OBSERVATION LV

(Gil y Ortega).

Aortile abdominale aiquë chez une laveuse : Crises de diarrhée sanquinolente avec douleurs violentes. — Guérison.

Femme, vingt et un ans, domestique. Bonne santé habituelle, bien et régulièrement réglée. En lavant du linge par un temps froid, elle sent subitement une violente douleur abdominale suivie bientôt de selles douloureuses en nombre incomptable, séreuses et sanguinolentes et contenant finalement des pigments biliaires. Sous l’action du repos au ht et d'un traitement approprié, cet orage paraît se calmer, mais une vive douleur pulsatile persiste à l’épigastre, ainsi qu'une rachialgie intense et un état général de malaise, avec fièvre légère, anorexie et quelques vomissements. Le tout dura quatre jours ; pendant les cinq jours suivants, il ne subsiste qu’une douleur localisée à l'épigastre et au flanc gauche de l'abdomen. Examinée à ce moment:on trouve de violents battements aortiques au niveau de l'épigastre. Dès que la pression de la main atteint un certain degré,elle devient intolérable. En suivant en bas le trajet de l'aorte jusqu'aux ilhiaques et en déprimant la paroi, on éveille une douleur insupportable et on note des battements violents,

En même temps on trouve une augmentation de volume du vaisseau, une légère déviation à gauche et une mobilité anormale, Pas de souffle à l’auscultation.

Diagnostic : Aortite abdominale aiguë.

Traitement : Repos au lit, alimentation légère, salhicylate de soude (4 grammes), liaiment belladoné et compresses chaudes sur le ventre, Lavements de bromure d'ammo-

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nium (Potain). Atténuation rapide, puis disparition des douleurs.

OBsERVATION LVI

(Barié et Colombe, Soc. Méd. des H6p., Paris, 31 janvier 1913).

Aortite abdominale avec crises de dyspragie gastrique, — Crises de diarrhée. — Albuminurie.— Angor pectoris.

Homme, cinquante et un ans. Fièvre typhoïde, paludisme, syphilis non traitée, alcoolisme et tabagisme dans les antécédents.

Entré le 30 octobre 1910 se plaignant de dyspnée vive et de douleurs précordiales.

L'affection actuelle a débuté vers 1907 par des crises douloureuses, d'abord espacées, puis plus fréquentes. Elles surviennent le jour ou la nuit : le malade éprouve pendant huit à dix minutes et souvent davantage une sensation d’étouffement, d'angoisse précordiale, de compression thoracique, avec irradiations douloureuses dans les deux bras. Dans l'intervalle des crises : dyspnée permanente, accrue par la marche et les efforts. Vertiges.

Tachy-arythmie : pointe du cœur dans le V° espace, un peu en dehors. Eclat du deuxième ton aortique. Radiales dures, pression 16 (au Potain).

OEdème, oligurie, gros foie, frottements pleuraux. Pas d'albumine.

Température : 38°7.

Digitaline ramène la diurèse et régularise le cœur.

Juin 1911. — Albuminurie : la pointe du cœur bat dans le VIe espace. Vives douleur au creux épigastrique.

Novembre 1911. — Souffle diastolique aortique. Crises d'aortite avec angor.

1912. — Crises douloureuses épigastriques alternant avec les crises thoraciques; sans rapport avec l'ingestion des aliments. Ces crises consistent en douleurs violentes à

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l'épigastre, sans irradiations, accompagnées de pâleur et d'anxiété. Une ou deux fois le malade a présenté, dans l'intervalle des crises, une diarrhée avec coliques, mais sans caractère bien particulier.

26 juin 1912. — Mort subite.

AUTOPSIE. — Insuffisance aortique. Aorte thoracique légerement athéromateuse. Aorte abdominale très athéromateuse : oblitération partielle de l’origine du tronc cœliaque!: l'orifice de la mésentérique supérieure est perméable et n'est qu'effleuré à son bord supérieur par les lésions d'aortite.

OpservarTioN LVII (Pal).

Syplhilis. — Aortile abdominale. — Crises de vomissements et de diarrhée muqueuse ; laparotomie négative.

H..., quarante-neuf ans, ouvrier, syphilitique ; se plaint de douleurs intestinales et gastriques survenant par crises et en rapport avec des troubles intestinaux.

Le 2 avril 1907, l'intensité de ces troubles l'avait déjà forcé à aller consulter un chirurgien qui lui fit une laparotomie el ne trouva rien : quatorze Jours après l'opération le malade avait les mêmes crises qu'auparavant.

Actuellement : à la palpation, aorte abdominale très déviée à gauche, avec grande mobilité ; peu sensible à la pression, mais les masses lombaires le sont énormément.

On pense au tabes incipiens en présence de ces crises vasculaires; pupilles et réflexes normaux, pas d’ataxie, d'hvpotonie, ni de douleurs fulgurantes.

En :899, crise de vomissements et diarrhée qui dura quatorze jours ; en 1902, deuxième crise; en 1906, troisième crise ; à partir d'octobre 1906, les crises se répètent plus fréquemment, à intervalles de trois à quatre semaines, et durent quatre à cinq jours. Le 20 avril 1907, laparotomie. En 1908, trois crises avec diarrhée abondante et muco-

= NLLOMEE

sités dans les selles. Après ces crises, sensation de pression à l’épigastre, dans la région sternale avec nausées et vomissements, et le malade voudrait vomir s'il restait quelque chose dans l’estomac.

Aorte abdominale déviée à gauche, élargie, dure, non douloureuse à la pression.

Traitement : Injections mercurielles : le malade prend du poids, mais les crises subsistent.

OBsERvVATION LVIII

(In thèse de Levout).

Aortite abdominale : Crises de coliques avec matières glaireuses el fausses membranes.

Femme, quarante-six ans, cuisinière, vient à la consultation se plaignant de douleurs d'estomac apparaissant soit aussitôt, soit quelques heures après le repas avec sensation de gêne qui correspond dans le dos. Jamais de vomissement, mais renvois gazeux abondants. Constipation opiniâtre suivie de coliques pendant des périodes de huit à dix jours, durant lesquelles la malade expulse des peaux et des glaires. Depuis quatre mois, amaigrissement de 10 kilogrammes. La malade éprouve des battements épigastriques violents et pénibles.

Signes physiques : Malade amaigrie:; aorte abdominale palpable sous forme de boudin dur, douloureux, un peu mobile transversalement.

Tension artérielle (au Pachon) :

A la radiale droite, 15: au niveau de la cheville droite, 18.

Traitement: Régime, compresses chaudes, bromure. Huit jours après, amélioration ; la malade a pris 1 kilogramme.

OBsERVATION LIX

(De Weber, citée in Frugoni : Aortite abdominale).

Crises angineuses alternant avec des crises d’entéro-spasme et de mucorrhée, si bien qu'on peut parler dans ce cas de colite symptomatique d'une aortite abdominale.

OgsERvaTION LX (Læper).

Crises d’angine de poitrine, alternant avec crises mucor-

rhéiques.

Homme, soixante-deux ans, chez qui les manifestations angineuses indiquaient une altération profonde de la région aortique.

Les phénomènes mucorrhéiques alternaient chez lui avec l’angor. Un traitement à Châtel-Guvon parut l'améliorer.

Il mourut de gangrène du membre inférieur. Tout son système aortique était athéromateux.

OBsEervaTION LXI

(Læper).

Du même ordre que la précédente, l'observation d'une malade de cinquante-huit ans, qui fut d’ailleurs examinée à Lyon par M. le professeur Teissier qui porta le diagnostic de colite symptomatique.

OBsERvATIONS LXII-LX V

(J. Teissier, Lyon Médical 1902).

Entéro-colite secondaire à l'aortite abdominale.

Dans quatre cas, l'aortite précède les crises d’entéro-

colite. Cette dernière présente des caractères particuliers; elle est catarrhale, muqueuse; la diarrhée, rare dans l’entérocolite membraneuse, est ici la règle et est souvent sanguinolente. On peut comparer ces troubles intestinaux aux troubles pulmonaires et admettre une sorte d'œdème aigu de l'intestin,

E. SYNTHÉSE CLINIQUE

Nous nous sommes eflorcé, dans les paragraphes précédents, d’individualiser un certain nombre de syndromes intestinaux en les rattachant chacun à une lésion anatomique ou à un trouble fonctionnel bien défini. A la vérité, pour parachever cette œuvre d’analyse, nous avons été obligé souvent d'envisager seulement un des côtés de l’observation anatomo-clinique des malades et dans chacun des cadres que nous avons tracés beaucoup de cas se trouvent à létroit. Aussi, pour que notre description réponde au tableau généralement rencontré dans la pratique, il est nécessaire que nous fassions maintenant œuvre de synthèse, que nous eroupionsles syndromes intestinaux d'origine artérielle en montrant leur coexistence possible et même parfois leur dépendance réciproque. De plus, les malades présentant des lésions artérielles susceptibles de créer ces syndromes intestinaux ont souvent des atteintes parallèles de leur appareil vasculaire soit dans les autres territoires abdominaux, soit du côté cardio-aortique, soit du côté cérébral soit enfin du côté des artères périphériques. Nous allons envisager successivementces différentesassociations cliniques. Maisavant

de les décrire nous devons faire remarquer qu’elles ne sont pas nécessaires ; elles constituent de simples contmgences, des possibilités fréquemment rencontrées, mais on peut voir un des syndromes intestinaux réalisé chez un malade à l’état pur, comme plusieurs de nos observations le démontrent.

I. Association de plusieurs syndromes intestinaux d'origine artérielle.

Tout d’abord les signes d’aortite abdominale peuvent se rencontrer au cours des différents syndromes. Nous les avons étudiés à propos des syndromes d’entéralgie, de diarrhée vaso-motrice et d’entéro-colite qui traduisent la périaortite et nous ne les décrirons pas à nouveau ici. Nous nous contenterons de signaler les raisons pouvant expliquer lassociation de laortite abdominale et des syndromes intestinaux artériels d’origine mésentérique et pariétale. Ces raisons dérivent des connexions anatomiques ; nous avons insisté sur les deux processus par lesquelles l’aortite abdominale pouvait donner des altérations des mésentériques: obstruction de leur origine par une plaque d’aortite et propagation par continuité le long des artères mésen— tériques de l’mflammation aortique. Quant aux lésions pariétales de l’mtestin, elles peuvent être secondaires à de multiples embolies très fines parties des plaques aortiques ou de coagulations fibrmeuses au niveau des abcès athéromateux de lartère sous-diaphragmatique.

= Aussi voit-on réunis, chez le même malade : le syn-

drome ‘de dyspragie intermitlente de lintestm, expression de lésions des artères mésentériques, et les syndromes intestinaux liés à la périaortite : ainsi, dans l’observation XIV, les crises de dyspragie sont suivies de lévacuation de selles glairreuses; dans l’observation XV, les accès mésentériques s'accom— pagnent de crises de diarrhée, avec parfois des selles glaireuses.

De même, les crises liées à la périaortite peuvent être associées à des syndromes d’origine pariétale : par exemple, dans les observations XLIV et XLVI, les crises d’entéralgie sont suivies de selles sanglantes ou de véritables hémorrhagies mtestinales.

L'association du syndrome mésentérique et des syndromes pariélaux offre un imtérêt tout particulier: en effet, l'existence des lésions pariétales vient com-— pliquer énormément les troubles d’origine mésentérique, et de cette association résulte la facilité de production d’un infarctus Imtestinal (obs. IV et XI). Rappelons que cette union de l’artério-sclérose de l’mtestin proprement dite et de l’athérome mésentérique constitue ce que beaucoup d’auteurs, en particulier les Allemands, englobent sous l'étiquette d’ « artério-sclérose intestinale ».

Les liens qui unissent le syndrome mésentérique et les troubles graves de l’enfarcetus et de la necrose de l’inteslin sont des rapports non pas de coexistence, mais de succession. Les crises de dyspragie traduisent un premier degré dans la non-compensation cireulatoire de l'intestin, dont l’imfarctus et la nécrose représentent les stades les plus avancés, Aussi voit-on sou-

vent les crises de dyspragie se succéder et aboutir, après des mois ou des années, à l'installation d’un infarctus : c’est l’évolution naturelle, logique des altérations artérielles progressives (obs. X, XXXIT).

IT. Coexistence de troubles d’origine artérielle dans les autres territoires abdominaux.

1° Syndromes gastriques. — L’estomac est, plus souvent que l’intestin, le siège de lésions artérielles. Les manifestations gastriques qui traduisent ces lésions artérielles sont du même ordre que les troubles mtestimaux et leur sont souvent associées : elles affectent différents types cliniques. Tantôt le malade présente de simples vomissements survenant par crises avec de violentes douleurs épigastriques (obs. XXXIF, LVIT) : tantôt 11 y a une crise de dyspragie gastrique, véritable syndrome de la coronaire stomachique, caractérisé par: un ballonnement considérable au niveau de l’épigastre, des douleurs violentes, des vomissements, avec un retentissement très marqué sur l'appareil respiratoire (dyspnée), avec sensation d'angoisse très vive (obs. XXIX, XXX, LVT). D’autres fois(obs. V), les malades ont des vomissements tentés de sang ou de véritables hématémèses, symptômes en relation avec des altéraions des artères pariétales de lestomac comme de nombreuses observations en font foi (Levine, Sachs, Gallad, Hirschfeld, Lancaster, Marckwald, Josserand, Pehu, Widal et Bordin, Lepine et Bret, Luys).

[est à remarquer que, dans ces syndromes gastrointestinaux, les-troubles gastriques et les troubles

intestinaux ne sont pas toujours groupés par syn— dromes parallèles : ainsi, dans l’observation LVT, on assiste à des crises gastriques du type de la dyspragie intermittente, alors que du côté intestinal on ne note que de simples crises diarrhéiques et lautopsie vient confirmer cette disproportion dans la répartition des lésions artérielles : 1l existe de l’aortite abdominale manifeste qui, par périaortite, a pu donner lieu à des crises diarrhéiques ; mais les mésentériques sont in— demnes; au contraire, l’orifice du tronc cœliaque est en grande partie obstrué et les signes gastriques ont été du type de la dyspragie imtermittente.

29 Albuminurie. — La présence d’albumine dans les urines est notée dans un grand nombre de nos observations (obs. I, IL, LIT, IV, V, VIT, IX, XIII, XVIT, XXX, LVT). Cette albuminurie est de nature différente, suivant les cas : tantôt c’est une albuminurie permanente, due à une véritable néphrite; tantôt 11 s’agit d’un phénomène passager, transitoire. [ei encore il peut y avoir, au niveau du rein, soit des altérations primitives des artérioles, soit des lésions d’artérite propagée de l'aorte abdominale; enfin on peut avoir affaire à une crise d’albuminurie d’origine vasomotrice, liée à la seule périaortite.

3° (flycosurie. — L’aortite abdominale peut s’accompagner de troubles dans l’irrigation du pancréas, troubles passagers ou permanents, expliquant la possibilité d’une glycosurie transitoire ou persistante. C’est par ce mécanisme, ou par la coexistence de lésions artérielles intrapancréatiques qu’il faut expliquer la glycosurie signalée dans l'observation XIX.

UT. Coexistence de phénomènes d'origine artérielle au niveau des membres inférieurs.

Nous avons trop insisté sur l'importance de l’hypertension pédieuse pour y revenir ici: mais les troubles circulatoires des membres inférieurs peuvent donner lieu à des phénomènes de claudication intermittente (obs. XXXI et XLVII) ou à des crises de syncope ou d’asphyxie au niveau des pieds, à une véritable maladie de Raynaud des pieds (obs. LT). Les crises de claudication intermittente alternaient avec les crises intestinales dans l'observation XXX.