ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Notre intention n'est pas de décrire in extenso l’Anatomie pathologique de la Syphilis du Testicule. Reclus et Malassez, Cornil et Ranvier, Audry en France ; en Allemagne, Virchow, Peters, Federmann, von Baumgarten en ont fixé les grandes lignes, que reproduisent fidèlement les livres didactiques.

Notre désir est d'en donner un résumé bref, mais indispensable, et surtout de préciser certains points que les classiques ont pu laisser dans l'ombre.

D'une manière générale, la Syphilis du Testicule obéit aux lois de l'évolution de la Syphilis tertiaire, qui êxerce une action identique sur le paréenchyme de tous les organes. Ses lésions seront donc au niveau de la glande spermatique ce qu elles sont partout ailleurs.

Son intérêt réside donc essentiellement dans la localisation et - l'aspect microscopique des lésions syphilitiques sur le testicule ei ses annexes.

Il n'y a pas d'anatomie pathologique à proprement parler, des manifestations syphilitiques secondaires sur l'appareil testiculo-épididymaire. Nous n'en connaissons pas d'examen valable. Thompson cependant, affirme que l’Epididymite secondaire consiste en un « processus d'infiltration de lymphocytes et de plasmazellen avec hyperplasie des éléments de soutien.» Mais l’auteur ne nous dit pas S ils agit là de constatations nécropsiques certaines ou de simple hypothèse, ce qui est infiniment plus probable.

Cette hypothèse, . d'ailleurs, n'a rien d'invraisemblable. Les caractères que Thompson donne, sont ceux de toute Syphilis secondaire en général, que ‘cette affection se localise aux téguments, aux séreuses ou aux viscères.

Il n’en est plus amsi dans l'Orchi- Epididymite syphilitique tertiaire. L’Anatomie pathologique doit y être étudiée à l'œil nu d’abord, ensuite au microscope.

2 Ve

Examen macroscopique

Le Testicule est augmenté de volume, sans trop. Sa surface est vascularisée et de nombreux vaisseaux y dessinent de riches arborisations, beaucoup moins volumineuses cependant que dans le Néoplasme. Il est irrégulier dans la forme type, d'autrefois inégalement bosselé. Dans quelques cas, 1l est sillonné par une ou deux brides longitudinales ou transversales qui, le ficellent et le déforment. Ces brides délimitent dans la glande des segments qui peuvent simuler suivant leur siège, une tête ou une queue épididymaires et déroutent complètement à l'examen. D'autres fois, sa surface est tout à fait lisse.

Au point de vue anatomo-pathologique macroscopique, les lésions syphilitiques du testicule peuvent présenter une triple modalité :

a) Des lésions scléro-gommeuses : c’est l'orchite nodulaire diffuse habituelle ;

b) Des lésions scléreuses, qui sont le plus souvent l'aboutissant des lésions précédentes ;

c) Des lésions gommeuses sans association ou presque de sclérose, exceptionnelles. ;

Cette division parfois artificielle, est classique. Elle doit être valable pour un grand nombre de cas. Cependant, nos propres examens, au cours d'explorations sanglantes, au cours de castrations par erreur de Diagnostic, au cours de curages d’hydrocèles symptomatiques, prises pour essentielles, nous permettent d'affirmer que dans les formes habituelles la lésion dominante est la Gomme.

Cette gomme peut présenter des aspects variables selon le stade de son évolution auquel elle est saisie par l'examen anatomique.

Leur intérêt pratique est évident : nous y insisterons.

. À) Sa forme la plus typique peut être donnée par la description de la pièce dont nous exposons la planche en trichromie CI-contre.

a) Le Tissu gommeux est un tissu jaune légèrement verdâtre ne présentant. pas de points ramollis nets : de-ci, de-là, de très légères zones en voie de ramollissement, mais toujours minimes à ce stade. La limite de la gomme est admirablement nette. Ses contours, toujours plus ou moins sinueux, tranchent de la façon la plus manifeste sur le parenchyme testiculaire dans lequel elle est développée. :

b) Ce parenchyme n'est jamais normal au contact de.la gomme.

Gomme du Testicule (coupe). — Castration par M. Chevassu.

(Observation 91.)

Pour

Parfois il est très congestionné, comme on le voit dans un point de la figure qui nous sert de description. Plus souvent il est seulement rosé, mais d'une teinte toujours différente de la teinte habituelle du testicule.

C'est ici que nous jugeons nécessaire d’insister sur la différence existant entre un testicule syphilitique là où il n’est pas franchement gommeux, et un testicule normal.

Le testicule normal présente avant tout deux caractères :

19 Sa couleur chamois plus ou moins sombre mais toujours nette, à condition, bien entendu, que soit arrêtée l'hémorragie qui se produit toutes les fois qu'on pratique une biopsie. On obtient l’hémostase voulue en serrant momentanément le cordon, qu'en général on a isolé pour pratiquer l'ânesthésie locale.

2° Plus caractéristique encore que sa couleur est la consistance du testicule normal. Les tubes testiculaires enroulés sous l’albuginée presque indépendants les uns des autres, font toujours hernie quand on incise l’albuginée, et ont tendance à sortir en une série de petits filaments, qui se laissent facilement étirer.

Le testicule syphilitique au contraire, ne présente jamais cet aspect spécial.

Ses tubes n'ont jamais ea même mobilité les uns par rapport aux autres. Toujours ils paraissent figés, ( embués ». Le plus souvent on peut les voir soudés les uns aux autres par une sorte d'œdème épais, qui donne à la surface de coupe, un aspect vernissé tout à fait différent de l'aspect habituel du testicule.

Quant à la couleur de ce testitule modifié, 1l est ou plus rose ou plus jaune, jamais de la couleur normale.

L'aspect spécial du testicule tel que nous venons de le décrire, . correspond déjà à un certain degré d'infiltration de la glande par des éléments inflammatoires, à un certain degré d'ædème interstitiel, voire à la présence de petites gommes microscopiques.

Or, il arrive qu’au milieu de ce testicule encore reconnaissable bien que modifié, la gomme se dessine sous sa forme de début.

B) Ce n'est pas encore, alors, la nécrose jaune que nous avons prise comme le type le plus caractéristique.

Elle se présente sous la forme suivante, qui répond à à la description d’uné pièce, dont un moulage est conservé au Musée du service de Chirurgie Urinaire de l'hôpital Cochin.

Sur l’ensemble vernissé de la coupe du testicule deux zones tranchent légèrement par leur aspect spécial. Alors que le réste de la glande est de couleur jaune assez sombre, légèrement rosé, on voit au tiers supérieur et au tiers moyen, deux gommes commençantes. Elles ne se distinguent qu'à peine par une teinte différente, car elles ne $pnt aucune saillié ou dépression sur la surface de coupe. Et cependant, il y a là deux taches moins jaunes,

moins roses, presque grisâtres. Leur limite n'est pas nette, bien que cependant au point où elles se rapprochent l'une de l’autre, on voit la limite à peu près régulière d'une petite bande de tissu plus jaune qui va se perdre dans le testicule adjacent.

Cette lésion correspond au début de la gomme macroscopique. Nous la considérons comme le stade qui précède la nécrose, et si nous l'avons décrite avec quelque détail, c'est que sa connaissance nous paraît extrêmement importante pour le chirurgien, qui fait une biopsie testiculaire.

C) A l'opposé de cette forme de début, la forme avancée dé la gomme aboutit à une lésion ramollie, dont le type peut être fourni par le testicule d'un de nos malades, dont un moulage figure également au Musée de Cochin.

Cette pièce de castration montre sur la coupe antéro-postérieure que le testicule est en totalité remplacé par une gomme ramollie de teinte feuille morte à son centre, qui est tout à fait diffluent, et qui vers la périphérie conserve encore un aspect lie de vin.

Cette périphérie est constituée par une albuginée un peu sinueuse à la surface interne de laquelle on reconnaît de-ci de-là, une minime lame de tissu jaunâtre. Au-delà, tout n'est qu'æœdème et adhérences, parmi lesquelles l'Epididyme n'est pas macroscopiquement reconnaissable.

Il semble difficile que de pareilles lésions ne puissent pas aboutir à l'ulcération cutanée et à l'ouverture de la gomme à l’extérieur.

On conçoit que cette élimination soit suivie selon l'importance de la gomme évacuée, d’une perte de substance plus ou moins considérable de la glande, qui, au bout du compte, n’est plus représentée, dans quelques cas, que par un moignon scléreux, appendu au déférent.

D'autres fois, des parois de la gomme montent vers la surface des bourgeons charnus, qui saillent à l'extérieur, s’étalent sur le scrotum en une masse champignonneuse : le Fongus. Ce que nous savons de sa formation, les quelques cas que nous avons observés, nous autorisent à penser qu'il est dans la règle parenchymateux, donc profond.

Dans les différents testicules que nous avons examinés : gommes au début, gommes nécrosées, gommes ramollies; petites gommes multiples ou gomme unique et parfois géante, nous n'avons Jamais rencontré les bandes de sclérose macroscopiquement visibles, que les classiques décrivent et qui, du rete testis, foyer d'irradiation, divergent vers l périphérie. Elles sont par. contre remarquables dans les festicules ficelés ou atrophiés.

Nous avons été également frappé par l'atteinte à peu près constante des annexes de la glande.

Quelle que soit la lésion intra-testiculaire, elle évolue toujours avec des modifications des tissus péritesticulaires. À l'inverse du Cancer du testicule, qui normalement évolue sans modifier l'albuginée, l'épididyme, la vaginale, les enveloppes scrotales, ici tout est pris tres vite.

ALBUGINÉE. — On peut dire qu'il n'y a pas de Syphilis testiculaire en évolution sans altération de l'albuginée.

> albuginite syphilitique est capitale à à connaître, car elle mérite d'attirer l'attention du chirurgien.

Toujours épaissie, blanchâtre, d'aspect tendineux, elle est rarement lisse. Le plus souvent elle se caractérise par ses irrégularités de consistance, dues à des irrégularités d'épaisseur, lesquelles sont perceptibles cliniquement et sont une des causes essentielles de la sensation classique des « grains de plomb » et des « plaques de blindage ».

Quand en ouvrant une nr let on voit une albuginée 1 irrégulière présentant, ici des dépressions comme si elle était tirée dans la profondeur vers le testicule, là, des saillies nodulaires, ailleurs, un aspect gaufré, ailleurs encore, des dépressions circulaires, on doit au moins soupçonner la Syphilis et la rechercher.

L'EPIDIDYME nous a paru anormal dans 75 % des Syphihs testiculaires.

S'il est aisé de le reconnaître à la surface de certains testicules scléreux ou atrophiés, autour desquels il flotte trop vaste; s'il est: possible de pincer quelquefois sa tête restée souple, il n'est pas toujours facile de le deviner à la surface des gros testicules gommeux, le long desquels 1l s’étire, s’allonge et s’aplatit, et 1l est impossible de le sentir lorsqu'une gangue de tissu fibreux périépididymo-testiculaire le noie et l’efface.

Souvent il est directement atteint par le processus syphilitique. Ce sont alors exactement les mêmes lésions qu'au niveau de la glande spermatique, d'autant plus patentes que l'organe est superfciel ; d'autant plus préjudiciables qu'il est gracile. LPS peuvent dépasser celles du Testicule (Orchi-Epididymite à prédominance épididymaire), elles peuvent même évoluer isolément (Epididymite tertiaire).

VAGINALE: — Atteinte de l’albuginée, atteinte de l'Epididyme touchent le feuillet viscéral de la vaginale, entraînant immédiatement ou presque une réaction de la séreuse. Celle-ci ne se présente, pour ainsi dire, jamais avec son aspect normal.

Va) 5

Epanchement séreux clair citrin, exceptionnellement sanguin, vaginale vascularisée semée d'ilôts blanchâtres, 1ci, transparente, là épaissie avec multiples adhérences à cordages, crêtes ou brides cicatricielles ; la vaginalite du testicule syphilitique représentée quelquefois par unt vaste et libre hydrocèle (f. liquidienne) aboutit à un mélange de petites hydrocéles cloisonnées, qui donnent à la coque péri-testiculaire une irrégularité de consistance, qui en est une des modalités cliniques les plus caractéristiques.

ScRoOTUM. — Ces lésions qui touchent la vaginale pariétale, s'étendent même au-delà d'elle, infiltrent d'œdème le tissu péritesticulaire des bourses, formant au devant de la glande, en totalité ou en partie, un véritable capitonnage.

LE CoRDON — présente des manières d'être différentes. Tantôt il est absolument libre, souple ; beaucoup plus souvent il est épaissi. Ses éléments réunis par un abondant œdème, ne sont plus dissociables et forment à son centre un faisceau assez ferme sans limite nette. À cette formation anormale, le canal déférent ne prend habituellement aucune part. Il occupe en arrière sa place normale et ses différents caractères restent ceux qu'il présente d'habitude.

Néanmoins, dans certains cas, il est augmenté de volume et de consistance: dans d’autres cas il est confondu dans toute sa portion proximale avec la coque (néoplasique », ce qui explique qu'on ne puisse le palper qu'à la partie toute supérieure du cordon,

Enfin, il n’est pas rare qu'il se forme ‘au niveau du cordon de véritables gommes. Les noyaux, ainsi constitués, sont de consistance variable, de’ forme tantôt allongée en noyaux de datte, tantôt ronds, gros comme une noix. [ls s'implantent d'habitude au pôle supérieur du testicule, quelquefois plus haut, Ils sont indépendants du canal déférent et semblent se développer dans le groupe antérieur des vaisseaux.

Telle est l'anatomie macroscopique du testicule syphilitique. Dans ces conditions, peut-on à l'œil nu poser infailliblement le diagnostic de Syphilis testiculaire. Oui, le plus souvent. Non, quelquefois. Et voici pourquoi :

1° On peut, au cours d’une exploration sanglante pour un diagnostic douteux, tomber sur un parenchyme apparemment sain et passer, ainsi, à côté d'une gomme. Il est vrai que pièces en mains, on sentira le plus souvent une zone suspecte sur laquelle portera précisément l'incision. De plus, comme on excise toujours un fragment pour l'examen microscopique, pratiquement : l'erreur sera de courte durée. |

2° On peut confondre une gomme syphilitique avec une nécrose