II. — CAS DIFFICILES

— Ce sont les Orchi-Epididymites du type moyen, mais anormal. (par suite d'une hydrocèle localisée ou d'une périviscérite intense) & -

‘— Ce sont ce que nous avons appelé les formes liquidiennes (par suite d'un.épanchement abondant).

— Ce: sont, enfin, les formes hypertrophiques ou pseudo-néoplasiques.

Nous réunissons ces différentes formes parce que toutes ont un trait commun :

L'appareil testiculo-épididymaire sous-jacent, n’est plus reconnaissable ou l’est dificilement.

Le Diagnostic de ces formes peut être souvent trés difficile, quelquefois impossible, Pratiquement elles peuvent se présenter en clinique sous trois types :

À) Tumeur fluctuante (ou rénitente, voire solide si elle est très tendue) mais transparente ; réalisée par la forme liquidienne ;

B) Tumeur solide non transparente réalisée par la forme hypertrophique ;

C) Tumeur présentant un mélange de zones dures, fluctuantes, opaques et transparentes, réalisées par les formes moyennes anormales ou par les formes hypertrophiques.

Pour la diagnostiquer, 1l faut avant tout y penser.

À) Forme liquidienne :

C'est une tumeur fluctuante, rénitente ou solide, mais transparente.

Grâce à sa transparence on élimine toutes les autres {fumeurs scrotales extragénitales.

Grâce à la forme de la tumeur en poire (et non en brioche », grâce, surtout, à l'absence du testicule à la partie inférieure, on élimine : le frès gros kyste de l'Epididyme.

C'est donc une hydrocèle. Est-ce une forme liquidienne de l'Orchi-

Epididymite syphilitique ? $

Il faut la différencier des autres hydrocèles : 1° Symptômatiques ; 2° Essentielles.

1° HYDROCÈLES SYMPTOMATIQUES.

a) Avec lésions des organes! sous-jacents :

Pour le Cancer : le Diagnostic est facile. Il donne exceptionnellement une hydrocèle abondante :

Pour la Tuberculose: : il l’est moins, mais le toucher rectal et quelquefois l'examen des urines le permettent.

b) Sans lésions des organes sous-jacents : c'est là un chapitre d'attente.

Godart à la suite de Tuffier, de Jousset, etc., a signalé l’existence d’hydrocèles Tuberculeuses sans aucune lésion macroscopique du Testicule ou de l'Epididyme «et dont

la nature a été mise en évidence par l’inoculation au cobaye ou la recherche directe du Baalle de Koch. me Peut-on. en inférer quil existe pareillement des Hydrocèles syphilitiques sans lésion testiculaire et épididymaire et qui seraient dues à une périviscérite, comme l'ont écrit Milian et Peyrot ? Bien que la Syphilis expérimentale puisse réaliser certaines pachyvaginalites syphilitiques isolées, il nous semble actuellement difficile de l'’admettre dans la Syphilis humaine. . En tous cas, il s'agit là d’exceptions, dont le Diagnostic clinique est, bien entendu, impossible.

29 HYDROCÈLES ESSENTIELLES.

Nous croyons qu'on pose trop facilement le Diagnostic d'hydrocèle simple ou essentielle. Son diagnostic en est difficile. On ne peut y arriver qu'en désespoir de cause, et par élimination.

Il convient de se rappeler.

1° Que le nombre des hydrocèles essentielles diminue tous les jours surtout depuis qu'on soigne mieux la Syphilis.

2° Que l'hydrocèle symptomatique de Syphilis peut être très abondante.

On ne devrait, donc, considérer comme essentielle qu'une hydrocèle { qui n° a pas fait ses preuves ».

Quelles preuves et comment les chercher ?

a) Par l'examen complet du sujet,

Nous avons vu que si le malade est un Syphilitique, il y a - des chances pour que l’hydrocèle soit symptomatique et de même origine.

b) Par le toucher rectal et par l'examen des urines.

c) Par l'examen de l'appareil testiculo-épididymaire sous-jacent ; examen fait :

— Par la palpation — peu sûre — ; on ne sent pas toujours à la partie postérieure de la tumeur, un segment du testicule ; et quand on le sent, si ce segment est sain, rien ne prouve que la glande ne soit pas malade ailleurs.

— Par la transparence, moyen beaucoup plus sûr. Nous savons maintenant que, recherchée avec méthode, elle est très utile ; elle découvre une déformation grossière, mais peut laisser inaperçue une lésion plus discrète.

— Par la ponction, moyen simple, peu employé, mais beaucoup plus sûr. Nous avons vu qu'elle facilite l'explo-

ration des organes sous-jacents et fransforme ainsi un cas difficile en un cas facile.

Elle permet également l'examen du liquide : examen surt tout Biologique.

C'est ainsi qu'en pratique on risque le moins de prendre pour une hydrocèle essentielle, c'est-à-dire chirurgicale, une forme lquidienne du testicule syphiitique.

B) Forme hypertrophique ou pseudo-néoplasique

Réalise le type de la tt:meur solide non transparente. On peut la confondre par ordre de fréquence :

1° Avec une affection du testicule : le Néoplasme souvent

(fig. 8) ;

2° Avec une affection de la vaginale : l’'Hématocéle ou la Pachyvaginalite (fig. 9).