CRISES ENTÉRALGIQUES. CRISES DE DIARRHÉE. ENTÉRO-COLITE

Nous avons vu dans le paragraphe précédent que l’aortite abdominale pouvait, en obturant l’orifice des mésentériques ou en se propageant le long de ces artères, donner naissance au syndrome intestinal mésentérique, à la dyspragie mtermittente de l'intestin, mais déjà nous avons dù, pour expliquer ces manifestations intestimales, faire jouer un rôle important aux iritations et aux lésions des plexus nerveux périaor-

! Citée d'après Lœper : nous n'avons pas retrouvé l'observation dans The Lancet, 1°* février 1893, indication bibliographique donnée par Lœper, sans doute, par suite d’une erreur typographique.

NT tiques et périmésentériques. Cette irritation nerveuse périaortique peut, à elle seule, provoquer différents troubles intestinaux : crises d’entéralgie, crises de diarrhée et même entéro-colite muco-membraneuse.

Etiologie.

L’étiologie de l’aortite et de Ia périaortite abdominale se confond en grande partie avec celle des lésions mésentériques qui lui sont si souvent associées.

I. Sexe Age. — l'outes les statistiques s’accordent pour rencontrer laortite abdominale plus souvent chez la femme que chez homme (J.'Teissier, Rubino, Frugoni). On peut invoquer plusieurs facteurs pour expliquer cette prédisposition de la femme. La principale raison se trouve dans la complexité beaucoup plus grande de la pathologie abdominale dans le sexe féminin : les grossesses, les infections d’origine génitale et puerpérale, les troubles de la circulation liés à la fonction menstruelle, la constipation habituelle, les inflammations péritonéales et biliares, les ptoses viscérales fréquentes, les pressions exercées par le corset, enfin certaines professions où le traumatisme lent et prolongé de abdomen est obligatoire (laveuses, par exemple), font du segment abdomimal de laorte chez la femme un lieu de momdre resistance et créent à son niveau un appel pour les différents processus morbides.

L’àâge de prédilection, pour les formes chroniques, est, comme pour les autres altérations artérielles, le

méme ordre, l’âge moyen où l’äge mür, mas les formes aiguës se rencontrent parfois chez des sujets jeunes; on n’en a pas signalé d'observation chez l'enfant.

II. Aortite abdominale extensive. — Pour Potain, l’aortite abdominale était, le plus souvent, secondaire à une aortite du segment thoracique et de la crosse. En réalité, les observations recueillies depuis Potain ont montré que cette « aortite extensive » (J. Teissier) était, en réalité, plutôt rare.

III. Aortite abdominale propagée. — Pour J. Teissier, la forme d’aortite abdominale la plus communément observée est, au contraire, l’aortite par propagation. L’imflammation ou lirritation a son origine dans un des organes abdominaux : le point de départ le plus fréquent est l'entérocolite muco-membraneuse, qui, dans 26 pour 100 des cas (J. Teissier), se complique d’aortite abdominale : d’autres fois, il s’agit de péricholécystite (Teissier), de périgastrite (Benech), d’appendicite, de péritrphlite, de périnéphrite, toutes affections donnant lieu à une péritonite partielle : le processus mflammatoire gagne le tissu périaortique et atteint l’artère abdominale de dehors en dedans, lésant d'abord sa tunique adventice et ses riches plexus nerveux.

IV. Aortite abdominale primitive. — Elle n’est pas exceptionnelle, comme le croyait Potain. Grâce à une prédisposition congénitale où acquise (Teissier:),

dors le segment abdominal de l'aorte peut être le siège de la localisation primitive d’une infection ou, d’une manière plus générale et plus compréhensive, d’une inflammation quelconque.

Le rhumatisme articulaire aigu vient en première ligne; on peut voir alterner des poussées d’aortite avec les fluxions articulaires (J. Teissier).

La grippe, souvent avec pseudo-rhumatisme Infeceux, peut être également une cause d'aortite sousdiaphragmatique.

La tuberculose est déjà signalée par Potain dans l’étiologie de l’affection, avant la vulgarisation de la tuberculose inflammatoire de Poncet. Dans sa clinique de 1899, le maitre de la Charité incrimine l’mfection tuberculeuse : « [l n’est plus téméraire, dit-il, de penser que parfois l’aortite relève de la tuberculose, depuis que, grâce aux travaux de M. P. Teissier, nous connaissons l’action sclérosante de la bacillose sur le cœur et sur l’endocarde. » Dans ces cas, dit J. Teissier, ce sont des sujets jeunes à séro-diagnostic tuberculeux positif, à hypotension générale, marquée; en un mot, il s’agit de sujets imprégnés des toxines tuberculeuses.

D’autres mfections sont notées plus rarement : la syphilis, l’infection puerpérale, le paludisme, la scarlatine (Minet et Holleau), la rougeole, la fièvre typhoide.

Parmi les diathèses, la goutte (J. Teissier) peut être un facteur étiologique déterminant.

Enfin, les #ntoxications exogènes, au premier rang desquelles se place le saturnisme, donnent parfois des lésions d’aortite et de périaortite abdominale.

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V. Facteurs de prédisposition locale. — Ils jouent ici un rôle capital, comme dans létiologie des lésions mésentériques : c’est de leur action que dépend la localisation des processus inflammatoires sur le seoment abdominal de l’aorte qu’ils ont antérieurement irrités. Citons, par exemple, le cas classique des laveuses, dont la planche à laver produit une inflammation chronique au niveau de son point d'appui abdomimal (J, Teissier) ; le traumatisme professionnel causé par la pression de la « forme » chez les cordonniers ; l’usage de la machine à coudre, le frottage des parquets, les marches excessives, etc. Il convient de faire une place à part au refroidissement localisé au niveau du ventre et nous rappellerons le cas, étudié par Potam, d’un laveur de vitres qui fit une crise d’aortite sous-diaphragmatique après avoir reçu pendant quelques heures un courant d’air froid sur l'abdomen.

Symptômes.

Les syndromes intestinaux liés à la périaortite abdominale peuvent se classer en trois catégories : 1° les crises entéralgiques ; 2° les crises de diarrhée : 3° l'entéro-colite muco-membraneuse. Nous étudierons successivement chacune de ces manifestations, puis nous terminerons par le tableau rapide des signes de l’aortite abdominale qui leur est commun.

I. Crises entéralgiques. — Il s’agit ici, comme dans le syndrome mésentérique, d’une évolution « par

crises », Mais les causes d'apparition des paroxysmes sont bien moins précises que pour les crises de dyspragie Imtestinale. Beaucoup d'observations ne spécifient pas les causes provocatrices des accès : toutefois, on trouve notée leur #rdépendance par rapport à l'alimentation (obs. XXXIX, Breuer; obs. XL, Grossmann ; obs. XLI, Max Buch; obs. XLIT, Lœper). On remarque parfois que les crises apparaissent à l’occasion de la marche (obs. XLV) à la suite d’efforts, du transport d’objets lourds (obs. XXX VIT).

La douleur survient brusquement ; elle atteint d'emblée son maximum ; elle rappelle assez celle de l'accès de dyspragie intestinale, et nous verrons dans l'identité de pathogénie l’explication de cette analogie dans Vlexpression clinique. Sensation de crampes CODE EE VITEMRLITR Et EXDTIT)" où der brûlure (obs. XXX VIT), la douleur a son maximum au voisinage de Pombhilic; elle s’irradie à l’épigastre, dans les. lombes et le long des vaisseaux iliaques, jusque dans les membres inférieurs.

L’accès douloureux s'accompagne d’une sensation très pémible de malaise, d'angoisse, qui persiste pendant toute la durée du paroxysme douloureux.

La crise entéralgique se distingue de laccès de dyspragie intestinale par l’absence de troubles digesfs concomitants : 1] n’y a pas de ballonnement: la constipation pendant la crise n est pas toujours absolue. Quelquefois, l’accès douloureux se termine par une crise de diarrhée vaso-motrice, du type de celle que nous allons maintenant décrire.

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II. Crises de diarrhée. — La crise diarrhéique est souvent précédée d’une phase plus où moins marquée de douleurs intestimales, de coliques. Elle débute brusquement, parfois la nuit (obs LIT), ou encore «sous forme de diarrhée paroxystique matutmale » (obs. XLVIIT); le malade est pris d’un besoim impérieux d'aller à la selle; chaque selle est composée d’une quantité considérable de liquide séro-muqueux, mousseux, contenant souvent à peine trace de matières fécales. Ces évacuations aqueuses se répètent à mtervalles très rapprochés, 8 à 10 fois en douze heures (obs. LIT, Lœæper) ; 10 selles dans la nuit (obs. LIT, Roque et Corneloup): selles séreuses et sanguinolentes en «nombre incomptable » (obs. LV, Gil y Ortega).

Cette « crise séreuse » ne se prolonge pas ordinairementtrès longtemps; elle cesse en général après une demi-journée ou une journée ; cependant dans l’observation X LIV (Potam) on note de ladiarrhée persistante pendant plusieurs semaines, et dans l’observation LIT (Loœæper), sa persistance, avec des variations, pendant quatre mois.

Les selles sont surtout séreuses, liquides, mais il n’est pas rare de les voir prendre le caractère hemorrhagique : Le plus souvent, il ne s’agit que d’une teinte rosée des maticres évacuées; d’autres fois, on trouve de véritables trainées sanguinolentes dans les matieres.

Pendant toute la durée de ces crises diarrhéiques les malades présentent des troubles graves de l’état vénéral : 1ls se plaignent de vertiges, de maux de cœur, exaspéres par chacune de leurs coliques ; ils

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sont pales et souvent leur crise séreuse est accompaenée d’un véritable état syncopal persistant.

Dans l'observation de Sgalitzer que nous rapportons (obs. LIV), Paccentuation de ces troubles généraux était telle (crampes des mollets, cyanose, raideur, oligurie) qu'on put penser au choléra : toutefois, nous devons faire quelques réserves sur cette observaton et sur l’interprétation qu’en donne l’auteur ; en eflet, 1] note de « vifs mouvements péristaltiques des anses intestinales augmentant encore par une percussion légère ». Ce fait ne nous parait pas être sous la dépendance de troubles intestinaux d’origine artérielle, et 1l est possible qu’une autre lésion méconnue se soit surajoutée à l’aortite abdominale trouvée à l’autopsie.

III. Entéro-colite muco-membraneuse.— Nous avons insisté, dans lPétiologie de l’aortite abdominale, sur le rôle joué par l’entéro-colite muco-membraneuse : ce n’est pas la seule relation qui puisse exister entre les deux affections. Dans sa première communication à la Société Médicale des Hôpitaux de Lyon, en 1902, le professeur J. Teissier distingue trois éventualités possibles : Ou bien lentéro-colite et laortite sont simplement concomitantes et dépendent du même processus constitutionnel, le rhumatisme par exemple: ou bien, et c’est le cas le plus fréquent, l’entérocolite est la cause déterminante de l'aortite sous-diaphragmatique ; ou enfin, et ce sont les cas que nous allons étudier ici, l’aortite abdominale provoque ellemême l’entéro-colite,

Cette entéro-colile secondaire ow symptomatique rappelle dans ses grandes lignes le tableau de l’entérocolite primitive et nous pouvons rencontrer les différents éléments du syndrome colopathique : douleurs intestinales, modifications des selles, et troubles réflexes.

Nous ne reviendrons pas sur les caractères des douleurs intestinales, ce sont ceux des crises entéralgiques décrites plus haut; notons cependant la possibiité de phénomènes plus spécialement rectaux : ténesme et épreimtes.

La constipation est moins marquée, moins rebelle que dans l’entéro-colite muco-membraneuse primitive : les évacuations diarrhéiques sont beaucoup plus fréquentes et abondantes que dans la forme idiopathique où la diarrhée est rare (J. Teissier). Les selles contiennent fréquemment des glaires sanguinolentes, des fragments de mucus concrété en pseudo-membranes, mais on n’observe pas ces grands rubans membraneux si communs dans la colopathie primitive. Enfin, les selles ont bien plus souvent le caractère hémorrhagique.

Quant aux phénomènes réflexes, ils se présentent ici avec leur maximum d’intensité : tendances lipothymiques, 1mpossibilté de rester debout, sensation d’angoisse, crises de dyspnée, sueurs profuses, troubles cardiaques, etc.

IV. Symptômes communs : signes d'aortite abdominale. — Quel que soit le trouble intestinal

présenté par les malades, qu’il s'agisse de simples

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accès entéralgiques ou de crises de diarrhée vasomotrice, ou que les modifications digestives se soient condensées en un syndrome d'entéro-colite membraneuse, l'examen somatique révèle les signes classiques de laortite sous-diaphragmatique que nous allons rapidement passer en revue.

On est frappé, en découvrant le malade, par Pintensité des balleinents expansifs qui soulèvent le creux épigastrique : ces battements sont ressentis péniblement par le malade: parfois, il a une sensation d'arrêt de ces battements abdominaux, suivie d'un «eoup de bélier » violent : il s’agit alors de véritables intermitlences ventales (J. Teissier).

Lorsqu'on essaie de palper la région épigastrique, on est souvent arrêté par la résistance de la paroi ; les muscles de l’abdomen sont contractés au-devant du vaisseau ; c'estle signe de la contracture vigilante des grands droits de J. Teissier.

Une pression doucement progressive peut permettre de sentir l’aorte dont les battements présentent le caractère d'expansion très net. La palpation du vaisseau éveille une douleur vive, qui rappelle la douleur des crises spontanées. Si on suit l'aorte jusqu'à sa bifurcation et qu'on dirige la palpation sur les vaisseaux iliaques, on provoque la même sensation douloureuse, avec irradiations souvent dans les membres inférieurs. Dans quelques cas (Max Rach, obs. XLT), la pression exercée sur la colonne vertébrale au devant du corps des vertèbres lombaires, mais en dehors de Paorte, au niveau des cordons sympathiques, produit écalement une douleur analogue à celle des crises,

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Enfin, on peut trouver les signes de la névralgie du phrénique (J. Teissier) : douleur à la pression sur les attaches du diaphragme, bouton de Gruéneau de Mussy, pont scalénique ; c’est souvent dans ces cas qu’on voit les malades prendre des attitudes vicieuses, en particuber la position «en chien de fusil » (G. de Mussy).

L’auscullation au niveau de l’aorte abdominale fait entendre habituellement un souffle systolique ; rarement on a un double souffle systolique et diastolique (J. Teissier). Enfin, on peut entendre à la base du triangle de Scarpa le double souffle crural de Duroziez.

On a pris des tracés sphygmographiques au niveau des battements épigastriques. Dans son article de la Semaine médicale de 1902, le professeur J. Teissier reproduit un certain nombre de ces tracés. Dans un cas, chez un jeune homme atteint d'insuffisance aortique rhumatismale, le tracé abdominal « rappelle celui du pouls de Corrigan », avec ascension brusque et crochet aigu ; chez une autre malade athéromateuse de emquante et un ans, attemte de cardiopathie arté— rielle, le tracé reproduit le dôme à pentes douces de la pulsation dans l’athérome banal. Le professeur Teissier signale, en outre, dans un troisième cas, une influence curieuse des mouvements respiratoires sur le tracé abdomimal : pendant l’inspiration, on enregistre des pulsations bigémmées, qui ne se produisent pas pendant l’expiration.

Zagari à repris l'étude de ces graphiques et est arrivé aux conclusions suivantes : Le tracé de l’aorte abdominale enflammée se distingue de celui des autres artères du malade par la direction rapide et rectiligne

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de la « ligne d’ascension », alors que la ligne de descente est « torpide et lente ». Cette allure spéciale du tracé, que Frug'oni désigne sous le nom de symptôme de Zagari, serait due à l’extensibilité de l'aorte et à sa faible élasticité, expliquant son « retour paresseux » après sa distension. Zagari ajoute que ces caractères du tracé abdominal disparaissent quand on fait maintenir le diaphragme en contraction : l’aorte abdominale, gênée dans sa distension par l’augmentation de la tension abdominale, donne alors un graphique qui a les caractères trouvés à l’exploration des autres artères du même sujet.

Signalons encore l'augmentation locale de la temperature rectale par rapport à la température buccale (Teissier 27 thèses de Rehm et d’Olga Strjemetchna), les sensations de paresthésie douloureuse au niveau des inembres inférieurs (Zagari), de pied mort, de maladie de Raynaud des pieds (Potain, Roque et Corneloup). Nous avons terminé l'énumération des signes physiques accessoires ou indicateurs (Teissier): nous arrivons aux signes essentiels ou cardinaux.

Les signes cardinaux de l’aortite abdominale comprennent trois symptômes donnés par la palpation du vaisseau : incurvation, élargissement et mobilité du vaisseau (Potain), auxquels le professeur F, Teissier a ajouté le « signe de la pédieuse ». Il s’agit donc d'un véritable quadrige Symptomatique, dont l'existence doit imposer le diagnostic d’aortite sous-diaphragmatique.

L’incurvation où déviation du vaisseau lui donne la forme d’une crosse à concavité tournée le plus sou-

vent en arrière et à droite; aussi l'aorte est-elle déplacée et bat-elle à gauche de la ligne médiane. Ce phénomène est dû, pour Potain, à Pallongement et à la dilatation que subissent les artères sous l’mfluence de l’inflammation, surtout chronique ; l’aorte abdo— minale, fixée à ses deux extrémités, ne peut subir cet allongement qu’en devenant smueuse.

Lélargissement de Vaorte n’est pas toujours aisément reconnaissable : souvent l’obésité ou la contracture vigilante de la paroi empêchent de rechercher le symptôme. Dans les cas favorables à son exploration, l'aorte, saisie entre deux doigts, apparait nettement élargie, augmentée de volume de 1 ou de 2 travers de doigt. Cette distension est, elle aussi, sous la dépendance de la perte d’élasticité du vaisseau enflammeé.

La mobilité transversale du vaisseau, saisie entre les deux doigts, est, dit Potaim, « un symptôme précieux, car, normalement fixe, grâce aux artères latérales lombaires, ete., l’aorte ne se libère de ses attaches que lorsqu'elle est enflammée et dilatée ». L’explication de Potam n'est pas acceptée sans réserves par tous les auteurs : Frugont, dans sa revue sur l’aortite abdominale, s'élève contre la conception d’une imflammation libérant le vaisseau : « D’après ce que nous savons des processus mflammatoires en général, et, en particulier, des réactions péritonéales que Potain et Teissier mvoquent dans l’étiologie de ces phénomènes, nous devrions plutôt attendre l’imverse, les adhérences multiples, l’adhésion et la fixité des tissus au cours de linflammation primitive, puis la rétraction, c'est-à-dire des phénomènes diamétralement opposés. »

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Le professeur de Florence explique cette mobilité de V’aorte de la façon suivante, qu'il trouve « plus conforme à ce que la clinique apprend et à ce que la logique exige » : les pulsations aortiques plus violentes, plus intenses dans le cas d’aortite, traumatisent, par leur expansion exagérée, les tissus périaortiques et arrivent à former une sorte de « pseudo-bourse séreuse, comparable à la bourse séreuse créée sur l'épaule des portefaix ».

Le signe de la pedieuse de Teissier a été longuement décrit dans le paragraphe précédent, à propos des syndromes mésentériques; nous nous contenterons donc de mentionner ei cette hypertension locale au niveau des membres inférieurs ; notons aussi qu’elle suit l’évolution de la poussée aortique, la tension pédieuse diminuant quand la crise d’aortite cesse (T'eissier, Minet).

V. Evolution générale. — [évolution des syn-— dromes imtestmaux liés à la périaortite abdomimale dépend, tout d’abord, de la forme d’aortite qui leur a donné naissance. S'agit-il d’une forme aiguë, les phénomènes céderont très vite au traitement rationnel que nous indiquerons plus loin et la guérison sera complète. S’agit-1, au contraire, d’une forme chronique, l’mfluence de la thérapeutique sera moins rapide, mais on parviendra, en général, à amener une amélioration considérable où même une cessation de troubles intestinaux constatés. Mais le malade restera exposé aux diverses complications rendues possibles par ses lésions artérielles plus où moins généralisées.

Anatomie pathologique.

L’insuffisance des vérifications anatomiques ne nous permet pas de spécifier quel est l’état anatomique de l'intestin pendant les crises d’entéralgie de diarrhée ou d’entéro-colite symptomatique : 1l s’agit de troubles fonctionnels transitoires et non de lésions persistantes. Toutefois, dans les cas où on a noté des hémorrhagies intestinales, 1l nous parait logique d’admettre, pour les expliquer, l’oblitération concomitante d’un certain nombre de petites artères pariétales, à la suite, par exemple, de fines embolies parties de plaques athéromateuses ulcérées dans l’aorte.

Les lésions de l'aorte abdoïninale sont mieux connues. Les altérations des parois vasculaires ne sont pas différentes des altérations artérielles en général, et on peut trouver soit des plaques d’endartérite, soit des zones d’athérome.

Nous insisterons surtout sur les lésions de la tunique externe, qui ont plus d'importance dans le cas de la périaortite qui nous occupe. Dans un cas du professeur leissier, où on avait assisté à des crises gastriques symptomatiques graves, les coupes d’aorte abdominale. examinées par M. Cade, montraient l’inflammation très nette, avec infiltration cellulaire dans cette tunique externe.

Quant à l'état anatomique des glexus sympathiques périaortiques et de leurs ganglions. nous manquons d’examens nécropsiques pour le déterminer.

Pathogénie.

Le titre même que nous avons donné à ce para— graphe : « Syndromes intestinaux liés à la périaortite abdominale », indique que Pexplication des faits cliniques doit se trouver dans un trouble nerveux. En eflet, ces syndromes sont d’origine artérielle, tais d'expression nerveuse. L’imsuffisance des documents anatomo-pathologiques vient malheureusement mettre un obstacle à la démonstration complète de l’atteinte intermédiaire du système nerveux : les examens histologiques du plexus solaire, des ganglions mésentériques dans les cas d’aortite abdominale font défaut, et nous devons nous contenter de faire des hypothèses, en les appuyant sur les données comparées de l’expérimentation et des examens anatomo-cliniques faits dans d’autres affections. Krugoni « insiste sur l'influence régulatrice et déterminatrice du système nerveux sur les symptomes viscéraux de l’aortite abdommale, sur leur dépendance directe de l’état irritatif phlogistique du système sympathique périparaaortique ».

«…. Du reste, la douleur élective des cordons sympathiques, les 1rradiations à type exclusivement nerveux, les réflexes exercés à distance, la ressemblance de telles manifestations avec d'autres formes de compression où de compromission du sympathique abdominal en sont une preuve plus que démonstrative. »

Les crises entéralgiques sont explicables par une