X. — FORME PSEUDO-NEOPLASIQUE
Observation 81. — Tumeur du Testicule (Syphilis).
X..., toujours bien portant, marié depuis 29 ans, (gros gaillard, bon vivant, alcoolique). Ni Blennorragie antérieure, ni Syphihis connue, pas d’orchite antérieure. Il y a &inq ans, sur la face antérieure du scrotum, un petit bouton qui suppura pendant quelques jours.
Début. — Date de quatre ans. Le malade remarque que sa bourse gauche était plus volumineuse que la droite, et il constata quelques petites « poussées » à la partie inférieure du testicule. Peu à peu, la tumeur a grossi, et bientôt il n'existait plus dans le scrotum qu’une seule masse, dans laquelle il était impossible au malade de rien distinguer. Continuant son évolution lente, la tumeur avait acquis ainsi les deux tiers au moins de son volume actuel. Elle était un peu pesante, mais le malade ne s’en plaignait pas autrement.
Il y a huit jours, en faisant un effort (étant assis, avait voulu soulever derrière Jui un objet pesant) ressentit une douleur assez vive dans l’aine (avait sans doute pincé son cordon sensible). La bourse augmenta d’un tiers environ en vingtquatre heures et prit son volume actuel.
Inspection. — ‘ Augmentation de volume de bourse gauche. Peau normale.
La pointe pique vers le bas, et non en avant comme une hydrocèle simple.
Palpation. — Dans un scrotum sain, pas adhérent, un peu épaissi (certainement beaucoup moins mobile que dans une Hydrocèle simple) : une masse ovoide, à grand axe vertical de 12 cm. environ, appendue au cordon.
Dans cette masse deux parties :
Une molle : elle est en avant et moins étendue que l’autre, occupe les deux tiers supérieurs de la face antérieure et remontant jusqu’au cordon.
Une dure : quiest en arrière, occupe la face postérieure, le pôle inférieur
tout entier, le tiers inférieur de la face antérieure et la plus grande partie des faces latérales.
La partie molle est dépressible, fluctuante, pas trop étendue, transparente. En aucun point de sa surface on ne peut pratiquer le pincement de la vaginale. La collection liquide est sans doute intra-vaginale.
La partie dure est de consistance ferme, égale en tous les points. Pas de partie spécialement dure, la surface n’est pas absolument lisse et est très légèrement bosselée.
La partie dure se continue avec la partie molle, en formant tout autour de cette partie fluctuante un bord dur, dont le contour n'est pas absolument régulier. Ce bord disparaît vers la partie supérieure où il finit par n'être plus perceptible.
À la surface de la tumeur dure, pas de pincement vaginal possible.
À la partie postérieure : cordons qui descendent petits, faisant un léger relief, à la surface interne de la masse dure, dans laquelle ils se perdent les uns haut, les derniers bas. Ils sont d'autant plus nombreux qu’on se place plus haut. Le canal déférent constitue peut-être l’un de ces cordons (c’est l'avis de Duval).
Toute la partie dure est douloureuse à la palpation.
Le cordon, volumineux, œdémacié.
Veines, très grosses, gros paquet de veines antérieures (Duval en fait varicocèle par compression ganglionnaire : contre-indication opératoire).
Canal déférent, ne se sent bien que dans la partie supérieure du cordon, où il est normal de calibre, et sans bosselure:; on le suit difficilement au moment où il aborde le pôle de la tumeur.
Arière spermatique. On en sent les battements (assez difficile, mais non douteux, synchrones au pouls du malade et non au pouls du clinicien).
Le cordon s’épanouit sur la partie supérieure de la tumeur, filant par quelquesuns de ses éléments à sa face interne. Douleur à la palpation assez vive, qui gêne exploration. Mais sur la face externe du cordon, au niveau de son épanouissement inférieur reposant directement sur l'extrémité supérieure de la tumeur, on trouve un élément nouveau :
Masse comparable à une noisette, assez molle, un peu irrégulière de forme, nettement limitée par son extrémité antérieure arrondie, se continuant en arrière par une partie effilée avec une seconde masse, moins volumineuse, mais de consistance analogue, laquelle semble s'effiler à son tour pour disparaître à la partie supérieure de la face postérieure de la tumeur.
Le reste du système génital : Prostate normale, peut-être le lobe gauche est-il un peu plus volumineux que le droit, mais pas de bosselure ou d'irrégularité, souple.
On ne sent pas de vésicule séminale.
Urèthre sain.
Les ganglions. — Rien dans l’aine.
Malade gras. Impossible de rien sentir dans la région lombaire.
Examen du sang. — (Lortat-Jacob).
Globules rouges : 5.053.000.
Globules blancs : 11.000.
Poly. 49 Mono. 34 Lymphoc. 17 Eosin. 0
Tout le système génital du côté opposé est sain.
Etat général excellent, bon appétit, aucun amaigrissement.
Diagnostic. 4 ;
1° Pour la partie molle tous d'accord : vaginalite. Une partie de vaginale (la partie inférieure) est oblitérée par adhérences (Duval). ee
Vaginalite totale (la tumeur commence à se développer à la partie inférieure, peut l'avoir fait dans région rétro-vaginale Chevassu). (C'était, faux). :
2° Partie dure : les uns, testicule, les autres, épididyme. Qui dit ici testicule, dit tumeur (Syphilis éliminée car non indolence).
Qui dit Epididyme, dit tuberculose. ;
Pour Schwartz, c’est un gros Epididyme. Reclus hésite. Cependant, dit-il, le relief que forme le bord de la partie dure sur la partie molle, la douleur, l'intégrité de prostate peuvent se voir dans. Tuberculose.
Pour Dambrin, Chevassu et Duval :
C'est un gros testicule car on sent l’Epididyme à la partie supérieure, tout au moins la tête (la masse molle) (à moins qu’il ne s'agisse de noyaux funiculaires. Chevassu).
À cause du gros volume,
De l’évolution lente, sans régression,
L'intégrité de la prostate,
Du volume du cordon,
Des battements de la spermatique.
Opération : Le 11 novembre à la cocaïne.
Devant incertitude (?) du Diagnostic, on commencera par voir :
Anesthésie à la cocaïne.
Avant l'ouverture de la séreuse, ponction avec pipette stérilisée. IL s'écoule liquide citrin, comparable à liquide d'Hydrocèle banale. Incision de vaginale, épaissie régulièrement : 5 mm.
Au fond, le testicule, pas petit (comme dans Tuberculose épididymaire), mais gros. C’est bien lui qui forme la tumeur.
On propose au malade la castration.
Anesthésie du cordon, ligature un peu au-dessous du canal inguinal et section. Suture.
Examen histologique.
Abondance de tissu infiltré orienté autour des cavités vasculaires de teinte très sombre dans l'ensemble. Il n’y a pas de nécrose, mais l’on trouve de nombreuses gommes microscopiques assez grosses, très nettes.
Lésions vasculaires importantes, artères épaisses atteintes d’endo et de périartérite. Ça et là, à la périphérie d’une gomme, on reconnaît une coque fibreusehyaline avec vague lumière centrale :
Ce sont des cicatrices de tubes testiculaires complètement étouffés dans l’ensemble.
Observation 82. — Gomme du Testicule droit diagnostiquée après exploration sanglante pour Tumeur, chez un malade qui aurait eu du même côté, dix-huit mois auparavant, une Orchi-Epididymite syphilitique.
R.…, A, 40 ans (Cochin).
Entre à l'hôpital pour une tumeur du Testicule droit. Début (aux dires du malade) il y a un an et demi par du gonflement et des.
douleurs qu'il néglige les premières semaines, mais qui bientôt rendent la e
marche impossible et l’obligent à se faire hospitaliser à Saint-Louis, où on le traite par du repos et des injections intra-veineuses.
L'amélioration fut si rapide que le malade quitta bientôt l'hôpital. Jusqu'à‘ il y a un mois, tout paraissait être dans l’ordre, quant à nouveau le testicule droit devint gros et douloureux.
Actuellement, le scrotum droit est rouge, légèrement infiltré et un peu adhérent à la masse sous-jacente. Celle-ci grosse, piriforme, est uniformément régulière et lisse. Sa consistance est à peu près partout ligneuse. Cependant au tiers supérieur de-la tumeur, une petite zone rénitente, empiétant un peu sur sa face antérieure et noyant le cordon à son origine. Cette zone est transparente, on ne pince pas la tête épididymaire, ni la vaginale. Le canal déférent est normal. Il n'y a pas de funiculite. La prostate et les vésicules sont souples. Les urines claires.
Blennorragie dans sa jeunesse. Syphilis, il y a sept ans, traitée par des injections de 606.
Le volume de la tumeur, sa régularité, l'absence de lésions funiculaires, son développement rapide, une réaction de Bordet-Wassermann négative, font penser à un néoplasme, et malgré la zone d’adhérence antérieure et les antécédents du malade, on intervient d'urgence :
Exploration sanglante sous anesthésie locale. Enucléation de la masse par une incision inguinale; on peut l’explorer complètement.
On constate une large étendue de liquide plus considérable qu'il ne semblait à l'examen extérieur. Cimier de casque imférieur plus gros que celui d’une lésion épididymaire. Incision de la vaginale qui épaissie, avec les tissus adjacents, a près d’un centimètre et demi, mais sans carapace dure.
L'incision sur cette zone dure montre après une certaine traversée de lésions testiculaires, nettement inflammatoires, une masse jaune sur la nature de laquelle on hésite d’abord.
Pour être certain du Diagnostic de gomme, on est obligé de fendre sur une largeur d’un centimètre et demi ; on prélève une tranche pour l'examen microscopique mais le Diagnostic de gomme apparaît certain, tant est nette la limite de la masse crue.
Suture de l’albuginée par plusieurs points au catgut: on laisse la vaginale retournée. Suture totale des téguments.
Suites opératoires des plus simples. Réunion par première intention.
Quitte l'hôpital quinze jours après. Est mis au traitement antispécifique.
Observation 83. — Castration pour Tumeur du Testicule. L'examen histologique montre qu’il s’agit de Syphilis (Observation Marcille). Intervention en présence de M. Chevassu, pour tumeur du Testicule.
Enucléation difficile : castration ; tumeur ovoïde (haute de 9 cent., large de 6 cent.). On voit une bosselure antéro-supérieure. On sent la tête épididymaire en haut, tandis que la vaginale est complètement invisible par suite d'une symphyse totale.
Une coupe antéro-postérieure de la pièce, montre au centre une masse ayant envahi à peu près tout le testicule, d'aspect marron d'Inde, jaune verdâtre, mastic, tuberculeux, mais plus dure. Ses contours sont sinueux et arrondis, ses limites sont assez nettes, pour la rendre presque énucléable.
Cette tumeur est séparée de l’albuginée, et par conséquent, entourée par une coque en général très mince, épaissie par endroits, surtout à la partie supérieure
où la couleur rosée rappelle le testicule normal, sans qu'on y voie, cependant, des tubes déroulables.
Le cordon paraît normal, mais un ædème abondant sépare ses différents éléments.
Le canal déférent est régulier de calibre, mais on le décolle difficilement de la face postérieure de la coque néoplasique. L'Epididyme est difficile à voir. Néanmoins, sur coupe transversale surajoutée, on voit les tubes épididymaires incrustés en bas dans la coque néoplasique, tandis qu'ils forment en haut une tête épididymaire saillante.
Examen microscopique (M. Chevassu).
Il montre un vaste MNécrose, à contours sinueux au centre, à la périphérie, une infiltration d'éléments inflammatoires au milieu desquels les tubes sont mal reconnaissables. Nulle part, il n’y a d’accumulation de gommes microscopiques. Au milieu de l'infiltration cellulaire, on découvre une cellule géante manifeste mais non entourée, comme dans la Tuberculose d'éléments inflammatoires.
Observation 84.— Castration pour Tumeur du Testicule.— A l’examen histologique : c’est une syphilis (Osbervation Marion in th. Mascarhénas).
L..., C..., 37 ans, présente depuis quelque temps un testicule gauche à peine augmenté de volume, ovoïde, lisse, indolore sans hydrocèle. Cordon normal, On porte le Diagnostic de Néoplasme.
Opération :
Isolement du testicule : orchidotomie exploratrice. Sur la tranche de section on voit deux noyaux, dont l'aspect rappelle celui du tissu néoplasique. On décide de compléter l'opération par un curage des ganglions aortico-lombaires.
Pas de ganglions au niveau de la gaine spermatique.
Une coupe antero postérieure du testicule montre la présence de deux noyaux de coloration un peu jaunâtre, nettement encapsulés.
Examen microscopique M. Chevassu).
Le testicule contient une série de gommes typiques avec leur nécrose centrale, leurs contours sinueux, leur infiltration périphérique.
Entre elles, lames de tissu testiculaire reconnaissable, à tubes comprimés allongés sur la coupe. Leurs parois sont très épaissies, leur contour méconnaissable.
Une série de petites gommes microscopiques sont essaimées dans cette zone d'aspect non gommeux. |
Epididyme : Les tubes épididymaires ont un aspect normal, mais tout contre la tête de l'Epididyme à l'origine du cordon : une petite gomme.
Le cordon présente de grosses lésions artérielles, une infiltration gommeuse disséminée (Lymphangite) contrastant avec un déférent absolument intact.
