RELATIONS ÉTI0L0G1QUES GENERALES

I ionnaire suivant le sens que chacun attachera à ces mots : mais elle repose sur une conviction profonde, basée sur des l'ails cliniques incontestables ; je la considère comme l'expression d'une vérité pathologique dontje vais m attachera préciser les termes.

J'estime qu'en matière de syphiligraphie nous négligeons trop la notion de terrain. Déjà, sans doute, nous avons vu naître, avec la parasyphilis du professeur Fournler ('), la première manifestation de cette idée ; nous avons appris à rattacher à la syphilis des maladies, des lésions, telles que le tabès, la paralysie générale, la leucoplasie buccale, qui « pour être issues de la syphilis comme origine, n'ont cependant plus rien de syphilitique comme nature». Mais cette conception envisage surtout des lésions inflammatoires organisées, qu'elle considère comme des localisations d'une sorte d'étape quaternaire de la syphilis; elle suppose, à la vérité, l'existence d'une imprégnation persistante et indélébile de l'organisme par le virus syphilitique, vieilli et atténué plus ou moins; mais elle ne franchit pas les limites de cette constatation.

Or, dans ma pensée, cette imprégnation syphilitique persiste dans la syphilis acquise, alors même que tout retour de manifestations locales indiquant l'état d'activité de la toxi-infection a disparu depuis longtemps; elle demeure à l'état de modification humorale rendant l'individu réfractaire à une nouvelle contamination ; la syphilis a créé un terrain spécial et ce terrain est transmissible à la descendance an même litre que l'est la syphilisation. En d'autres termes, lorsque la procréation s'accomplit dans les périodes d'activité de la syphilis, l'enfant naît ou peut naître syphilitique; lorsqu'elle ne s'accomplit qu'aux

(') FoinxiEiî. Les affections parasyphilitiques, 1894.

172 SYPIIIUS ET TUBERCULOSE.

périodes d'extinction de la virulence, l'enfant n'hérite que •le cet état humoral spécial qui constitue ce que j'appelle le terrain syphilitique. Ainsi, l'hérédité syphilitique se manifeste sous deux formes : l'hérédité complète (virus et terrain) et l'hérédité incomplète (terrain) (').

Il pourrait paraître logique de déduire que l'hérédité de terrain, ainsi comprise, comporte la transmission de l'immunité acquise par le générateur. Le fait est possible et je ne suis pas éloigné de penser que certains individus bénéficient, par là même, d'un état réfractaire qui explique l'impunité des trop nombreuses chances de contamination vénérienne auxquelles ils s'exposent. Mais, si cette immunité héréditaire est possible, elle n'est ni constante, ni certaine, car tous les médecins ont vu des fils de syphilitiques devenir syphilitiques eux-mêmes. Pour ma part, je pourrais en citer cinq exemples probants. L'immunité acquise n'est jamais que plus ou moins durable, en effet.

Quoi qu'il en soit, la notion de l'hérédité de terrain, en matière de syphiligraphie, ne saurait, à mon sens, être négligée dans l'étude des rapports de la syphilis et de la tuberculose. Elle permet de concevoir pourquoi les enfants des syphilitiques présentent une prédisposition toute spéciale à la phtisie en même temps qu'elle resserre les liens qui unissent indiscutablement l'hérédo-syphilis à la scrofule et aux tuberculoses locales.

1° — Prédisposition des entants des syphilitiques à la phtisie- La prédisposition des enfants des syphilitiques à la phtisie n'est ordinairement pas fatale ; elle suppose la

(') Celte distinction ne diffère en rien, en somme, de celle que M. Gastou a proposée depuis, entre la syphilis héréditaire et YhêrédiU syphilitique (Rapport au AT" Congrès international de médecine. Lisbonne, 1906).

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Iransmission héréditaire d'une faiblesse de constitution spéciale, inhérente au terrain syphilitique ; or, beaucoup d'enfants issus de parents syphilitiques sont parfaitement robustes; il est permis de penser que le degré de prédisposition est en raison inverse, dans la majorité des cas tout au moins, de la rigueur et de la durée du traitement spécifique auquel se sont soumis les parents.

D'autre part, il est clair que la réalité de cette prédisposition à la phtisie ne pourra être démontrée définitivement que par la recherche systématique de la syphilis dans le passé pathologique des ascendants des tuberculeux. Or, celle recherche est des plus délicates et ne peut être poursuivie que dans des circonstances particulières ; il est rare, en effet, qu'on puisse demander à un malade si son père a eu la vérole; il est plus exceptionnel encore «pie le malade puisse répondre à la question. Pour que l'enquête soit réalisable, il faut qu'elle soit discrète et sure à la fois; ces deux conditions se trouvent réunies lorsque le médecin est en même temps le médecin des parents et des enfants. Ainsi se trouve supprimée la formalité, quelque peu blessante, d'un interrogatoire condamné par avance à l'inutilité; les faits parlent d'euxmêmes. Pour ma part, les observations que j'ai recueillies m'ont amené à la conception que je soutiens actuellement : chaque fois que j'ai pu rechercher la syphilis dans les antécédents héréditaires des tuberculeux, je l'ai trouvée chez l'un des ascendants, le père en général. Je parle ici, bien entendu, des tuberculeux chez lesquels il n'existait pas trace de syphilis acquise.

Je citerai seulement les observations dans lesquelles j'ai moi-même soigné les parents et les enfants.

Une jeune femme d'une trentaine d'années, portant des cicatrices d'écrouelles datant de l'enfance, commença,

il y a huit ans, une tuberculose pulmonaire à marche torpide, aujourd'hui presque complètement éteinte et dont In nature avait été prouvée par la présence de bacilles de Koch dans l'expectoration; son père, vieillard de soixanteseize ans, avait eu la syphilis à vingt ans; quand je le connus, il était porteur d'une leucoplasie buccale, de cicatrices de gommes et d'une aortite.

Un jeune homme de vingt-deux ans eut, il y a six ans, plusieurs hémoptysies ; son sommet droit s'infiltra; à plusieurs reprises, pendant deux ans, il eut des poussées de congestion avec hémoptysies; son expectoration, qui montra pendant longtemps des bacilles de Koch, n'en contient plus depuis un an; son état général s'est amélioré considérablement sous l'influence d'une hygiène sévère et du traitement mercuriel; ses lésions pulmonaires sont en voie de cicatrisation. Or, j'ai soigné et je soigne encore le père de ce jeune homme qui a eu la syphilis dix ans avant son mariage (15 ans avant la naissance de cet enfant) ; il est artério-scléreux et porte une leucoplasie linguale.

Un ancien syphilitique meurt d'hémorragie cérébrale, il y a trois ans; deux de ses fils avaient succombé à la tuberculose, l'un à dix-neuf ans, des suites d'une pleurésie; l'autre à vingt-un ans, d'une phtisie galopante.

Un jeune homme de vingt ans est atteint de pleurésie droite et présente, pendant deux ans, des signes non douteux d'induration du sommet, accompagnés de poussées fébriles, d'expectoration muco-purulente contenant quelques rares bacilles de Koch; son père, alors âgé de soixante ans, avait eu la syphilis à dix-huit ans.

Voici donc 5 cas non douteux de tuberculose pulmonaire évoluant chez 5 descendants de syphilitiques. Si j'ajoute que, dans tous les autres cas de tuberculose que

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j'ai eu l'occasion d'observer, chez des sujets qui n'avaient pas contracté ta syphilis, je n'ai pu rechercher moi-même les traces de la syphilis chez les générateurs, je me vois amené à constater que, dans les 5 cas où cette recherche fut possible, elle donna 5 foisjin résultat positif, alors que, dans aucun de ces 5 cas cependant, le malade ne présentait le moindre stigmate d'hérédo-syphilis.

Je n'ai nullement la prétention de soutenir que la tuberculose nécessite, pour sa germination, l'existence d'un terrain syphilitique transmis héréditairement: une pareille proposition serait contraire à la saine raison, puisque, entre autres objections, je viens d'insister sur le rôle important de la syphilis acquise comme facteur étiologique de la tuberculose. Je cherche simplement à montrer que la syphilis n'est pas seulement, pour le syphilitique lui-même, une menace de prédisposition à la phtisie, mais que cette prédisposition se transmet aussi à la descendance, alors même que celle-ci n'hérite que du terrain syphilitique et nullement de la graine qui engendre l'hérédo-syphilis proprement dite, ou, si l'on veut, la syphilis héréditaire.

Je crois même que cette prédisposition peut s'étendre à la femme d'un syphilitique, qui a mis au monde un enfant hérédo-syphilitique, alors même qu'elle n'a présenté aucun stigmate apparent de syphilisation. Je citerai, à cet égard, l'observation suivante. Un homme, syphilitique depuis huit ans, bien traité et n'ayant pas eu d'accidents depuis six ans, épouse une jeune fille très saine et n'ayant aucune tare tuberculeuse. Un enfant naît cinq ans après le mariage; cet enfant, qui a aujourd'hui huit ans, est bien portant, mais il offre certains stigmates d'hérédosyphilis (dents d'Hutchinson, etc.) ; or, la mère commença, il y a quatre ans (neuf ans après le mariage, quatre ans

après la naissance de l'enfant) une tuberculose pulmonaire qui a suivi depuis une marche progressive; elle n'a présenté, à aucun moment, d'accidents syphilitiques. On peut admettre cependant qu'elle a été syphilisée, étant donné les stigmates d'hérédo-syphilis constatés chez l'enfant, et que c'est à la faveur de cette imprégnation de terrain que la tuberculose, pour laquelle elle n'avait aucune autre prédisposition, a fait son apparition.

2° — Prédisposition des enfants des syphilitiques

aux tuberculoses locales.

Hérédo-syphilis, « scroïulate de vérole » et scrofule.

Si l'hérédité syphilitique prédispose à la phtisie, elle est loin d'être indifférente à l'éclosion des autres tuberculoses et particulièrement de la scrofule. Ici s'ouvre un débat où retentira fatalement l'écho des discussions doctrinales, pas trop anciennes encore, sur les différences de nature et les analogies d'aspect de la syphilis héréditaire et de la scrofule.

Loin de moi la pensée de soulever une réaction contre les idées actuellement reçues et de rénover, sous une forme inverse, l'ancienne confusion en vertu de laquelle la scrofule englobait à son profit la syphilis héréditaire.

Je ne puis cependant m'empêcher de constater que la démarcation entre ces deux états morbides est bien souvent factice, tant au point de vue du diagnostic qu'au point de vue pathogénique. Entre les cas extrêmes, nettement différenciés, il y a place pour toute une échelle de faits intermédiaires, dont le substratum trouve son expression dans l'ancien « scrofulate de vérole » de Ricord.

Voilà un premier groupe de faits dont l'histoire clinique m'arrêtera longuement dans la suite.

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.J'entends parler ici, non pas des allures particulières que revêt la syphilis lorsqu'elle survient chez un individu entaché de tuberculose, mais seulement des cas, assez fréquents, où les manifestations de l'hérédo-syphilis s'associent et se combinent avec celles de la scrofule; je n'ai en vue que la variété qu'on pourrait dire héréditaire du scrofulate de vérole.

Il est certain, en effet, et bon nombre d'observations en fournissent la preuve irréfutable, que les deux maladies, les deux diathèses, comme on disait autrefois, peuvent évoluer simultanément, soit sous la forme de localisations voisines et distinctes, soit sous la forme de lésions hybrides méritant au plus haut chef la dénomination de scrofulates de vérole.

En pareil cas, on peut admettre que les lésions de la syphilis héréditaire ont ouvert la porte à l'inoculation tuberculeuse; qu'en d'autres termes, la tuberculisation est secondaire à la syphilisation et a suivi, comme chez l'adulte syphilitique, la voie directe.

11 est même très admissible, ainsi que le soutient M. Gallois ('), que la rhino-pharyngite syphilitique ait été l'occasion de l'infection adénoïdienne qui serait à l'origine de la scrofule.

Et ceci me conduit tout naturellement au second groupe de faits que j'ai en vue ici, c'est-à-dire aux manifestations proprement dites de la scrofule.

En effet, à côté des faits du groupe précédent, où se trouvent associées, en proportions variables, les manifestations de la syphilis héréditaire et de la scrofule, réalisant des « scrofulates de vérole », il en est d'autres, et ce sont les plus nombreux, dans lesquels les stigmates de

f 1 ) Gallois, Hérédo-syphilis et scrofule. Pull, méd., 8 avril 19(K>.

SEKGENT. 12

l'hérédo-syphilis font défaut, alors que les manifestations scrofuleuses sont portées à leur maximum.

C'est ici, chez ces enfants de syphilitiques, qu'intervient l'influence pathogénique du terrain syphilitique, tel que je l'ai défini. Sans lésion de syphilis héréditaire préalable, lui ouvrant une voie d'accès, le bacille de Koch, à la faveur d'une poussée d'adénoïdite, d'une bronchite, d'une entérite banale, pénètre et, trouvant un terrain propice à sa germination, se fixe sur les ganglions, les os, les articulations, la peau, les muqueuses, voire même le poumon et les viscères. Ainsi devient scrofuleux ou tuberculeux l'enfant non syphilisé, mais « syphiliné » du syphilitique : la syphilisation du père a préparé le terrain pour la luberculisation du fils.

Or, je crois que la scrofule n'a pas, le plus souvent, d'autre palliogénie. Je la considère comme un dérivé de la syphilis, et j'ai la conviction que si nous pouvions, dans tous les cas de scrofule que nous observons, rechercher la sypliilis dans le passé des parents, nous la trouverions bien souvent, sinon toujours.

Cette conception pourra paraître à beaucoup de médecins excessive, sinon erronée, je le sais; on ne manquera pas de m'objecter qu'elle n'est basée que sur des erreurs de diagnostic et que j'ai confondu des lésions scrofuleuses avec des manifestations de syphilis héréditaire tardive. J'ai pris soin de répondre, par avance, à cette objection en donnant un développement en apparence trop étendu à la première partie de celte étude sur la syphilis et la tuberculose ; je ne reviendrai pas ici sur la discussion d'un diagnostic différentiel, dont je me suis efforcé de préciser les éléments; je me bornerai à rappeler, — et cette opinion ne m'est pas personnelle, elle est aussi celle des maîtres les plus compétents, — que ce diagnostic

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différentiel est parfois impossible en dehors des résultats fournis par le traitement d'épreuve.

Si je voulais résumer d*un mot ma pensée, je dirais que la preuve la plus convaincante de l'étroite intimité des rapports de la scrofule et de la syphilis est fournie par le souvenir des luttes qu'il fallut soutenir pour arracher du cadre de la scrofule les manifestations de la syphilis héréditaire tardive. Et voici, qu'à mon sens, se dessine une phase nouvelle qui ne tend à rien moins qu'à faire passer dans le cadre neuf de l'hérédo-syphilis les vestiges de l'ancienne scrofule démembrée.

L'histoire de cette métamorphose nosographique est curieuse et il n'est pas sans intérêt d'en suivre les principales étapes.

Bazin, dont les études sur la scrofule seront toujours consultées avec profit, s'exprime en ces termes ('): « Beaucoup d'auteurs, et Lugol encore, prétendent que des parents atteints de syphilis peuvent engendrer des enfants scrofuleux. Cette opinion, qui n'est pas nouvelle, puisqu'elle a pour elle l'autorité d'Astruc, de Sloll, de Selle, d'AIibert, n'est pas admise par Baudelocque ; elle ne l'est pas par M. Lebert; je ne la partage pas non plus. Elle a d'ailleurs contre elle, parmi les anciens auteurs, une liste assez longue de noms respectés, parmi lesquels on peut citer Cullen, Baumes.... Si les parents sont scrofuleux et syphilitiques, ils pourront transmettre à leurs enfants l'une ou l'autre maladie, ou toutes les deux à la fois. Je n'admets pas la dégénérescence ou la transformation de l'une dans l'autre par voie d'hérédité. Baudelocque fait remarquer que certains pays, comme Païenne, offrent beaucoup de syphilitiques et peu de scrofuleux, et que.

(') Bazin, Leçons sur la scrofule, 1861, p. 118.

dans d'autres contrées, la scrofule est très commune et la syphilis rare; que la scrofule a existé de tout temps et que la syphilis ne date que du xv' siècle. »

Devergie ('),au contraire, reste imbu de l'idée classique qui faisait, à son époque, de la scrofule un dérivé de la syphilis; il envisage surtout, à la vérité, les faits d'hybridité, dont il paraît avoir été le premier à reconnaître la possibilité : « On sait, dit-il, que plusieurs praticiens pensent que la syphilis constitutionnelle est l'origine de la scrofule et qu'elle se transforme en cette maladie. Nous ne sommes pas aussi explicite à cet égard, mais nous admettons que des parents qui ont eu des accidents syphilitiques dont ils n'ont jamais été parfaitement guéris, au moins quant à la cause première, peuvent transmettre à leurs enfants, d'une part, cette cause, ce virus plus ou moins modifié, et, si le tempérament de l'enfant le dispose à la scrofule, il en résulte une maladie de forme composée dérivant de la scrofule et de la syphilis que nous appelons scrofulo-syphilide. Alors apparaissent chez ces enfants, non pas la maladie scrofuleuse avec ses formes simples, puis composées, mais d'une évolution régulière, mais bien des accidents qui ont à la fois un cachet de la scrofule et un cachet de la syphilis, sans que ni l'une ni l'autre soient nettement dessinées au point de pouvoir dire : « c'est de la scrofule ou c'est de la syphilis ». Je donne à ces diverses formes d'accidents composés le nom de scrofulo-syphilides de la peau, et je les signale dans cet ouvrage comme ne rentrant pas complètement dans le cadre de l'une ou de l'autre de ces affections.... C'est une transformation par hérédité de la syphilis en la scrofule et à laquelle la syphilis ne reste pas étrangère, de sorte que,

(') Devergie, Traité pratique des maladies de la peau. Paris, 1834.