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Sur ce point, les classiques sont formels.

Le Testicule syphilitique est un Testicule qui a perdu sa sensibilité si spéciale, exquise, à irradiations inguinale et lombaire que présente la glande séminale à une pression même peu accentuée

De fait, c'est là un caractère fréquent. Mais fréquent ne veut pas dire constant.

Il n'est d'abord pas général, il souffre ensuite des exceptions.

a) Il n'est pas général, car l'insensibilité est fonction de la sclérose testiculaire. Il y a donc tous les intermédiaires entre la sensibilité parfaite et l'insensibilité absolue ; il y a de plus alternance de zones indolores et de zones à sensibilité intacte. Bref, la sensibilité de la glande est en raison inverse de sa dureté.

b) L'indolence souffre de plus des exceptions.

Il est des testicules syphilitiques (rares bien entendu) qui non seulement conservent par places une sensibilité normale, mais qui présentent en dehors de toute poussée inflammatoire, des zones (peu nombreuses) très franchement douloureuses.

Il nous est arrivé, au moins deux fois, de sentir sur un Testicule syphilitique régulier, une petite dénivellation, un peu moins résistante et très douloureuse. À l'opération, nous avons pu nous rendre compte qu'elle correspondait à la saillie d'une parcelle de parenchyme normal, étranglée dans.une zone de trépanation de la vaginale. .

Dans la magnifique observation de M. Chevassu que l’on trouvera plus loin, on verra que Reclus avait infirmé le diagnostic d'Orchi- Epididymite syphilitique à cause de la douleur. L'opération a montré quil avait eu tort. (Obs. 81)

Il n'en est pas moins vrai que l'absence de douleur provoquée, (qui malheureusement se rencontre également dans le Cancer) est par sa fréquence un bon -signe de Syphilis du Testicule.

Nous verrons qu'il n’en est pas de même de la douleur spontanée.

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Indépendamment des cas à prédominance épididymaire ou uniquement épididymaire, il nous paraît beaucoup plus souvent atteint que ne l'ont prétendu les classiques.

Cependant, sur la foi de quelques examens nécropsiques, Ricord affirmait que l'Epididyme échappe aux altérations syphihtiques et qu 5l $'’amincit comme un ruban sur un Testicule hypertrophié. C'est quelquefois vrai.

Pour Fournier, les altérations épididymaires existent dans un tiers des cas. k

Reclus d'après ses relevés, augmente ce pourcentage jusqu à

Nous croyons qu'il est encore au-dessous de la vérité.

Dans nos observations personnelles, les lésions épididymaires figurent 18 fois sur 26, soit donc dans plus des trois quarts des cas. Chez 3 de ces |8 malades, on pinçait la tête de l'Epididyme, ce qui n'empêchait pas le reste de l'organe d'être irrégulier. Dans 15 de ces 18 cas, il y avait de l’hydrocèle, et nous avons vu que cette coexistence était fréquente.

L'atteinte de l’Epididyme peut porter sur les 3 segments de l'organe : Tête, corps ou queue. Celle-ci est bien plus souvent intègre que dans la Tuberculose ou la Blennorragie.

En pratique, au lit du malade, deux cas peuvent se présenter :

19 Le Testicule et l’Epididyme sont facilement reconnaissables.

2° Testicule et Epididyme sont difficilement ou non reconnaissables.

Dans le premier cas, il peut s'agir :

æ) D'un Testicule malade et d’un Epididyme normal. Le sillon inter-Epididymo-testiculaire est libre. C'est le cas classique.

| nous a paru peu fréquent.

B) D'un Testicule malade et d'un Epididyme irrégulier. On y sent alors la saillie d’une aveline, d'un grain de plomb, d'une noisette, très dure, indolore, occupant soit la tête, qui est normale ou grosse, pareille à la phalangette du petit doigt collé au Testicule; soit la queue; souvent le corps. Le sillon inter-Epididymotesticulaire est net, mais rétréci. Ces cas sont fréquents.

Dans le deuxième cas : Testicule et Epididyme sont difficilement ou non reconnaissables.

«) Le Testicule est incontestablement malade, mais il est diffile de délimiter l'Epididyme, qui est normal, aplati, tel un fin ruban sur le versant dorsal de la glande. On peut alors le deviner,

> A L. ! L EP , TE, par une palpation fine, — après avoir repéré le déférent et l'avoir AE > pe suivi jusqu à son émergence, — au léger ressaut que donne son relief.

B) Testicule et Epididyme forment une masse unique lisse ou trés irrégulière, dans laquelle on ne peut rien délimiter.

Par suite d'hydrocèle abondante (et alors une ponction permettra de retomber dans un des cas précédents) ;

Ou par suite d'infiltration active, qui a envahi le cul-de-sac vaginal, l'a comblé, l'a soudé aux organes sous-jacents, le sillon inter epididymo-testiculaire est effacé et les deux organes intimement confondus.

Mais dans ces cas, si l’on va à l’origine du cordon au pôle supérieur de la tumeur, et qu'on essaie de le remonter à peine, il n'est pas rare de pincer, entre pouce et médius, en arrière et en dehors, un cordon plus ou moins élastique ou mollasse

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pseudo-fluctuant sensible : la fête de l'Epididyme. Ce sont les cas heureux assez rares, où l’on peut éliminer l’hématocèle.

Ainsi tête de l'Epididyme, mais surtout point d'émergence du déférent, permettent de préciser le siège probabl: de l’epididyme en arrière et légèrement en dehors dans la règle : exceptionnellement en avant, dans les cas d'inversion testiculo-epididymaire.

Par la même occasion on appréciera les différents éléments du cordon.

e) Cordon

Tous les classiques, dans leurs descriptions, parlent d’un seul élément du cordon : le canal déférent. Ils ajoutent que dans l'immense majorité des cas, 1l est normal.

Ils ont raison. Il n'est cependant pas rare de trouver au cours d'une Syphilis du Testicule un certain degré de déférentite. On l’a signalé moniliforme, ou en chapelet comme dans la Tuberculose (Vidal, Lancereaux, Lebreton). Pour notre part, nous ne l'avons jamais vu ainsi. Quand il est modifié, le canal déférent est gros surtout à son origine au pôle supero-externe de la tumeur, où il se perd dans la gangue péri-Epididymo-testiculaire. Il est aussi plus dur, plus rigide : il rappelle, ainsi, une baguette de verre ou une sonde rigide du calibre 12 à 14.

Quelquefois on ne le palpe bien que dans son tiers supérieur, parce qu ailleurs ilest noyé par les autres éléments du cordon. Ceux-ci ont dans la Syphilis une très grosse importance.

Depuis longtemps déjà notre maître, M. Chevassu, insiste sur l'infiltration du cordon au cours de la Syphilis testiculaire. De son côté Barraud, dans une thèse inspirée par M. Michon, a attiré l'attention sur l'existence constante dans cette affection, de ce . que l’on peut appeler : La Funiculite antérieure. Il ajoute que cette lésion rebelle au traitement, et qui contraste avec l'absence de déférentite, pourrait avoir une valeur diagnostique dans les cas difficiles.

En effet, quand on palpe le cordon d’un sujet normal et qu'on le pince entre pouce et médius, on peut facilement laisser échapper les différents éléments qui le composent : vaisseaux mollasses pour la plupart, parmi lesquels il n'est pas. foujours aisé de sentir tel une corde à fouet, le canal déférent.

Quand on palpe le cordon d’un malade atteint de Syphilis ‘testiculaire, l’on sent souvent deux parties très inégales :

æ) Une postérieure petite : c’est le canal déférent déjà vu, le plus souvent d'aspect normal.

B) Une antérieure grosse, comme un pouce, le petit doigt, un gros crayon, ce sont tous les autres éléments du cordon, réunis par une sorte de lymphangite périvasculaire surtout péri-artérielle.

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Ils forment ainsi, dans les cas nets, un tout dans lequel il est difficile de les dissocier. ;

Quelquefois cepedant, à cette infiltration œdémateuse, il s'ajoute une augmentation de calibre des veines, qui rappelle le varicocèle. L

Dans un cas de diagnostique délicat, cet état étaitt el, qu il en avait imposé pour une varicocèle par compression ganglionnaire et fait croire à un Néoplasme (Duval Obs 81).

Par conséquent, Funiculite antérieure sans déférentite, constitue un excellent signe en faveur de la Syphilis.

Malheureusement ce signe peut se trouver également dans les Néoplasmes testiculaires et de plus, au cours de la Syphilis, il n'est pas constant.

Barraud le signale dans 85 %, des cas. Nous croyons qu'il est au-dessus de la vérité. Nous ne l'avons retrouvé que dans la moitié de nos observations.

Plus rarement, le cordon peut présenter d’autres modifications.

À la lymphangite peut s'ajouter une infiltration active du tissu cellulaire interstitiel et même une hyperplasie gommeuse.

Dans trois de nos observations, le cordon présentait à | cm. au-dessus de son origine (dans un cas même, à sa pénétration dans le canal inguinal) bien séparés de la tête épididymaire, qui dans les trois cas était grosse et irrégulière, un ou deux noyaux durs, indolores, de la taille d'une noisette ou d’un haricot.

Enfin, dans les Testicules syphilitiques hypertrophiques massifs, on peut sentir dans le cordon, synchrones avec le pouls du malade et non avec son propre pouls, les battements de l'artère spermatique qui ne sont nullement, comme on le voit, pathogonomoniques du Néoplasme testiculaire.

d) Bilatéralité.

Dans la Syphilis expérimentale, l'apparition d’une orchite du côté opposé au Testicule ou au Scrotum inoculé est, comme nous l'avons vu, un signe constant et précoce de généralisation.

En clinique, la Bilatéralité est fréquente.

Pour les auteurs classiques elle est la règle, aussi ils en ont fait une Syphilis pathognomonique de Syphilis. Et de fait, lorsqu'au cours d’un Diagnostic délicat de tuméfaction du Testicule, on a la chance de trouver des lésions des deux côtés, le Diagnostic de Syphilis s'impose. Malheureusement la fréquence des altérations bilatérales nous à paru moins grande qu'on ne veut bien le dire. k

Sur 44 observations relevées par lui, Reclus trouve que la dégénérescence existait 25 fois des deux côtés, 14 fois d'un seul.

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D'ailleurs, ajoute-t-1l, pour ces derniers faits les désordres étaient de date récente et rien ne démontrait que l’autre T'esticule demeurerait sain.

D'après les statistiques nécropsiques, Symmer signale que dans les 67 cas d’orchi- Epididymite chronique découverts par lui, les deux testicules étaient atteints 40 fois ; 27 fois une seule glande était touchée ; 19 fois la gauche, 8 fois la droite. Ïl en concluait que lorsqu'elle est unilatérale, la Syphilis touche surtout le Testicule gauche, confirmant ainsi une remarque chinique, faite quelques années auparavant, par Campbell Williams.

ous avons voulu nous faire une impression personnelle,

Sur 62 observations publiées en France ou en Allemagne : 37 fois la Syphilis du Testicule unilatérale, 25 fois bilatérale.

Nous- -même, sur 3] cas, nous relevons 14 de Bilatéralité, 17 d'unilatéralité : EE droit étant aussi souvent touché que le gauche, sinon davantage.

Les statistiques sont assez Fe ce qui est la règle quand on en étudie plusieurs. Il y a, cependant, moyen de les concilier. Micheel écrit que l'orchite gommeuse est toujours unilatérale, l'orchite interstitielle étant le plus souvent bilatérale. En fait, la Bilatéralité n’est nullement fonction de la nature des lésions.

Comme l'avait déjà remarqué Reclus, elle est en rapport avec leur ancienneté.

Une glande est prise. Le malade ne s'en aperçoit pas ou n’en a cure. Après une période plus ou moins longue, l’autre ne tarde pas à être envahie, et fait curieux que nous avons constaté au moins quatre fois, c’est la dernière infiltrée qui parfois devient la plus malade.

Ïl n’en est pas moins vrai (et Reclus l'avait signalé) que pendant longtemps on peut suivre des malades dont une seule bourse est atteinte. Il y a là évidemment une question de terrain du malade, et de virulence de la maladie. Il semble que ces cas d'unilatéralité prolongée aient une tendance à l’évolution scléreuse.

La Bilatéralité est non seulement fonction de l'ancienneté des lésions, mais aussi de leur extériorisation clinique, et de leur traitement. Plus une Syphilis testiculaire aura de manifestations cliniques, plus vite le mälade consultera et sera traité, moins il risquera la Bilatéralité.

Ïl nous a paru enfin, qu'un mauvais traitement ou qu'un traitement irrégulier la favorisaient.

Ainsi un malade castré pour une Syphilis testiculaire méconnue a toutes chances pour faire la même lésion du côté opposé.

Il en est de même du malade irrégulièrement traité

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Deux de nos malades atteints d'orchi-Epididymite syphilitique légère d'un Testicule (depuis longtemps : 18 mois dans un cas) et qui ayant commencé un traitement novarsénobenzolique, l'avaient abandonné après le 2° ou 3° injection, sont venus trois semaines plus tard se plaindre du testicule opposé, lequel avait augmenté de volume, en perdant sa sensibilité. Îl y a là peut-être un phénomène de l'ordre de la réactivation. a:

On peut donc dire que l’orchi-Epididymite syphilitique contrairement à l'Epididymite isolée secondo-tertiaire, est assez souvent Bilatérale.

Et si nos chiffres sont inférieurs aux chiffres classiques, c'est que peut-être nous voyons les malades plus tôt, plus précocement.

Si d'un autre côté, les statistiques de Symmer sont de beaucoup supérieures aux autres, c'est qu'il s’agit dans ces cas de Syphilis latentes, non diagnostiquées, non traitées qui se généralisent.

Le mécanisme de la Bilatéralité n'est pas facile à expliquer. Ïl s’agit ici d'embolie vasculaire et on est réduit à des hypothèses.

Nous citons pour mémoire, celle d'Hallopeau, qui explique ainsi la pathogénie du doublement d’une orchite syphilitique (1906) :

«€ Une néoplasie gommeuse d’une partie d'un membre peut donner lieu dans les parties exactement symétriques du membre opposé, à un trouble de l'innervation trophique qui le transforme en milieu de culture favorable à la prolifération des germes contages provenant d'un foyer AM déterminer ainsi une tumeur gommeuse identique à la première. »