillet 1805 : le malade travaillait à sa vigne lorsque, brusquement, sans aucune cause appréciable, il a ressenti une forte douleur dans Ja fosse iliaque droite, Il put néanmoins continuer son travail

— gi —

ce jour-là et les jours suivants mais au prix d'une gêne douloureuse presque constante. Cette gène douloureuse présentait des recrudescences à périodes fixes, survenant deux heures après chaque repas. Dans l'intervalle, c'était plutôt une sensation de pesanteur, de lourdeur au niveau du cæcum, qu'une douleur proprement dite, Les fonctions digestives continuaient à s'accomplir régulièrement; pas de constipation; pas de diarrhée, selle {ous les jours, sans recrudescence des douleurs, sans écoulement sanguin, sans mél&wna; l'appétit d'ailleurs restait excellent, Malgré cela, G... maigrissait, perdait ses forces.

Dès le début de sa maladie, 1l avait constaté dans la fosse iliaque droite la présence d’une tuméfaction située entre l'épine iliaque antéro -supérieure et l'ombilie. La palpation, peu douloureuse d'ailleurs, permet de sentir à ce niveau une tumeur aux contours mal limités, male.

On pense à un cancer du cæcum, en présence de cette tumeur, en présence surtout de la teinte terreuse, jaune paille, du malade.

Diète lactée et benzonaphtol pendant huit jours avant l'opération.

Avant l'anesthésie, à un nouvel examen minutieux, on sent très bien une petite tumeur siégeant au niveau de la partie supérieure de la fosse iliaque droite; elle est manifestement mobile, du volume d’une petite pomme; elle semble entourée d'une sorte de gangue résistante, bosselée, Le malade anesthésié, il est impossible de sentir à nouveau cette tumeur: elle a fait place à un empâtement diffus.

OPÉRATION. — On sent, à la palpation, une tumeur qui fait saillie dans le cæcum : cette tumeur est entourée d’une zone indurée qui remonte sur la paroi externe du cæcum, à 6 ou 8 centimètres de la valvule. Sur le bord adhérent du mésocæcum, on voit, à 10 ou 12 centimètres de la valvule, une plaque épaisse, ovalaire, de l'étendue d'une pièce de 2 francs; elle présente une coloration blanc laiteux. Les ganglions mésentériques voisins du cæcum sont gros,

(ir hypertrophiés. L'appendice est sain. Le diagnostic opératoire est cancer du cæcum.

On fait une résection iléo-cæcale.

Suites opératoires simples : le malade sort guéri au quarantième jour; deux mois et demi après, sa santé est parfaite; il a engraissé de 12 kilogrammes.

EXAMEN ANATOMIQUE DU CÆCUM. — Sur le cæcum, perte de substance à l’emporte-pièce; ulcération ovalaire à bords surélevés, à fond gris, blafard. Cette ulcération fait presque face à la valvule de Bauhin; dimensions, 3 centimètres sur 7.

La muqueuse cæcale n’est pas absolument normale: elle paraît légèrement infiltrée: elle présente, en outre, des traînées d'un blanc mat qui partent, comme des rayons, du pourtour de l’ulcération. Ces trainées, presque fibreuses, effacent les plis de la muqueuse, qui est rosée, luisante. L'ulcération repose au milieu d'une vaste plaque indurée, d'une dureté presque cartilagineuse. À ce niveau, l’épaisseur de l'intestin est considérablement augmentée et mesure plus de 1 centimètre,

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — A un faible grossissement, on constate que l’ulcération a détruit la couche glanduleuse dans toute son épaisseur, la musculaire muqueuse et la partie la plus superficielle de la sous-muqueuse.

Au voisinage immédiat de l’ulcère, les glandes sont augmentées de longueur. La couche sous-muqueuse est très épaisse : elle mesure 5 millimètres environ. Son tissu conjonctifest beaucoup plus dense que celui de l'intestin normal: il forme des trousseaux, épais, serrés, se colorant très fortement par la fuchsine acide. Les tuniques musculaires sont hvpertrophiées : l'interne mesure 3 millimètres, l’externe 2 nullimètres. La séreuse est légèrement épaissie.

À un grossissement plus fort, on constate que, au voisinage de l'ulcère, la couche glandulaire est infiltrée dans toute son épaisseur par un grand nombre de cellules embrvonnaires, En certains points, ces cellules forment de

oi

petits amas reposant sur la musculaire muqueuse. Les cellules du revêtement épithéhal de l'intestin, celles des glandes en tubes paraissent tout à fait normales.

Comme la couche papillaire, le derme, lui aussi, est infiltré par de nombreuses cellules embryonnaires.

Le fond de l'ulcération est formé par le derme nmuqueux : il est constitué par des travées conjonctives irrégulièrement coupées par le travail ulcératif. Dans ses parties superficielles surtout, il est infiltré par un grand nombre de cellules embryonnaires et on y trouve, en certains points, de petites hémorrhagies interstitielles.

Au-dessous de l’ulcération, on voit des lésions vasculaires ; certaines artérioles sont atteintes d’endartérite oblitérante ; d'autres sont thrombosées, remplies de sang coagulé ; enfin, on voit des vaisseaux plus volumineux présenter des traces légères d'endartérite.

Très souvent, autour de ces vaisseaux, le tissu conjonctif est plus épais, plus serré que partout ailleurs. Ces lésions vasculaires sont loin d'être généralisées: la plupart des artérioles sous-jacentes à l'ulcération paraissent complètement saines.

Coupes portant sur le côlon au-dessus de la plaque d'ulcération cæcale; toutes les tuniques de l'intestin sont normales: il n'y a pas d'altérations vasculaires.

OBsErvaTiON IX (personnelle)

(Recueillie dans le service de M. le Professeur Paviot).

Diagnostic CLINIQUE : Syphilis il y a seize ans. — Plosis gauche. — Faiblesse du membre inférieur droit. — Tremblement du type parkinsonien. — Réflexes rotuliens exagérés. — ÆEruplion circinée psoriasiforme du cou-de-pied gauche. Traitement mercuriel. — Albuminurie et diarrhée hémorrhagique. — Mort.

DiaGNOsTIC ANATOMIQUE : Entérile hémorrhagique très étendue

(taches mélæniques). — Congestion intense de l'iléon. — Trois ulcérations plus anciennes du cæcum. — Lésions luberculeuses des deux sommets à forme de fausses dilatations bronchiques.

P... Pierre, soixante et onze ans. Vient à l'hôpital, le 22 novembre 1910, se plaignant de faiblesse des jambes et de douleurs du côté gauche.

Dans les antécédents, traumatisme à vingt-sept ans (chute sur le thorax). Marié, a eu huit enfants, quatre morts en bas âge; sa femme a eu plusieurs fausses couches. Rhumes fréquents ; pas d’hémoptysie. A cinquante-cinq ans, chancre du gland, probablement syphilitique ; le malade a pris des pilules pendant quelque temps : 1l n'a pas remarqué d’éruption cutanée, sauf au niveau du cuir chevelu. En 1909, fracture de la jambe gauche. Tremblement depuis cette époque.

Depuis deux mois et demi, douleurs dans la région inguino-crurale droite; ces douleurs descendent parfois sur la face interne de la cuisse: elles n’ont pas le caractère fulgurant. En même temps éruption sur le cou-de-pied gauche.

Depuis quinze jours, le malade ne peut plus marcher : il a senti brusquement une difficulté pour remuer sa jambe droite : il était dans la rue et à été obligé de se faire soutenir par deux personnes pour continuer son chemin. Depuis ce moment, douleurs autour du thorax à gauche, puis à droite.

A l'entrée : Malade au facies plutôt pâle; placards éruptifs au niveau du cou-de-pied gauche d'aspect psoriasiforme : cependant la teinte très pigmentée de cette éruption, son contour polycyclique, l'évolution excentrique de la lésion qui guérit au centre et s'accroît à la périphérie, enfin l'infiltration du derme au-dessous des éléments éruptifs récents font penser à une détermination syphilitique.

Système nerveux : Tremblement parkinsonien prédomi-

nant à droite. Pas de raideur. Réflexes rotuliens brusques et exagérés. Pas de trépidation plantaire; pas de douleur rachidienne. Parole un peu scandée. Ptosis gauche; pupilles égales, réagissent bien.

Appareil respiratoire : Au sommet gauche, diminution de la respiration, avec quelques bruits secs sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse. Douleur à la pression sur la VIe côte droite.

A ppareil cardio-vasculaire : Pouls régulier, assez tendu; temporales flexueuses. Cœur : pointe dans le V° espace, en dedans du mamelon ; bruits normaux.

Tube digestif : Petite plaque opaline de leucokératose sur la lèvre inférieure. Rien à signaler à l'abdomen,

Urines : Pas d’albumine.

Température : 37°7.

26 novembre 1910. — On institue un traitement spécifique : injections de benzoate de mercure tous les deux jours et iodure de potassium.

3o novembre. — Ce matin, on note de l’albuminurie : le malade présente un léger œdème des paupières. Il a fait du sang en allant à la selle. On supprime les injections mercurielles (on en a fait trois).

3 décembre. — [’albuminurie a cessé.

5 décembre. — Ce matin, en se levant, le malade s'est senti un peu faible : après avoir déjeuné, il a eu un vomissement assez abondant de lait caillé. La température est montée à 39°2.

On ne trouve aucun signe expliquant cette poussée thermique : le malade n’a pas eu de frissons ; il n'a pas de dyspnée ni de point de côté; l’auscultation ne révèle que quelques sibilances; pas de râles fins ; pas de souffle : pas d'obscurité. Pas d’érysipèle. La région trochantérienne droite, où on a fait la dernière piqüre, est encore un peu douloureuse, mais il n'y a pas de rougeur ni d'induration.

Pas de rétention d'urine.

6 décembre, — Hier soir, le malade avait 3926: àl à

encore vomi, Ce matin, le dernier vomissement, peu abondant, est constitué par du lait caillé avec des filaments verts. Le malade est pâle, a le facies un peu tiré. Il se plaint de ressentir une légère douleur dans le flanc droit, au moment où il va vomir. Le rein droit n’est pas perçu; la région rénale n’est pas douloureuse à la palpation. Le foie n'est pas senti; le point le plus douloureux à la pression est au-dessous du rebord costal, sur le bord externe du grand droit. Pas de douleur au point scalénique, Pas de modification des symptômes nerveux. Pas de larmoiement, pas de coryza ; d'ailleurs, on n’a pas donné d’iodure depuis avant-hier. Température : 38°9.

7 décembre. — Température : matin, 3g°2; soir, 386.

8 décembre. — Les vomissements se sont arrêtés, la température est tombée à 37°6.

Toujours pas d’albuminurie.

9 décembre, — Le malade baisse très vite ; 1l est très abattu, cyanosé. Le pouls est imperceptible. La température est à 36°6. Pas de vomissements: pas de toux.

10 décembre. — Mort cette nuit.

AUTOPSIE, le 11 décembre.

Appareil cardio-vasculaire : Rien dans Le péricarde. Cœur : 345 grammes. Pas de lésion orificielle. Aorte légèrement athéromateuse, surtout taches jaunes, sans oblitération des intercostales. Orifices des coronaires largement béants.

Appareil respiratoire : Adhérences pleurales des deux côtés. Dans les deux lobes supérieurs, petites cavités rappelant l'aspect des dilatations bronchiques Tubercule fibrocaséeux au sommet du lobe inférieur gauche.

Reins : Ne paraissent pas notablement lésés. Le rein gauche se décapsule bien: cependant la substance corticale est trop pâle et présente un kyste : la graisse est trop abondante au niveau du hile, qui est d'ailleurs double et présente deux uretères. Poids : 170 et 140 grammes.

Appareil digestif : L’estomac présente deux myomes sousséreux du volume d'un grain de millet. A l'intérieur de

— 9à — l'estomac, tout le long de la grande courbure, 1l v a des sugillations mélæniques disparaissant par le raclage de la couche superficielle de la muqueuse, ou du moins montrant que les couches profondes de la muqueuse n’en sont sûrement pas le siège. Vers la petite courbure, mêmes sugillations mais à contour géographique. Mêmes sugillations sur l'extrémité inférieure de l'œsophage. Nulle part il n'y a d'ulcération.

L'intestin grêle, voire même à partir du duodénum, présente des taches mélæniques de contour et de dimensions variables. Il n y a pas d’ulcérations véritables, mais en arrivant vers l'iléon, non seulement les taches augmentent d'étendue et de confluence, mais la muqueuse paraît boursouflée et surtout beaucoup plus vascularisée. Les plaques de Peyer sont un peu gaufrées et sont devenues particulièrement visibles.

Gros intestin : À l'union du cæcum et du côlon ascendant se voit une véritable ulcération serpigineuse à fond noirâtre, à l’emporte-pièce, mais qui paraît déjà ancienne : on en prend un fragment pour l'examen histologique. L'appendice, ouvert, ne présente pas de lésions.

Foie : 1.050 grammes ; aspect normal.

Rate : 115 grammes; molle.

Pancréas : Rien à noter.

Système nerveux : L'examen de l'encéphale mème, après durcissement au formol, est négatif.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Poumon droit (sommet seléreux avec dilatations bronchiques). Sclérose fibro-anthracosique; quelques bronchioles dilatées, mais sans néoforma- Lions alvéolaires.

Poumon gauche (sommet : nodules caséeux et dilatations bronchiques). Même sclérose anthracosique : amas caséeux complètement encapsulés. Quelques bronchioles dilatées. Pas de néo-formations alvéolaires mais quelques foyers de tuberceules avec cellules géantes. Çà et là grands alvéoles emphyémateux.

Rein : Ilots de sclérose ancienne, soit dans la substance corticale avec glomérules fibro-hyalins, soit dans la substance médullaire. Dans cette dernière assez nombreux cylindres hyalins. Dans la substance corticale nombreux cylindres épithéliaux.

Ulcération du gros intestin. La perte de substance répond comme fond à la partie profonde des culs-de-sac glandulaires. À ce niveau et très loin autour, les espaces intertubulaires, la sous-muqueuse, sont le siège d'une inflammation à petites cellules rondes abondantes sans caséum ni tubercules. Dans la sous-muqueuse on voit un certain nombre d'artérioles à parois épaissies et à lumière oblitérée.

OBservarion X (résumée)

(Thèse Lagane).

Arterites intestinales. — Thrombho-phlébite mésaraïque. — Nécrose aiquë de l'intestin au cours d'une pyohémie à streplocoques. — Fièvre fyphoïde ancienne.

Femme, quarante ans; pas de grossesse. Constipation ancienne.

À trente-cinq ans, fièvre typhoïde de forme moyenne : hémorragies intestinales au cours du deuxième septénaire. Depuis ce moment, a en moyenne deux selles liquides par Jour. Par périodes, crises de diarrhée plus abondante.

À trente-neuf ans, abcès de la fesse gauche marquant le début d'une série de localisations pyohémiques à streptocoques : adéno-phlegmon de l’aine, pleurésie purulente, abcès périnéphrétique.

En mars 1909, douleurs atroces dans la région ombilicale. Malgré l'hypothermie, on porte le diagnostic de péritonite aiguë.

Laparotomie vingt-quatre heures après le début des accidents : on trouve une anse intestinale noire, inerte, On

= 00 — referme la cavité abdominale. Mort une demi-heure apres. Autopsie de l'intestin seul.

EXAMEN MACROSCOPIQUE. — Anse grêle gangrenée de so centimètres de long, s'arrêtant à 20 centimètres de la valvule de Bauhin. Anse flasque, aplatie, de couleur gris noir ; placards ramollis. Pas d’adhérences, pas de fausses membranes sur la face péritonéale. La portion du mésentère attenante, très minime, semble sphacélée ; on y distingue une veine thrombosée.

Sur la portion d'intestin sus-jacente à l'anse gangrenée, on note : muqueuse hyperémiée avec petites érosions. À 25 centimètres environ au-dessus du début de la gangrène, on trouve, sur une longueur de 3 centimètres, une portion nettement rétrécie faisant suite a un intestin à paroi épaissie. Pas de reliquats d’adhérences péritonéales.

EXAMEN MICROSCOPIQUE. — 1° Au niveau de la partie sphacélée : Muqueuse complètement abrasée. Traces d’amas leucocytaires dans une masse anhyste.

2° A quelques centimètres au-dessus des parties sphacélées: Muqueuse abrasée; infiltration leucocytaire de la sous-muqueuse; dilatation des vaisseaux; hémorrhagies interstitielles dans la sous-muqueuse et dans la musculeuse; dans la musculeuse, dégénérescence des fibres musculaires ; oblitération des lumières artérielles de la musculeuse par des amas rose pâle ; parois artérielles transformées en tissu hyalin; aucun noyau leucocytaire dans ces thrombus.

3° Sur la portion rétrécie : Muqueuse atrophiée, ratatinée ; la muscularis mucosæ est presque complètement atrophiée et une épaisse bande de sclérose unit la partie profonde de la muqueuse à la musculeuse ; une artère de la musculeuse est thrombosée.