II. — Tuberculisation tardive

Il me suffira de rappeler ici les considérations générales que j'ai discutées en étudiant les relations étiolo-

giques de la syphilis et de la tuberculose pour être autorisé à décrire deux variétés cliniques à la luberculisation tardive des syphilitiques, suivant qu'elle est la conséquence d'une greffe tuberculeuse sur un syphilome pulmonaire ou suivant qu'elle est le résultat d'une prédisposition générale inhérente au terrain syphilitique.

1° TUBERCULISATION GREFFÉE SFI! UNE PNEUMOPATHIE SYPHILITIQUE

Bien que j'aie surtout en vue la tuberculose du poumon, je ne saurais passer complètement sous silence les autres localisations sur l'appareil respiratoire; d'ailleurs, dans la majorité des cas elles accompagnent la tuberculose pulmonaire, soit qu'elles la précèdent et la favorisent, soit qu'elles la compliquent et la précipitent; d'autre part, elles offrent des exemples fréquents qui sont d'un intérêt considérable au point de vue de l'étude des hybrides de syphilis et de tuberculose.

C'est ainsi que les laryngopathies syphilitiques tertiaires ne sauraient nous laisser indifférents à cet égard.

Non seulement elles peuvent ouvrir la porte à une inoculation tuberculeuse qui se greffera à distance sur le poumon, mais assez souvent elles se transforment sur place en phtisie laryngée, par greffe locale. C'est ainsi que Schnitzler rapporte (Jahresbericht, 1882, 2) quelques observations de gommes syphilitiques devenues tuberculeuses et que Fasano raconte l'histoire de deux malades (liez lesquels la phtisie laryngée galopante succéda à des lésions syphilitiques du larynx.

Pour ce qui est de la trachée et des bronches, il n'est pas rare, ainsi que je l'ai dit, de voir des syphilitiques manifestement atteints de trachéo-bronchite subaiguë ou chronique, voire même de sténose plus ou moins asphyxiante,

présenter à un moment donné des signes non douteux de luberculisation surajoutée, confirmée par la constatation du bacille de Koch, jusqu'alors introuvable, dans l'expectoration.

Quant au poumon, j'ai relaté précédemment (page 161 l'intéressante observation que le professeur Fournier a bien voulu me communiquer verbalement et qui est la curieuse histoire clinique d'une gomme pulmonaire devenue secondairement tuberculeuse Le professeur Fournier estime que le tissu gommeux constitue un milieu éminemment propice à la germination du bacille de Koch.

La question de l'association de lésions syphilitiques el tuberculeuses du poumon est, d'ailleurs, assez complexe, car il faut distinguer les cas où elles évoluent simultanément, mais indépendamment l'une de l'autre, de ceux où elles se confondent intimement sur le même territoire. Théoriquement, William Porter (The médical Retard, 12 mars 1887) admettait la possibilité de l'apparition de la tuberculose dans un poumon syphilitique; niais, n'ayant jamais pu constater au microscope, sur des coupes histologiques, ni tubercules, ni bacilles de Koch, et se basant d'autre part sur l'absence de réaction thermique, il rejetait cliniquement cette hypothèse C'est là une opinion qui doit rester limitée aux faits observés par cet auteur et qui ne saurait être généralisée.

Je ferai la même objection à l'interprétation proposée par Ilillcr, pour qui toute phtisie syphilitique entraînant du ramollissement et la production de cavernes serait une tuberculose entée sur la syphilis {Charité Annalen, Berlin, 1882-1884, t. ix). Il est permis d'admettre que cet auteur a observé des cas de tuberculose pulmonaire évoluant chez des syphilitiques; d'ailleurs, à cette époque, le

diagnostic clinique manquait de précision, en l'absence de l'élément le plus important: la constatation du bacille de Koch. Potain (') a l'ail justice de cette opinion en rappelant que, si les gommes ramollies se résorbent le plus souvent et ne sont pas évacuées, il existe cependant des exemples incontestables de cavernes syphilitiques consécutives à l'évacuation par les bronches de gommes ramollies.

Quoi qu'il en soit, il n'est pas douteux que la tuberculose peut se greffer sur une pneumopathie syphilitique et qu'alors les deux maladies peuvent confondre intimement leurs lésions ou poursuivre parallèlement leur évolution.

La belle observation du professeur Fournier, si elle offre un intérêt clinique de premier ordre, reste équivoque au point de vue purement nosographique, car, en l'absence d'autopsie, il n'est pas permis d'affirmer, en toute certitude, si la tuberculose s'est réellement greffée sur le tissu même de la gomme syphilitique.

Potain (Gazette des Hôpitaux, 1888, p. 1514) a publié une observation qui montre bien l'envahissement local d'une gomme syphilitique par les bacilles de Koch ; la voici :

En 1884, à l'hôpital Necker, j'ai soigné un malade qui n'avait aucun antécédent tuberculeux. Six ans auparavant, il avait eu la syphilis. Depuis deux ans, la toux, la gène respiratoire, l'expectoration abondante avaient fait leur apparition. Ce malade s'était amaigri progressivement et, à son entrée, il était dans un état de maigreur extraordinaire. Il portait la cicatrice d'une perforation du voile du palais; son radius était considérablement augmenté de volume.

L'examen de la poitrine décelait des lésions avancées du parenchyme pulmonaire. Ce malade s'affaiblit progressivement et finit par mourir.

L'autopsie fut très intéressante. Le sommet du poumon gauche était criblé d'un semis de tubercules miliaires, quelques-uns étaient caséeux. A droite et au sommet, il y avait des petites

(') Potain, Semaine médicale, février 1895.

cavernes et des granulations tuberculeuses. Mais à la base d'un des poumons il existait une partie qui avait la consistance du fromage de Brie et présentait les caractères de la pneumonie Manche.

La tuberculose des sommets était démontrée par l'examen macroscopique. Le microscope permit de découvrir de nombreux bacilles de Koch. La partie inférieure, qui présentait des lésions d'apparence syphilitique, n'était pas entièrement dépourvue de bacilles de Koch, mais les bacilles n'existaient qu'en certains points.

Sokolowski [Revue des sciences médic, t. XXIII, p. 256) a relaté un fait qui montre bien également une tuberculisation greffée sur une pneumopathie syphilitique.

Gouguenheim [Bull, de la Soc. médic. des hôpitaux, 1870) a publié une observation devenue classique et citée, en général, comme un exemple d'indépendance des lésions de la tuberculose et de la syphilis pulmonaires évoluant simultanément sur le même sujet. Or, il ne parait pas que les caractères macroscopiques soient si différents que l'avance l'auteur; d'autre part l'absence d'examen histologique et l'absence de renseignements sur la recherche du bacille de Koch, ignoré à cette époque, autorisenteertaines réserves sur la prétendue indépendance des deux ordres de lésions. Au surplus, voici cette observation :

M. Gouguenheim présente les deux poumons d'un sujet syphilitique mort dans son service, à l'Hôtel-Dieu (annexe). Ces organes sont le siège d'altérations très différentes, tout au moins au point de vue macroscopique. Le poumon droit présente une lésion récente (infiltration tuberculeuse généralisée): son volume est énorme et, à la coupe, il montre une couleur violacée très prononcée. Le poumon gauche est, au contraire, très atrophié; sa coloration est pâle; le tissu morbide est exsangue, d'une dureté pierreuse, circonscrivant des cavités de volume très variable, à parois déchiquetées; au sommet, se trouve une caverne immense; dans d'autres parties, on constate l'existence de dilatations bronchiques très nombreuses et très étendues. A la base de ce poumon et remontant un peu vers le sommet, se voit une pieu-

résie partielle remplie d'un liquide laiteux tenant en suspension de la matière caséeuse.

Enfin, pour terminer cette description, on mentionnera à la base du poumon droit l'existence d'une masse de tissu calcaire, friable, ramollie à son centre et due, soit à la régression d'une vieille gomme, soit à la crétification d'une ancienne pleurésie.

Inutile de signaler l'aspect profondément différent de ces deux lésions.

Mais ce qui fait surtout l'intérêt de ce cas, c'est que le malade, homme de quarante-cinq ans, avait été traité par M. Gouguenheim, il y a plus d'un an. Il avait alors une syphilide ulcéreuse et serpigineuse des deux avant-bras et du tronc et, aux deux jambes, des traces manifestes d'ulcérations syphilitiques et de gommes. En même temps, le malade avait l'apparence et les lésions d'un phtisique ordinaire; il était cachectique et, à l'auscultation du sommet gauche, on constatait tous les signes stéthoscopiques de l'existence d'une caverne. Il est évident que, sans la coexistence de la syphilide tertiaire, il n'y avait aucune raison d'admettre une autre maladie qu'une phtisie pulmonaire ordinaire.

Le traitement syphilitique fut administré et M. Gouguenheim eut recours au sirop de Gibert, à la dose de deux à trois cuillerées à soupe. La guérison fut complète au bout de trois ou quatre mois de traitement ; le malade reprit de l'embonpoint, les signes cavitaires disparurent peu à peu et, à leur place, on ne constata plus autre chose qu'une respiration • très dure du sommet gauche. Le malade sortit et renonça depuis à tout traitement.

Cette année (1879) le malade, qui avait discontinué tout traitement, revint dans le service de M. Gouguenheim; son état était déplorable, la cachexie excessive; les signes cavitaires du sommet gauche s'étaient reproduits; le poumon droit, indemne auparavant, était envahi. Le traitement spécifique, employé aussitôt, dut, cette fois, être discontinué, le malade ne le supportant pas. La mort eut lieu dans le marasme le plus complet. En un mot, cet homme, atteint d'une phtisie syphilitique du poumon gauche, succomba à une infiltration tuberculeuse du poumon droit.

Abstraction faite des réserves que j'ai formulées plus haut sur l'interprétation contenue dans cette dernière phrase, je ne saurais omettre de faire remarquer tout

l'intérêt qu'il y aurait, si un fait analogue s'offrait à l'observation, à faire de nombreuses coupes microscopiques, qui permettraient peut-être de reconnaître dans le poumon les caractères bistologiques de l'iiybriditë syphilo-tuberculeuse, que Leloir a décrits dans la peau. Au point de vue pratique, il me paraît indispensable de dégager l'enseignement que comporte cette observation : n'est-il pas vraisemblable que si le traitement spécifique avait été continué plus longtemps, l'amélioration aurait été suivie d'une cicatrisation complète des lésions syphilitiques du poumon, et que, par suite, la tuberculisation aurait pu être évitée? Enfin, et c'estlà une considération sur laquelle j'insisterai au chapitre du traitement, j'estime que les observations anciennes, qui signalent l'intolérance des syphilitiques tuberculisés pour le traitement spécifique, n'ont pas, à cet égard, une valeur absolue; il faut tenir compte du mode d'administration du traitement; s'il est évident que les tuberculeux s'accommodent mal dcl'iodurc et de l'ingestion des préparations mercurielles, il me paraît certain que les tuberculeux syphilitiques s'accommodent bien des injections mercurielles et en tirent le plus grand profil.

A propos de celle variété clinique d'association de la tuberculose et de la syphilis, il est permis de se demander si toutes les observations de pneumopathies survenues chez des syphilitiques et guéries par le traitement spécifique se rapportent vraiment à des pneumopathies syphilitiques, ou si quelques-unes d'entre elles, tout au moins, ne sont pas des cas d'hybrides de syphilome pulmonaire et de tuberculose. Je me suis efforcé de montrer, dans la première partie de cette étude, que le diagnostic différentiel entre la phtisie tuberculeuse et

la phtisie syphilitique présentait les plus grandes difficultés et que le principal, sinon l'unique, élément de certitude était représenté par les résultats du traitement d'épreuve. Mais la preuve anatomique fait défaut, puisque précisément le malade guérit. Or, le point important serait de savoir si la guérison est définitive et se maintient. Le malade de Gouguenhcim a été amélioré une première fois dans des proportions telles qu'il fut considéré comme guéri et cessa tout traitement. Rien ne prouve qu'il ne fût déjà tuherculisé à ce moment; auquel cas, on peut admettre que, à l'instar de ce qui se passe pour les hybrides de syphilis et de lupus, le traitement spécifique a fait disparaître l'élément syphilitique de la lésion pulmonaire et n'a pas atteint l'élément tuberculeux, qui a continué d'évoluer pour son propre compte. Cette réflexion vise surlout à établir deux propositions: 1° il * est vraisemblable, il est probable que l'hybride de syphilis et de tuberculose pulmonaire est plus fréquente qu'on ne le croit ; il est possible que chez un tuberculeux syphilitique, arrivé au tertiarisme, la tuberculose pulmonaire, si différenciée qu'elle paraisse, de par la constatation du bacille de Koch, soit associée, sur le même point ou en des territoires voisins, à la syphilis pulmonaire ; 2° c'est probablement pour ces raisons que le traitement mercuriel améliore et guérit souvent la tuberculose des syphilitiques, lorsqu'il est institué en temps opportun et poursuivi suffisamment longtemps, et c'est pourquoi, chez un syphilitique l'amélioration d'une pneumopathie par le traitement d'épreuve ne suffit pas rigoureusement à exclure la possibilité d'une association tuberculeuse.

2° TUBERCULISATION TARDIVE PAI! PRÉDISPOSITION INHÉRENTE AU TERRAIN SYPHILITIQUE

J'ai défini le terrain syphilitique (voir page 170) : « une sorte d'état Immoral procédant d'une syphilis ancienne et éteinte, et transmissible à la descendance », et je nie suis efforcé démontrer qu'il constitue une prédisposition toute spéciale à la tuberculisation. Dans les faits quej'ai en vue ici, il ne s'agit plus de tuberculose greffée sur des lésions tertiaires du larynx, des bronches ou du poumon, mais de tuberculose développée à la faveur d'une aptitude humorale en quelque sorte spécifique. Or, ce que je veux essayer d'établir c'est que, si le terrain syphilitique, ainsi délimité, représente un milieu d'élection pour la tuberculisation, il paraît jouir, d'autre part, de propriétés particulières, grâce auxquelles la tuhcrculose est, en quelque sorte, entravée dans son développement. En d'autres termes, si la tuberculose est très fréquente chez les anciens syphilitiques, elle tend à affecter chez eux des allures particulièrement torpides et bénignes.

« Les malades ressortissant à celte variété chronologique d'association morbide, dit Landouzy, m'ont paru, dans une dizaine de cas au moins, faire une tuberculose toute particulière, laquelle tuberculose s'affirmait, au point de vue anatomo-pathologique, plutôt fibreuse, et au point de vue évolution, lente, torpide, apyrélique, non diffusante. C'est à propos de cette catégorie de malades, anciens syphilisés, néo-tuberculeux, que j'ai l'habitude de dire familièrement qu'ils aboutissent au sclérolate de tuberculose. » C'est également ce qui découle des statistiques de Stieffel, qui, établit que, sur trente cas considérés comme légers, la syphilis remontait toujours à plus de six ans et le

plus souvenl à 10 ou v 20 ans. Pour ma part, j'ai la conviction que bon nombre de tuberculoses fibreuses el de scléroses pulmonaires n'ont pas d'autre origine qu'une syphilis ancienne, quelquefois ignorée ou méconnue. Grâce à la recherche systématique des indices révélateurs, dont j'ai montré l'importance dans la première partie de cette étude, j'ai pu, bien des fois, constater le bien fondé de cette opinion et dépister le terrain syphilitique sur lequel avait germé la tuberculose. C'est ainsi que la leucoplasiebuccale, les modifications des réactions pupillaires, les signes plus ou moins accentués d'aortile, m'ont souvent fait découvrir la syphilis dans le passé de tuberculeux torpides, à type d'emphysémateux. C'est pourquoi, tout en me gardant de généraliser à l'excès, je crois que la constatation de symptômes de tuberculose fibreuse doit faire songer à la possibilité de l'existence de la vérole dans le passé du malade; je ne dis pas que toute tuberculose fibreuse reconnaît cette origine, car je sais fort bien que les causes de cette forme de tuberculose sont nombreuses; je dis que la syphilis est une cause fréquente de tuberculose fibreuse et que la tuberculose fibreuse doit inviter le médecin à rechercher méthodiquement les stigmates et les indices révélateurs de la syphilis.

Voici quelques observations parmi celles que j'ai pu recueillir et qui m'ont conduit à cette conclusion :

1™ Observation (personnelle). — X..., âgé de quarante-six ans, peintre, entre le 1 er août 1904, à l'hôpital Laénnec, salle Cruveilher, n° 14.

Antécédents héréditaires : père éthylique mort de pleurésie à quarante-huit ans.

Antécédents personnels : enfance maladive et chétive; à seize ans, blennorragie; à vingt ans, nouvelle blennorragie, suivie de rhumatisme.

A vingt-trois ans (1885), chancre syphilitique, suivi deux mois

après d'une roséole typique et de plaques muqueuses buccales et anales. La syphilis, bien traitée pendant quatre ans, suit une évolution bénigne; aucun accident nouveau.

Cinq ans après (à vingt-huit ans), il se marie. Il a d'abord une petite fille mort-née, puis un petit garçon qui meurt de méningite à deux ans. Enfin, sa femme fait une fausse couche, des suites de laquelle elle meurt.

En 189'.* (à trente-neuf ans), il cesse d'exercer son métier de voyageur de commerce et se fait peintre en bâtiments. Cette année-là il se met à tousser: cinq ou six mois après le début de cette toux survient une hémoptysie. En môme temps le malade constate qu'il maigrit, qu'il s'affaiblit; finalement, il dut cesser de travailler. Il continue à toussoter; mais son état général s'améliore.

lin 1901, il est atteint de grippe et, quinze jours après, d'une pleurésie gauche qui dure deux mois et demi et s'accompagne, au début, d'une lièvre élevée. Cette pleurésie le laisse très affaibli.

En 1905, alors qu'il allait beaucoup mieux, survient une nouvelle hémoptysie. Dès ce moment, le malade voit augmenter son essouflement: il a de la dyspnée d'effort et ne peut faire un travail fatigant. Il entre à Larnnec au mois de novembre et en sort à la fin de janvier. Pendant cette période, il est traité comme tuberculeux.

Enfin le 1" août 1904, il rentre à Laénnec. A ce moment il se plaint des mêmes symptômes : raucité de la voix, toux, oppression, respiration sifflante, expectoration abondante, composée de crachats numnuilaires et de mucus spumeux et filant. 11 ne donne pas l'impression d'un amaigrissement notable.

Son thorax est bombé comme celui d'un emphysémateux. Aux deux sommets la percussion donne de la submatité et delà sonorité dans le reste. L'auscultation du sommet droit permet de constater une respiration rude et soufflante avec quelques râles sous-crépitants: le sommet gauche est seulement soufflant et moins que le droit. La respiration dans le reste du poumon est nettement emphysémateuse, avec râles sibilants et ronflants, à la base gauche, frottements pleuraux et signes de symphyse ancienne.

Les autres appareils paraissent sains, sauf l'appareil circulatoire : hypertension artérielle (21). clangor du i' bruit aortique.

Les réflexes rotuliens sont complètement abolis, mais il n'existe aucun autre signe qui puisse permettre d'affirmer le tabès.

Dans la bouche, plaques de leucoplasie sur les commissures labiales et sur la pointe de la langue.

L'examen des crachats montre quelques très rares bacilles de Koch, isolés et mal colorés.

En résumé : tuberculose fibreuse, à type d'emphysème et de bronchite chronique, chez un ancien syphilitique présentant, comme autres manifestations révélatrices, de la leucoplasie buccale, de l'aortite avec hypertension artérielle, et une abolition des réflexes rotuliens qui peut indiquer un début de tabès.

J'ai revu le malade, deux ans après, à la consultation de Necker; il était toujours dans le même état, donnant beaucoup plus l'impression d'un emphysémateux que d'un phtisique.

2° Ouservation (personnelle). — Le G..., cinquante-huit ans, tailleur, entre le 23 novembre 1!)05, salle Vernois, à l'hôpital Necker, parce qu'il tousse et est oppressé.

En 1871, il a contracté la syphilis; pendant deux ans, il a eu plusieurs fois des plaques muqueuses dans la gorge; en 1878, il eut une gomme sur la jambe gauche, dont on voit encore la cicatrice. Il n'a soigné sa syphilis que par à-coups et très incomplètement.

Il est éthylique.

Depuis 1 8 7 .*> , il tousse toujours, il a eu une hémoptysie en 1878; il n'en a jamais eu depuis.

Actuellement, il dit avoir été mouillé il y a quatre jours et tousse beaucoup plus que d'habitude.

Il crache abondamment (expectoration de bronchite); la poitrine est pleine de râles sonores.

Quelques jours après, lorsque la bronchite est guérie, on constate aisément aux deux sommets, principalement à droite, de la submatité avec résistance au doigt; la respiration est obscure et rude, avec quelques frottements superficiels; dans les parties moyennes des poumons, la respiration est emphysémateuse.

L'expectoration, moins abondante qu'au moment de l'entrée, est composée de crachats épais, grisâtres, nummulaires, dans lesquels on peut colorer de très rares bacilles de Koch.

C'est donc encore ici un exemple de tuberculose fibreuse, évoluant d'une façon torpide et lente chez un ancien syphilitique.

Ce qui est intéressant, c'est que cet homme a sur la langue et les commissures des plaques de leucoplasie, — qu'il présente, d'autre part, quelques signes d'arterio-selérose : retentissement du 2' bruit aortique, hypertension artérielle (22), crampes dans les jambes, bourdonnements d'oreilles, pas d'albumine cepen-

TUBERCl LOSE PULMONAIRE CHEZ LES SYPHILITIQUES. 271

dant, — que ses pupilles sonl inégales avec conservation toutelois du réflexe d'accommodation.

r>° Observation (personnelle). — P.... quarante et un an, typographe, entre salle Chauffard, à l'hôpital Necker, le 10 août 1906.

H vient à l'hôpital, parce qu'il souffre d'oppression après le moindre effort, la marche, l'ascension d'un escalier.

A dix-huit ans, il a eu la blennorragie.

A vingt-sept ans, il a contracté la syphilis; il s'est fait soigner au Midi pendant six mois. 11 a eu quelques poussées de plaques muqueuses. Depuis douze ans, aucun accident.

A vingt-huil ans. il eut une congestion pulmonaire (peut-être fut-ce la première manifestation tuberculeuse, en pleine période secondaire, pendant le stade de dépression générale).

A trente-cinq ans, pleurésie gauche, qui l'immobilisa pendant quatre mois à Broussais.

11 a toujours « toussaillé » depuis, n'a jamais eu d'hémoptysie, n'a pas maigri.

Depuis sa pleurésie, mais surtout depuis deux ans, il a de la dyspnée d'effort.

A l'examen des poumons, signes d'emphysème généralisé avec matité de la base gauche (symphyse pleurale) et submatilé des deux sommets, qui respirent mal; au sommet gauche, en arrière, craquements humides. Bacilles rares et isolés dans l'expectoration. Le coMir est gros, vibrant: le 2° bruit aortique est métallique; le pouls est tendu (21).

Pas d'albuminurie: pollakyuric.

l.eueoplasie buccale et linguale.

Aucune modification des pupilles.

i" Observation (personnelle). — M.... âgé de cinquante ans. journalier, entre le 19 novembre 1905, salle Vernois, à Necker.

Entre à l'hôpital parce qu'il tousse continuellement.

Contracte la syphilis à dix-neuf ans; n'a jamais eu d'autres accidents que ceux du début.

S'est marié à vingt-neuf ans et a eu quatre enfants, dont deux sont morts en bas âge, l'un de méningite et l'autre de gourme (?) ; des deux enfants restés vivants, un garçon a eu un mal de Pott. étant jeune, et une fille a présenté des crises épileptiques.

A l'âge de trente-cinq ans, il a eu une fluxion de poitrine, au cours de laquelle il a craché le sang.

11 tousse continuellement depuis trois ans, mais surtout depuis un mois.

L"examen des poumons révèle des signes de bronchite chronique et d'emphysème, avec craquements humides et souffle cavernuleux au sommet gauche.

Le 2° bruit aortique est clangoreux; le pouls est lent (GO pulsations) et tendu (22). Pas de bruit de galop; pas d'albuminurie. Les pupilles sont inégales et réagissent avec lenteur et seulement en présence d'une lumière vive.

Leucoplasie buccale et linguale.

En outre des ressemblances symptomatiques que cette observation présente avec les précédentes, elle offre une particularité sur laquelle je crois bon d'attirer à nouveau l'attention; je veux parler des manifestations tuberculeuses (mal de Pott, méningite) et parasyphilitiques (épilepsie) observées chez les enfants du malade.

5" Observation (personnelle). — Q.. , âgé de quarante-six ans, cordonnier, entre le U novembre 1905, salle Vernois, à Necker.

Ses parents sont morts très âgés (soixante-treize et soixantedixrsept ans).

Il n'a jamais été marié et n'a jamais eu d'enfants.

A vingt-huit ans, il contracte la syphilis et est soigné pendant six semaines, avec des frictions mcrcurielles, à l'Hôtel-Dieu de Roubaix.

Deux ans après, il eut, à la face interne des jambes, des ulcérations gommeuses qui furent soignées par le même traitement.

Il y a sept ans, il fut atteint d'une congestion pulmonaire, à la suite de laquelle il eut de la bronchite tous les hivers. Mais cette bronchite chronique s'est surtout accentuée depuis deux ans. Il n'a jamais eu d'hémoptysie. Depuis quelques jours il tousse davantage ayant été mouillé. L'auscultation des poumons révèle des signes d'emphysème avec bronchite généralisée et foyer de ramollissement du sommet gauche.

Hypertension artérielle (23), bruit de galop, polyurie et. albuminurie légère.

Leucoplasie linguale.

Je trouve inutile de transcrire ici toute la série des observations à peu près identiques que j'ai réunies. C'est toujours, à quelques variantes près, le même ensemble de

symptômes, la même évolution générale. Voilà, certes, un type clinique des plus fréquents ; j'oserais presque dire qu'il suffit de le chercher pour le trouver rapidement et qu'il n'est guère de matinée où parmi les malades qui se présentent à la consultation de Necker, nous ne puissions en dépister un de ce genre. Tantôt c'est un soi-disant emphysémateux, traînant un catarrhe chronique depuis des années, et qui n'est en réalité qu'un tuberculeux; tous les médecins connaissent bien aujourd'hui cette forme fibreuse à allure d'emphysème et de bronchite chronique de la tuberculose. Tantôt l'emphysème est à peine développé, mais la dyspnée n'enestpasmoindre; c'est que le système circulatoire est atteint; l'aortile, l'hypertension, l'artériosclérose, avec leur cortège de conséquences, prennent le pas sur le foyer torpide de tuberculose fibreuse.

Ce n'est pas ici le lieu de discuter sur les rapports de l'artério-sclérose avec la tuberculose Je ne saurais cependant m'abstenir de rappeler la prédilection qu'affecte pour le système artériel la syphilis et particulièrement la syphilis ancienne. Or, il parait bien évident que les allures particulières de la tuberculose qui évolue sur le terrain syphilitique sont étroitement liées à l'existence d'altérations concomitantes du système artériel. Dans toutes les observations que je viens de relater, la tuberculose fibreuse se rencontre avec les signes de l'artério-sclérose, avec l'aortite, voire même avec la néphrite interstitielle. Presque toujours, sinon toujours, la tension artérielle est notablement élevée; cette hypertension, plus sans doute que l'artério-sclérose continuée, dont elle n'est si souvent que le prélude, est peut-être la cause principale de la marche particulière de la tuberculose en pareil cas. C'est là d'ailleurs une idée qui a été soutenue par Ilandford (Semaine méd. 1891, p. 319); pour ce médecin, la bénignité de la

SERGENT. ,s

tuberculose des artério-scléreux doit être attribuée, non pas à la tendance sclérosante du processus, mais à l'élévation de la tension artérielle. Ce qui est bien certain, c'est que, en même temps qu'elle revêt les allures de l'empbysème et de la bronchite chronique, la tuberculose des anciens syphilitiques s'accompagne avec une fréquence manifeste de poussées congestives actives, se traduisant bien souvent par des hémoptysies périodiques plus ou moins abondantes.

Ces considérations, que l'observation clinique autorise, sont d un intérêt capital pour la discussion pathogénique. Cependant, il est permis de penser que, si les anciens syphilitiques « répondent d'ordinaire à la tuberculose en sclérogénisants qu'ils sont » (Landouzy), ce n'est pas uniquement parce qu'ils sont devenus ou deviennent des artério-scléreux ou des hypertendus, car le fait n'est ni constant, ni fatal. On peut admettre que chez eux le processus de sclérose est parfois l'aboutissant d'une réaction inflammatoire particulièrement active, dont l'origine peut être cherchée dans les qualités humorales spécifiques du terrain syphilitique. C'est là une hypothèse qui semble bien trouver sa justification dans l'évolution fibreuse de la tuberculose qui frappe non plus des syphilitiques anciens, c'est-à-dire des sujets chez lesquels les origines de la syphilis remontent à quinze ou vingt ans, mais des sujets chez lesquels la syphilis, sans être récente, est encore en état d'activité, c'est-à-dire remonte à cinq ou six ans. Il y a là une catégorie intermédiaire à celle des vieux syphilitiques et à celle des syphilitiques tuberculisés d'une façon précoce, que j'ai envisagés dans un chapitre précédent. Chez les malades que j'ai maintenant en vue. la tuberculose trouve un terrain plus propice à sa germination ; ce n'est plus la menace d'une

TUBERCULOSE PULMONAIRE t IIEX LES SYPHILITIQUES. 275

phtisie galopante, comme aux premières périodes de la syphilisation, mais ce n'est pas encore la garantie d'une évolution torpide, comme aux périodes d'extinction de l'infection syphilitique ; c'est le doute, le doute entre l'extension progressive ou la cicatrisation sur place. Le pronostic dépendra autant de la virulence du bacille inoculé que de la résistance du terrain, or, à ce moment, la résistance du terrain se juge essentiellement d'après la dose, si je puis dire, du traitement suivi. Dans les cas auxquels je fais allusion en ce moment, la syphilis, pas encore éteinte, et la tuberculose, en évolution, combinent en quelque sorte leurs effets, retentissent l'une sur l'autre et réalisent une sorte d'bybridité de terrain, une variété de « scrofulate de vérole » qui ne serait qu'humorale. J'en veux pour preuve (clinique tout au moins) que l'une appelle volontiers l'autre sur son propre terrain ; c'est ainsi que chez les syphilitiques tuberculisés il est fréquent de trouver des localisations testiculaires, ganglionnaires, osseuses ou articulaires, qui, bien souvent, sont améliorables, en partie tout au moins, par le traitement spécifique, qui, parfois, guérissent radicalement, qui, dans d'autres circonstances, demeurent réfractaires à l'action du mercure.

Voici deux observations de ce genre :

1" Observation (personnelle). — C..., âgé de vingt-six ans, vient consulter à l'hôpital Necker, le ï mars 1900. parce qu'il tousse et a îles glandes au cou.

Son père est mort de tuberculose pulmonaire.

Sa mère est bien portante.

11 n'a jamais eu d'autre maladie que la rougeole à lïige de six ans.

En 1900 (à vingt ans), il contracte la syphilis et se fait soigner rigoureusement au Midi; pendant deux ans, il prend, avec des intervalles de repos, des pilules de protoiodure et de l'iodure de potassium, sans avoir aucun nouvel accident.

Mais depuis dix-huit mois il s'est mis à tousser; au mois de novembre 1005 et en janvier 1906, il a eu de petites hémoptysies qui l'ont obligé à se reposer quelques jours.

Depuis six semaines, son état s'est aggravé ; il a maigri de 5 kilogrammes, a des sueurs nocturnes, tousse davantage et crache abondamment.

Il a vu apparaître, dans les trois derniers mois, le long du sterno-mastoïdien gauche, trois glandes superposées, du volume d'une petite noix; actuellement, cette adénite reste indolente, dure, et roule sous le doigt.

Le poumon droit paraît intact. Mais, à gauche, il existe de la submatité au sommet, en avant et en arrière, avec craquements secs et humides; respiration emphysémateuse dans tout le reste du poumon, avec congestion de la base.

Leucoplasie buccale et linguale.

Le malade, ne pouvant venir chaque matin pour recevoir une injection mercurielle soluble, est soumis aux frictions (5 grammes d'onguent napolitain chaque jour), et au traitement de recalcification de Ferrier.

Un mois après, l'état général est meilleur, l'anémie est moins profonde, les sueurs ont cessé, l'appétit est revenu, et le poids a augmenté de 2 kilogrammes.

L'adénite cervicale persiste, mais très manifestement atténuée. Le malade ne tousse presque plus et crache beaucoup moins. Les signes stéthoscopiques sont peu modifiés, si ce n'est que la congestion de la base gauche a disparu.

Je fais continuer le traitement.

J'ai revu le malade trois mois après; il avait passé ces trois mois à la campagne et avait fait deux séries de quinze frictions mercurielles séparées par six semaines de repos; il avait continué de suivre, sans interruption, le traitement de Ferrier.

11 allait beaucoup mieux; mais l'adénite persistait, et la lésion du sommet gauche paraissait stationnaire.

Ce qui fait l'intérêt de cette observation, c'est, d'une part, cette sorte d'hybridité de terrain, accusée par les caractères de l'adénite cervicale, et d'autre part, l'heureuse influence d'un traitement spécifique qui semble avoir enrayé une poussée aiguë, annoncée, dans le cours d'une tuberculose torpide, par une aggravation brusque de l'état général.

2° Observation (personnelle). — B..., quarante-quatre ans, journalier, entre à Necker, salle Chauffard, lit n" 12, le 5 août 1900, se plaignant de tousser.

Son père est mort à soixante-douze ans, paralysé : sa mère est morte subitement à quarante ans.

Il a eu la rougeole étant tout jeune, et a contracté la syphilis en 1900; il s'est soigné pendant un an.

Il y a un an, il a commencé à tousser, puis à maigrir, a perdu ses forces; il transpire la nuit, et crache de temps en temps des filets de sang; il a de la dyspnée d'effort.

L'examen des poumons révèle de la matité aux deux sommets en arrière, et de la sonorité dans le reste et surtout on avant; l'inspiration est humée, et l'expiration prolongée et sibilante dans toute l'étendue des poumons. Aux deux sommets, il y a des craquements secs en arrière; en somme, ce qui domine, c'est l'emphysème.

Le cœur est impulsif; les carotides sont animées de battements très forts; le pouls est tendu.