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quer du clapotage à son intérieur. Habituellement la palpation de l’intestin éveaille des douleurs. On peut rechercher d'autres points douloureux à la pression : ces points ont été particulièrement étudiés par Lœper; en dehors de la douleur due à l’aortite abdominale concomitante, très fréquente, les points douloureux mésentériques siègent, pour la mésentérique supérieure, à 2 centimètres au-dessous et à droite de l’ombilic, pour la mésentérique inférieure, à 4 centimètres au-dessous et à gauche de l'ombilic : ces deux points sont les zones de projection sur la paroi des plexus mésentériques supérieur et imfcrieur (Loœper et Esmonet).

L'examen des artères pendant les crises présente un intérêt de premier ordre; malheureusement, la plupart des observations sont muettes sur les mensurations des tensions. Pal signale l’hypertension généralisée à tout le système artériel pendant la crise. Le professeur J. Teissier insiste sur l’hypertension locale au niveau des pédieuses ; peut-être même, dit-1}, y at-1l une modification de la tension plus marquée au niveau d’une des pédieuses, l'hypertension de la pédieuse droite accompagnant les syndromes de la mésentérique supérieure, l'hypertension de la pédieuse gauche, les syndromes de la mésentérique inférieure. Mais les faits sont encore trop peu nombreux, Îles observations insuffisamment suivies pour que lon puisse actuellement présenter cette opinion autrement que comme une hypothèse, hypothèse que la pathogénie nous montrera logique, mais que les observations ultérieures viendront confirmer ou mfirmer, Qu'il

nous soit permis à ce propos d'ouvrir une parenthèse sur le mode de mensuration de la pression au niveau des membres inférieurs. Les résultats sont en effet non seulement distincts, mais discordants suivant la méthode employée, et de là viennent sans doute les critiques qui ont été adressées et tout récemment encore par MM. Pagniez, Josué, Ribierre aux mensurations des tensions locales. Le sphyemomanomètre de Potain donne des chiffres qui ne sont pas à l’abri de tout reproche au point de vue absolu, mais qui sont du moins comparables, chez un même malade, entre les périodes de crise et les périodes d’'accalmie ; c’est le moyen considéré comme le meilleur par Frugoni. La méthode oscillométrique de Pachon donne des chiffres très exagérés, et plus encore pour le membre inférieur, où on trouve des pressions systoliques supérieures à celles de l’humérale même chez des sujets sains. Avec M. J, EHeitz, nous préférons l’appareil de Riva Rocei à manchette large, appliquée au-dessus de la cheville : on note la pression systolique au moment où cessent les battements de la pédieuse.

Dans une observation (XXI), l'examen radioscopique confirme l'existence d’une distension de la partie droite du gros intestin : &« Ce météorisme local offre une image toujours caractéristique, le côté droit de l’abdomen présente des trainées clures, en large bande, depuis le foie jusqu au bassin (Warburg) ».

Nous avons vu que les accès se terminent brusquement par la reprise des fonctions intestinales et la cessation des douleurs. Leur répétition n’obéit à aucune règle : tantôt ils se reproduisent coup sur coup, tantôt

to ils se renouvellent à imtervalles inégaux, ramenés chaque fois par la réapparition de la cause provocatrice. Le plus souvent, il existe une période de crises pendant laquelle les accès se succèdent assez rapprochés ; puis survient une phase plus où mois longue de calme, où les fonctions digestives peuvent être absolument normales. Notons cependant qu’on peut voir chez ces malades une véritable ’rtolérance pour Palcool, sur laquelle insiste Rosengart à propos du malade de l’observation XX VIT : « Son entourage remarquait que des quantités d'alcool modérées, qu’il aurait parfaitement supportées auparavant, l'excitaient fortement et le portaient à des actes qu’il n'aurait pas accomplis de sang-froid. »

Enfin nous nous contenterons de signaler ici, devant insister sur ce point dans le chapitre suivant, l’influence manifeste exercée par le traitement rationnel chez ces malades : cessation souvent très rapide de la douleur ; diminution et parfois disparition des accès, tels sont les heureux effets produits par la thérapeutique (strophantus, diurétine, trmitrme, iodure, ete.).

IV. Quel est l'avenir de ces malades? — Les crises de dyspragie intestinale ne sont pas ordinairement graves en elleszmêmes: elles peuvent se répéter sans entrainer d'accident fatal: nous n’avons trouvé qu’un cas de mort pendant la crise : c’est dans l’observation XXXIV, de lhorowgood, dont Loœper rapporte l’histoire : le malade mourut en pleine occlusion intestinale, et l’auteur imcrimine les lésions aortico-mésentériques dans la production des accidents, L'accès se

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termine en général favorablement, mais le pronostic éloigné de l'affection est considérablement assombri par la perspective de la thrombose mésentérique, avec ses conséquences, l'infarctus et la nécrose de l’intestin. Cest l’aboutissant logique, c’est le terme ultime de l’évolution des lésions mésentériques, et beaucoup de malades n'atteignent pas ce stade, emportés par une autre lésion artérielle dans un autre territoire, myocarde ou cerveau en particulier.

En résumé, crises de ballonnement intestinal et de douleurs avec constipation absolue, sans péristaltisme, ramenées par les excès alimentaires, par l’effort ou par le décubitus et le sommeil, terminées par une évacuation abondante de gaz et par l’émission de selles très fétides : tel est le schéma du syndrome mésentérique.

Anatomie pathologique.

Il est exceptionnel de faire l’autopsie d’un malade présentant le syndrome de dyspragie imtermittente de l'intestin; l’accès mésentérique en effet n’entraine pas la mort, et, si le malade a succombé à ses lésions artérielles abdominales, c’est qu'il a fait secondairement une thrombose non compensée d’une mésentérique, et alors on trouve soit un infarctus intestinal, soit une nécrose de l’mtestin, et nous n'avons pas à revenir 161 sur les lésions que nous avons décrites dans le paragraphe précédent. Pour trouver l'intestin et ses vaisseaux dans Pétat où ils répondent à la phase de dyspragie mtermittente, il faut que le malade soit mort

d’une cause accidentelle, soit d’angine de poitrine, soit d’hémorrhagie cérébrale (obs, XXXIIT), soit des suites d’une intervention chirurgicale (obs. XIX).

L’intestin, en dehors des complications possibles étudiées plus haut (infarctus, nécrose, ulcération) présente des altérations macroscopiques dont on à pu se rendre compte au cours de certaines interventions chirurgicales : un malade est atteint de dyspragie intermittente ; on diagnostique une occlusion intestinale : on fait une laparotomie, on ne trouve aucun obstacle sur le trajet intestinal, mais on peut voir un intestin distendu, souvent congestionné, plus ou moins violacé par places, faisant parfois déjà redouter l’installation d’un mfarctus,

Les artères mésentériques présentent des lésions de nature, d'intensité et de siège variables.

La nature de la lésion peut être soit de lathérome, soit de l'artérile, plus spécialement de l’artérite syphilitique. L’athérome se présente sous forme de plaques calcaires ou de zones ramollies, d’abeès athéromateux avec où sans coagulations fibrmeuses à leur surface. Histologiquement, cette infiltration athéromateuse apparait sous l’aspect d’un dépôt grisätre dans l’endartère épaissi, L’artérite syphilitique se montre sous forme de plaques gélatimiformes brillantes, Iistologiquement, on a noté un épaississement marqué de l'endartère, mais les lésions prédomiment dans la tunique moyenne.

L'intensilé des lésions peut varier depuis la shnple imduration de l'artère jusqu'à l'oblitération complète de sa lumière (obs, XXXIT),

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Ces altérations artérielles siègent à des niveaux différents. Tout d’abord, il est fréquent de voir les mésentériques partiellement oblitérées par les lésions de l'aorte abdominale : une plaque d’aortite ou d’athérome aortique vient encercler l’origine d'une des mésentériques, en rétrécir la lumière qui peut être réduite à un fin pertuis ou à une simple fente dont le cathétérisme est même difficile. Ou bien /e tronc des mésentériques est tout entier transformé en un tube rigide et à lumière rétrécie. Dans l’observation XXXII, on note : « À la naissance de l'artère mésentérique supérieure, épaississement de l’endartère et rétrécissement considérable de la lumière. Un peu plus loin, celle-ci est obturée par un bouchon fibreux blanc, conjonctif, puis elle redevient libre, Mêmes altérations de la mésentérique inférieure. » Les lésions peuvent enfin porter seulement sur les branches de division des mésentériques et en particulier 1l n’est pas rare de noter des plaques calcaires au niveau des bifurcations.

Il est regrettable que l'examen des plexus et des ganglions nerveux fasse défaut dans les rares observations où on a pu faire l'autopsie ; l’état anatomique précis des éléments nerveux serait d’un gros appui pour édifier les théories pathogéniques.

Pathogénie.

Une considération doit dominer cette étude pathogénique, c’est /a discordance évidente entre la lésion persistante et les manifestations cliniques « par

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accès », Frugoni, dans son rapport sur l’artério-sclérose viscérale, à propos des troubles intestinaux, insiste très justement sur ce point. « Il ne faut pas considérer, dit-il, le seul facteur vasculaire. En effet, le syndrome peut se montrer alors que les lésions vasculaires sont légères, ou au contraire des thromboses occlusives peuvent être muettes ; le caractère d’évolution par accès montre l’entrée en scène d’un élément fugace qui s'ajoute à lélément fixe pour donner la physionomie clinique ; pour de tels syndromes, on doit admettre l’imtervention d’un facteur fonctionnel transitoire et instable, nécessaire à la caractéristique par accès. Ce facteur ajouté ne peut être que le système nerveux. »

I. Le phénomène vaso-moteur ajouté à la lésion artérielle. — L'intervention du système nerveux, l’adjonction d’un élément angiospastique à la lésion artérielle partiellement oblitérante s’impose donc logiquement pour expliquer la symptomatologie « par accès », traduisant une lésion permanente. Il n’est malheureusement pas possible de vérifier l'existence de ce spasme artériel momentané, comme on peut le faire pour des vaisseaux accessibles à exploration directe, les artères rétiniennes par exemple (Wagenman, Raynaud). On ne peut pas non plus constater les variations de coloration du territoire intestinal momentanément ischémié, comme on le ferait pour un territoire cutané. On est donc obligé, pour établir l'existence de la vaso-constriction mésentérique, d'en chercher des preuves indirectes.

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Nous avons vu, dans notre chapitre de physiologie, que la vaso-constriction des artères mtestinales entrainait une hypertension notable dans la circulation artérielle générale. Or, les observations dans lesquelles on a fait des mensurations de la tension artérielle pendant les crises et dans les périodes mtermédiaires montrent une élévation très nette de la pression radiale au moment des accès de dyspragie mtestinale. Dans l’étude clinique des syndromes mésentériques, nous avons insisté sur l’élévation partielle de la tension au niveau des membres inférieurs, sur l’hypertension pédieuse. Normalement (Potam, Volkmann, J. Teissier), la tension au niveau de l’artère pédieuse est inférieure de 20 millimètres de mercure à celle de la radiale. Le professeur J, Teissier à montré, 1l y a plus de dix ans, qu'au cours des inflammations de l'aorte sous-diaphragmatique on trouvait au contraire au niveau de la pédieuse une tension supérieure de 20 à 40 millimètres à celle de la radiale. Cette hypertension dans le domaine de distribution des branches de l'aorte abdominale s’explique par lFirritation des plexus sympathiques abdominaux ; elle est pour l’aortite abdominale ce qu’est lhypertension générale pour l’aortite thoracique (Fr. Franck). Dans le cas de lésion des artères mésentériques, lhypertension des pédieuses traduit la même 1rritation des plexus sympathiques abdomimaux. Si on arrivait à démontrer que dans les lésions de la mésentérique supérieure la tension est plus élevée dans la pédieuse droite, on pourrait expliquer cette localisation du réflexe vasoconstricteur périphérique par les lois de Pflüger rela-

ti. —

tives aux réflexes. Quand un réflexe (moteur ou vasomoteur) se généralise, il s'étend d’abord dans le côté du corps où il est né; or, le territoire de la mésentérique supérieure, surtout son territoire de gros intestin, est situé à droite de la ligne médiane; la généralisation du réflexe vaso-constricteur parti de cette zone tendrait à intéresser surtout et d’abord le membre inférieur droit. Pour les mêmes raisons, on noterait hypertension de la pédieuse gauche dans les syndromes mésentériques inférieurs ou gauches.