RELATIONS ÉTI0L0G1QUES GÉNÉRALES

philisalion et on peut concevoir la possibilité dune inoculation à la surface d'un ulcère tuberculeux. Mais ces cas sont rares et ne doivent pas être confondus avec les lésions hybrides, dont l'étude formera un chapitre important de ce travail et qui résultent de la réunion sur un même point d'une localisation tertiaire et d'une manifestation bacillaire, chez un sujet à la fois syphilitique et tuberculeux.

D'une façon générale, on peut donc admettre que la tuberculose ne constitue aucune prédisposition à la syphilis.

Il n'en est pas de même pour la syphilis qui, bien au contraire, représente un facteur puissant de prédisposition à la tuberculose. Pour ma part, je suis même convaincu que la luberculisation est intimement liée à la syphilisation , et je ne serai pas éloigné de penser que la tuberculose n'est peut-être qu'une conséquence éloignée ou prochaine de la syphilis.

Cette conception repose sur des considérations générales que j'ai déjà exposées dans des publications antérieures et que je compléterai ici (').

A. — Importance de la syphilis acquise dans l'étiologie de la tuberculose.

Tous les classiques, tous les syphiligraphes sont aujourd'hui unanimes pour constater que la syphilis crée une prédisposition importante à la tuberculose et pour reconnaître que la tuberculisation des syphilitiques peut être réalisée par deux mécanismes différents : soit direc-

i 1 ) Emile Sergent, Syphilis et tuberculose. Archives génér. de méd., oct. l'J05.

lenwnt, par inoculations bacillaires au niveau des ulcérations cutanées ou muqueuses, soit indirectement, par

décliéance de l'organisme.

1" Tuberculisation directe, par inoculations bacillaires au niveau des ulcérations cutanées ou muqueuses.

La tuberculisation directe est le résultat d'inoculations bacillaires au niveau d'ulcérations cutanées ou muqueuses déterminées par la syphilis. Pour si simple qu'il paraisse a priori, ce mode de contamination tuberculeuse n'en est cependant pas moins le plus rarement observé. Sans doute, les ulcérations syphilitiques, si petites soient-elles, ouvrent des solutions de continuité largement suffisantes pour la pénétration du bacille de Koch; mais, à leur niveau, le processus de réaction inflammatoire est en pleine activité et constitue une barrière protectrice sur laquelle la phagocytose s exerce avec efficacité; aussi bien doit-on admettre, et l'observation clinique le démontre, que cette inoculation tuberculeuse, pour être positive, exige une sorte d'atonie particulière de l'ulcère syphilitique sur lequel elle s'opère. Jamais un chancre ni une syphilide secondaire, cutanée ou muqueuse, ne servira de porte d'entrée au bacille de Koch ; les syphilides ulcéreuses à évolution lente et serpigineuse, les gommes, les nécroses sont à peu près les seules lésions syphilitiques sur lesquelles puisse " prendre » l'inoculation de la tuberculose.

C'est par ce processus que se constituent le plus grand nombre des hybrides cutanées de syphilis et de tuberculose, que nous étudierons ultérieurement. Mais, en pareil cas, il s'agit d'une tuberculisation locale, sans grande tendance à la généralisation. Cette restriction s'applique aussi aux cas où l'hybridité se développe, non plus sur les

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téguments externes, mais bien dans le poumon lui-même. Le P' Fournier, qui a bien voulu s'intéressera mes recherches et les encourager de sa précieuse approbation, m'a narré une fort intéressante observation, qui montre bien quel excellent terrain constituent les gommes syphilitiques pour la germination de la tuberculose. Il put suivre pendant plusieurs années un homme, syphilitique, chez lequel s'était faite une fonte rapide du poumon, sans qu'à aucun moment on put déceler la présence d'un seul bacille de Koch dans l'expectoration, sans que l'état général fut altéré; en un mot, une caverne gommeuse s'était creusée. Or, ultérieurement, cet homme se tuberculisa et on put colorer des bacilles dans ses crachats. Cependant, l'ait intéressant à noter, et sur lequel je reviendrai, la luberculose resta floride chez ce syphilitique et il mourut, avec toutes les apparences de la santé, d'une hémoptysie foudroyante. Selon toute vraisemblance, la tuberculisation secondaire de cette caverne gommeuse avait été le résultat d'inhalations de poussières bacillifères, auxquelles le sujet se trouvait quotidiennement exposé en sa qualité d'artiste lyrique. Il semble bien qu'il se soit agi d'une véritable hybridité, et il est intéressant de constater que la tuberculose est restée étroitement limitée au siège même de la caverne syphilitique sur laquelle elle s'est greffée.

Bien différents sont les cas où la lésion syphilitique ne sert que de porte d'entrée à la tuberculose, qui, loin de se combiner localement avec elle, porte ses coups à dislance et se généralise. Sans doute, on peut admettre que toute inoculation bacillaire, quel que soit le siège de l'ulcère syphilitique sur lequel elle vient s'exercer, peut aboutir à ce résultat. Mais si, théoriquement, rien ne contredit cette opinion, il faut bien reconnaître qu'elle

n'est qu'exceptionnellement réalisée, en dehors dos faits de tuberculisation par inhalation. C'est à ce titre que la syphilis laryngo-trachéale devient souvent l'occasion d'une tuberculose qui ne tarde pas à se propager au poumon : « Le laryngopathe syphilitique, même guéri, a des titres acquis pour une candidature à une tuberculose laryngée qui peut s'ouvrir d'un jour à l'autre. » (Landouzy.)

« J'ai remarqué, dit Cadier('), que presque tous les phtisiques, chez lesquels on voit survenir des accidents très graves du larynx, avaient été antérieurement atteints de syphilis.... L'existence d'anciennes lésions syphilitiques constitue un appel pour la localisation de la tuberculose. »

Un fait est bien certain, c'est que la constatation d'une phtisie laryngée impose le devoir de rechercher les antécédents syphilitiques; avec Granier( 2 ), Landouzy, Jacquinet, j'incline à penser que la phtisie laryngée est un indice révélateur de la syphilis, soit qu'elle se soit greffée directement sur la laryngopathie syphilitique, soit que celle-ci n'ait tout d'abord servi que de porte d'entrée à une tuberculose pulmonaire qui, secondairement, se sera propagée au larynx.

Au même titre, quoique à un degré de fréquence bien moindre, la trachéo-bronchite syphilitique ouvre une voie de pénétration au bacille de Koch. J'ai décrit, dans la première partie, les caractères qu'elle présente, sa tendance à la chronicité, la difficulté qu'on peut éprouver à la distinguer de la tuberculose. Potain avait montré à plusieurs reprises l'importance de la bronchite syphili-

(') Cadier, Traité de la/ryngologie.

( s ) Granier, De la complication de la tuberculose par la syphilis. Bull, et mém. de la Soc. de thérap. Paris, 1885, p. 141-155.

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tique- dans l'éclosion de la tuberculose pulmonaire, et Barthélémy a, tout récemment, insisté sur la longue durée de ces trachéo-bronchites de la période secondaire et du début du lertiarisme. Je ne puis que répéter à nouveau ce que j'ai déjà dit, à savoir que la notion de celte trachéobroncliitc syphilitique n'est point suffisamment répandue et que nombre d'individus échapperaient à la tuberculose qui les guette, si la nature syphilitique de leur catarrhe bronchique était reconnue dès le premier moment.

2° Tuberculisation indirecte par déchéance de l'organisme syphilisé.

Si, d'une façon générale, - - et abstraction faite de quelques cas particuliers et notamment des faits d'inoculation bacillaire par inhalation, — la tuberculisation directe des syphilitiques peut être considérée comme relativement rare, il n'en est pas de même de la tuberculisation indirecte, qui apparaît, au contraire, comme le mode pathogénique le plus fréquent.

Lorsque j'étudierai les principaux types cliniques que peut revêtir l'association des deux maladies, j'aurai à discuter quelques données pathogéniques spéciales à chacun d'eux, et notamment à la tuberculose pulmonaire des syphilitiques. Je n'envisage ici que les considérations générales relatives à la prédisposition de terrain que crée la syphilis vis-à-vis de la tuberculose.

Celte prédisposition est incontestable et personne n'admet plus aujourd'hui le prétendu antagonisme invoqué par Hunter : « 11 est hors de doute, pour moi, que deux actions ne peuvent avoir lieu simultanément dans la même constitution ou dans la même partie ».

Lorsqu'on cherche à connaître l'opinion des auteurs sur ce point, on ne tarde pas à s'apercevoir qu'un grand nombre englobent sous le nom de phtisie les manifestations pulmonaires de la syphilis, les pneumopathies syphilitiques proprement dites. Il y a là une cause d'erreur manifeste, sur laquelle Gamberini(') a judicieusement insisté, dans l'appréciation des faits de tuberculose pulmonaire soi-disant guéris par le traitement mercuriel. ("est en raison de cette considération que je ne retiendrai ici que les noms des auteurs qui ne peuvent être soupçonnés d'avoir fait cette confusion.

Cette réserve faite, les auteurs n'accordent pas tous une égale valeur au rôle joué par la syphilis dans la pathogénie de la tuberculose, et quelques-uns ne sont pas encore très éloignés d'admettre un certain degré d'antagonisme, tout au moins local, entre les deux maladies. « L'existence simultanée de la syphilis et de la tuberculose, écrit Lancereaux ( 2 ), est chose assez rare et l'on peut croire qu'il y a entre le tubercule et le produit syphilitique un antagonisme analogue à celui qui existe entre le tubercule et le cancer. Or, la loi générale de l'organisme, en vertu de laquelle le développement d'une lésion pathologique arrêterait ou retarderait l'évolution de tout processus d'une origine différente, étant vraie, c'est uniquement par la débilitation qu'elle apporte au sein de l'économie, que la syphilis est susceptible de donner le coup de fouet à la phtisie pulmonaire.... Au résumé, les manifestations de la scrofulose et de la phtisie pulmonaire sont quelquefois éveillées par la syphilis; toutefois, il n'est nullement prouvé que celle-ci puisse les engen-

(') Gamberim, La syphilis peut-elle être la cause directe des tubercules pulmonaires. Gaz. méd. de Paris, 1855, p. 37i. (-) Lancereaux, Traité de la syphilis, 1806, p. 585.

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tirer; elle est lout au plus, à leur égard, une cause occasionnelle. »

Mauriac (') soutient une opinion analogue : « Voyez combien peu de patients sur le nombre infini des syphilitiques deviennent tuberculeux sans un facteur étiologique autre que la syphilis! Combien peu, parmi la quantité considérable des phtisiques atteints de syphilis, voient leurs poumons envahis par la syphilis! » Après cette allusion à une sorte d'antagonisme local, après cette négation de l'hybridité, il ajoute cependant : « Si la syphilis n'engendre point la tuberculose pulmonaire, il est naturel d'admettre que, chez les individus prédisposés, elle hâte l'apparition de cette maladie, en débilitant tout l'organisme et en diminuant la résistance qu'il avait opposée jusque-là aux bacilles tuberculeux ».

L'influence de la syphilis sur l'état général avait élé invoquée de longue date déjà par Morton, Morgngni, .1. Frank, pour qui la syphilis est une cause débilitante, capable, chez les individus prédisposés, de favoriser, d'accélérer, d'aggraver le développement de la phtisie pulmonaire.

Pour Graves ( 2 ), la syphilis favorise grandement l'éclosion de la tuberculose pulmonaire, soit par l'action déprimante qu'elle exerce sur la santé, soit par l'abus des préparations mercurielles.

« La syphilis, dit Bazin ( 3 ), comme toutes les causes débilitantes, peut aider au développement de la tuberculose pulmonaire, chez les individus prédisposés, mais elle est incapable de produire par elle-même autre chose

(') Mauriac, Gas. des hûp., 1888, p. 415.

( s ) Graves, Leçons de clinique médicale. Trad. franc, de Jaccoud. Pari*. 1805, p. 162.

( 3 ) Bazin, Leçons sur la syphilis et les sypkilides, 1806, p 99.

que des tubercules syphilitiques, c'est-à-dire de véritables I umeurs gommeuses. »

La même idée était exprimée par Ricord, lorsqu'il disait : « La vérole est un branle-bas dans l'économie, un branle-bas susceptible d'évoquer les vices organiques, d'éveiller toutes les diathèses en puissance ».

« Pour ma part, écrit le professeur Fournier('), j'ai déjà vu nombre de jeunes sujets, chez lesquels la syphilis avait exercé puissamment son influence dépressive, devenir tuberculeux dans les premiers mois ou les premières années de l'infection. J'ajoute même que, développée dans ces conditions, la phtisie suit quelquefois une évolution hâtive, fait des progrès rapides et tue à bref délai. Aussi, d'après mon expérience personnelle, comme aussi d'après ce qu'ont dit sur ce point les observateurs les plus autorisés, n'hésiterai-je pas à inscrire la syphilis au chapitre étiologique de la tubercuiisation pulmonaire. »

C'est dans le même esprit qu'il faut lire cette phrase imagée du professeur Landouzy ( 2 ) « : La syphilis fait soueenl le lit de la tuberculose ». Nous retrouverons maintes fois le nom de cet auteur au cours de cette étude, ainsi que celui de son élève Jacquinet ( 3 ) ; l'un et l'autre prennent soin de diviser, à cet égard, les syphilitiques en deux catégories : ceux qui présentent une prédisposition héréditaire ou acquise, ceux qui ne sont entachés d'aucun antécédent suspect, — les chances de tubercuiisation étant plus grandes chez les premiers, sans qu'il y ait, toutefois,

(') Fournieiî. Traité de la syphilis, t. I, p. 2o

(*) Landouzy, Associations morbides: syphilis et tuberculose; terrain et graine. Congrès pour l'étude de la tuberculose, 1891, t. II. p. 185-187.

(°) Jacquimet, Contribution à l'élude de la tuberculose pulmonaire chez les syphilitiques. Paris, 18ÏIJ.

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dans cette distinction, aucun exclusivisme. « Que la syphilis se déclare chez un jeune sujet prédisposé, soit par ses ascendants, soit par tempérament acquis, à la tuberculose, elle va, en anémiant, débilitant, appauvrissant l'économie, précipiter ou même provoquer le développement de tubercules qui, sans l'apport de cette cause adjuvante, ne se seraient manifestés que plus tardivement ou qui môme ne se seraient jamais produits. » (Jacquinet.)

Des idées analogues se retrouvent dans la thèse de Stieffel : « De l'inlluence de la syphilis sur l'éclosion et sur l'évolution de la tuberculose ». (Nancy, 1884.)

Or, ainsi que je l'ai écrit dans mes publications antérieures, mes observations personnelles m'ont conduit à la même constatation. Je dirai même qu'elles m'ont amené à considérer que les relations étiologiques de la syphilis et de la tuberculose sont beaucoup plus étroites qu'on ne l'admet généralement; j'ai la conviction que la syphilisation crée un terrain d'élection pour la tnberculisalion et que cette prédisposition s'exerce d'une façon toute particulière chez les enfants issus de parents syphilitiques, ainsi que je m'efforcerai de le démontrer dans les pages suivantes.

Dans cette question des relations étiologiques de la syphilis cl de la tuberculose, une première condition apparaît avec évidence : l'appréciation exacte des éléments du diagnostic rétrospectif de la syphilis; — j'estime, ainsi que je l'ai dit au début de ce travail, que la syphilis est souvent méconnue et que le médecin doit savoir la trouver, là où elle se cache.

Parmi les syphilitiques qui se tuberculisent, on peut faire deux catégories : les uns deviennent tuberculeux dès le début de la syphilis, pendant la période secon-

daire; les autres, tardivement, alors que l'infection syphilitique paraît depuis longtemps éteinte.

Dans le premier cas, la tuberculisation apparaît avec évidence comme la conséquence de l'action dépressive, dibilitante et anémiante exercée par la syphilis sur un organisme quelquefois affaibli déjà par des lares pathologiques antérieures. Ici le sujet est placé en état de réceptivité morbide, du fait de sa moindre résistance; il est une proie facile pour la contagion tuberculeuse. C'est pourquoi il ne suffit pas de donner du mercure à ce syphilitique débutant; il est de toute nécessité de le prémunir contre le danger menaçant de tuberculisation ; il importe de lui interdire les contacts prolongés avec les phtisiques et de le placer, d'une façon générale, dans des conditions de parfaite hygiène.

Lorsque la syphilis est ancienne, lorsque l'organisme, profondément ébranlé au début, a fait les frais d'une lutte réactionnelle contre l'infection massive, s'est ressaisi en quelque sorte et a repris l'équilibre normal de ses fonctions, les conditions de réceptivité vis-à-vis de la tuberculose sont différentes. Pourtant la tuberculose est loin d'être rare au cours de la syphilis tertiaire. En dehors des faits de tuberculisation directe, que j'ai envisagés précédemment, il est certain que nombre de sujets, chez lesquels la syphilis semble éteinte depuis longtemps, deviennent tuberculeux. Sans doute, l'alcoolisme n'est pas toujours étranger à la pathogéniede cette tuberculisation ; sans doute, beaucoup d'autres causes favorisantes peuvent intervenir; mais, assez souvent, il n'existe aucun autre antécédent pathologique que la syphilis, remontant à une date plus ou moins lointaine. En pareil cas, on ne saurait invoquer l'insuffisance de résistance d'un organisme épuisé par une lutte contre une toxi-infection brutale et récente, ainsi

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qu'on y est autorisé lorsque la tuberculose survient pendant la période secondaire. Ici, en effet, la syphilis n'est plus en activité et, depuis longtemps, l'organisme a retrouvé son équilibre ; cependant, il reste imprégné ; cette imprégnation latente, qui crée une sorte d'état réfractaire, d'immunité acquise vis-à-vis des chances de réinfection syphilitique, crée, au contraire, à mon sens, un état de réceptivité toute spéciale vis-à-vis des chances de contamination tuberculeuse; elle est ce que j'appellerai le terrain syphilitique, sorte d'état humoral procédant d'une syphilis ancienne et éteinte, et transmissible à la descendance. « Serait-il vrai, écrivait déjà Pidoux, que l'abâtardissement et l'usure de la syphilis soient une cause plus ou moins éloignée delà phtisie? Cela n'est pas douteux et absolument de la même manière qu'elle est une

cause de rachitisme, de scrofulisme Je ne parle pas

en ce moment de la tuberculose syphilitique proprement dite (lisez pneumopatbie syphilitique) ni de ces tumeurs qu'on appelle des gommes, dont la structure est si anaalogue à celle des granulations tuberculeuses. Ces productions sont proprement et spécifiquement syphilitiques; elles font partie des symptômes tertiaires de cette maladie et ne doivent pas être confondues avec la tuberculose commune, qui constitue la phtisie. Lorsque celle-ci se développe comme conséquence de la syphilis, c'est d'une manière si éloignée et si indirecte, qu'elle n'a plus rien de commun avec elle. Mais, ce qui est certain, cesl que la syphilis est une source incontestable de la dégénération de l'espèce, et une source non moins incontestable de phtisie. »

A cet égard, il est intéressant de constater, ainsi que me le faisait remarquer récemment mon ami Mirallié, professeur à l'école de Médecine de Nantes, que la tuberculose est extrêmement fréquente chez les tabétiques alors

lTii SYPHILIS ET TUBERCULOSE.

qu'elle est exceptionnelle chez les malades atteints de maladies nerveuses chroniques indépendantes de toute éliologie syphilitique ou parasyphilitique.

B. — Le terrain syphilitique et sa transmission héréditaire.

Prédisposition des enfants des syphilitiques à la phtisie et aux tuberculoses locales— Hérédo-syphilis. «scrofulate de vérole »

et scrofule.

La prédisposition à la tuberculose, engendrée par la syphilis, ne reste pas limitée à l'individu ; elle s'étend à sa descendance.

Les recherches du P' Fournier ont puissamment contribué à vulgariser la notion de l'hérédité syphilitique et à en étendre le domaine. Elles nous ont montré qu'à côté de l'hérédo-syphilis proprement dite, précoce ou tardive, il fallait faire une large place aux tares dystrophiques, qui, pour être exemptes de manifestations syphilitiques réelles et communes, n'en procèdent pas moins de la syphilis. Elles font des enfants du syphilitique des êtres dégénérés, au développement incomplet ou retardé, chétifs et malingres, qui entrent clans la vie, désignés, en quelque sorte, par la faiblesse de leur constitution, aux coups de la maladie. La tuberculose les guette. Sans hériter du virus syphilitique, ils héritent du terrain syphilitique, terrain éminemment propice à la genèse et à l'évolution de la tuberculose.

Je crois, pour ma part, que cette notion du terrain syphilitique est des plus importantes et quelle domine la pathogénie de bon nombre des manifestations de la tuberculose.

Je ne me dissimule nullement que ma thèse pourra paraître hardie, qu'elle semblera réactionnaire ou révolu-