IL. — Action de la syphilis sur le traumatisme

Il convient d'envisager deux cas

1° La lésion traumatique survient chez un individu syphilitique en période latente ou non. 2° La lésion traumatique est la première en date ; le sujet ne contracte la syphilis que par la suite.

1° La lésion traumatique survient chez un individu syphilitique en période latente ou non. — Dans beaucoup de cas, nous l'avons vu dans l’article précédent, le traumatisme, déterminant l'apparition d'accidents spécifiques locaux, subit du fait même de leur présence un certain nombre de modifications dans son évolution.

Dans quelques cas, comme chez le malade de l’observa-

tion XVIII, la contusion produit un ecchymose qui, au lieu de disparaître normalement, se collecte en un abeès. Ce dernier s'ouvre et fait place à un ulcère. Celuici prend peu à peu des allures phagédéniques et augmente d'étendue jusqu'à ce qu'on lui oppose un traitement rationnel. Dans d'autres cas la plaie déterminée prend dès les premiers jours l'aspect des ulcères syphilitiques, et sa propre évolution est dès lors intimement liée à la leur. Enfin dans d’autres circonstances, sans prendre de

So

caractère spécifique, la blessure se trouve seulément arrêtée dans sa marche vers la cicatrisation. Ce sont là évidemment les faits les plus délicats à résoudre, et si, à la notion que le médecin peut avoir l'attention nullement attirée du côté de la maladie. on ajoute celle d’une syphilis parfois ignorée du malade, on sé rend compte combien le diagnostic peut être difficile et errer pendant longtemps. La malade de l'observation XVI eut dans la région pariétale droite une plaie de ce type qui évolua pendant un an sans aucune tendance à la guérison.

M. le docteur Ozenne rapporte le cas d'une malade (Voir observation XXX) qui se fit une brulüre du second degré sur le dos du pied droit. « Au bout de cinq semaines, dit-il, le mal n'avait fait aucun progrès vers la guérison ; la plaie paraissait plus large et plus profonde ; on aurait cru que la brulûre avait été primitivement plus grave. La couche granuleuse avait un mauvais aspect, sans revêtir toutefois les caractères des ulcértions spécifiques, strumeuses ou syphilitiques. » Or, le traitement institué, malgré les protestations de la malade qui niait toute contagion antérieure, détermina la cicatrisation en

dix-huit jours. On se rend compte de toute l'importance que pourra prendre cette action dans la consolidation d’une fracture. Nous en avons un exemple dans l’observation de Barnes, rapportée par M. le docteur Ozenne. Il s’agit d’un homme de 30 ans qui se fracture le tibia. Au bout de trois mois d’immobilisation il n’y a aucune tendance à la coaptation des fragments. Une deuxième immobilisation de quarante-cinq jours ne donne pas davantage de résultat. On irrite les fragments un mois et demi après la mobilité persiste. À ce moment apparaît une iritis et une éruption généralisée. On institue le trai- - tement mercuriel. Au bout d’un mois l’éruption avait disparu et la consolidation s'était faite. |

En somme la syphilis semble agir sur le traumatisme dans le cas qui nous occupe de deux façons :

a) elle localise ses manifestations au point lésé et dès lors en aggrave l’évolution.

b) elle peut enrayer la cicatrisation ou la consolidation de la blessure.

Reste à résoudre la question du rôle de la présence ou de l'absence de manifestations spécifiques au moment où le traumatisme se produit. Elle ne doit pas à notre avis prendre l'importance que lui ont accordée certains auteurs. L. H. Petit (1) prétend que : « dans les cas où l'éruption est terminée, le virus s'étant donné libre carrière, respectera probablement la lésion traumatique ». Nous n'avons pas cru devoir nous rallier à cette idée. Sans compter qu'il peut être parfois très délicat de savoir si une éruption est terminée ou non, nous avons retrouvé une observation de Carlo, Ambrosoli (2) où cette assertion semble être en faute. Il s’agit d’une malade ayant fait une éruption papuleuse généralisée qui céda au traitement. Or l'éruption n'avait pas encore complètement disparu, que la personne se fit une plaie à l’exfrémité de l'index droit. Celle-ci traitée par les moyens ordinaires n'eut aucune tendance à la cicatrisation ; le périoste fut atteint et l’on fut obligé de pratiquer la désarticulation de la phalangette. La nouvelle blessure ne tarda pas, comme la première, à prendre tous les caractères d'une plaie syphilitique. Si l’on considère, et cela est généralement admis, comme terminée toute éruption dans laquelle les différents éléments ont atteint ou dépassé leur point maximum d'évolution il semble bien que la règle de Petit soit ici en faute.

Le)

2° La lésion traumatique survient d'abord ; le sujet

(1) Traumatisme et syphilis. Th, de Paris 1875.

(2) Voir observation X.

pre

ne contracte la Syphilis que par la suite. — Ces cas smblent bien être les plus démonstratifs au point de vue pathogénique. La blessure antérieure ayant créé une région de moindre résistance qui persiste avec ses caractères primitifs, la maladie constitutionnelle contractée par la suite choisit ce point pour se manifester. Nous en avons recueilli quelques cas. L’un d’eux (Voir observation XXIIT) a trait à l’appariton de douleurs ostéocopes au niveau de la crête tibiale droite qui avait été contusionnée sept ans avant l'infection syphilitique. L'observation XXIV est déjà plus suggestive. Il s’agit d’un soldat qui reçoit un coup dè ‘pied de cheval à la partie moyenne et antérieure de la jambe droite. Contractant la syphilis trois mois après, il se produit à ce niveau plusieurs rappels successifs des phénomènes inflammatoires sous forme d'’abcès sans caractères spécifiques. Dans d’autres cas enfn, comme chez le malade de Malécot dont l’observation a été rapportée par M. le docteur Ozenne (1), le point anciennement traumatisé devient le siège de manifestations syphilitiques. Il s’agit d'un malade âgé de 20 ans qui se fractura le coude en 1863 ; il avait alors tres one Tv ont ne consolidation v'cienise. Lor-qme 1 malade entra à l'hôpital en 1880, il venait de contracter un chancre préputial qui était encore en évolution et le coude anciennement fracturé était le siège d’une inflammation qui présentait tous les caractères d’une arthrite spécifique. En résumé, 'la syphilis agit sur un traumatisme ancien : a) en réveillant simplement les phénomènes inflammatoires ; b) en déterminant au point contus des manifestalions nettement spécifiques. Il s'ensuit évidemment une aggravation, sur laquelle nous aurons à revenir dans un. chapitre ultérieur. Dans l’élaboration de cet article nous avons été obligés pour la clarté de l’exposi-

(1) Syphilides traumatiques. Extrait de l’union médicale, 1883,

tion de scinder notre étude en deux parties : d’un côté l'action de la syphilis sur le traumatisme, de l’autre, celle du traumatisme sur la spécificité. Mais il ne faudrait pas penser que nous avons voulu montrer par là que l'influence se fait toujours dans un sens ou ‘dans l’autre, comme le disait Verneuil, qu’elle est « unilatérale » ; bien au contraire. Du fait même que le traumatisme détermine parfois l'apparition d’accidents locaux, il en subit le contre-coup et s’en trouve aggravé, gêné dans sa marche normale et régulière vers la cicatrisation. Le plus souvent donc, l’action est réciproque, « bilatérale », il se fait comme un échange de mauvais procédés entre l'affection générale et l’accident local, qui favorise cette réciprocité.

CHAPTIRE 1

Diagnostic :

Ce diagnostic présente pratiquement un double intérêt : thérapeutique et médico-légal.

Tout d'abord au point de vue du traitement nous pourrions reprendre chacune des observations que nous rapportons, pour montrer ce que gagnent el Févolution et le pronostic du fait de l'institution d’une thérapeutique précoce. Comme le dit Guillemin : « Etant admise cette influence réciproque, le traitement d’incertain et d'empirique devient positif et rationnel ».

En ce qui concerne les accidents du travail, c'est là une question relativement récente puisqu'elle ne se pose que depuis la mise en vigueur de la loi du 9 avril 1898. Quelle est la part du traumatisme ? A-t-il été agent inoculateur ou simplement révélateur et localisateur ? Dans quelle mesure la syphilis a-t-elle aggravé le traumatisme et dans quelle mesure a-t-elle ‘été influencée par lui ? Telles sont les différentes questions qu'il conviendra de résoudre dans chaque cas particulier,

Le traumatisme a-l-il élé agent inoculateur ? — En raiïson des grosses conséquences médico-légales qu'elle peut entraîner, 1l convient, avant de donner cette affirmation,

de s’entourer de toutes les garanties, de se servir de tous

Me | :

les moyens qui sont à notre disposition pour la confirmer.

La période d'incubation de l'accident primitif, son apparition de 15 à 5o jours (20 à 30 en moyenne) après le moment de la blessure, seront déjà de bons arguments en faveur de la spécificité. Le chancre apparu, sa localisation anormale si l’on peut dire, l’induration de sa base, son aspect de bourrelet non ulcéré, l'apparition d’une adénopathie tributaire de la région atteinte formée de ganglions durs et indolents seront autant de caractères permettant d'affirmer, presque à coup sûr, la syphilis. Mais l’assertion ne pourra être véritablement certaine que lorsqu'elle aura été confirmée par la découverte du trenonème à l’ultramicroscope dans un peu de sérosité prise au niveau du chancre. C’est, en effet, la période pendant laquelle cette recherche rend les plus grands services, la positivité des résultats entraînant la positivité du diagnostic. |

Les manifestations provoquées sont-elles d’origine spécifiques ? — Le diagnostic sera ici facile en général. Parfois en effet on aura affaire à des malades qui, connaissant leur affection antérieure, vous mettront par là même sur la voie. Dans d’autres cas, la maladie étant ignorée, on devra faire une enquête minutieuse sur tous les antécédents du sujet, examiner complètement le malade, voir tous ses organes de façon à ne pas laisser passer inaperçues les traces qu'aurait laissées sur eux le passage du virus. Enfin on pourra se trouver en présence d'héredo-syphilitiques. Ge sera alors la recherche ‘des stigmates de cet état (Kératite, strabisme, surdité, état des dents, de la voûte palatine, etc..), qui orientera le méde- : cin vers l'affection causale. D'ailleurs dans tous ces cas

l'étude approfondie des manifestations locales, de leurs

caractères particuliers, donnera de nombreux indices qu'il faudra bien se garder de négliger. Il conviendra encore d’avoir toujours présentes à l'esprit deux affections qui, surtout lorsqu'il s'agit de manifestations cutanées, présentent de grandes analogies avec la syphilis. Nous voulons parler de la tuberculose ét de la sporotrichose.

La première, bien connue des médecins, sera facilement éliminée. L'examen des différents organes et du poumon en particulier, la recherche du bacille de Koch au niveau de la lésion, l'inoculation au cobaye, la cuti et l’intradermo-réaction, avec les réserves qu’elles comportent chez l'adulte, seront autant de recherches qui, par la négativité de leurs résultats, permettront d’éliminer la tuberculose.

La deuxième, moins connue peut-être, parce que plus récemment découverte, est pourtant aussi utile à dépister. M. Gougerot insiste sans cesse et avec raison sur la nécessité de l'avoir toujours présente à l'esprit. « Le praticien, dit-il, doit penser systématiquement au diagnostic de sporotrichose devant toute affection nodulaire qui n'éveillait autrefois dans son esprit que l’idée de tuberculose, de syphilis, de suppurations chroniques ». Et d'ailleurs le diagnostic en est tellement aisé... En outre des caractères propres aux lésions mycosiques, mais qui parfois peuvent faire défaut, la culture sur milieu de Sabouraud et le séro- diagnostic de Widal-Abrami, moyens sûrs et rapides, permettront dans tous les cas de confirmer ou d'infirmer la présence de la mycose (1).

(4) MM. H. Gougerot et Paul Blum viennent d’insister à nouveau sur l'importance pratique de ce diagnostic différentiel, en présentant, à la

Société de Dermatologie (séance du 4 juin 1914) un cas de sporotrichose ui avait été inoculée au cours du travail,