I. — Tuberculisation précoce

Sous cette rubrique, j'envisagerai les cas dans lesquels la tuberculose fait son apparition dans les périodes initiales de la syphilisation. Encore convient-il ici de distinguer les faits en deux groupes, suivant que la tuberculisation se déclare dès les premiers mois, ou suivant qu'elle ne survient que dans le courant des premières années, dans la période intermédiaire en quelque sorte entre le secondarisme proprement dit et le tertiarisme confirmé. Je crois que cette distinction est indispensable parce

quelle commande, dans une mesure très large, les différences d'évolution et contient les éléments principaux du pronostic. Elle s'appuie, d'autre part, sur des considérations pathogéniques qui paraissent parfaitement en rapport avec les données de l'observation clinique.

Dès le début de la syphilisation, l'atteinte, plus ou moins brutale suivant les cas, portée à l'organisme, diminue sa résistance et le jilace en état de réceptivité morbide visà-vis des chances d'infection par le bacille de Koch. C'est le «grand branle-bas» de Ricord, c'est le cap dangereux qu'il faut doubler et sur lequel peut s'échouer et sombrer la santé. Et il est certain qu'il n'est pas rare de voir, à ce moment, des sujets, prédisposés le plus souvent, se tuberculiser brusquement et succomber en quelques semaines aux progrès d'une phtisie galopante.

Mais si le choc initial n'a pas été trop violent, soit que l'organisme fût plus résistant, soit que la syphilis fût moins virulente, l'état de santé du sujet n'a subi aucune altération apparente. A part les quelques misères, plus ou moins ébauchées même, de la période d'infection, à part quelques poussées de plaques muqueuses, rien n'a troublé ses habitudes. Les mois se sont succédé, amenant l'oubli des craintes un instant ressenties ; le traitement, rigoureusement suivi au début, est devenu peu à peu moins régulier. Puis, sous l'influence de fatigues, de surmenage, d'excès, voici que les forces diminuent, qu'un amaigrissement progressif survient, que la toux apparaît ; c'est la tuberculose qui commence, sournoisement, lentement ; elle a trouvé un terrain propice et s'installe, à la faveur d'une laryngite, d'une trachéo-bronchite ; c'est moins parce que la syphilis a vaincu la résistance de l'organisme que parce qu'elle a ouvert, par ses manifestations secondaires locales, des portes à l'inoculation, que la tubercu-

TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ LEs SYPHILITIQUES. 251

li.sation fait son apparition. Dans les cas do ce genre, il s'agit le plus souvent soit de syphilis insuffisamment traitées ou particulièrement récidivantes et rebelles, soit de syphilitiques prédisposés à la tuberculose par leurs habitudes alcooliques, leurs excès ou leurs antécédents. Sans avoir la bénignité relative de la tuberculisation tardive du tertiarisme déjà ancien, cette tuberculisation du stade avancé des périodes initiales est beaucoup moins maligne que celle des premières semaines, et peut, dans certaines circonstances, être efficacement combattue. J'estime que ces distinctions n'ont pas été suffisamment établies par les auteurs; c'est ici, à mon sens, — abstraction faite des coïncidences possibles, — la principale raison des divergences qui les séparent dans l'appréciation du pronostic Les uns ont observé des cas de tuberculisation éclatant en pleine efflorescence secondaire et concluent à l'extrême gravité de la tuberculose chez les syphilitiques; les autres ont vu des sujets, syphilitiques depuis un an ou deux, contracter la tuberculose, et n'ont pas remarqué que celle-ci affectât des allures particulièrement, sévères ; d'où ils concluent que la syphilis n'influence nullement la marche de la tuberculose. Il y a là une preuve, entre tant d'autres, des dangers de la généralisalion en médecine. Dans celte étude de l'association de la syphilis et de la tuberculose apparaît avec un grande netteté, pour qui veut analyser rigoureusement les faits, la nécessité de distinctions nombreuses ; l'évolution et le pronostic ne sauraient être inscrits uniquement dans le fait de l'association ; ils dépendent des conditions dans lesquelles se fait cette association; or, ces conditions sont multiples. Je reviendrai sur ces considérations d'un ordre général en synthétisant dans un chapitre d'ensemble les bases du pronostic et du traitement. Je me borne à faire

remarquer ici que ces réflexions s'appliquent tout particulièrement aux formes cliniques que j'envisage en ce moment. Le pronostic diffère suivant que la tuberculisation éclate dès le choc initial de la syphilisation, ou suivant qu'elle n'apparaît que lorsque les dernières secousses du » grand branle-bas » se sont évanouies. Et cette distinction trouve son application, précisément, dans la différence du mode pathogénique de la tuberculisation dans l'un et l'autre cas, ainsi que je l'ai déjà dit.

1" Tl'BEIlCl LISATION CONCOMITANTE DU DÉDUT DES ACCIDENTS SECONDAIRES

« Si l'on consulte les statistiques, il semble que les cas graves de tuberculose pulmonaire, dit Jacquinet, appartiennent à la période où la syphilis a le plus grand degré d'activité et de virulence. »

Et, de fait, sur il) cas graves réunis par Stieffel, 15 concernent des cas de tuberculose survenue pendant la période secondaire ou au bout de quelques mois.

Pour ma part, dans mon service de consultation de l'hôpital Necker, j'ai vu, depuis deux ans, trois malades en pleine période secondaire, syphilitiques depuis deux, irois et cinq mois, très anémiés et déprimés, se tuberculiser et la tuberculose revêtir chez eux des allures bruyantes et véritablement galopantes. Malgré mes exhortations, ils ne voulurent à aucun moment entrer à l'hôpital; ils vinrent à la consultation aussi longtemps qu'ils purent marcher. Tous les trois étaient jeunes (20 et 24 ans), bien portants auparavant. La syphilis avait débuté chez eux à grand fracas, se manifestant par une éruption secondaire extrêmement confluente, papulo-ulcéreuse chez l'un d'eux, maculeuse chez les autres, et par une altération profonde de l'état général. J'ai la conviction

que la malignité toute spéciale du virus syphilitique fut la cause de leur tuberculisation et de la marche particulièrement grave et rapide de celle-ci.

Jacquinet, Stieffel rapportent des observations analogues, recueillies par eux-mêmes ou empruntées à différents auteurs et particulièrement à Polain. Rénon (') cite une intéressante observation, due à Dalché :

Il y a six mois, un homme de cinquante-cinq ans entra une première l'ois à la Pitié, salle Rayer, pour des accidents de syphilis secondaire : plaques muqueuses de la bouche, du scrotum, de l'anus; syphilides papuleuses et papulo-érosives des téguments, quelques-unes papulo-crustacées. La syphilis, grave par ses éruptions multiples et polymorphes, remontait à deux ou trois mois au plus; les traces de l'accident primitif demeuraient très nettes à la verge. Le traitement mercuriel amena une amélioration assez rapide.

Il y a deux mois environ, le malade rentre de nouveau dans le service avec une syphilide secondaire des amygdales, la voix enrouée et une grande dyspnée exaspérée par les efforts. On constate un léger tirage sus-claviculaire et diaphragmatique. L'auscultation permet de percevoir quelques raies de bronchite disséminés et un peu de rudesse de la respiration au sommet droit. A deux reprises, on ne constate pas de bacilles tuberculeux dans les crachats et M. Dalché, songeant à la possibilité de lésions syphilitiques des voies respiratoires, institue un traitement avec des frictions mercurielles. La dyspnée diminue d'une façon progressive, mais la fièvre s'allume. Au bout de quelque temps, la poitrine s'encombre très rapidement, l'oppression réparait, et le malade meurt subitement. A l'autopsie, on constate un petit noyau tuberculeux du sommet droit et une granulie récente. sans lésions syphilitiques des voies respiratoires.

Par contre, je suis depuis quelques mois deux jeunes gens qui se tuberculisèrent dans les premiers mois qui suivirent la syphilis et chez lesquels, après une atteinte assez profonde de l'état général, la tuberculose paraît

(M Rénon, L'évolution <'<• /•' tuberculose pulmonaire chez le* syphilitiques. Conférences sur les maladies du cœur et du poumon. Masson, 1000.

demeurer stalionnaire et ne pas affecter une gravité particulière.