TUBERCULOSE CONSECUTIVE A LA PERIODE DES ACCIDENTS SECONDAIRES

Lorsque j'ai étudié les relations étiologiques générales de la syphilis et de la tuberculose, j'ai souligné l'importance des laryngopathies syphilitiques comme portes d'entrée ouvertes au bacille de Koch ; et, rappelant le rôle analogue quePotain accordait à la bronchite syphilitique secondaire, j'ai insisté sur la fréquence des trachéo-bronchites subaiguës, qui ne sont souvent que le stade initial des sténoses tertiaires de la trachée et des bronches et le prélude d'une tuberculisation qui eût pu être évitée par un traitement mercuriel suffisamment prolongé et sérieux.

J'ai, également, dans la première partie de ce livre, dis.cuté le diagnostic différentiel des pleurésies de la période secondaire, qui, dans la majorité des cas, à mon avis, et ainsi que le soutient le professeur Landouzy, « sont de support syphilitique et de nature bacillaire ».

Je ne reviendrai pas sur ces considérations qui intéressent beaucoup plus l'étude des modes pathogéniques de la tuberculisation au cours des périodes initiales de la syphilis que celle de ses caractères cliniques.

Or, la variété clinique que j'ai en vue ici présente quelques particularités qu'il est intéressant de préciser au point de vue pratique, et qui découlent de l'analyse des observations.

Il s'agit, en général, de sujets jeunes, prédisposés souvent par leurs antécédents héréditaires à la tuberculose, mais jouissant cependant d'une bonne santé au moment où ils contractent la syphilis ; ils conservent, pendant des mois, pendant deux ans, trois ans, un bon état général,

mais ils se soignent mal ou se surmènent et la tuberculose, qui les guette, ne larde pas à se manifester; elle évolue plus ou moins sévèrement et souvent les conduit à la consomption et à la mort. Mais là encore il ne faudrait pas conclure que cette tuberculose est fatalement mortelle et toujours aggravée du fait de sa germination sur un terrain syphilitique encore récent; il n'est pas rare qu'elle ne présente aucun caractère de malignité spéciale; il n'est même pas exceptionnel de la voir s'arrêter dans son évolution et guérir.

Dans les cas de ce genre, la tuberculisalion n'est plus la conséquence du choc brutal provoqué par les débuts d'une syphilis plus ou moins virulente; elle est plutôt le fait d'une sorte de prolongation de durée de la période secondaire, ou période d'activité, prolongation souvent imputable à l'insuffisance du traitement. Ici la tuberculisalion ne fait plus son apparition dès les premières semaines de la syphilisation, mais seulement dans le cours des deux ou trois premières années; par opposition avec la variété précédente qui survient au moment où l'infection syphilitique atteint son maximum de virulence, elle pourrait être dite tuberculisation de déclin.

Observation A (personnelle). — M..., âgé de trente et un ans, débardeur, entre à l'hôpital Necker, le 12 novembre 1905. Bien portant jusqu'en 1S95, époque à laquelle il contracte aux colonies des fièvres paludéennes. Depuis, il eut deux crises de fièvres intermittentes, dont la dernière il y a six mois.

En 1902, il contracte la syphilis et ne suit aucun traitement. Pendant un an, il a presque constamment des plaques muqueuses dans la bouche; sa voix s'est « enrouée » dès le début, et cette laryngite n'a jamais disparu depuis. Au mois de septembre 1904, pendant ses vingt-huit jours, il a. de nouveau, une éruption de plaques muqueuses buccales tellement confluentes qu'on le renvoie par anticipation au bout de quatorze jours.

Enfin, depuis le mois d'avril dernier (1905), il s'est mis à

tousser; il n'a pas eu d'hémoptysie, mais il crache abondamment et ses crachats contiennent des bacilles de Koch.

Depuis un mois il a beaucoup maigri et a la fièvre.

L'examen de la poitrine montre, au sommet gauche, en avant et en arrière, de la matité, avec respiration soufflante et craquements humides ; à la base droite, de la submatité avec signes de pleurésie sèche.

Le malade est soumis concurremment au traitement de recalcification, suivant la méthode de Ferrier, et au traitement mercul'iel (2 centigrammes de benzoate Hg en injection, chaque jour).

Après quinze jours de ce traitement, il a augmenté de 5 livres. L'état local des lésions ne parait pas modifié. 11 veut quitter l'hôpital, .le ne l'ai plus revu.

Si j'ai rapporté cette observation, ce n'est pas pour en tirer des conclusions pronostiques, je ne l'ai pas suivie assez longtemps pour cela ; j'ai pensé qu'elle pouvait venir de type pathogénique, en quelque sorte, et c'est à ce titre seulement qu'elle figure ici; c'est un exemple de tuberculisation greffée sur une syphilis secondaire prolongée et non soignée.

Je pourrais citer plusieurs observations analogues recueillies dans mon service de consultation de Necker; mais les malades ont disparu trop tôt pour qu'aucune appréciation puisse être possible sur la marche de leur tuberculose.

Voici deux observations plus importantes à cet égard, que je dois à l'amabilité de mes amis les D rs Venot (de Sainl-Germain-en-Laye) et Dubois (de la Motte-Beuvron).

Observation B (due au D r Venot). — M. X..., jeune homme de dix-neuf ans, très vigoureux, contracte la syphilis en août 1898. Le chancre s'accompagne d'une adénopathie inguinale droite énorme. — telle que je ne me rappelle pas en avoir vu d'équivalente pendant mon année d'internat au Midi, — indolente, sans aucune trace d'inflammation; le chancre, du reste, ne paraissait pas présenter d'infection secondaire.

M. X... est traité régulièrement par de la liqueur de Van Swieten

et ne présente que de la roséole et quelques rares plaques muqueuses, mais il se surmène et se fatigue beaucoup.

Sa santé reste très bonne jusqu'en septembre 11)01), époque à laquelle il a une première hémoptysie peu abondante, paraissant provenir de la partie moyenne du lobe supérieur gauche.

De ce moment jusqu'en août 1001. malgré le repos presque absolu, une alimentation très forte, rendue facile par le bon état des fonctions digestives, une médication appropriée (successivement cacodylate, benzoate de Hg, tanin, révulsion), un état général excellent avec conservation du système musculaire, une npyrexie presque complète, sauf quelquefois au moment de la résorption probable du sang d'hémoptysies, — malgré ces bonnes conditions, dis-je, on voit se dérouler successivement une congestion pleuro-pulmonaire de la base gauche avec léger épanchement, de l'induration, puis du l'amollissement du sommet gauche avec cavernes probables, de l'induration, puis du ramollissement du sommet droit.

Durant ces dix mois, il y eut, en outre, cinq hémoptysies, dont deux effrayantes (environ trois quarts de litre de sang dans les vingt-quatre heures).

Le malade part à Leysin, où il reste dix mois et où son état s'améliore; augmentation de poids; diminution de fréquence et d'abondance des hémoptysies.

11 quitte Leysin vers juin 1902, est pris, en août, d'hémoptysies formidables, retourne à Leysin où il reste jusqu'en octobre 1903, sans en tirer grand bénéfice.

On conseille alors le Midi qui paraît lui avoir réussi, car durant six mois il n'a pas eu d'hémoptysie et les signes stéthoscopiques se sont amendés.

Voici son état, au mois de décembre 1904 :

État général bon, poids moyen et sans grande variation, appétit excellent. Pas de fièvre, pas de dyspnée. Ne tousse guère que le matin et expectore environ dix crachats. — A gauche : signes de ramollissement limités au lobe supérieur, avec caverne probablement petite. A droite : signes d'induration avec ramollissement très limité (matité, respiration soufflante, très légers râles souscrépitants).

Depuis ce moment, il a passé encore l'hiver suivant dans le Midi, et son état s'est progressivement amélioré, à tel point qu'aujourd'hui (octobre 1906), il parait revenu à la santé. Son état général est très bon; mais il conserve des signes physiques encore très accentués au sommet.

11 convient d'ajouter, pour compléter cette observation, qu'un

oncle du malade est mort de la poitrine et que deux de ses frères, plus jeunes, avaient présenté des phénomènes de tuberculose larvée; que, d'autre part, le traitement spécifique a été complètement interrompu à 'partir du mois [de septembre 1901 (1" hémoptysie), et qu'il n'a été repris, à faible dose d'ailleurs, que depuis 1904.

Voici donc un malade qui, au moment où il a eu sa' première hémoptysie paraissait en état de santé excellente. Il était syphilitique depuis deux ans; mais la syphilis avait été très bénigne et n'avait provoqué, à ses débuts, aucun retentissement apparent sur l'état général. Il s'était soigné régulièrement, mais se fatiguait beaucoup. « Cependant, lors des premières manifestations de la tuberculose, l'impression était très bonne et l'on s'est cru, me dit Venot, en présence d'une poussée tuberculeuse devant s'éteindre rapidement. Au lieu de cela, elle a marché très vite jusque vers octobre 1903 et n'a régressé que depuis. Il parait bien probable que la syphilis n'a pas été étrangère à la marche de cette tuberculose. »

Pour moi, je vois ici un fait comparable aux cas des tuberculeux devenus syphilitiques dont j'ai parlé dans le chapitre précédent. C'est le même coup de fouet donné par la syphilis récente à la tuberculose, mais c'est aussi, une fois passé l'orage du début, la même accalmie et je ne puis m'empêcher de songera la possibilité d'une action frénatrice de la syphilis, parvenue à une étape plus avancée de son évolution, sur la tuberculose qu'elle a tout d'abord favorisée.

Observation C (due au D r Dubois). — F. D..., âgé de vingt-sept ans, demeurant à 0..., contracte la syphilis en 1900. Son père est mort de tuberculose et était alcoolique.

Il est soigné sérieusement (pilules de sublimé) et la syphilis évolue sans incidents notables.

En 190i ? vers le mois de mars. D... a une légère hémoptysie qui attire l'attention du médecin, et on lai trouve, en arrière, à la

partie externe du sommet droit, un petit foyer de tuberculose pulmonaire.

Le jeune homme, frappé par cet incident, cesse la vie fort mouvementée qu'il menait, et, sans se soigner d'une manière particulière, reste à la campagne. Son état général est bon, il n'a pas maigri, n'a pas de fièvre, ne crache pas et tousse rarement.

Bientôt, il prend trop confiance en lui-même et recommence ses excès.

En juin 1905, nouvelle hémoptysie, suivie de fièvre durant une quinzaine de jours, et accompagnant l'apparition d'un nouveau foyer de tuberculose à l'angle interne du sommet droit, en arrière.

A la suite de ce second incident, le malade commence à cracher et se soigne sérieusement.

Actuellement, le premier foyer est cicatrisé et le second est en bonne voie.

Malgré le terrain héréditaire et malgré les rechutes, il est probable que D... va guérir.

Ici, nous voyons un exemple qui montre tout au moins que la syphilis est loin d'exercer toujours sur la marche de la tuberculose cette action néfaste que lui attribuent presque unanimement les auteurs. Il est vraisemblable que la syphilis a préparé le terrain pour la tuberculose, à laquelle le sujet était prédisposé déjà par ses antécédents héréditaires; mais, elle a préparé le terrain, lentement en quelque sorte, et, loin de se déclarer à grand fracas, à l'occasion d'une altération brutale et profonde de l'état général, la tuberculisalion s'est ouverte en sourdine; l'organisme, remis du choc de la syphilisalion initiale, présentait déjà un état humoral voisin de celui des périodes lointaines de la syphilis, lequel, ainsi que nous allons le voir, oriente la tuberculose vers la sclérose.