A) CAUSES ESSENTIELLES
C'est le Tréponèeme. On a pu le trouver dans les infiltrats de l'orchi-Epididymite diffuse, acquise (Wartin) ou héréditaire (Forqu:t) voire plus rarement, dans l'orchi-Epididymite gommeuse.
Le Testicule est un des pôles d'attraction du Tréponème. C'en est même un de ses dépôts. Son affinité pour la glande spermatique est bien connue des expérimentateurs, comme nous venons de le voir.
a) Fréquence.
Mais l'atteinte du Testicule n’est pas un accident fatal de la Syphilis. Un très grand nombre de Syphilis, sinon la plupart, semblent évoluer sans retentir sur la glande spermatique.
Des essais de statistiques ont été faits de tout temps.
Balme, dans sa thèse (1876) publie une statistique de Fournier d’après laquelle sur 2.300 observations, il y a eu 70 cas de sarcocèle, soit | pour 32.
Jullien estime que les lésions spécifiques trouvées dans la
MSA VAE
glande spermatique, s'observent à peu près, dans un dixième des cas de vérole (25 cas sur 234).
Reclus a trouvé 1 cas sur 38 et 1 cas sur 37, mais pour conclure, dit-il, il faudrait un nombre de faits bien plus considérable.
Tedenat, pendant une période de 10 ans, n'a observé que 15 cas de syphilôme tertiaire, mais il ne spécifie pas le nombre de Syphilitiques qui avaient été soumis à son observation pendant ce laps de temps. 3
Dieulafoy, dans une de ses cliniques, disait que c'est une complication assez fréquente de la Syphilis.
Voilà pour les Classiques.
Voyons ce qu'écrivent les auteurs modernes :
En France, peu de chose :
Dans les manuels d'enseignement ( Gilbert et Carnot) la Syphilis du Testicule figure sur le même rang que la Syphilis hépatique, soit | sur 30. Dans leurs monographies Malherbe la signale chez 8 à 10 % des Syphilitiques, et Hamonic conclut qu'avec le foie, le Testicule est l'organe le plus atteint.
A l'Etranger.
En Allemagne : Micheel insiste sur la rareté de la Syphilis testiculaire surtout gommeuse. ,
Au contrairè, Butchkus dans sa thèse, débute en disant que la Syphilis du Testicule est beaucoup plus fréquente qu'on ne l'écrit.
En Amérique : Ravogli trouve dans sa clientèle privée 3 Syphilis du Testicule sur 100 Syphilitiques. Il en note 5 % dans sa chentèle hospitalière.
Par contre, Symmer, sur 171 cas de Syphilis acquise latente : autopsiés chez l’homme au Bellevue Hospital, a trouvé 67 fois, l'Orchi-Epididymite syphilitique soit 39 %, tandis que dans ses statistiques, la Syphilis hépatique n'atteint que 16 %,. Nous sommes donc loin des chiffres classiques. Nous nous en éloignons bien davantage avec Weston, qui trouve de l’atrophie ou de l’orchite scléreuse de tous les testicules des adultes syphilitiques arrivés sur la table d'autopsie.
Wartin, de son côté, écrit que ses recherches anatomo-pathologiques lui permettent de conclure que chez les syphiltiques autopsiés, les testicules sont les organes les plus fréquemment atteints, après le cœur et l'aorte.
Et Hermann, qui le cite, ajoute que la triade : Myocardite inter- ‘shtielle, Aortite et Orchite fibreuse, est un complexe pathologique qui indique la présence certaine de l'infection syphilitique chez le mâle. |
Comment concilier des chiffres aussi éloignés les uns des autres ?
Peu de statistiques sont conformes à la réalité. Klles sont, cependant, utiles, car elles permettent d'établir une moyenne.
Les statistiques des syphiligraphes sont au-dessous de la vérité, parce que la plupart des Syphilis du Testicule ne sont pas vus par eux.
Les statistiques américaines sont impressionnantes. Quelquesunes nous paraissent exagérées ; en particulier, toutes les orchites fibreuses et les atrophies ER Re roncantrces à l'autopsie des Syphilitiques ne sont pas obligatoirement d'origine spécifique.
Il y a plus.
Les statistiques des cliniciens ne valent que pour les Orchi- Epididymites syphilitiques patentes, évidentes.
Les statistiques des anatomo-pathologistes, valent pour celles-ci et pour les autres.
C'est ce qui explique leur éloignement.
En réalité, il paraît bien difficile, sinon impossible, de fixer avec quelque précision, la fréquence de la Syphilis testiculaire.
Il est d’abord un fait d'ordre général : à la faveur de la thérapeutique moderne et de la facilité du traitement, les accidents secondo-tertiaires ou tertiaires, dont fait partie la Syphilis testiculaire, sont en baisse.
L ‘Orchi-Epididymite syphilitique doit donc, elle aussi, dichéttrE.
Mais il y a la contre-partie.
À côté des observations typiques, il existe des cas, assez nombreux, qui passent inaperçus, à cause de la dise et sournoise avec laquelle ils évoluent.
Ricord avait raison de dire « qu'il faut qu'un médecin chargé d'un service de Syphilitiques surveille plus les testicules de ses malades, que les malades eux-mêmes ». Il ne faut pas conclure de ce précepte que l'Orchi- Epididymite syphilitique est très fréquente mais qu “elle est souvent ignorée, et qu il faut examiner le système génital des syphilitiques comme on examine leur appareil circulatoire ou leur système nerveux.
En plus de ces cas latents, il existe des erreurs de diagnostic (assez rares), qui entraînent des éastrations pour des soi-disant Tuberculoses ou Cancers, que l'on ne confirme pas par” un examen histologique.
Ïl existe des hydrocèles syphilitiques (assez fréquentes) qui passent pour être essentielles, et sont traitées comme telles.
Il existe enfin, une Syphilis du Testicule Occulte, sur laquelle nous insisterons, qui n'a pas de traduction clinique, mais que l'anatomo-pathologiste découvre sur la table d’autopsie ou sous l'objectif du microscope.
Nous dirons donc : que la Syphilis du Testicule est bien plus
PEU fréquente qu'il n'est admis, mais que si la Syphilis du Testicule en général est fréquente, l'Orchi-Epididymite syphilitique classique est plus rare.
Pour notre part, nous possédons depuis 4 ans, près de 60 observations d'Orchi-Epididymite syphilitique, mais il est bon d'ajouter que la plupart ont été prises dans le service de notre maître M. Chevassu. Les autres ont été découvertes par nous à Saint- Louis. Nous avons, donc, été favorisés. Nous avons pu suivre 35 de ces malades, et dans les onze derniers mois, nous avons observé au moins 15 cas de Syphilis du Testicule certaine (non tenu compte des Epididymites secondaires).
Nous avons, donc, l'impression que l'Orchi-Epididymite syphihtique n'est pas une affection très courante, mais que parmi les accidents secondo-tertiaires ou tertiaires, elle est fréquente, plus fréquente que la Syphilis hépatique ; que parmi les tumeurs des bourses, elle vient après la Tuberculose avant le Cancer, et bien avant l'Hématocèle.
b) La date d'apparition
De l'Orchi-Epididymite syphilitique est très variable. On dit qu'’ellé constitue un accident tertiaire. C'est vrai le plus souvent. Mais les différentes périodes de la Syphilis (la tertiaire en particulier) sont ‘très théoriques et assez mal définies. De sorte que l'Orchi-Epididymite syphilitique est un accident tertiaire, beaucoup moins par l'époque à laquelle elle apparait, que par la nature des lésions qu'elle provoque.
Fournier disait qu'elle se voyait surtout dans la deuxième, troisième, quatrième année de la Syphilis. Ce serait donc une manifestation tardive par rapport à l'Epididymite secondaire, mais un accident jeune de la Syphilis tertiaire. Elle se place à la lisière des périodes secondaires et tertiaires. Elle serait, comme on le dit, secondo-tertiaire. |
Mais il est des Orchi-Epididymite tres précoces et très tardives.
Vidal de Cassis en aurait vu au cinquantième jour.
Nélaton, Curling, Ricord, Reclus, Lang du troisième au quatrième mois. Sabrazés au cinquième mois. WMracek, dans le sixième mois. M. Darier, dans une observation d'Epididymite secondaire, signale déjà la présence d’une plaque d’albuginite. Nous-mêmes, dans un cas un peu semblable, nous avons cru palper deux grains de plomb testiculaires.
Peut-on conclure avec Ricord que le sarcocèle syphilitique appartient aux accidents secondaires par l'époque de son apparition ?
Certainement non.
Car on en rencontre dans la 8e, 10e, 15e, 20e, 23e, 30€ (Fournier,
AT
Barraud) et même 37° année (Williams) de la Syphilis et dans tous ces cas, l'orchi- Epididymite a une tendance gommeuse particulétentent marquée.
Nous avons compulsé quarante observations, dans lesquelles l'âge de la Syphilis est signalé, car très souvent l'affection est niée. Nous sommes arrivés à établir que : exceptionnelle avant la 2° année de l'infection ; fréquente dans la 2° et la 3°, elle diminue jusqu à la 7°, augmente un peu à cette époque, diminue à nouveau, subit une recrudescence à la 15°, pour redevenir exceptionnelle dans les années qui suivent.
Il nous a semblé aussi que lorsqu'elle était très précoce ou très tardive, l'apparition de l'orchi-Epididymite syphilitique était en rapport étroit avec une cause occasionnelle. Nous y reviendrons.
De ce qui vient d'être dit, on peut déjà inférer que :
c) L'âge
Des malades est lui aussi très variable. Le syphilôme testiculaire est de tous les âges.
Jullien divise ses faits comme suit : 2 cas avant 20 ans; 7 cas de 20 à 30 ans. 9 cas de 30 à 40 : 4 cas de 40 à 50 ans.
: Nous-mêmes, nous relevons : de 20 à 30 ans : 21 observations; de 30 à 40: 13; de 40 à 50 : 7 ; 7 après 50 ans ; 7 avant 20 ans.
C'est donc, dans la période de la plus grande activité sexuelle, que la Syphilis frappe d'ordinaire le testicule, ce qui tient vraisemblablement aux conditions favorables qu'engendre la fatigue de l'organe, dans cette période de la vie. Nous verrons que pareillement dans la Syphilis congénitale, la localisation testiculaire prédomine chez le nourrisson, au moment de la petite puberté ; à l'époque de la grande puberté chez le jeune homme.
On voit ensuite l'orchi- Epididymite syphilitique devenir moins fréquente à mesure que l’âge avance. Elle est donc très rare chez le vieillard. Chez l'enfant, au contraire, on l’observe assez souvent (dans plus du tiers des cas : Hutinel), mais elle se présente alors, non plus (du moins très exceptionnellement, deux observations) comme un effet de la Syphilis acquise, mais comme une manifestation de la Syphilis héréditaire.
d) L'influence du tempérament et de la constitution
Parfois du terrain, ne nous a pas semblé donner lieu à quelque considération particulière. Jadis, on attachait de l'importance à la scrofule, au lymphatisme, et l’on avait même décrit un « scrofulate de vérole, » qui ne nous a pas paru exister sur là glande séminale.
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e) Le terrain
Influe-t-il d'un autre côté l’évolution de l'orchi-Epididymite vers la gomme ou vers la sclérose ?
Il est bien difficile de se prononcer.
Il s’agit là bien entendu du terrain général, et non pas du terrain local, que nous aurons à étudier dans le chapitre des « Associations pathologiques, »et où les influences réciproques des affections associées paraissent évidentes.
Nous avons pu suivre deux malades atteints de manifestations bacillaires évolutives, et qui présentaient un orchi-Epididymite syphilique, type albuginite. Tous deux ont parfaitement guéri par le traitement. L'un d'eux est mort de Tuberculose Pulmonaire douze mois plus tard.
f) L'habitation des climats
Chauds et humides (Cochinchine) aurait, elle aussi, d'après Tedenat, une influence incontestable sur l'étiologie de la Syphilis tertiaire. :
Ïl nous reste à envisager deux questions :
1° Le rapport entre l'Orchi-Epididymite syphilhtique et les autres manifestations syphilitiques.
2° Le rapport entre la gravité de la Syphilis et l'Orchi-Epididymite syphilitique. :
L'Orchi-Epididymite syphilitique ne s'accompagne pas le plus souvent d'autres manifestations de la Syphilis. Encore faut-il distinguer les accidents évidents (assez exceptionnels) et les stigmates cachés, qu'il faut rechercher (un peu moins rares). Dans l'ensemble, on peut dire qu'un cas sur cinq ou six orchi-Epididymites s'accompagne d'autres manifestations syphilitiques. Il s'agit alors, le plus souvent, d’une forme gommeuse coïncidant avec d'autres gommes. Le reste du temps, l'Orchi-Epididymite syphilitique apparaît isolée, et c’est précisément ce qui rend son diagnostic clinique difficile. Ê
Pour les classiques, il y a relation entre l'apparition d’un Syphilôme testiculaire et la malignité de l'infection spécifique.
Ricord, dans ses observations de Syphilis graves, consigne une lésion du Testicule tous les 5 ou 6 cas.
Reclus, ajoute qu'une Syphilis maligne a grande chance de provoquer un sarcocèle.
Jullien, de son côté, écrit : que le sarcocèle est souvent précédé d'accidents antérieurs graves: chancres phagédéniques où éruptions pustuleuses généralisées.
Pour l'Epididymite secondaire, ces conclusions, nous le verrons,
sont vraies ; pour le syphilôme tertiaire, elles nous paraissent fausses.
Les accidents qui précèdent la manifestation testiculaire sont tellement peu graves, que le plus souvent ils passent inaperçus. Plus d'une fois nos malades ont nié, en toute sincérité, l'infection syphilitique et étaient stupéfaits de l’apprendre.
Enfin, on ne peut admettre que ce soit l'expression d’une « vérole forte,» cette localisation, qui évolue si lentement et qui, traitée, rétrocède si vite.
Il est, par contre, d’autres facteurs qui, à notre av's, jouent un rôle primordial dans l'Etiologie de la Syphilis du Testicule : ce sont les causes occasionnelles et plus précisément, les causes locales.
