FORMES FISTULISÉES OÙ ULCÉRÉES

La simple palpation d'un testicule normal, libre dans son sac scrotal, élimine aisément la Gomme syphilitique du Scrotum.

Le Diagnostic est, par contre, beaucoup plus difficile quand l'ulcération succède à une lésion profonde.

Il faut distinguer :

a) Les cas où l’on arrive à délimiter testicule et épididyme : Îls sont faciles, et nous ramènent à ceux déjà étudiés au chapitre Orchi-Epididymite, Orchi-Epididymite anormale ou Epididymite isolée.

b) Les cas où les deux organes ne sont pas délimitables :

À l'hydrocèle, à la périviscérite s'ajoutent ici l'adhérence et l’épaississement des téguments qui rendent cette délimitation d’autant plus difficile.

On peut alors confondre le testicule syphilitique ulcéré avec :

Une Orchi-Epididymite urinaire, Une Orchi-Epididymite tuberculeuse, Une Orchi-Epididymite mycosique.

1° Orchi-Epididymite urinaire.

Nous en avons parlé déjà plusieurs fois pour ne plus avoir à y revenir. Les antécédents permettent le Diagnostic qui n'est compliqué que dans les cas d'association pathologique : Orchi-Epididymite urinaire et Syphilitique.

2 Orchi-Epididymite tuberculeuse.

On dit (et la topographie des organes intra-scrotaux explique cette règle classique) :

Fistule antérieure — Syphilis.

Fistule postérieure — Tuberculose.

C'est vrai souvent. Mais, comme toute règle, celle-ci souffre des exceptions.

Elles sont nombreuses.

* En effet :

1° Dans les cas d'énormes Epididymes où la tête et la queue de l'organe, considérablement grossies, se rabattent sur la face antérieure du Testicule, le cimier de casque devient un anneau à peine interrompu autour de la glande. La fistulisation d’un noyau de la tête ou de la queue se fait, alors, bien sur la face antérieure, sans être, pour ce, syphilitiques.

2° Au contraire, dans les Epididymites syphilitiques, l’ulcération peut se faire à la face postérieure de la tumeur qui n’est pas, cependant, d'origine tuberculeuse.

3° Il existe, enfin, des cas d’inversion testiculaire et alors l'Epididyme occupe le plus souvent la face antérieure du testicule. Le siège de la fistule peut donc se trouver indifféremment en avant ou en arrière, et le seul Diagnostic topographique induire fatalement en erreur.

1, cependant, on a eu, auparavant, le soin (comme nous l'avons recommandé) d'aller à la recherche de l’Epididyme, avec le canal déférent comme fil conducteur, cette erreur sera facilement évitable. Cet organe occupe, alors, la face antérieure du cordon et naît sur la face antérieure de la glande.

La question peut se compliquer et devenir insoluble, s'il s'agit de cas d’inversion plus complexes qui, heureusement, sont exceptionnels.

Le Diagnostic topographique étant insuffisant, l'aspect cli-

nique des ulcérations ou des fistules peut-il permettre de résoudre la question ?

En principe, il est classique d'opposer les caractères des fistules tuberculeuses aux caractères des fistules syphilitiques.

En réalité, il s'agit le plus souvent de subtiles nuances. La recherche du bacille de Koch dans le pus, le toucher rectal et l'état du cordon nous paraissent, par contre, plus importants.

Une prostate et des vésicules intactes, un canal déférent normal, ne sont guère en faveur d’une Tuberculose. Ils doivent faire penser à la Syphilis qu'il faut rechercher. La réaction de Bordet-Wassermann nous a paru être moins indifférente que dans les Orchi-Epididymites non ulcérées. Elle est plus souvent positive et sa valeur augmente d'autant.

Il n'en demeure pas moins que le fraitement d'épreuve reste, en dernière limite, le meilleur juge.

3° Orchi-Epididymite mycosique.

L'intégrité du déférent, de la prostate et des vésicules, l’absence certaine de Syphilis doivent faire penser à une autre affection rare et peu connue mais qui existe : la mycose testiculo-épididymaire.

Puisque nous avons l'occasion — grâce à l’amabilité du Dr Thévenard qui nous l'a communiquée et à la bienveillance de M. le professeur Gougerot, qui nous a donné tous les renseignements relatifs aux examens de laboratoire — de publier une magnifique observation de Mycose du testicule, profitons pour donner quelques aperçus cliniques sur cette affection. Comme l'ont montré MM. Gougerot, de Beurmann et Vaucher, parmi les sporotrichoses viscérales expérimentales, l'Orchi-Epididymite : est la manifestation de beaucoup la plus fréquente, au point qu'elle est chez le rat une méthode de diagnostic de cette mycose.

Au contraire, dans la pathologie humaine, c'est une localisation d’une rareté notoire — rareté apparente, croyons-nous. S1 dans les Orchi-Epididymites fistulisées réputées syphilitiques, mais ne cédant pas au traitement; si, au cours des opérations sur l'Epididyme ou le testicule on ensemençait, comme le préconise M. Gougerot, le pus qui s’en écoule, le nombre de Mycoses du testicule augmenterait. |

En pratique, on ne peut y penser, qu'en l'absence certaine de Syphilis ou de Tuberculose.

Nous n'exposerons pas son tableau clinique, l'observation qui va suivre suffira à le rappeler.

Observation 40. — Mycose du Testicule guérie par la médication iodo-iodurée intensive (Nocardose).

(Observation due à l'obligeance du Dr. Thévenard et du professeur Gougerot)-

M. D, 62 ans ; homme extrêmement vigoureux pour son âge, pratiquant encore les sports les plus violents : en particulier, le dressage de chevaux rétifs et leur mise en haute école. Ce détail à son intérêt : dans le dressage de haute école, les mouvements de réaction du cheval sont parfois extrêmement violents, amenant une contusion du périnée et parfois des testicules.

Or, en 1913 et en 1914, M. D... constate à plusieurs reprises un écoulement « brunâtre » par l’urètre, sans douleur aucune. Îl n'a jamais eu de blennorragie.

Pendant la guerre, il cesse ses exercices ; mais à peine les avait-il repris, en 1920, pendant un séjour à Bruxelles, il s'aperçoit, suivant son expression, que son testicule droit s'engorge. Cet état dure pendant plusieurs mois, pendant lesquels il sesoigne par de la révulsion.

Brusquement, en novembre, le testicule prend un volume considérable, accompagné de simple gêne, causée par la pesanteur de l'organe. (Il semble qu'il se soit agi d’une hydrocèle.) L'état général était excellent. Aucune menace de suppuration. Néanmoins, un chirurgien de Bruxelles conseille une intervention d'urgence. Celle-ci consiste en une castration.

À sa rentrée à Paris, en juillet 1921, le testicule gauche se prend à son tour. Il augmente progressivement de volume, les téguments deviennent rouges violacés, adhèrent à la masse sous-jacente, puis apparaissent {rois ulcérations qui donnent issue à un peu de pus. Le malade est adressé alors au Dr. Thévenard par son médecin traitant qui, pensant à une tuberculose, conseille une interventon.

Voici ce que le Dr Thévenard constate à l'examen : la bourse gauche contient une tumeur lisse, du volume presque de deux poings. Les téguments sont mobiles en bas et en arrière ; en haut et en avant, ils sont violacés et présentent trois ulcérations de dimensions inégales, l’une, au centre, d’une pièce de 2 francs environ ; les deux autres, situées au-dessus, l'une à gauche, l’autre à droite.

Malgré l’hydrocèle qui forme la plus grande partie de la tumeur, on a l'impression que le testicule est augmenté de volume ; malgré l'adhérence et l’épaississement des téguments, on.se rend compte que sa surface est lisse. Par contre, l'Epididyme est difficile à explorer, car il répond à la région où l'infiltration et l’adhérence du scrotum sont le plus prononcés ; 1l semble que la plus grande des trois ulcérations réponde au sillon qui sépare le testicule de la tête épididymaire : les deux autres à ses bords latéraux ; les ulcérations sont taillés à l'emportepièce, à bords décollés, laissant suinter un écoulement séreux : leur fond a une apparence bourbillonneuse. Nulle part, l'examen n’est douloureux.

La queue de l’épididyme et le déférent sont lisses et souples. Le toucher rectal montre les vwésicules séminales absolument indemmes. Le Wassermann a été pratiqué et est négatif. Le malade ne présente rien dans ses antécédents qui puisse relever de la syphilis ; il n’en offre aucun stigmate. Le Diagnostic le plus probable est donc celui de tuberculose. Cependant, la souplesse du cordon, l'absence de lésions des vésicules, enfin, le souvenir d’un cas en tous points semblable, que le Dr Thévenard avait traité et guéri par un traitement iodo-ioduré intensif, l'incite à le conseiller ici avant de procéder à la castration.

Le Dr Lenègre, médecin traitant, accepte, mais non sans avoir auparavant présenté le malade au Dr. Gougerot et pratiqué d’accord avec lui, les recherches suivantes :

É Cuti-Réaction à la tuberculine ; 2 recherche du bacille de Koch et inoculation d’un cobaye en plein péritoine, avec le liquide de l’hydrocèle qui est ponc-

tionnée et qui est citrin.

La cutiréaction provoque une faible rougeur de 2 mm. sans papules. La recherche du Bacille de Koch fut négative,

Et trois mois plus tard, le cobaye restait dans un état florissant.

Quoiqu'il en soft, un traitement iodo-ioduré intensif, tant interne (12 gr. KI pro die) qu’externe (bains iodés salés) fut institué. L'amélioration fut extrêmement rapide : la tête épididymaire devint moins dure ; le liquide ne se reproduisit plus. On sentit un nodule pisiforme à l’origine du canal déférent, tandis que les ulcérations s’asséchaient peu à peu, si bien que quatre mois après le début du fraitement ioduré (qui fut admirablement toléré, sauf une acné iodique à la fin) il ne restait plus comme trace de ses anciennes lésions qu’un point induré au niveau de l'extrémité de la tête de l'Epididyme, et une ombilication des téguments en ce point, correspondant à la place, qu’occupait auparavant la principale ulcération.

Actuellement, quatre ans plus tard, la guérison persiste.

M. Gougerot a bien voulu nous communiquer les résultats du séro-diagnostic, résultats qui lui ont permis de conclure à une no très probable par le séro-diagnostic de Widal et

brami :

Septembre 1921 Janvier 1922 (avant traitement) (après traitement KI) Agglutination — Fixation | Agglutination — Fixation.

Sporotrichum Beurmani.. 1/50 H5 1/10 H7 Sporotrichum Gougeroti . 1/30 H6 0 H8 Levure Mere 1/30 H5 0 H8 Mycoderma Pulmoneum . 1/30 H6 0 H8 Mycoderma cutaneum.... 1 /20 H6 0 H8 Hémispora... ut. cr ; H6 H8 Nocardia Bovis ......... 1/60 H4 H4 Nocardia Asteroides. .... H4 H4

D'autre part, M. Gougerot, ayant écrit à Bruxelles, apprit que l'examen anatomo-pathologique pratiqué à la suite de la castration du testicule droit, avait montré des lésions inflammatoires chroniques avec forte infiltration de polynucléaires et cosinophiles, sans cellules géantes ni néoplastiques.

Le Diagnostic était ainsi doublement confirmé !

Le Fongus syphilitique

Ne nous retiendra pas longtemps. Nous ne rappellerons pas ici les innombrables signes que les classiques (d’ailleurs fidèlement reproduits depuis) donnaient pour le différencier du Fongus malin. Vu la rareté du fongus, en général, ce diagnostic nous apparaît beaucoup plus théorique que pratique.

À plus forte raison, nous ne parlerons pas du diagnostic de la variété du fongus (superficiel ou profond) puisque, comme nous. l'avons vu, il semble être toujours parenchymateux.

L’Atrophie scléreuse

Peut poser, chez un malade, une question diagnostique.

On peut dire que dans la règle, exception faite pour les oreillons, pour | ‘Orchi- Epididymite urinaire, pour la torsion du cordon, voire la sénilité, elle reconnaît toujours pour cause la Syphilis.

Le Diagnostic de Syphilis testiculaire posé, 1l faut encore se demander s’il s’agit de Syphilis acquise ou de Syphilis héréditaire. Comme nous l'avons vu, celle-ci peut se voir à tout âge. Pour les différencier l’une de l'autre doivent intervenir, chez le clinicien, des notions de Syphiligraphie générale, qu'il ne nous appartient pas de lui rappeler.

Voilà comment nous croyons que le Diagnostic de Syphilis du Testicule doit se poser. Nous avons longuement insisté sur des points, qui nous ont paru laissés dans l'ombre. Nous avons rapidement passé sur ceux qui sont connus. Nous avons essayé de montrer que, contrairement à ce que l'on pense, ce Diagnostic est souvent difficile. Et pour finir, nous rappellerons la phrase d'un auteur américain, Michelson, qui écrit :

« Tout alle présentant une atteinte contenu scrotal, doit être examiné au point de vue Syphilis ».

Pour faciliter la compréhension de ce dernier chapitre, qui peut paraître quelque peu aride, nous tracerons un tableau synoptique

es nombreux diagnostics différentiels que soulève une affection aussi polymorphe que la Syphilis du Testicule. ,