LA TRANSMISSION DE LA SYPHILIS PAR LES INSTRUMENTS

Dans le prochain chapitre, nous verrons que le médecin petiL ôlre personnellement un agent de transmission directe de la syphilis et qu'il doit prendre ie?5 plus grandes précautions pour ne pas la Iransmeltret

Les fails que nous avons à examiner dans le présent chapitre sonl plus fréquents, plus redoutables peut-âtre encore, parce qu'ils peuvent se produire dans la praliqtie de tous les médecins et que la moindre imprudence, la moindre précaution omise, peuvent en être la cause. Nous verrons même qu'il est des circonstances où la transmission se fait par rinlermédiaire d^opérateurs qui n'ont aucun titre médical.

Il n'est pour ainsi dire pas d'opération, pas d'expl*>" ration se faisant à Taide d'un instrument introduit a travers les tissus ou dans les cavités naturelles quiû*-puisse devenir roccasion d'une inoculation syphilitique-

Il sufOt en eCTet qu'un instrument, encore souillé A^ sang d'un syphilitique 5 la période où le sang est coulai" gieuXj soit mis en contact avec une perte de substance des téguments d'un autre sujet, pour que ce dermer risque d'être infecté. Avant l'avènement delà chirurgie antiseptique et de la chirurgie aseptique, les faits de cet ordre étaient beaucoup plus fréquents qu'ils ne soûl

SYPHILIS D*ORIGlNE OPÉRATOIRE.

"lei

îcluellemenl; ils ne peuvent plus actuellement avoir

)ur auteurs que des opérateurs négligeant les plus

Slémentaires des règles de la chirurgie contemporaine.

L*agent de contagion en cause dans la grande majorité

les cas est la sécrétion de lésions syphilitiques

Ëuiotaûtes, ou, pour mieux dire de plaques sj philitiques^

îes muqueuses ; c'est dire que la contamination a lieu

kpresque toujours à roccasion d'opérations ou d'explo-

Irations pratiquées sur les cavités naturelles au naoyen

[d'instruments ayant servi à opérer ou à examiner des

sujets syphilitiques.

Les examens des organes génitaux et urinaires au loyen du spéculum, de rhystéromètre, les opérations lans lesquelles il est fait usage d^écarteurs, de pinces à fixation, etc-, voire même d'une pince porte-tampon, d'un cathéter uréthral, mais plus encore Texploralion de la cavité buccale et de ses annexes, les opérations pratiquées sur cette cavité, sont particulièrement dangereux.

Les instruments divers des dentistes, qui trop souvent ne sontrobjet que d'un nettoyage trop sommaire et sont rarement soumis aux procédés d'aseptisation, les abaisse4angue quels qu'ils soient» les porte-crayons 'à nitrate d'argent sont peut-être de tous les instruments les plus redoutables, en raison de leur usage fréquent, de leur emploi banal chez un grand nombre de malades iont certains peuvent être syphilitiques, et syphilitiques porteurs de lésions de la cavité buccale,

A côté de ces instruments, il faut citer ceux qui seront aux interventions sur le nez, le pharynx, le cathéter de la trompe d^Eustache en particulier, tous ceux qui servent dans la pratique ophthalmologique et spécialement les cathéters des voies lacrymales, qui m*ont

'i68 SYPHILIS ET DÉO.XTOtOGlE.

paru être la cause de la presque totalitë des chancres I de la paupière que j'ai observés.

Sans avoir la prélenlion de citer tous les ÎDstrumeûls qui peuvent être les vecteurs du virus syphililiqoe et toutes les opérations au cours desquelles il peut se transmettre, je dois encore signaler les înocuIatioDS par la lancette dans la vaccination de bras à bras, par le scarificateur à ventouses^ parTaiguille des seringues k injections hypodermiques : ces instruments rentreot^ d'ailleurs, dans ceux qui Iransmeltent la syphilis au moyen du sang virulent qu'ils transportent.

Pour prévenir de semblables accidents, le devoir absolu du médecin est de pratiquer ou de faire pratiquer sous ses yeux Fincinération des linges, objets de paoscmenl, tampons d'ouate ayant servi h Texamea d'un syphilitique et la désinfection immédiate de tous les instruments qui ont servi à des interventions on à des examens chez des syphilitiques ou chez des sujels pouvant être syphilitiques, et de ne jamais se servir, pour pratiquer un examen ou une opération, d'un instruaieot sans Tavoir aseptisé ou sans s'être assuré qu'il a élé aseptisé.

Il ne rentre pas dans le cadre de ce livre d'indiquer les procédés à employer pour aseptiser les instruments. Il suffira de rappeler que, d'une façon générale^ les plus recommandables parmi ces procédés sont basés sur remploi de la chaleur; contre le virus syphililique, en particulier, la chaleur et même une chaleur très inférieure à celle qui tue beaucoup de germes pathogènes, donne une sécurité plus grande que remploi des liquides antiseptiques dont le pouvoir neutralisant pour le virus syphilitique est très loin d'être

SITHILIS D ORIGINE OPÉllATOmE»

bien déterminé. L'immersion dans Teau bouillante ou le flambage à Talcool pour les instruments qui le supportent sont donc les meilleurs procédés.

Dans ces dernières années, on a préconisé l'emploi pour la vaccination de plumes d'acier pointues et non fendues (vaccinostyles de Mareschal), que leur très faible prix de revient permet de ne faire servir qu'à une seule opération; cet instrument ingénieux est parfail, mais il ' est indispensable de lejeteraufeuoude le flamber après s'en être servi, si on ne veut risquer qu'il inocule et du vaccin et peut-être de la sypbilis les personnes qui viendraient à le manipuler après usage.

Partant du même principe^ on a proposé encore des abaisse-langue en bois qui peuvent être cassés et brûlés après Texamen d'un seul malade ; nous ne nous soucions guère de les employer, car ils risquent de blesser ou de salir les mains au moment où on les casse, et il est beaucoup plus simple de flamber à Talcool un abaisselangue métallique que de brûler un abaisse-langue eu bois dans un foyer ardent qu'on n'a pas toujours à sa

Soit négligence, soit inadvertance, soit méconnaissance de ce risque, un médecin a inoculé la syphilis au moyen d'un instrument. Rarement, il s'aperçoit, au moment même de rinoculation, du danger que court son malade ; c'est lorsque le chancre s'est développé qu'une soudaine réminiscence lui fait reconnaître sa faute. Ou bien cest à réclosioa des accidents secondaires qu'il est amené à rechercher le siège du chancre initial : il se convainc alors que ce chancre siège ou a siégé au point même où il a pratiqué una opération, qu'il est apparu à une date concordant^ en tenant compte de la

srPinLlS ET DÉONTDLOGÎE-

durée de rîacubation, avec celle de ropéralion et

qu*aucune autre raison ne peuL expliquer le Lransporlerî ce lieu du viras syphilitique,

II est loyalj en pareil cas, et il est parfois habile de faire connaître la vérité au malade, de ne pas, par des mensoûges ou des réticences, lui donner Heu de suivre une pis Le erronée, qu*il abandonnera bientôt pour accuser le vrai coupable* Il ne faut surtout pas lui dissimuler la nature des accidents dont il est atteint : ce serait risquer qu'il provoque autour de lui une épidémie farnitiale de syphilis. Quelque pénible que soit Toveu de son imprudence et de sa négligence, le médeciD ne peut, à mon avis, se dispenser de le faire.

Tout autre est la conduite du médecin qui, consullé par un syplnlilique, soupçonne ou découvre que ce malade a éfé contaminé au cours d'une intervcnliûû chirurgicale ou d'un examen médical.

Il est incontestable qu'il ne peut cacher au malade la nature de son mal : il y a un intérêt général à ce qm celui-ci prenne les précautions nécessaires pour éviter de communiquer sa maladie, et il ne peut le faire que s'il sait à quoi s'en tenir.

Mais le "médecin doit s'en tenir là, si précis que soient ses soupçons, si nettes que soient les circonstances de la transmission, — et au cas où le malade ne s en Jouterait pas, il ne doit pas s'appesantir sur rinterrogaloire pour éveiller des soupçons, — car il n'est pas dans son rôle de se faire dénonciateur. Et, en cela, il est inspiré non seulement parles règles d'une bonne conFratcniitêi mais encore par ce principe général que le médecin ne doit faire connaître la faute d^autrui que si sa dénonciation conduit à une mesure de prophylaxie publique et

S^THILIS D ORIGINE OPÉRATOIRE. 271

d'intérêt commun : or, il est évident que le médecin digne de sa profession n*a pu transmettre la syphilis que par imprudence ou inadvertance et non par parti pris; il n'est pas coutumier du fait, et ne renouvellera sans doute pas son imprudence.

Si les relations entre les deux confrères le permettent et si le médecin consulté ne redoute pas de provoquer chez le médecin inoculateur un désespoir violent, il sera toujours préférable de Taviser confidentiellement du fait : ce n'est, en somme, pas révéler un secret professionnel, ou tout au moins ce n'est le révéler qu'à une personne ayant toutes raisons de le conserver; et, tout à la fois, on éclaire le médecin sur la nature des manifestations qu'il peut être à même d'observer ultérieurement chez son malade, et on le met en garde contre le retour d'accidents semblables.

Infiniment plus délicate à préciser est la conduite que doit tenir le médecin lorsqu'il est consulté par un client accusant un autre médecin de lui avoir communiqué la syphilis.

A supposer que le malade en question soit bien atteint de syphilis, — on voit en effet des malades accusant un médecin de leur avoir transmis la syphilis alors qu'ils sont porteurs d'accidents tout à fait autres^ — et qu'il y ait vraisemblance ou même certitude que cette syphilis a bien été inoculée par le médecin, car il arrive que des malades rapportent à une origine opératoire des contaminations qui sont post-opératoires et n'ont rien de médical à leur origine, à supposer, dîs-je, ces conditions remplies, le médecin consulté devra toujours émettre des doutes sur la réalité du mécanisme invoqué par le patient. Il lui fera observer que

le médecin n'a pas été seul à Loucher la région opérée ou examinée, que lui-même (le patient) y a parlé la main, qu'il avait pu avant d*y porter la main touclier quelque objet ayant servi à un syphilitique, que les occasions de rencontrer un syphilitique sont fréquentes dans toutes les situations; il pourra, pour le mietix convaincre, lui narrer quelque observation de syphilis à origine inconnue ou singulière qu'il a lui-même rencontrée, lui en lire une dans quelque traité de syphiligraphie ou dans un journal médical.

11 est des malades auxquels ces arguments iie suffisent pas : ils sont venus moins pour consulter que pour se faire délivrer un certillcat médical constatant l'origine de leur syphilis et comptent, une fois armés de ce certificat, assigner devant les tribunaux le médecin qu'ils accusent de la leur avoir communiquée.

A ceux-là, le médecin doit tenir un langage analogue, mais en variant le ton, leur montrer — ce qui est la stricte vérité — qu*il est difficile de démontrer rorigine d'une syphilis donnée, que la justice ne se contÊnle pas d'une affirmatioUj mais veut une preuve, que l'expert commis par le tribunal pourra bien affirmer l'existence de la syphilis, mais ne pourra élucider soi origine, que l'avocat du médecin défendeur ne manquera pas trôtre documenté sur la syphilis, d'apporter des arguments qui troubleront la conscience des juges, et qu'il ne manquera pas non plus de rechercher si Itîi demandeur n'a pas pu prendre la syphilis ailleurs que dans le cabinet du médecin. Votre avoué, lui dira4*il encore, vous fera toutes ces objections ; il vous demandera encore si vous ne craignez pas, en faisant connaître votre syphilis au grand jour de Taudiençe, de la faire

SYPUIUS D ORIGINE OPEBATÛIBE.

attribuer par d'aucuns à de bien autres causes que celle vous lui voulez recoiinaîlre.

Si ces arguments n ont pas calmé Tardeur processive du malade, s'il continue à exiger un certificat» le médecin consulté devra encore lui faire observer que ce certificat ne le dispenserait pas de se faire examiuer par Texpert commis par la justice, car les Iribuuaux n'attachent guère crédit qu'aux constatations faites par les experts; ce cerliflcatne pourrait dailleurs être rien de plus que Ténoncédes manifestations existant actuellement; il ferait double emploi avec le rapport des experts et est dès lors inutile*

En manière de conclusion, le médecin déclarera qu'il a pour règle constante et immuable de ne jamais délivrer un certificat constatant qu*un de ses clients est atteint de syphilis, qu'en le délivrant il lui rendrait peutêtre un mauvais service et que, pour arriver à un tel résultat, il ne voit pas pourquoi il enfreindrait la règle qu'il s'est toujours imposée,

^" Jusqu'à présent, il s'est agi de la conduite du médecin en présence d'un cas isolé de syphilis opératoire transmise par un autre médecin.

j Or, la syphilis peut être transmise par un médecin» [ non plus d'une manière isolée, mais, suivant Texpression i juridique, habitaellemeni^ c'est-à-dire que ce médecin I Ta déjà transmise plusieurs fois.

^L Et elle peut être transmise par un opérateur non ^médecin, et alors, généralement aussi, habituelle menl. 1 La conduite du médecin consulté est complètement L modifiée par ces circonstances.

^B Le médecin qui, à plusieurs reprises» dans un court

^^^^^ Tmiuibrob, — Syphilis et Déont* ^^^^ iS

espace de temps, Iransmet la syphilis à ses clients — et dans l'espèce, c'est toujours à des clients qui viennent le consulter pour la même maladie — est un mi^decin dangereux ; qu*il le soit par négligence, par inadvertance, par ignorance ou par charlatanisme, il commet une Faute trop lourde » une série de faules trop lourdes, et il menace trop directement ceux qui s adressent à lui, pour que ceux de ses confrères qui sont mis au courant de ses agissements ne soient pas ea droit et en devoir de faire leurs efforts pour les arrêter,

SU est simplement inconscient, ignorant de la fréquence de la syphilis dans sa clientèle, et de la possibilité de la transmettre par un abaisse-langue souillé ou un porie-crayon enduit de produits syphililiqueSt on peut lui faire connaître le danger, Taviser des fails observés et l'engager à se mettre en garde contre leur retour. 11 existe encore, en effet, quelque invraisemblable que cela paraisse, des médecins qui, de bonne foi, ignorent assez les choses de la syphilis pôur s'exposer et exposer leurs clients à pareille aventui^e, et qui accueillent avec reconnaissance Tavîs que leur donne un confrère autorisé par sa situation scientifique ou professionnelle.

Plus souvent, Fauteur de ces contaminations mu!tiples est un irrégulier de la profession, péchant piir ignorance jusqu'à un certain point, plus souvent pur débilité mentale, par bravade, par charlatanisme. Dans les faits connus, il s*agit généralement de médecins qui opèrent, avec un appareil théâtral, sur des malades réunis en nombre variable pour subir, quelle que soit leur maladie, une opération toujours la même, au moyen d'un instrument qui passe de Tun à Tautre sans subir de nettoyage.

SYPHILIS û'dhigike; opératoire.

Il y a quelques années, un industriel de ce genre

praliquaità Paris le calhélérisme de la trompe d'Eus-

lâche sur des malades assis côte à côle sur un banc,

et, successivement, inlroduisait la même sonde dans

leurs cavités pharyngiennes. Un ou plusieurs malailes

KaUeintsde manifeslaLioos syphililiques s'étant trouvés

au nombre de ses opérés, il infecta en plusieurs autres

^et produisit une véritable épidémie de syphilis,

^Ê Plus récemment, un personnage parcourait les ser-

^prices des hôpitaux de Paris et, déjouant la surveil-

"lance, inoculait à des malades, sous prétexte de les

vacciner contre la syphilis, des produits de sécrétions

conlagieuses.

Vis-à'vis de médecins aussi inconscients et aussi oublieux de toutes les règles de Fart et de la dignité médicale^ il n'est pas de ménagements à prendre» Quiconque a connaissance de leurs agissements remplit une obligation 'de conscience eu employant tous les moyens nécessaires pour les arrêter.

Ces moyens sont variés.

Il peut se trouver, parmi leurs victimes, des personnes qui ne craignent pas de les poursuivre» et, d'ailleurs, les poursuites n*onL plus en pareil cas des inconvénients aussi sérieux pour celui qui les intente, que dans le cas de contamination accidentelle et unique, la multiplicité même des faits et des victimes, si elles poursuivent eo commun ou successivement, prouvant bien, aux yeux du public, la véracité de leurs griefs, comme etJe facilite la tâche des experts et force la conviction du juge. Le médecin consulté sera donc ici eu droit d'encourager les poursuites au lieu d en dissuader ses clients.

Aucune des victimes ne se porte* t-elle plaignante en

Tiù

justice, le médecin est quelque peu gêné pour adresser une dénonciation à I*autorité judiciaire ; alors même que le ministère public poursuivrait d'office, il n'aurait pas la possibilité de faire citer des témoins à cbarge» lê médecin dénonciateur ne pouvant lui l'aire connaître les victimes.

La meilleure voie pour appeler Tattenlion sur les faits de ce genre est de les communiquer aux sociétés savantes : avec la publicité qui leur est aînsi donrréejl y a bien quelque chance que les pouvoirs publics soient informés du fait, et s'ils ouvrent une enquôtet le médecin auteur de la communication ne trahit le secret d'aucun de ses clients en déclarant à renquète qu*il a été consulté par un, deux ou plusieurs malades qui ont été contaminés par le sieur Un tel dans le cours de telle opération^ mais que, lié parle secret professionnel, il ne peut faire connaître leurs noms. L*aulorilé qui poursuit Tenquète saura ensuite, si elle le veul, découvrir des preuves et faire cesser les agissements coupables.

Il pourra même arriver que la société savante à laquelle des faits de cette gravité auront été communiqués, prenne à son compte la charge de les faire connaître directement aux pouvoirs publics, et d'altirer sur leur auteur l'attention des autorités administratives, en particulier des services de l'iiygiène auxquels elle ressortissent en tant que manifestations épidémiques.

Les contaminations syphilitiques peuvent avoir pour auteurs des opérateurs non diplômés, étrangers complètement à la profession médicale.

Parfois, rinoculation se fait au moyen du sang ou des produits de sécrétion de lésions spécifiques

SYPHILIS D ORIGINE OPERATOIRE.

'aînés par un instrument et Iransporlés sur une soluiioQ de continuité des téguments du sujet contaminé : cest de la sorte que le scarificateur des ventouses, que le rasoir du barbier peuvent produire des inoculations en passant d'un client à un autre, sans [avoir subi, entre deux clients, de nettoyage suffisant. Ces deux modes d'inoculation ne peuvent guère comporter qu'un petit nombre d'infections; il suffira donc que le médecin qui en aurait reconnu Tintervention fasse connaître à leurs auteurs la nécessité de prendre dans Tavenirdes précautions, simples d'ailleurs.

H Le plus sDuventj l'opérateur est atteint de syphilis Bet inocule les produits de sécrétion de lésions syphilitiques de sa cavité buccale, soit par contact direct en pratiquant la succion d'une plaie comme les opéraleurs rituels de la circoncision israélite, soit en humectant avec sa salive les instruments qu il fait pénétrer dans les tissus, comme le bijoutier qui perfore le lobule de Toreille pour préparer le passage d'un anneau.

Ici, les contagions peuvent être nombreuses, éche-

felonûées sur un laps de temps considérable : en effet, pes opérateurs sont dangereux pour tous leurs opérés

' et tant qu'ils n'ont pas dépassé la période des accidents

^contagieux,

^f Le bijoutier qui a infecté le lobule de l'oreille d'une fillette peut être poursuivi, et la constatation de plaques syphilitiques dans sa cavité buccale serait d'un grand poids dans la décision du tribunal ; mais peu de familles se décideraient à faire connaître publiquement que leur enfant est sypiiililique. Le médecin n'a donc d'autre ressource que de prévenir personnelle-

ment ce chirurgien de rencontre qu'il est dangereux, qu'il sexpose à des poursuites judiciaires s'il continue à suivre ses anciens errements^ que d'ailleurs, pour éviter toute conlainination, il n*aura qu*à se servir d'un perforateur soigneusement désinfecté et à ne pas rhuniecler avec sa salive. Ces conseils ne seront pas toujours suivis.

La circoncision rituelle ne peut plus, actuellement, en France du moins, servir d'occasion à la contamination par les sécrétions des plaques buccales d'un opérateur syphilitique. Les opérateurs ofQ ciels des divers consistoires ont cessé de pratiquer la succion de la plaie qui constituait autrefois une des phases obligatoires du rite sacré. Ils ont apporté cette modification p précisément à la suite de l'infection d*un certain nombre de nouveau-nés israélites par desmohels syphilitiques. Ces faits ont fait l'objet de communications multiples aux sociétés savantes ; leur répétition et rémotion provoquée par leur publication ont amené les autorités religieuses à s'en préoccuper et à édicter les règles actuellement en usage pour la circoncision* Au cas où des mohels y contreviendraient, le médecin serait en droit de les signaler aux consistoires.