VIT

Quatrième condition : CARACTÈRE NON MENAÇANT DE LA DIATHÈSE.

Évidemment il y a syphilis et syphilis, comme on l’a ditet répété tant de fois, surtout de nos jours.

Sans contradiction possible, il y a des syphilis benignes et des syphilis graves.

Parlons des premières tout d’abord.

1 — Il y a, vous disais-je, des syphilis bénignes, légères, qui, si peu qu'elles soient soumises à un traitement régulier, se limitent à un petit nombre d'accidents extérieurs, superficiels, sans importance ; — comme aussi 1] y a des syphilis graves qui, même traitées, méthodiquement et énergiquement traitées, n’en déterminent pas moins des manifestations sérieuses, susceptibles d'aboutir soit à des infirmités permanentes, soit même à la mort.

Or, la qualité (passez-moi le mot), la qualité de la syphilis dont a été affecté un malade est loin d’être sans intérêt pour le sujet qui nous occupe. Bien au contraire, c’est là une considération majeure en l'espèce, une considération très essentielle à consulter et dont il y a lieu, n’en doutez pas, de tenir grand compté pour la solution du problème dont nous poursuivons l'étude.

Et en effet, étant donné un malade qui vient réclamer de nous un avis sur la possibilité d'un mariage, si la syphilis dont il a été affecté n'a été que moyenne ou légère, si elle s’est bornée à un petit nombre de poussées, si les accidents qui ont composé ces poussées ont été superficiels et bénins, si la diathèse s’est montrée docile au traitement et s’est rapidement, facilement amendée sous l'influence des agents thérapeutiques, ce sont la, sans contradiction possible, autant de conditions excellentes qui doivent nous disposer favorablement. Cet ensemble de bénignité est bien fait, assurément, pour inspirer confiance et engager le médecin à se départir, presque malgré lui, de la sévérité nécessare en pareille situation. Le passé semble ici garant de l’avenir, et cette considération nous force la main, Si Je puis ainsi parler, pour l’acquiescement au mariage.

Au surplus, ce n’est là que justice. Car, de par l'expérience, les prévisions de bon augure déduites d’antécédents aussi favorables se trouvent presque toujours confirmées par les événements ultérieurs, alors surtout que le malade compte à son actif un long et sérieux traitement.

Cependant il ne faudrait rien exagérer en ce sens. À coup sûr, la bénignité originelle d’une syphilis constitue une condition favorable pour le mariage, mais elle ne constitue que cela, et elle ne supplée pas à elle seule aux autres exigences

du programme que nous avons fixé. Se fier à elle seule pour permettre le mariage serait une imprudence grave qui pourrait conduire aux plus fâcheuses conséquences, et Jai le regret de dire qu'en pratique cette imprudence n’est que trop fréquemment commise, ainsi que j'en ai les preuves entre les mains.

Je ne craindrai done pas d’insister sur ce point, et je répète que, si bénigne qu’ait été une syphilis dans ses premières périodes, on n’est pas autorisé par ce fait seul, sur cette donnée seule, à permettre le mariage sans plus ample informé, sans exigences d'un autre genre. En dépit de cette bénignité, dont Je viens de reconnaitre et dont j'affirme encore l'importance au point de vue qui nous occupe, il ne faut pas moins, d’après moi, que le malade satisfasse pleinement aux autres conditions communes auxquelles est assujetti tout sujet syphilitique candidat au mariage. Cela est de rigueur, et VOICI pourquoi :

1° D'une part, l'expérience nous apprend que des syphilis originairement bénignes peuvent se révéler plus ou moins tardivement par des manifestations sérieuses, si elles n'ont pas été soumises, comme d’autres syphilis plus graves, à un traitement méthodique et prolongé. Et l’on a vu plus d’une fois des syphilis de ce genre, négligemment traitées en raison de leur bénignité apparente, devenir plus tard singulièrement dangereuses dans le mariage au double point de vue de la contagion et de l'herédite.

2° D'autre part, et ceci est d’une importance bien supérieure encore, ces mêmes syphilis primitivement inoffensives ne laissent pas de comporter un point noir pour l'avenir, en ce qui concerne les risques personnels du mari. Je m'explique.

Il est actuellement bien prouvé — et l’on me rendra cette justice, je l'espère, que j'ai contribué pour une part à cette démonstration — 1l est actuellement bien prouvé, dis-je, que la bénignité initiale d’une syphilis ne constitue en rien une garantie absolue pour l'avenir. Telle syphilis qui commence bien n’en est pas moins exposée pour cela à mal finir”, C’est ainsi qu'assez fréquemment on observe des malades qui, n'ayant présenté au début de la diathèse que des accidents secondaires légers, voire presque insignifiants, sont affectés plus tard des manifestations tertiaires les plus graves. La syphilis cérébrale, par exemple, ainsi que je lai établi dans une monographie spéciale”, semble sévir de préférence sur des sujets à antécédents spécifiques de

1. C’est là un point sur lequel je ne cesse d’insister dans mes cours. Je l’ai étudié et développé longuement dans mes ZLecons sur la syphilis chez la femme, et l’on trouvera là une longue série d'observations relatives à des malades qui, n’ayant présenté au début de la diathèse que des accidents légers, essentiellement bénins, ont abouti plus tard aux formes les plus graves de la période tertiaire (p. 772 et suiv.).

2. La syphilis du cerveau, Lecons cliniques recueillies par E. Brissaud, Paris, 1879.

M. Broadbent professe une opinion semblable. « Des cas que j'ai € vus, a-t-il écrit, j'ai déduit cette opinion que les sujets qui sont « les plus exposés aux accidents du système nerveux sont ceux « chezquiles symptômes secondaires ont été transitoires ou légers. »

bénignité singulière. Il en est de même, comme je compte vous le montrer bientôt, pour la syphilis de la moelle. Il en est de même, en particulier, pour le tabès d’origine spécifique‘. Il en est de même

1. L'importance de la question me fait un devoir de reproduire ici les résultats auxquels m’a conduit sur ce point une longue et patiente enquête.

J’extrais donc de mon livre sur l’Ataxie locomotrice d’origine syphilitique (Paris, G. Masson, 1883) le passage suivant, relatif à ce point spécial d’étiologie.

« Analysant, au point de vue du nombre et de la qualité de leurs accidents diathésiques antérieurs, 84 observations d’ataxie syphilitique, je suis arrivé aux résultats suivants :

Ataxies ayant succédé à des syphilis originairement graves. . . . O cas. — — à des syphilis d'intensité moyenne, . . . . 410 — — — a des syphilis originairement bénignes. , . 21 — — — à des syphilis très bénignes originairement. 40 — — -- à des syphilis ne s'étant signalées par au-

cun accident secondaire remarqué des ma-

de US ARE PT RS UT — — à des syphilis méconnues, ignorées des ma- A NT A US Le a se 3 —

ToraAz 84 cas.

De sorte qu’en somme, sur ces 84 cas d’ataxie spécifique, nous en trouvons :

Dix seulement ayant succédé à des syphilis d'intensité moyenne, — contre soixante-quatorze ayant succédé à des syphilis légères, très légères, voire parfois restées inapercues des malades; — et pas ur cas, pas un seul cas consécutif à une syphilis originairement grave.

Voilà les faits et les chiffres dans leur expression brutale. Quelle interprétation maintenant leur accorder? N’y attachons pas, je le veux bien, la stricte et rigoureuse signification qu’on pourrait en déduire. Ne disons pas, j'y consens, ce que les chiffres précédents autoriseraient presque À affirmer, à savoir que l’ataxie spécifique se produit exclusivement comme conséquence de syphilis d’intensité légère ou minime. Soit! Mais toujours est-il que de la statistique précédente ressort pour le moins, comme conclusion formelle, inéluctable, que l’ataxie spécifique se montre de préférence

encore (et c’est un point sur lequel je suis heureux d’être en conformité d'opinion avec mon savant confrère le D' Galezowski) pour certaines affections oculaires graves de la syphilis, lesquelles très certainement se manifestent avec une supériorité de fréquence marquée chez les sujets qui n'ont été que légèrement, superficiellement éprouvés par la diathèse au cours de la période secondaire.

Et d’ailleurs, Messieurs, je ne dois en ce moment que prêcher des convertis, car je parle devant des élèves de Saint-Louis, c’est-à-dire d’un hôpital qui est le refuge préféré des vieux syphilitiques. Or, ne rencontrons-nous pas 101 journellement des malades qui, affectés de lésions tertiaires de tout siège et de

— et avec une préférence des plus marquées — consécutivement aux syphilis originairement bénignes.

Et tel est bien, en effet, le cas habituel, très habituel. Presque invariablement, quand on remonte au passé d’une syphilis qui a déterminé l’ataxie, on n’y rencontre qu’un petit nombre d’accidents, et d'accidents de forme superficielle, de qualité bénigne (comme, par exemple, syphilides secondaires, plaques muqueuses, adénopathies, alopécie éphémère, etc.). C’est là, pour ma part, ce que j'ai constaté sur l'énorme majorité de mes malades; et cela, non pas toujours d’après le seul récit qu’ils fournissaient de leurs antécédents, mais quelquefois aussi de visu, d’après ce que j'avais moimême observé sur eux au début de la diathèse.

De sorte, on peut le dire, que le caractère usuel, commun, des syphilis qui aboutissent à l’ataxie, est de consister en des syphilis originairement bénignes, et bénignes, pour préciser, à un triple point de vue :

1° Bénignes, eu égard au petit nombre d'accidents qui les composent (quelques éruptions à la peau, quelques manifestations sur les muqueuses, le système pileux, les ganglions, parfois quelques malaises nerveux, et rien de plus);

2° Bénignes, eu égard à la qualité de ces accidents, constituant l’ordre de manifestations les plus légères que comporte la diathèse

lésions tertiaires menaçantes comme pronostic local ou général, ont cependant commencé la syphilis de la façon la plus légère, la plus bénigne, la plus favorable en apparence? Cela est tellement vrai que, sur nombre d’entre eux, nous avons grand’peine à remonter Jusqu'à l'étape originelle de la maladie, étape presque oubliée, et oubliée non pas seulement en raison de son éloignement dans le passé, mais en raison du peu d'importance des accidents qui l'ont signalée.

On a longtemps discuté sur ces curieuses syphilis qui, après s'être fait remarquer par une bénignité initiale singulière, aboutissent ensuite à des acei-

(éruptions de forme sèche et superficieile, simples érosions du tégument muqueux, etc.);

3° Bénignes, enfin, au point de vuc de l’évolution et de la durée des manifestations, qui ont pour caractère tantôt de céder rapidement à l’action répressive du traitement spécifique, et tantôt même de s’effacer sponte sud en dehors de toute intervention thérapeutique.

Encore une fois, je ne donne pas ce fait comme absolu. Je ne dis pas que toujours et fatalement l’ataxie succède à des syphilis bénignes. Cela, d’abord, l'expérience me manquerait pour l’aflirmer, car je ne dispose pas encore d’un nombre suffisant d'observations pour édicter une proposition aussi radicale. Et, d’autre part, je ne vois pas à priori pourquoi une syphilis grave n’aurait pas le droit d'entraîner à sa suite des accidents de tabès. Je ne serais en rien étonné, je le déclare à l’avance, si demain ou quelque jour un cas de cet ordre venait à se produire en créant une exception à la règle. Donc, plus prudemment, je m’entiens à ce que j'ai vu et me borne à formuler les résultats de la statistique précédente dans la proposition que voici :

L'ataxie syphilitique, telle que nous l'avons observée jusqu ’alors, s’est produite, avec une supériorité de fréquence incontestable, a la suite de syplilis originairement bénignes. »

dents des plus graves. Pour ma part, je n'y vois rien de bien extraordinaire, et je les considère très simplement comme des syphilis qui, n'ayant subi à leur début, en raison même de leur bénignité apparente, qu'un traitement insuffisant, déterminent plus tard les mêmes accidents que peut déterminer toute syphilis non traitée.

En tout cas, de ce qui précède il se dégage pour nous, relativement à notre sujet actuel, une notion importante et précise, à savoir : que la bénignité initiale d'une syphilis ne constitue pas un gage de sécurité pour le mariage, S'il ne S'y ajoute d'autres garanties, notamment celle d'un traitement suffisant.

IT. — Après les syphilis bénignes, venons maintenant à l’étude des syphilis d’un genre précisément opposé.

IL est, à coup sûr, de mauvaises syphilis pour le mariage. Ces mauvaises syphilis — je conserve le mot et je l'explique — sont toutes celles qui, n'importe de quelle facon, sont exposées plus que d’autres à devenir dangereuses dans le mariage.

Quelles sont-elles ?

Elles sont nombreuses et d’ordres divers. Je ne saurais les énumérer toutes, car on ne peut tout prévoir, et les cas particuliers sont ici multiples non moins que variables à Finfini. Du moins ferai-je effort pour vous citer les principales, celles qu'il

importe surtout de connaître pour s'en méfier, pour se tenir en garde contre elles dans la solution du problème dont nous poursuivons l'étude.

1. — Tout d'abord, mauvaises pour le mariage sont certaines syphilis qui, sans être graves, présentent une tendance insolite à la reproduction répétée, à la repullulation réitérée, parfois presque incessante, d'accidents variés de forme secondaire, notamment d’érosions des téguments muqueux.

C'est ainsi que certains sujets restent exposés pendant plusieurs années, voire quelquefois en dépit du traitement le plus correct et le mieux suivi, a des lésions érosives se localisant surtout à la bouche, ou, plus rarement, sur la muqueuse génitale. Ces lésions sont toujours superficielles, limitées, bénignes; elles guérissent le plus facilement du monde, sous l'influence de la cautérisation aidée de quelques soins locaux, mais elles ne guérissent que pour se reproduire, pour se renouveler indéfiniment. Par elles-mêmes, elles n’offrent aucune importance; mais elles n’en sont que plus dangereuses pour cela au point de vue de la contagion. |

Je veux vous en citer un exemple, et je prendrai pour tel le cas d’un malade que je traite depuis longtemps.

Ce jeune homme a été affecté, 1l y a eimq ans, d'une syphilis qu’on serait bien en droit de qualifier de bénigne, puisque à la suite du chancre initial elle

ne s’est jamais traduite que par une roséole, une syphilide palmaire de très légère intensité, et quelques syphilides buccales. IL s’est soigné, presque dès le début et assez régulièrement. A plusieurs reprises même il a été soumis par moi à une mercurialisation intense (15 à 20 centigrammes de proto-iodure quotidiennement). Eh bien, en dépit de ce traitement, en dépit de tous mes efforts, ce malade (qui d’ailleurs est fumeur, circonstance essentielle à noter) n'a pas cessé depuis cinq ans d’être affecté de syphilides linguales à répétitions presque subintrantes. Je le guéris d’une poussée; un ou deux mois plus tard une poussée nouvelle envahit la langue. Alors, nouveau traitement et nouvelle guérison ; puis récidive rapide, et ainsi de suite. Bref, je le guéris toujours, et « c’est toujours à recommencer », suivant sa propre expression. De guerre lasse, il a renoncé complètement au tabac, sur mes vives instances. Les poussées sont alors devenues moins fréquentes, mais n’ont pas cessé pour cela. Et, dans ces derniers temps, je l’ai revu encore avec des syphilides couvrant presque toute la surface dorsale de la langue.

Or, que serait-il arrivé. si, confiant dans la bénignité d’ailleurs relative de cette syphilis et dans l'intensité du traitement suivi, j'avais laissé marier ce malade entre deux poussées de tels aceidents ? Ce qui serait arrivé, je n’ai pas à le préjuger théoriquement, Car j'en ai eu la démonstration empirique. Ce jeune homme, l’année dernière, prit pour maitresse

une jeune femme jusqu'alors saine, exempte de tout accident vénérien. Quelques semaines plus tard il me l’amenait affectée d’un chancre induré labial, chancre manifestement dérivé par contagion des syphilides linguales de mon client.

1. — Mauvaises également, au point de vue du mariage, sont. ces variétés nombreuses de syphilis qu'à des titres divers on peut qualifier de graves; — graves, soit par la multiplicité et l'intensité de leurs accidents (syphilis maligne précoce, par exemple); — soit par la nature de leurs manifestations (ulcérations creuses, extensives, phagédéniques, menacantes, ete.); — soit par leur tendance précoce à la forme viscérale ou, plus généralement, à des déterminations morbides qui ne se produisent d'habitude que dans un âge avancé de la diathèse ; — soit par la réaction qu'elles exercent sur la constitution, la nutrition, la santé (syphilis de forme asthénique, dépressive, dénutritive, consomptive, ete.); — soit par leur caractère rebelle au traitement; — sait enfin par telles ou telles autres particularités, variables à l'infini, mais présentant toutes cet attribut commun d’attester manifestement une intensité insolite, voire une malignité réelle de la diathèse.

it. — Mauvaises encore, plus particulièrement, sont au même point de vue les syphilis qui font élection, pour leurs déterminations morbides, sur quelque organe de premier ordre, quelque organe

FoURNIER. — Syphilis et mariage. 13

noble (comme on disait autrefois), tel que l'œil, le cerveau, la moelle, etc.

Les syphilis à localisations oculaires, par exemple, sont très souvent remarquables par leur opiniâtreté, par leur fixité, par leurs récidives après guérison, et, somme toute, par les troubles fonctionnels graves, irréparables, qu'elles laissent ou peuvent laisser à leur suite. Nombre de fois déjà je les ai vues aboutir à la cécité complète, et cela en dépit des traitements les plus énergiques, en dépit de tous les efforts des plus habiles ophthalmologistes.

Que dire aussi de la syphilis cérébrale? Toute localisation de la diathèse vers l’encéphale comporte, pour le présent et pour l'avenir, un pronostic des plus sérieux. Assurément on peut guérir d’une syphilis cérébrale, même grave, même très grave ; j'en ai cité des exemples. Mais, d’abord, comment en guérit-on? Au prix d’un traitement des plus intenses, d’un traitement qui demande à être longtemps prolongé, à être repris maintes et maintes fois; — et, de plus, au prix d’une hygiène spéciale, sur laquelle j'ai longuement insisté ailleurs et qui exige une observance de durée presque indéfinie’. Puis, la guérison obtenue, reste le chapitre des récidives, et les récidives en l’espèce sont des plus communes en même temps que des plus