B. — INFARCTUS ET NÉCROSE DE L'INTESTIN PAR THROMBOSE ARTÉRIELLE

La question de Pinfarctus et de la nécrose étendue de l’intestm à la suite des oblitérations arterielles à été très étudiée, el nous avons dans notre chapitre d'historique signalé la plupart des travaux importants parus sur ce sujet. Aussi, ne reprendrons-nous pas complètement la question, renvoyant, pour cette étude,

aux excellentes revues générales de Gallavardin, de Mauclaire et Jacoulet, de Zésas, de Taravellier et de Lagane. Nous sommes obligé de laisser à cette place un paragraphe sur les troubles les plus graves que puissent créer les altérations artérielles au niveau du tube mtestimal, mais nous nous limiterons à un résumé rapide des notions, actuellement classiques, sur linfaretus et la nécrose de l'intestin hés à la thrombose artérielle.

Etiologice.

Les mfarctus et la nécrose de Pintestin par throm-— bose artérielle sont assez rares ; ils sont bien moins souvent rencontrés que l’infarctus imtestimal par: em-— bolie. En 1871, dans une étude critique « de l'embolie des artères mésentériques », Humbert Mollière ayant passé en revue les cas publiés d’athérome et d'anévrysme de ces artères, arrivait à cette conclusion : « Après l’examen de tous ces faits, 1l me semble que l’on devra considérer comme fort douteuse, ou tout au moins fort rare, l'existence de thromboses dans les artères intestinales. » En 1901, Gallavardm ne trouve que cinq cas de thrombose de l'artère mésentérique supérieure (Litten, Alimann, Hahn, Halpré et Labbé) et un cas de thrombose de la mésentérique inférieure (Adenot). Depuis lors, on a publié un certam nombre d’observations nouvelles (Lunn et Benham, Devé, Parmentier et Chabrol, Martel, Thévenot, Meyer, Touraine et Macé de Lépinay, Gayet et Tavernier, Patel, Ravenna, Schnitzler, Romberv, Fisher,

hr Oswald, Richards, Taylor, Sprengel, Leclerc et Cotte, Lagane, Bomet, etc.).

La thrombose, cause d’infarctus ou de gangrène, oblitère dans la grande majorité des cas l’artère mésentérique supérieure ou ses bronches, bien plus rarement la mésentérique inférieure, quelquefois les deux.

La plupart des observations publiées ont trait à de orands rfarclus hémorrhagiques, plus rarement à une nécrose étendue ou #n/farcltus anémique de l'intestin (Adenot, Dekart, Sprengel, Neumann, Bolognesi, Leclerc et Cotte, Lagane, Meyer, Melnikoff Razdvedenkoff}. Ce sont des cas extrêmes, ayant presque toujours entrainé la mort, que seule une opération hâtive a pu conjurer dans un petit nombre de faits. Mais à côté de ces cas, 1l en est d’autres où des nfarctus limités peuvent succéder à des thromboses artérielles et ne pas entrainer la mort (Bolognesi).

Si l’on compare les thromboses mésentériques à celles des artères pulmonaires, l’mfarctus intestinal couramment décrit répond à l’apoplexie pulmonaire mortelle, mais 1l existe au niveau de l'intestin des infarctus curables, que l’on peut comparer aux imfarctus pulmonaires habituels. Dans une communication à l’Académie de Médecine, en 1912, Boinet a insisté sur ces € infarctus curables », qui ne seraient considérés comme rares que parce qu ils sont le plus souvent méconnus.

La cause la plus fréquente de thrombose artérielle est l’alhérome des mésentériques et de leurs branches. Nous ne traiterons pas 1c1 l’étiologie de cet athérome mésentérique, que nous étudierons plus loin.

Bien plus rarement, la thrombose d’une artère du mésentère est due à wne compression soit par un ganglion (deux observations de Colin et un cas de Lépine, rapporté par Adenot), soit par une bride épiploique (Grosset) ou une torsion du mésentère (Mudd et Hutchinson).

Comme causes adjuvantes de établissement de la thrombose, interviennent : d’une part, le alentissement de la circulation périphérique lié à la faiblesse du cœur; d’autre part, l'infection surtout localisée au niveau du tube digestif.

Symptômes.

Début. — Contrairement à ce que l’on observe dans l’infarctus embolique, l'installation de l’infarctus par thromhose est précédée, souvent pendant très longtemps, par des signes prémoniloires du côté de l'intestin. Ces signes prémonitoires (crises douloureuses, crises de dyspragie intestinale) seront étudiés plus loin ; nous nous contenterons de les signaler 1e1,

Le début proprement dit est violent : brusquement le malade ressent une douleur en coup de poignard au voisinage de l'ombilic ou, plus rarement, dans la région lombaire; cette douleur localisée, atroce, s’exaspère par crises durant cinq à dix minutes ; elle arrache des cris au patient. Le facies est pale, grippe, anxieux; une sueur froide perle au niveau du front : c'estle drame mésentérique (Parmentier et Chabrol). Souvent, dès ce moment, apparaissent les vomissements,

Forme à symptomatologie complète. — Ce qui caractérise cette forme, c’est la succession de plusieurs phases (Kobling) de diarrhée d’abord, d’occlusion ensuite, et quelquefois de péritonite par perforation à la fin :

1° Phase de diarrhée. — La diarrhée apparaitsouvent très peu de temps après le début des accidents: c’est une diarrhée profuse : les selles, très fréquentes, sont fluides et extrêmement fétides. Leur coloration est variable ; la présence du sang, en plus ou moins orande quantité, explique ces différences ; le plus ordinairement, ce sont des selles un peu noires, quelquefois elles sont sanguinolentes : dans presque tous les cas, on trouve des traces de sang, au moins par les réactions chimiques, celle de Weber, par exemple.

L'hémorrhagie intestinale proprement dite, que Watson signale 7 fois sur 27 cas, peut être très abondante: elle est constituée soit par du sang rouge rutilant, avec quelques caillots, soit par du sang noir déjà en partie digéré.

Les vomissements, qui surviennent parfois dès le début du drame mésentérique, sont alimentaires d’abord, puis ils deviennent verdàtres, bilieux, et même porracés. Souvent ces Fomissements se reproduisent à de courts intervalles. Ils contiennent fréquemment du sang en plus où moins grande quantité.

L'examen somatique, pratiqué à cette période, révèle tout d’abord un ballonnement considérable de l'abdomen, ballonnement accompagné d’une légère défense de la parot : 1l est très rare que l'on ait, au contraire, un ventre déprimé par la contracture des

muscles de la paroi (Parmentier et Chabrol). Lorsque la douleur n’est pas trop vive pour empêcher la palpation, on peut sentir dès les premières heures, en un point de l’abdomen, une sorte de twméfaction molle, dont le volume s’accroit assez rapidement (Amos, Olshausen, Deckart, Sprengel, Sauvé, Thévenot et Rev). Presque toujours la pression au voismage de la région ombhihcale est très douloureuse, Parfois, mais assez rarement, on peut déceler dans les flancs un peu de matité et de flot, mdices d’un léger degré dascite.

La température est variable. Deckart, Küssmaul msistent sur la fréquence de lhypothermie ; mais cette hypothermie n’est pas la règle (Gallavardin) et on peut voir, au contraire, une température au-dessus de 38 degrés et de 3825 (Collin, Parmentier et Chabrol, Dévé, Thévenot, etc.).

On sait l’importance qu'a prise l'examen des qlobules blancs dans les péritonites. Il n’a pas été pratiqué de facon systématique dans les cas qui nous occupent et les quelques auteurs qui l’ont fait sont arrivés à des résultats contradictoires. Collin note en effet l’hyperleucocytose, alors que dans l'observation de Parmentier et Chabrol on s'était basé sur l'absence de leucocytose et d’hyperfibrmose pour rejeter l'hypothèse de péritonite.

2° Phase d'occlusion. — La diarrhée ne persiste pas habituellement plus d’un jour ou deux; puis elle fait place à une période d'occlusion intestinale il y a arrêt complet des matières el des gaz: les romissements deviennent /écaloïdes, le malade

prend du Aoquet; le ballonnement abdommal qui augmente rapidement est une nouvelle cause de douleur. L'état général ne tarde pas à s’aggraver : le facies péritonéal s’accuse de plus en plus, le pouls devient filiforme, les extrémités sont cyanosées et froides. (‘et état de co/lapsus, avec hypothermie, se prolonge plus ou moins et souvent se termine par la mort après quelques heures de coma,

39 Phase de périlonite par perforation. — Dans quelques cas à évolution plus trainante, le malade a le temps de faire une perforation intestinale : la douleur brusque de la perforation manque ordinairement : la plus grande sensibilité du ventre à la palpation, la disparition de la matité hépatique, la présence d’un peu de liquide dans les flancs, parfois Vascension préterminale de la température permettent seules de soupçonner l’éventualité de cette péritonite ultime, qu’on peut à peine appeler une complication. La durée moyenne de l'évolution est de quatre à sept

Jours.

Formes cliniques. — [L'évolution de l’infarctus intestinal par thrombose artérielle est loin de suivre toujours exactement la marche que nous venons de décrire, et on peut assister à des formes cliniques très variables.

1° Forme latente. — Chez les sujets très gravement malades, chez des artériels dont le cœur et le rein sont défaillants ef qui sont dans un état comateux, la thrombose d'une artère mésentérique agerave peu le tableau, et la mort peut survenir sans que

l'attention ait été attirée sur les phénomènes abdomiInaUx.

2 Forme diarrhéique.— Dans ce cas, la première phase seule de diarrhée existe et le malade meurt avant d’avoir présenté les phénomènes d’occlusion intestinale.

3° Forme occlusive d'emblée. — Ce sont les cas opposés : les malades ont d’emblée du ballonnement abdomimal, des vomissements fécaloides, des douleurs très vives sans avoir de selle (Aronsohn, Clément).

Dans cette forme ocelusive rentrent la plupart des cas où la lésion anatomique est non pas l’infarctus hémorrhagique de l’intestin mais la gangrène ischémique primitive, la nécrose d'emblée d’un territoire mésentérique (Sprengel, Neumann, Leclerc et Cotte). L'évolution de ces cas est parfois coupée par une courte phase d’amélioration : après un début violent marqué par des vomissements et des douleurs très vives, on assiste à une atténuation des symptômes bientôt suivie de la réapparition des phénomènes péritonéaux (Sprengel, Leclerc et Cotte). La durée totale de l’affection est beaucoup plus courte quand la vanerène siège sur une anse grêle; ce n’est d’ailleurs que l'application, à ce cas particulier, de la rapidité habituelle d'évolution des occlusions de lintestin grêle.

4° Formessanshémorrhagieou sans vomissements. — Les observations ne sont pas rares dans lesquelles on ne relève d’hémorrhagie n1 dans les selles n1 dans les vomissements. Les vomissements sont également loin d’être constants, La douleur violente et le tympa-

nisme abdominal sont les signes qui font le moins souvent défaut.

50 Forme tumeur. — Nousavons vu que la tuméfaction formée par l’anse infarcie et son mésentère, également infiltré, pouvait être souvent sentie à la palpation au début des accidents. Thévenot et Rey proposent la dénomination de forme tumeur pour les cas où ces résultats de la palpation abdominale sont tout spécialement nets et précoces.

6° Forme foudroyante, — Les accidents peuvent avoir une marche suraigué et emporter le malade en vingt-quatre heures, comme dans le cas de Parmenlier et Chabrol ; cette allure foudroyante se rencontre d'ailleurs très rarement.

1° Formes d'après la localisation anatomique. — Certains signes permettent de distmguer la thrombose de l’artère mésentérique mférieure de celle de la mésentérique supérieure. Dans les cas, de beaucoup les plus fréquents, où la mnésentérique supérieure est intéressée, la douleur siège au niveau de l’ombilic ou un peu au-dessous: la tuméfaction due à l’infarctus, quand elle est perceptible, se trouve le plus souvent dans la fosse iliaque droite: les hémorrhagies intestinales sont constituées ordinairement par du sang noir, digéré; enfin les vomissements sont fréquemment hémorrhagiques.

Lorsque la thrombose mtéresse la mesentérique inférieure, la douleur est plutôt localisée à gauche (Hégar et Grehrardt) et son maximum est souvent dans la région lombaire gauche (Küssmaul, Lerat et Cléret). Pendant les paroxysmes douloureux on note,

phénomène très important, des irradiations au niveau de l’anus et du ténesme rectal. Quant aux hémorrhagies, elles ne se montrent jamais dans des vomissements. et les selles sanglantes contiennent un sang rouge, rutilant, mêlé de quelques caillots (Litten). En réalité, aucun de ces symptômes n’a à lui seul une valeur absolue: et 1l faut en pratique tenir compte d’un ensemble de signes pour orienter le diagnostic de localisation.

L'ormes curables. — Adenot avait noté dès 1890, la possibilité d'oblitérations des mésentériques suivies de survie. Il écrit :

« Ajoutons que les obstructions des mésentériques ne sont pas toujours suivies de gangrène des parois intestinales, mais simplement d’ulcérations ou d’hyperhémie et d'ecchymoses, et que, par suite, les conséquences de cette obstruction peuvent être assez banales pour ne pas attirer l’attention du clinicien. »

Bolognesi a insisté sur ces infarctus limités curables de Pintestm, et la question a été reprise par Boinet, tout récemment. On a surtout étudié les petits infarctus emboliques qu’on rencontre au cours des cardiopathies, mais la thrombose artérielle peut provoquer des phénomènes analogues. Ces formes d’ailleurs peuvent avoir une phase aiguë dramatique, mais elles peuvent d'emblée ne donner lieu qu’à à de la diarrhée san— cuinolente où dysentériforme : on a alors des uleérations intestinales limitées qui se traduisent par un syndrome analogue à celui que nous avons étudié dans le paragraphe précédent, à propos desulcérations liées aux artérites pariétales.