AFFECTION DU TESTICULE

a) Néoplasme.

Il est bien entendu que le Diagnostic ne se pose pas dans ces volumineuses tumeurs des bourses, fermes, à développement rapide, coexistant avec une infiltration du cordon, tandis qu'apparait au-dessus de l’ombilic une tuméfaction des ganglions lombaires et que l'état général décline rapidement. Il s’agit ici de cas autrement plus difficiles.

De la confrontation de nombreuses observations de Syphilis et de Cancer du Testicule (Thèse de M. Chevassu, Thèse de Mascarhénas, personnelles), nous avons tiré l'impression qu'il n'y avait pas de signe pathognomonique permettant le Diagnostic différentiel entre ces deux affections.

Signes cliniques.

La forme ? en est pareille. La consistance ? aussi irrégulière. L'indolence à la palpation ? Est commune aux deux affections. La vaginale ? Semble plus irrégulière dans la Syphilis que dans le Cancer. La funiculite ? Peut être plus fréquente dans la première. Les battements de la spermatique ? Inconstants : souvent absents dans le Néoplasme ; quelquefois présents dans la Syphilis. L'évolution ? Aussi lente dans les deux. L'âge ? Sans intérêt. L'unalatéralité > Est évidemment en faveur du Néoplasme, mais la bilatéralité est loin d’être la règle dans la Syphilis.

Il existe, cependant, un signe qui nous a paru plus important : le volume de la fumeur. Incontestablement le Néoplasme est souvent plus volumineux que le Syphilôme ou plutôt au maximum

de son développement, celui-ci n'atteint jamais le volume que présente quelquefois celui-là ! Mais il s’agit là d'une nuance, car d'une part nous traitons ici des formes Hypertrophiques,

Fig. 8. — Schéma du gros Testicule (Néoplasme).

c'est-à-dire grosses ; d'autre part, il n’est pas rare (nous venons d'en observer deux cas) de rencontrer des Néoplasmes de petit volume.

Comment alors faire le Diagnostic ?

Par les antécédents 2

Mais il y a des Syphilômes sans antécédents syphilitiques, et des Néoplasmes qui en ont !

Le terrain syphihitique, nous l'avons vu, est un terrain merveilleux pour l'éclosion du Cancer.

Nous en dirons autant de la réaction de Bordet-Wassermann.

Très positive, elle est en faveur de la Syphilis : faiblement positive, elle n'infirme pas le Néoplasme ; négative, elle ne signiñe rien.

En définitive, au lit du malade, même après un examen complet, on ne peut avoir que des présomptions.

La certitude ne sera acquise souvent que par le

Traitement d'épreuve. — Il est non seulement autorisé, mais nécessaire.

Dans le doute, nous l'appliquons toujours. Il doit être court et intensif. Comme nous l'exposerons au chapitre « Traitement », nous avons l'habitude d'employer, en les alternant, plusieurs médicaments, de façon à faire bénéficier le malade, dans le temps S plus court, de toutes les ressources thérapeutiques antispéei-

ques.

Si au bout de quinze jours (c'est une moyenne) la tumeur n’a

pas diminué d’une façon notable, si le « coup de théâtre thérapeutique » ne s'est pas produit, le traitement d’épreuve doit être abandonné.

L'exploration sanglante s nbose alors.

On peut faire, au traitement d'épreuve, trois objections :

a) Il donnerait un coup de fouet au Cancer.

Les partisans du coup de fouet diminuent tous les jours, A supposer quil existe, il est classique de dire qu'il est favorisé par l'iodure de potassium. Rien de plus simple, l'arsenal thérapeutique moderne permettant d'éviter ce médicament. Cependant; nous, qui l'avons employé, nous n'avons jamais constaté d’aggravation du Néoplasme. Et en lisant la thèse de Mascarhénas, nous avons relevé 21 observations de Néoplasme. Dans 9 on avait essayé — sans succès — le traitement d'épreuve. Les malades furent opérés. Ils survécurent deux ans au moins en moyenne.

| nous a paru même que ce sont ceux qui ont eu la plus longue survie! Ce paradoxe n'est, bien entendu, qu'une simple remarque,

b) On peut objecter également que, quel que soit le traitement d'épreuve, la tumeur syphilitique ou cancéreuse diminue souvent au début. C'est vrai, surtout dans les cas de Cancers sur syphilitiques. Aussi avons-nous insisté sur la diminution notable et persistante de la tumeur.

c) Dernière objection, — c'est la plus sérieuse :

Quel que soit le traitement d'épreuve employé, il y a des Syphilis testiculaires qui, pour des motifs que nous essayerons d'expliquer, lui cèdent mal, irrégulièrement ou lentement ou pas du tout.

C'est incontestable.

Mais cet argument ne contre-indique nullement le traitement d'épreuve.

Il prouve simplement son impuissance quelquefois. [| montre que dans ces cas, aussi, l'exploration sanglante devient nécessaire,

Exploration sanglante.

Par conséquent :

- Soit d'emblée, si l'examen autorise à avoir immédiatement de fortes: présomptions en faveur du Cancer ;

Soit secondairement, si le traitement n’agit pas ou agit mal :

L'exploration sanglante s'impose. Rien de plus facile et de plus inoffensif, sous anesthésie locale : par une incision haute inguino-scrotale, on extériorise le testicule.

— S'agit-il d'un Néoplasme évident ? Castration immédiate.

— On a un doute : le testicule isolé sur un lit de compresses, un fil sous le cordon prêt à être lié, on incise légèrement l'albu-

ginée dans la zone soupçonnée malade et on enlève ou non la glande selon ce que l’on trouve : Cancer ou Syphilis (dans ce cas, après prélèvement pour Biopsie, suture de la zone incisée et fermeture totale).

À cette façon de procéder, deux reproches peuvent être faits :

1° On a dit que l’orchidotomie provoquait l’ulcération secondaire voire le fongus du Testicule syphilitique. Il n'en est rien. Des chirurgiens anglais ont même préconisé l'incision et le curettage des gommes avant le traitement médical. Sans aller si loin nous pouvons affirmer que nous possédons cinq observations d'orchidotomie exploratrice, réunies toutes per primam.

20 Le deuxième reproche est beaucoup plus sérieux. Il n'est

pas toujours facile, même pièces en mains, même quand on a ‘une grande habitude de faire un Diagnostic macroscopique certain.

Déjà, en 1878, Verneuil avait signalé la difficulté, et nombre d'observations ont été publiées depuis, la démontrant (Jeanne, Marion). Nous-même avons quelquefois assisté à pareille hésitation, et nous en avons conclu que, si au cours d’orchidotomie, notre maître M. Chevassu ne peut se prononcer entre Syphilis et Cancer, c'est que la difficulté est alors insurmontable. Rien ne ressemble à une gomme syphilitique comme un noyau de dégénérescence cancéreuse.

Et dans ces conditions, va-t-on, après l’orchidotomie exploratrice (donc dissémination) laisser en place jusqu'au résultat de la Biopsie, un testicule qui peut être cancéreux ?

Mais si l’on a pris la précaution (sur laquelle nous avons tant insisté) de soumettre auparavant le malade à un traitement d'épreuve intensif et complet : si ce traitement est resté sans succès, la castration s'imposera dans tous les cas : Néoplasme ou Syphilis. Dans les deux cas, on n'aura qu'à se féliciter. Dans le premier, c'est l'évidence ; dans le second, on ne voit pas bien l'intérêt de conserver un testicule sur lequel le traitement anti-syphilitique n'a pas de prise, une glande nulle, qui ne peut être qu une gêne et une complication.

Dans une clinique faite à l'occasion d’un cas de fongus profond du Testicule, M. le professeur Delbet disait qu'il n’y a pas de signe pathognomonique de la Syphilis ou du Cancer, que le traitement pierre de touche de huit jours était insuffisant, de quelques mois, trop long; que l'orchidotomie était cause d'erreur, et que dans ces cas, la castration s'impose de toute façon, puisque fonctionnellement le testicule est perdu. Elle doit ou non être suivie ultérieurement d'une exérèse des ganglions aortico-caves, selon le résultat de l'examen histologique.

Par des chemins différents, nous arrivons à la même conclusion

mais pour nous le traitement d'épreuve, suivant les conditions prescrites, garde toute sa valeur et s'impose dans le doute.

Ainsi par l'association des renseignements cliniques et biologiques, du traitement d'épreuve et de l’orchidotomie exploratrice, on tranchera peu à peu les difficultés du Diagnostic, ou tout au moins, l'on se trompera le moins possible.

b) Tuberculose.

Dans des cas tout à fait exceptionnels (que nous citons pour mémoire) 1l faudra penser à une forme hypertrophique de la Tuberculose testiculo-épididymaire qui peut réaliser un testicule massif, dont le Diagnostic est impossible, en l'absence d’autres lésions génito-urinaires. L'observation 94 en est un exemple.