XII CAS DE DIAGNOSTIC IMPOSSIBLE
Observation 87.— Gros Testicule.— Castration.— Examen de la pièce :
Syphilis (Hôpital Laennec).
Le malade présentait :
Une tumeur du testicule droit du volume d'un œuf de dinde à peu près régulier, plus gros cependant en haut qu'en bas.
Au pôle supérieur de la tumeur : une région molle, fluctuante et transparente divisée en deux par une bande verticale plus dure. Dans la partie antérieure de cette région, on sent à travers la masse de liquide peu tendu, deux petites zones circulaires dépressibles à rebords nets.
Au pôle inférieur de la tumeur autre point mou, fluctuant et transparent.
Æntre les deux pôles occupant toute la partie moyenne et postérieure de la masse, une vaste région dure et lisse, indolore sur le versant externe de laquelle on peut en un point réveiller la sensibilité testiculaire et pincer la vaginale.
Au-dessus de l'extrémité supérieure de la tumeur et la coiffant, un cordon souple et sensible : la tête épididymaire.
Le cordon est épais et peu élastique ; on y sent battre la spermatique. Le canal déférent est normal, ainsi que la prostate et les vésicules.
Examen de la pièce :
La cavité vaginale n’est pas libre partout.
Libre en haut : où elle forme une poche dans laquelle font saillie le cordon, la tête épididymaire et le pôle supérieur du testicule.
Libre en bas : où plonge l'extrémité inférieure de la glande adhérente entre les deux : complètement à la face antérieure du Testicule et à sa face extérieure, : en partie à sa face interne ; à ce niveau persiste un canal paralléle au bord interne de l'Epididyme et qui fait communiquer les deux poches vaginales, ce qui explique la transmission de la fluctuation de l’une à l’autre.
Le feuillet pariétal de la poche supérieure présentedesépaississements variables, parfois presque cartilagineux, alternant avec des amincissements ‘transparents et circulaires ; irrégularités que l'on sentait fort bien à la palpation.
Le cordon qui a été sectionné ‘haut présente une masse grosse comme une noix, qui s'implante sur!le pôle supérieur du Testicule et qui semble se développer dans le groupe antérieur des vaisseaux du cordon. Le canal déférent est en | arrière normal.
L'Epididyme est augmenté-de volume. Sa:tête fait saillie.dans la grande.cavité, mais il était certainement impossible de la sentir par la palpation.
Le Testicule est envahi par plusieurs masses, les unes jaune verdâtre, fermes, les autres, couleur café au lait, fermes au centre, dures comme de l'os sur les
bords, qui sont sinueux, très irréguliers et surplombant à la coupe les tissus adjacents, (On ne retrouve pas traces de testicule normal.
Observation 88. — Gros Testicule pseudo-néoplasiqüe. — Castration : Grosse Gomme.
H.., D... (M. Chevassu, Necker).
Syphilis, il y a trois ans. Aurait été traité au Salvarsan, il y a deux ans, en même temps qu'on le soignait pour une Blennorragie à Ricord.
Il y a un mois, fraumatisme de l'aine à la suite duquel aurait paru la lésion actuelle du Testicule.
Opération : Anesthésie novocaine. Ouverture de la vaginale qui est antérieure et latérale interne. Il en sort un peu de liquide assez jaune.-Vaginale très vascularisée. En dehors, au niveau de la réflexionde la vaginale, bord très saillant donnant tout à fait l'impression du bord d’un gros Epididyme.
Castration faite, on sectionne le testicule :
Grosse gomme intra-testiculaire.
Observation 89. — Gros Testicule gauche très douloureux à début apparent brusque. — Castration : énorme Gomme syphilitique.
P.., A, 50 ans (Cochin).
Malade cystostommsé, il y a six mois, dans le service, pour calcul vésical ; entre de nouveau à l'hôpital, pour une tuméfaction de la bourse gauche ayant débuté, dit le malade, brusquement, il y a deux jours, par des douleurs intenses à irradiation lombaire, lui arrachant des cris.
Actuellement, bourse gauche très tuméfiée, scrotüm rouge, épaissi adhérent sur un vaste ovale antérieur. On sent sous lui un testicule du volume d’un œuf de dinde, de consistance homogène très ferme, sans élasticité, lisse, sans aucune zone de sensibilité testiculaire. Le pôle supérieur de la tumeur est coiffé par un cordon en croissant souple : la tête épididymaire.
Le canal déférent est normal, mais il y a une grosse funiculite.
Le testicule droit est absolument intact.
La prostate est souple, mais les urines sont troubles.
Blennorragie dans le jeune Âge, compliquée d’Orchi-Epididymite droite.
Pas de Syphilis avouée, et on n'en trouve aucun stigmate.
Wasserman type : négatif. =
Comme le malade continue à souffrir et que la tuméfaction augmente prête à s'ouvrir, on décide l'exploration sanglante.
Avant l'opération on fait une ponction au point culminant le plus adhérent et prêt à s'ouvrir.
Il sort un quart de centimètre cube de liquide épais brun rosé ; on le met en culture.
Le bistouri coupant au même niveau entre dans une espèce de cavité comprenant un peu de liquide puriforme rosé et surtout un tissu sphacelé qui est incontestablement du tissu testiculaire. On est donc entré d'emblée ‘dans le testicule. Son aspect n’est pas celui d'un infarctus hémorragique, mais rressemble infiniment plus à une gomme. Vu son état de sphacèle, ce testicule «est de toute façon perdu. Castration donc, avec excision de la partie la plus adhérente de la face antérieure du scrotum.
Examen de la pièce :
Testicule complètement transformé en un tissu sphacelé diffluent gris rose sombre, à périphérie légèrement sinueuse. Pas de traces de cavité vaginale ; infiltration considérable de tous les tissus périphériques jusqu'à l'adhérence tégumentaire antérieure.
Epididyme relativement respecté.
Examen histologique :
Testicule : Albuginite. Ici, infiltration inflammatoire, là, petite gomme au centre de laquelle se voit une cellule géante. Le testicule est méconnaissable, détruit par un nécrose formidable.
Epididyme: Tissu inflammatoire ædémateux intertubulaire, Les tubes conservent un épithélium plus bas. D'ici, de là, contre la paroï épididymaire ou à petite distance, un foyer inflammatoire; ailleurs, de petits abcès microscopiques. Epididymite aiguë ?
Cordon : présentant un diverticule épithélial, inflammatoire typique autour d'un vaisseau.
Observation 90. — Castration pour une Tumeur des Bourses, dont l'examen clinique avait fait penser à une Tuberculose, l'examen macroscopique à un Néoplasme et qui était, en réalité, une Syphilis vérifiée au microscope.
M. X., Y.., est castré par un chirurgien notoire de province, pour une tumeur du testicule droit ayant débuté brusquement et qui lui semblait être une tuberculose testiculaire épididymaire.
Après l'intervention, l'opérateur pense à un Méoplasme, et adresse la pièce à M. Chevassu.
Examen microscopique :
Coupe du Testicule :
Au centre : une zone nécrosée avec de-ci de-là des tissus vivants.
À la périphérie :
Les tubes testiculaires sont très atrophiés. Il n'y a pas de poussée spermatique.
Ils sont plongés dans un tissu dense, plus transparent à mesure qu'on se rapproche de la périphérie, tissu inflammatoire, œdémateux, au milieu duquel on reconnaît çà et-là une petite gomme.
Le corps d'Highmore contient, de son côté, une grosse gomme à contours sinueux et irréguliers.
Le Diagnostic de Syphilis du Testicule ne faisait, donc, pas de doute. Il laissa, cependant, sceptique le chirurgien du malade, qui eut toutefois la franchise, neuf ans plus tard, d'apprendre à notre Maître que son malade chez lequel il n'avait constaté aucune évolution tuberculeuse, aucune généralisation cancévenait de succomber brusquement à un ctus.
Observation 91. — Intervention pour Vaginalite chronique. L’Exploration du Testicule impose la castration. C’est une Syphilis. (Observation d’un haut intérêt diagnostic) (M. Chevassu).
Diagnostic clinique. Vaginalite chronique.
À l'intervention, on remarque une vaginale rouge, avec de petites dépressions
ce dans une vaginalite subaiguë, et un testicule nettement augmenté de volume.
pe . .
Sur sa face antérieure, une zone dure que l'on incise.
L'incision (indolore) conduit dans une masse homogène, dure, jaune rosée mais difficile à écarter et à voir, car plusieurs vaisseaux saignent abondamment. On agrandit alors l'incision, qui est toujours indolore. Même masse crue, dure et rose, qui présente en un point, une limite nette touchant les tubes testiculaires.
Ailleurs, aucun tubercule isolé. Le Diagnostic de Tuberculose est bien improbable, celui de Syphilis évident. ;
Comme le testicule est largement sectionné et que l’Epididyme est lui-même gros et irrégulier surtout à la queue, la castration s'impose.
Examen de la pièce.
Vue extérieurement la pièce montre un gros diverticule qui enfouissait complèlement la région de la tête épididymaire. La tête n’est pas reconnaissable à la surface du testicule. Les culs-de-sac sont comblés par des adhérences à éordages, au niveau de la face externe.
En bas, une zone saillante sous-jacente à la cavité vaginale et séparée de celle-ci par un sillon très net, donne l'impression manifeste d'une grosse queue épididymaire. Elle présente une partie très molle, sans doute gomme intra-épididymaire avec œdème adjacent.
Coupe totale antéro-postérieure montre que cette pseudo-queue épididymaire n'est, en réalité, que la partie inférieure et postérieure du Testicule,'séparée de la partie antérieure par une dépression profonde située, entre deux gommes l'une qui semblait testiculaire, l’autre, fqui paraissait épididymaire. L’Epididyme est en arrière normal.
La tête épididymaire, nulle part visible sous la séreuse, est enfoncée dans la base du cordon.
La gomme a un aspect typique : jaune cru avec un point ramolli cupuliforme et des zones plus roses. Les limites sont sinueuses. Aïlleurs, le testicule a un aspect normal, mais au contact des gommes, 1l se forme une véritable coque fibreuse (Voir planche en couleur).
Examen microscopique.
Première coupe à la périphérie d'une gomme.
a) Au centre, zone de nécrose à peu près totale, parsemée de petits espaces clairs arrondis : ce sont sans doute, des lymphatiques ou des veines remplies de fibrine et restées béantes.
b) Quand on s'éloigne du centre : tissu d'infiltration inflammatoire à lymphocytes, voire à plasmazellen, dans lequel on retrouve peu à peu des tubes testiculaires très fortement modifiés, mais à parois, peu scléreuses. Le manque de réaction scléreuse péritubulaire fait supposer que le malade se soigne.
A l'intérieur des tubes, quelques ébauches de la lignée spermatique ne dépassant pas le stade de spermatogonie croûtelleuse. Plus loin, les spermatogonis apparaissent en couches de plus en plus épaisses, mais en aucun point l'évolution ne va jusqu'au spermatozoïde.
c) Albuginée épaissie : présente quelques gommes microscopiques des altérations vasculaires, et en particulier, une énorme endartérite oblitérante typique.
Deuxième coupe en zone d'aspect normal.
Le testicule est impressionnant par son peu d’altération. Coque tubulaire mince, pas de réactions inflammatoires intertubulaires, et cependant pas d'évolution complète de la lignée spermatique.
Cette observation est doublement intéressante : 1° Elle prouve la difficulté du Diagnostic: clinique et macros-
copique ;
20 Elle montre que la Biopsie elle-même est quelquefois insuffisante, quoique des coupes faites trés proches d'une gomme peuvent, par l'intégrité quasi complète du parenchyme, en imposer pour un testicule normal, alors que celui-ci est bel et bien entaché de Syphilis.
Observation 92. — Coque vaginale. — Intervention : Gomme syphilitique
D... L.…. (Cochin). On intervient avec le Diagnostic de Coque vaginale, contenant deux points antérieurs fluctuants.
Anesthésie novocaine. La masse intra-scrotale est extériorisée sans qu'on lui trouve d’autres caractères que ceux constatés auparavant. Petite incision de la face antérieure qui conduit sur une petite cavité d’où jaillit du liquide clair. Cette cavité est limitée en arrière et en bas par le testicule. Plus bas, le testicule adhère à la coque vaginale de façon intime. On incise cette coque épaisse de 3 cent. environ, puis on incise le testicule qui présente d’abord quelques petits ilôts jaunâtres sans caractères nets, mais qui montre un peu plus bas, une masse verdâtre puriforme : gomme caractérisée.
Prise de deux fragments, l’un allant jusqu’à la gomme, l’autre représentant un des lobes sous-jacents. Suture du testicule de la vaginale au catgut. Fermeture cutanée totale.
‘Observation 93. — Albuginite, dont on ne peut affirmer la nature même après biopsie et Examen histologique (Cochin).
FE..., E..., âgé de 23 ans, a constaté par hasard, il y a un mois, que son testicule gauche était augmenté de volume. Le malade qui ne souffre nullement, a consulté à la Charité puis à Cochin.
Actuellement, un testicule gauche plus gros que le droit. Lisse en général et sensible. Sur sa face externe, près du pôle supérieur, on sent -une petite plaque limitée en bas par une crête falciforme, dure à concavité supérieure, à direction générale de bas en haut, en diagonale, le tout indolore.
L'Epididyme est normal. Le canal déférent, le cordon, les vésicules, la prostate ne montrent aucune modification.
Excellent état général. Jamais de Blennorragie. Urines claires. Pas de paludisme, ni de rhumatismes. Pneumonie à dix ans.
L'examen somatique complet ne décèle rien.
Antécédents héréditaires. — Mère rhumatisante. Père, deux frères et sœurs bien portants.
Réaction de Wassermann-Hecht complètement négative.
Biopsie sous anesthésie locale :
Pas de liquide dans la vaginale. Epididyme normal.
Près du pôle supérieur du testicule, sur l’albuginée, on voit une zone blanche limitée en bas par une crête dure.
Excision d’un fragment. Suture.
Examen histologique.
Sclérose tubulaire intense : les tubes à parois épaissies sont étouffés en partie :
d’aucuns pleins, d’autres atrophiques. En général, on ne peut affirmer la spermatogénèse.
Certains tubes contiennent cependant des spermatozoïdes.
Plus loin, les tubes sont remplis de cellules en dégénérescence peut-être plus qu'on ne le voit d'habitude.
Ces lésions ne permettent pas d'affirmer la Syphilis. Elles peuvent se rencontrer dans certains Néoplasmes, rarement, il est vrai.
Traitement d'épreuve. — Novarsénobenzol intra-veineux. À la troisième imjection (0 gr. 45) le malade a une forte réaction fébrile suivie d’un érythème morbiliforme et d’un ictère toxique.
Revu quarante jours après : la lésion testiculaire demeure stationnaire. Le malade a refusé la continuation du traitement avec un autre médicament.
Observation 94. — Tuberculose massive du Testicule et de l'Epididyme diagnostiquée par le microscope. et ayant imposé pour une Syphilis à l’examen clinique et anatomique.
M. Ch..., âgé de 40 ans, entre à l'hôpital pour gros testicule. !l y a un mois, le malade déjà fatigué depuis quelque temps, éprouve une douleur nette au niveau de l'aine et de la bourse droite, où il constate une petite grosseur rouge et douloureuse.
Trois jours après, augmentation subite de: la tuméfaction qui en peu de temps prend le volume qu’elle présente aujourd’hui.
Depuis cette époque, la tuméfaction reste stationnaire, indolore, elle ne gêne que par son poids.
Antécédents.
En 1916, Pneumonie double et depuis bronchite hivernale.
Il y a trois mois, Hématurie totale survenue sans cause et disparue en deux jours sans traitement.
Deux Blennorragies antérieures, dont il ne conserve aucune séquelle. Nie avoir
eu la Syphilis.
Examen clinique :
Bourse gauche ovoïde de la grosseur d’un œuf de dinde.
Peau rouge violacée, œdémateuse, mobile sur la tumeur, sauf au niveau de la face antérieure, à son tiers moyen où elle adhère à la profondeur sur une surface large comme une pièce de deux francs.
La tumeur elle-même, homogène, rénitente est opaque, lisse, absolument indolore : on n'y peut différencier ni testicule, ni Epididyme dont il semble toutefois que l’on puisse palper la fête, restée souple.
Le cordon gauche augmenté de volume est indolore. Le canal déférent paraît normal. Le lobe gauche de la prostate est augmenté et sensible de ‘consistance homogène. La vésicule gauche est perceptible.
À droite, testicule et dépendances sont normaux.
Il n’y a pas de troubles urinaires. Les urines jaune pâle sont claires avec, cependant, quelques légers flocons en suspehsion.
L'urètre paraît normal.
Le malade présente un bon état général et cependant : le sommet droit du poumon apparaît suspect, sans que l’on puisse cependant y entendre des bruits adventices.
Examen du Dr. Picot.
La tumeur semble présenter un sillon au niveau de l'union du tiers supérieur et du tiers moyen. Au-dessus : grosse masse qui semble être la tête de l'Epididyme. Au-dessous, masse plus régulière de consistance normale : testicule ? Au pôle inférieur, petite masse lobulée et irrégulière : queue épididymaire. Au total : Gros Epididyme tuberculeux.
Examen de M. Chevassu (13 jours après).
On ne distingue ni Epididyme, ni testicule, mais seulement une masse diffuse. Funiculite gauche très marquée et déférent normal.
La zone d’adhérence antérieure de la peau du scrotum s’est étendue. La recherche des ganglions lombo-aortiques est impossible à cause de la contracture de défense du malade. On pense à la Syphilis malgré une réaction de Wassermann négative.
Le traitement d'épreuve au Novarsénobenzol 0 gr. 30, n'empêche pas l’abcé-
: dation d'un foyer fluctuant à la partie antéro-supérieure de la tumeur et l'issue d'une sérosité sanguinolente.
On le continue cependant avec addition de trois puis anse gr. KI pro die.
Quinze jours après :
Aucune régression. La fistule supérieure est à l'emporte-pièce à bords taillés à pic, mais décollés sur un fond blanc jaune de tissu sphacelé.
On décide la castration qui se fait très simplement. Le malade quitte l'hôpital quinze jours après, guéri. Mais au bout d'un mois, rentre d'urgence dans le service avec des phénomènes méningés, diagnostiqués : méningite tuberculeuse par le Dr. Léri. De fait, le malade tombe rapidement dans le coma et succombe le surlendemain : La nécropsie vérifie le Diagnostic clinique.
Examen anatomo-pathologique,
Coupé sur son grand axe, la lésion ne ressemble à rien de caractéristique, le testicule est accru de volume dans toutes ses dimensions, 5 cent. en largeur, 6 cent. | /2 en hauteur. Son albuginée est partout reconnaissable, mais partout adhérente par symphyse vaginale.
Le tissu testiculaire absolument méconnaissable est remplacé par une masse d'un jaune légèrement verdâtre, dans laquelle on distingue des noyaux légèrement plus clairs et quelques autres légèrement plus sombres.
La limite de ces noyaux est assez vague; de-ci, de-là cependant, le noyau est en partie limité par une zone moins opaque à demi-translucide, à contours sinueux comme on en observe dans les gommes. Aucun noyau ne fait spécialement saillie sur la coupe. Rien n'est franchement ramolli, le tout forme une masse homogène d'aspect plutôt vernissé à la surface.
La coupe, qui passe également par l'Epididyme, y montre toute une série de nodules, dont la couleur rappelle la lésion testiculaire, mais dont la consistance est différente. Ils sont plus ramollis ; deux d’entre eux constituent un demi abcès froid. De ces noyaux épididymaires : trois sont visibles dans la tête, chacun des dimensions d’une bille : un de même dimension siège à la queue, un troisième plus petit occupe le corps Son re
Le lambeau cutané enlevé avec la lésion, et sur lequel se trouvait la fistule montre que cette fistule correspond avec le plus inférieur des noyaux de la tête épididymaire
L'Epididyme était en inversion épididymaire et le siège de ia fistule en avant avait influencé pour beaucoup Île Diagnostic de Syphilis. L'examen de la pièce semblait donc le vérifier jusqu’au jour où l'examen
microscopique prouva qu'il s'agissait de Tuberculose testiculo-épididymayre certaine.
Voici, donc, une observation instructive qui montre :
1° Que si la clinique est incertaine. l'examen macroscopique lui-même peut quelquefois induire en erreur.
2° Qu'il existe certaines tuberculoses massives testiculo-épidi-
dymaires qui réalisent, comme la Syphilis ou le Néoplasme, un gros testicule.
Elles sont heureusement rares !
