MANIFESTATIONS LOCALES DE LA SYPH ILO-TUBERCULOSE

« Scrofulate de vérole » proprement dit ou sy philo-scrofule.

Dans la première partie de cette étude, lorsque j'ai étudié le diagnostic différentiel des tuberculoses et des syphiloses locales, j'ai été conduit à envisager les cas dans lesquels les deux maladies coexistent chez le même individu; par-là même, chemin faisant, j'ai dû mettre en relief les caractères particuliers que cette association imprime aux diverses déterminations locales ostéo-articu-

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laires, ganglionnaires, cutanées et muqueuses; ce serait donc m'exposer à des répétitions inutiles et fastidieuses que de reprendre à nouveau l'histoire clinique de chacune des localisations possibles de la syphilo-scrofule.

Mais ce qui est nécessaire, c'est de réunir maintenant toutes les considérations éparses dans les chapitres précédents, et de les grouper de manière à définir, dans une description d'ensemble, les caractères généraux de cette liybridifé pathologique dans ses deux modes principaux : la coexistence générale avec ou sans lésions simultanées siégeant en des points différents et la juxtaposition locale au sein du même infiltrât. De ce second mode d'association qui constitue l'hybridité vraie des auteurs les plus récents, je n'ai point encore eu l'occasion de fournir des exemples probants; or, la localisation la plus évidente et la mieux étudiée siège précisément sur la peau; c'est l'hybride de syphilis et de lupus; elle trouvera donc tout naturellement sa place dans cette étude des manifestations locales de la syphilo-tuberculose et me servira de type anatomo-clinique.

Mais, voyons tout d'abord quelles sont les particularités cliniques du premier mode d'association. En d'autres termes, étudions les caractères généraux de la syphiloscrofule.

A. — La syphilo-scrofule considérée en général.

Ce quej'ai dit, à maintes reprises déjà, n'a pu manquer de mettre en relief l'importance du retentissement qu'exercent l'une sur l'autre la syphilis et la scrofule. J'ai longuement insisté sur le rôle capital que joue la syphilis et notamment la syphilis héréditaire dans l'étiologie de la

scrofulo-tuberculose et je n'ai pas craint de conclure que, pour moi, la scrofulo-tuberculose n'était, dans la majorité des cas, qu'un dérivé de la syphilis.

Sans prétendre à établir, cependant, une sorte de synonymie et d'équivalence absolues entre les deux termes et les deux états morbides « scrofulo-tuberculose » et « syphilo-scrofule », on ne peut tout au moins méconnaître que le tableau clinique des symptômes et accidents de l'une se confond singulièrement avec celui des manifestations de l'autre. Et de fait, ainsi que je n'ai cessé de le souligner chaque fois que l'occasion s'en offrait, lorsque la syphilis revêt les allures de la scrofule, c'est-à-dire lorsqu'elle s'accompagne de localisations torpidessurles os, les articulations, les ganglions, les muqueuses et la peau, il est presque impossible de la distinguer, en toute certitude, de la scrofulo-tuberculose; seule, l'épreuve d'un traitement mercuriel peut faire cesser le doute. Mais, dans certains cas, ce moyen de diagnostic laisse subsister lui-même quelque hésitation, en raison même des résultats incomplets qu'il fournit. Or, précisément, dans les cas de ce genre, et ils sont nombreux, ces particularités cliniques trouvent leur explication dans ce fait qu'il ne s'agit ni de tuberculose proprement dite, ni de syphilis simple, mais bien de syphilo-scrofule. L'évolution générale des accidents, les caractères particuliers des manifestations locales, pour qui observe avec attention, ont quelque chose d'insolite; ce n'est ni franchement de la syphilis, ni franchement de la tuberculose; c'est quelque chose d'hybride, qui tient de l'une et de l'autre à la fois. Et, en effet, tandis que l'examen bactériologique fait la preuve de la nature tuberculeuse de la totalité des lésions ou de quelques-unes d'entre elles, l'enquête fait découvrir l'existence concomitante de la syphilis. Or, trois conditions peuvent se pré-

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senter, suivant que la scrofule se greffe sur une syphilis ancienne, héréditaire ou acquise, suivant qu'elle vient compliquer une syphilis toute récente, suivant enfin qu'elle paraît antérieure à la syphilisation.

1" type. — Scrofule greffée sur une syphilis ancienne.

Ou bien il s'agit d'un individu chez lequel la syphilis remonte déjà à de nombreuses années, — ou bien, et c'est le cas le plus fréquent, il s'agit d'un syphilitique héréditaire. Parfois même, en l'absence de tout stigmate évident de syphilis acquise ou d'hérédo-syphilis, il arrivera que le traitement d'épreuve produira un résultat favorable, une amélioration considérable, sinon une guérison complète, chez de tels sujets, certainement tuberculeux d'autre part; en pareil cas, la syphilis, presque toujours héréditaire, était restée ignorée et les accidents avaient été rapportés uniquement a la scrofulo-tuberculose. C'est ici qu'intervient utilement la notion du terrain syphilitique, tel que je l'ai défini, et c'est sur ces faits et sur ces considérations que repose en grande partie ma conception des relations étiologiques de la syphilis et de la scrofulo-tuberculose, la preuve étant faite, d'une part par la constatation du bacille de Koch, et d'autre part par les résultats du traitement mercuriel.

J'ai, chemin faisant, dans la première partie de cette étude, rapporté des observations de cet ordre. En voici deux dont je n'ai pas encore fait état et qui peuvent servir de types :

a. Un enfant de huit ans est amené chez moi il y a trois ans par sa mère. Il a toujours été très bien portant jusqu'à l'année précédente. A ce moment, il contracta une bronchite, qui n'a jamais guéri complètement depuis. Il

tousse en quintes, « comme s'il avait la coqueluche ». En même temps, des glandes ont fait leur apparition de chaque cùté du cou; elles ont grossi peu à peu et actuellement on constate deux chaînes importantes en arrière du sternomastoïdien. Vers le même moment l'enfant commença à ronfler bruyamment en dormant, à tenir constamment la bouche ouverte et à moucher des mucosités purulentes extrêmement abondantes. Cet écoulement nasal détermina une irritation cutanéo-muqueuse des narines et de la lèvre supérieure qui est aujourd'hui épaisse et recouverte de croûtes d'impétigo. Le pharynx est tapissé de traînées purulentes et de croûtes verdàtres; les amygdales sont hypertrophiées et le doigt, introduit dans l'arrière-gorge, rencontre sans peine un paquet de végétations adénoïdes. Cet enfant présente le faciès strumeux le plus caractéristique. Ses dents sont régulièrement implantées etd'aspect normal. Il ne présente aucun des stigmates classiques de l'hérédo-syphilis. Seule, une petite tache laiteuse de la cornée attire mon attention; mais je ne lui accorde aucune valeur absolue. — L'auscultation révèle des signes de bronchite et surtout d'adénopathie trachéo-bronchique.

Ces diverses constatations ne sont pas rares au cours de l'évolution des végétations adénoïdes et je pense, tout d'abord, pouvoir m'en tenir à ce diagnostic et conseiller leur ablation après avoir réalisé une asepsie suffisante du rhino-pharynx et soumis l'enfant pendant quelque temps à la médication iodo-tannique. Un mois après, le père de cet enfant vient avec lui et m'apprend qu'il a eu la syphilis sept ans avant son mariage, mais qu'il n'a jamais eu d'autres accidents que ceux du début; il a deux autres enfants, plus âgés et très bien portants, et sa femme n'a jamais commencé d'autre grossesse. Le petit malade ne va pas mieux; la suppuration du rhino-pharynx, malgré

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l'huile résorcinée et mentholée, a plutôt augmenté, ainsi que la toux; les ganglions cervicaux sont plus gros, plus mous et je crains leur suppuration prochaine. En présence de l'aveu du père, et bien que l'enfant ne présente aucun stigmate d'hérédo-syphilis, je décide de recourir au traitement spécifique, mais auparavant je recueille le pus qui tapisse le pharynx pour l'examiner.

Or, à côté de microbes pyogènes de toutes sortes, je pus colorer dans ce muco-pus de nombreux bacilles de Koch ; deux cobayes, inoculés dans le péritoine, moururent, un mois après, de tuberculose généralisée. Lorsque je revis l'enfant, six semaines après le début du traitement spécifique, il pouvait être considéré comme guéri; néanmoins, je prescrivis, après un repos de quinze jours, une nouvelle cure identique à la première, mais de trois semaines seulement (une friction mercurielle chaque jour avec 2 grammes d'onguent napolitain, une cuillerée à soupe de sirop iodotannique). Je revis l'enfant, deux mois plus tard: tous les accidents avaient disparu ; seules, les amygdales restaient hypertrophiées ; une nouvelle prise de mucus pharyngé ne donna que des résultats négatifs.

Voilà une observation où l'hérédo-syphilis se cachait, où elle ne se manifestait que sous les apparences du faciès strumeux et de l'adénoïdite. N'est-ce pas là un bel exemple de scrofule développée sur un terrain syphilitique héréditaire? Et n'est-il pas intéressant de constater que la tuberculisation imminente a pu être conjurée grâce à la fermeture de la porte qui lui était ouverte? Je crois que bien souvent c'est ainsi que la syphilis prépare le terrain pour la tuberculose ; que nombre d'adénoïdites, de rhino-pharyngiles, d'apparence banale, sont d'origine syphilitique, et que la tuberculose à laquelle elles vont servir de support pourrait être évitée si elles étaient corn-

battues en temps opportun] par la seule médication donl elles sont justiciables, c'est-à-dire par le mercure et les préparations iodées.

b. En octobre 1904, une jeune fdle de 24 ans vient me consulter, amenée par son père, parce qu'elle souffre depuis quelques semaines de maux de tète et d'insomnie qu'elle attribue à l'anémie et qu'elle a combattus sans succès par des préparations martiales. En l'interrogeant, j'apprends qu'elle a eu dans l'enfance des « humeurs froides » ; je constate, en effet, des cicatrices d'écrouelles ainsi que des chaînes de ganglions un peu mous sur les régions latérales du cou; dans la région sous-hyoïdienne, il existe une large ulcération lupiforme qui, paraît-il, a fait son apparition vers l'âge de 15 ans, s'atténue de temps en temps, mais ne disparaît jamais complètement; elle est indolente, de couleur cuivrée, les bords sont légèrement polycycliqu.es et plus saillants que le centre, qui ne présente, en aucun point, des traces de cicatrisation spontanée. S'agit-il de lupus ou de syphilide? Je crois qu'il est impossible de se prononcer sans réserves. Je recherche les stigmates habituels de l'hérédo-syphilis et je n'en trouve aucun. Toutefois, j'ai des doutes et j'interroge le père qui ne fait aucune difficulté pour reconnaître qu'il a eu la syphilis étant jeune homme, qu'il s'est très bien soigné, qu'il s'est marié huit ans après, que sa femme est très bien portante et n'a jamais fait de fausse couche, qu'ils ont deux autres enfants plus jeunes et très bien portants également, et qu'ils n'en ont jamais eu d'autres. Il ajoute que sa fille a toujours été chétive, sans jamais avoir fait de maladies graves ; qu on lui a toujours dit qu'elle était très lymphatique ; qu'il y a deux ans, elle fut soignée pour un début de tuberculose pulmonaire; qu'on trouva à ce moment des bacilles de Koch dans ses crachats; que

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deux médecins de l'hôpital Saint-Louis, qu'il consulta récemment, diagnostiquèrent un lupus tuberculeux et proposèrent la cautérisation ; que ce traitement serait commencé très prochainement et qu'il me demandait seulement mon avis sur les maux de tôte et les insomnies dont souffrait sa fille. Je me bornai à lui demander si ces deux médecins avaient eu connaissance de l'aveu qu'il venait de me faire. « Certainement non, puisque c'est ma femme qui accompagna ma fille chez eux, et qu'elle n'en a jamais rien su. » Cette réponse fit tomber l'hésitation que j'éprouvais à ne pas partager l'avis de deux spécialistes distingués. J'obtins la promesse qu'un traitement spécifique serait essayé et je prescrivis, pour n'éveiller point les soupçons de la mère, deux cuillerées d'élixir de Déret chaque jour (soit deux centigrammes de biiodure Hg) et l'application permanente d'emplâtre de Vigo sur l'ulcération.

Trois semaines après, la malade revint chez moi, toujours accompagnée de son père, qui m'annonça, dès son entrée, une grande amélioration. Les maux de tête et l'insomnie avaient disparu ; il n'était plus question d' « anémie »; quant à la lésion cutanée, elle était considérablement modifiée : beaucoup moins rouge, beaucoup plus sèche, presque complètement cicatrisée au centre, mais toujours active sur les bords, qui, au lieu d'être régulièrement épaissis, formaient une sorte de chapelet de petits tubercules séparés par des intervalles de peau à peu près saine. Je fis continuer le même traitement pendant un mois encore, après un repos de huit jours. — Or, quand je revis la malade, le prétendu lupus tuberculeux était complètement cicatrisé; mais les chaînes ganglionnaires cervicales persistaient, quoique notablement moins volumineuses et moins ramollies. Quant aux lésions pulmo-

naires j'avais constaté, lors de mon premier examen, une légère obscurité respiratoire du sommet gauche, qui ne subit aucune modification et qui paraissait bien être le reliquat de l'atteinte constatée deux ans auparavant.

Cette observation est un type incontestable de scrofulotuberculose greffée sur un terrain syphilitique héréditaire. Les stigmates habituels de l'hérédo-syphilis font défaut; les signes et attributs de la tuberculisation sont évidents; pourtant la syphilis héréditaire est là ; elle affirme sa présence par l'apparition tardive d'une manifestation locale à type de lupus, à type de scrofule; et il est intéressant de remarquer que si la tuberculisation s'est développée à la faveur de la syphilis héréditaire, elle a, à son tour, retenti sur celle-ci en imprimant à la localisation spécifique une allure spéciale, lorpide, véritablement caractéristique de cette hybridité de terrain.

Les deux observations que je viens de résumer dans leurs traits essentiels sont des exemples probants descrofulo-tuberculose développée sur un terrain syphilitique héréditairement transmis. Dans le même cadre prennent place les cas où la scrofulo-tuberculose apparaît au cours de la syphilis acquise déjà ancienne. C'est la même pathogénie; c'est la même prédisposition de terrain. 11 n'est pas rare de rencontrer des individus chez lesquels la syphilis paraît éteinte, dans ses manifestations spécifiques tout au moins, et qui présentent des lésions tuberculeuses à type de scrofule, tels des écrouelles cervicales, des ostéo-arthrites, des lupus. J'en ai rapporté chemin faisant des exemples, et je n'y reviendrai pas. J'insiste seulement sur l'importance pratique de ces données cliniques; non seulement elles soulèvent la discussion d'un diagnostic différentiel parfois impossible, toujours difficile et délicat; mais elles suscitent également un problème dont la

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solution demeure, à mon sens, tout à fait discutable; si le traitement spécifique, administré à titre d'essai et comme moyen de diagnostic, amène la guérison des lésions de cet ordre chez des individus qui sont à la fois syphilitiques et tuberculeux, s'ensuit-il que ces lésions soient strictement syphilitiques? Ne peut-on admettre que le mercure modifie, chez les syphilitiques, les lésions tuberculeuses dont ils peuvent être atteints? Pour ma part, j incline à accepter cette manière de voir, et j'estime que tout tuberculeux, tout scrofulo-tuberculeux, s'il est syphilitique, doit, en dehors de quelques exceptions, être soumis au traitement spécifique. — Je reviendrai, d'ailleurs, sur ces considérations, qui feront l'objet d'un chapitre spécial. Si j'ai tenu à les formuler ici, c'est précisément parce que j'ai plusieurs fois constaté la guérison de lésions a type de scrofule, chez de vieux syphilitiques tuberculeux, et que je ne saurais, faute de preuves bactériologiques certaines, dire s'il s'agissait de syphiloses ou de tuberculoses locales chez ces malades. Bien plus, j'ai vu souvent le traitement mercuriel produire une amélioration considérable de manifestations scrofuleuses chez des sujets tuberculeux qui pourtant ne présentaient aucun stigmate d'hérédo-syphilis ni de syphilis acquise. C'est ainsi que je possède plusieurs observations d'adénites cervicales ramollies et même fistuleuses, datant de quelques années ou de quelques mois, évoluant chez de jeunes sujets de douze à vingt-cinq ans, accompagnant des lésions pulmonaires torpides, certifiées tuberculeuses par la présence du bacille de Koch, et très favorablement modifiées par une série suffisamment prolongée d'injections mercuriel les solubles (2 centigrammes de benzoate ou de biiodurc d'hydrargyre par jour, trente jours consécutifs, à deux ou trois reprises, séparées par des inler-

jus SYPHILIS ET TUBERCULOSE.

valles de'quinze jours ou trois semaines). Je crois que si ces manifestations scrofulo-tuberculeuses ont été améliorées par le traitement mercuriel, c'est précisément parce quelles avaient germé sur un terrain syphilitique ; je trouve, en un mot, que ces cas représentent des exemples typiques de syphilo-scrofule ; que si la syphilis n'y est pas apparente, c'est parce qu'elle n'existe qu'à titre d'imprégnation de terrain héréditairement transmise, et que c'est par là, ainsi que je l'ai déjà dit, que s'ouvre en quelque sorte la barrière qui fait communiquer le champ de la scrofule avec celui de l'hérédo-syphilis.

2 type. — Scrofule greffée sur une syphilis récente.

Par le « branle-bas » qu'elle détermine dans l'organisme, la syphilis, agissant, à son début, comme cause de profonde débilitation, diminue, ainsi que nous l'avons vu, la résistance du sujet aux maladies infectieuses et particulièrement à la tuberculose. Celle-ci, trouvant, en quelque sorte, une proie facile, s'installe et vient à son tour aggraver la situation. Soit qu'elle pénètre par les portes que lui ouvrent les lésions cutanées ou muqueuses des périodes initiales ou secondaires, soit qu'elle procède d'une inoculation moins spéciale, il n'est pas rare de la voir se greffer sur les localisations lymphatiques de la première et réaliser le type ganglionnaire du scrofulate de vérole de Ricord, sous la forme de véritables suppurations auxquelles on a donné le nom d'écrouelles secondaires. « Il est hors de doute, écrit le P' Fournier('), que les adénopathies secondaires syphilo-strumeuses sont

(') Fournier, Adénopathies secondaires. Traite de la syphilis, t. II, p. 552 et suiv.

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favorisées dans leur développement par les prédispositions héréditaires ou individuelles, par le tempérament lymphatique ou scrofuleux, au total donc par le terrain sur lequel germe la syphilis. Mais ce qui n'est pas moins certain, ce que démontre également la clinique, c'est que parfois cette forme d'adénopathie se montre, contre toute attente, sur des sujets exempts (en apparence du moins) de toute tare strumeuse et restés indemnes jusqu'alors de toute manifestation tuberculeuse. J'affirme, pour ma part, l'avoir souvent rencontrée en de telles conditions. Il semblerait donc de la sorte que la syphilis peut servir d'incitation, de prétexte à une première éclosion tuberculeuse. Ce fait, au surplus, n'est pas isolé, et nous verrons plus tard que, plus d'une fois, la tuberculose pulmonaire est venue se greffer sur des lésions originairement syphilitiques du poumon. Lorsqu'il nous est donné d'assister al> ovo ad finem au développement de lésions mixtes de ce genre..., rien de plus simple; mais il en est tout autrement si le médecin n'assiste qu'à la dernière partie de cette évolution morbide ou s'il n'est pas renseigné sur les antécédents spécifiques du malade. Dans ce cas, le caractère mixte de la lésion court grand risque de passer inaperçu, et l'on croit avoir affaire simplement à un bubon strumeux.... C'est pour cette raison, sans nul doute, que les adénopathies secondaires de forme strumeuse passent généralement pour beaucoup plus rares qu'elles ne le sont en réalité. Quant au traitement de cette forme spéciale, il va sans dire qu'il doit être mixte, c'est-à-dire constitué par la médication antistrumeuse combinée à la médication antisyphilitique. »

Voici, résumée, une observation que j'ai recueillie il y a deux ans, et qui peut être considérée comme un type de syphilo-scrofule greffée sur une syphilis récente :

SEUGENT. 14

Une femme de trente-huit ans entre à l'hôpital Laënnec, le 16 septembre 1904. Un an auparavant (septembre 1005), elle eut, à la lèvre supérieure, un bouton dur, non douloureux, « tout rond », recouvert d'une croûte, qui dura près d'un mois et s'accompagna de grosses glandes sous la mâchoire. Actuellement, on voit une cicatrice très régulière, un peu pâle, sans perte de substance. Cette femme ne remarqua dans la suite aucune éruption sur le corps et prétend n'avoir jamais eu mal à la gorge. — Un mois après la cicatrisation de ce bouton, elle éprouva de violentes douleurs dans l'épaule droite, avec irradiations jusqu'au bout des doigts et exacerbation nocturne. Elle alla consulter à l'hôpital Broussais, où on lui fit des pointes de feu sur l'épaule. Cependant, les douleurs augmentèrent; puis, peu à peu, les muscles s'atrophièrent et le bras devint inerte. Actuellement, le bras est complètement inerte et l'atrophie musculaire considérable; les douleurs sont beaucoup moins fortes. 11 semble bien qu'il s'agisse d'une névrite du plexus brachial, contemporaine de la période secondaire.

Au mois d'avril dernier, sept mois après le chancre de la lèvre supérieure, apparaît sur la région sternomastoïdienne gauche une grosseur, non douloureuse, qui se ramollit bientôt; à Broussais, on pratique une ponction et on retire du pus ; puis cette grosseur s'ouvre et ne cesse de suppurer; peu après, et successivement, apparaissent une série de cinq tuméfactions analogues audessous de la première, le long du sterno-mastoïdien, et une sixième, dans, la région sus-hyoïdienne médiane. Actuellement, toutes ces masses sont ouvertes et fistuleuses, et offrent l'aspect des adénites tuberculeuses. D'autre part, il y a deux mois (en juillet), le lobule du pavillon de l'oreille droite s'est induré à son point d'in-

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sertion sur la peau de la région maxillaire, puis une fissure s'est ouverte, qui s'est creusée en profondeur et étalée en surface, sans douleur. Actuellement, tout le lobule est déchiqueté et complètement séparé : une large ulcération d'aspect cuivré et à bords polycycliques occupe la peau de la région. — Enfin la malade a beaucoup maigri depuis quelques mois, et on constate des signes non douteux de tuberculose du sommet droit avec bacilles de Koch dans les crachats.

Je fais le diagnostic de syphilis méconnue et je rapporte la presque totalité des lésions cutanées et ganglionnaires à la syphilis. Or, le traitement mercuriel amène la cicatrisation de l'ulcération du lobule de l'oreille, mais ne produit qu'une amélioration incomplète des écrouelles et delà névrite brachiale. C'est qu'en effet l'ulcération cutanée était purement syphilitique, tandis que les écrouelles étaient mixtes; il s'agissait d'adénites syphilo-strumeuses. Quanta la guérison incomplète de la névrite, elle est due, je pense, a son ancienneté.

Cette observation est intéressante, non seulement parce qu'elle représente un type de scrofulo-tuberculose rapidement consécutive à la syphilisation, mais aussi parce qu'elle souligne le rôle que peut jouer à son tour la scrofulo-tuberculose, secondaire à la syphilis, dans l'apparition précoce d'une syphilide tertiaire cutanée. A ce double point de vue cette observation est un bel exemple du retentissement qu'exercent l'une sur l'autre la syphilis et la scrofule; elle montre bien qu'il n'est ni superflu ni erroné de décrire les manifestations cliniques de la syphiloscrofule.

3 type. — Syphilis greffée sur une scrofulo-tuberculose préexistante.

Lorsque je dis que la scrofulo-tuberculose peut être considérée comme un dérivé plus ou moins lointain delà syphilis, j'envisage la grande majorité des faits et je ne prétends pas qu'il ne puisse exister de scrofulo-tuberculose en dehors du terrain syphilitique. J'ai pris soin de préciser mon opinion et d'indiquer que je n'établissais aucune confusion entre ces deux maladies ; que, pour moi, la syphilis et la scrofulo-tuberculose étaient des affections de nature différente, que la tuberculose n'était en aucune façon une sorte de syphilis tertiaire ou quaternaire. La preuve en est qu'on voit souvent des tuberculeux et particulièrement des scrofulo-tuberculeux contracter la syphilis.

Or, il est intéressant de constater que la syphilis, lorsqu'elle se greffe sur un terrain scrofulo-tuberculeux, revêt le plus souvent, sinon toujours, des allures spéciales; qu'elle affecte avec prédilection des localisations sur lesquelles elle se fixe moins volontiers lorsqu'elle est isolée; qu'en un mot elle empruntée son associée quelques-uns de ses attributs habituels, et que de cette symbiose, dece retentissement réciproque, résulte un type clinique bâtard, qui est unenouvelle forme de la syphilo-scrofule. Ici la syphilis est consécutive à la scrofulo-tuberculose, au lieu de la devancer et de la provoquer comme dans les types précédents ; mais, à cette différence de précession se borne, en réalité, la distinction entre les deux variétés; sans compter, d'ailleurs, qu'il est permis de supposer que, bien souvent, la scrofulo-tuberculose ne s'était encore manifestée par aucune localisation apparente, bien évidente, qu'elle n'existait en quelque sorte qu'en puissance, à l'étal de

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prédisposition, et que la syphilis n'a fait, qu'éveiller une tuberculose latente. Si bien qu'à partir de ce moment, la similitude entre les trois types que j'ai distingués devient cliniquement complète et que le seul point intéressant en pratique est de définir les caractères généraux de l'hybridité morbide syphilo-scrofule.

A cet égard, je rappellerai les constatations, maintes fois citées déjà, de Bazin, de Ricord (') sur la tendance aux suppurations ganglionnaires qu'affecte la syphilis chez les sfrumeux. Verneuil (1881) a décrit les accidents hybrides qu'on observe chez les scrofuleux, lorsqu'ils prennent la vérole. La strume semble faire appel aux manifestations cutanées, ganglionnaires et osseuses de la syphilis. On voit, sous son influence, se modifier les caractères objectifs des lésions spécifiques, qui deviennent plus fixes et moins douloureuses et qui, souvent, aboutissent à la suppuration. « Si la scrofule reste muette pour son compte, dans cette combinaison morbide, presque toujours elle aggrave les méfaits de sa rivale, les entretient, en prolonge la durée, en accroît les conséquences périlleuses » (Verneuil).

Enfin le professeur Fournier a magistralement décrit les diverses particularités qui caractérisent l'évolution de la vérole des scrofuleux et je ne saurais trop conseiller la lecture des pages qu'il a consacrées à ce sujet dans son dernier Traité.

Or, dès le début même de la syphilisation, l'influence du terrain scrofuleux se fait sentir et se manifeste par les modifications imprimées à l'adénopathie satellite du chancre, qui prend les caractères d'un bubon ramolli, fon-

(') Consulter Ramonât, La syphilis chez les scrofuleux. Tlièse de Paris. 1885.

gueux, arrivant souvent à la suppuration et auquel convient parfaitement la dénomination de bubon syphilo-slrumeux.

Plus tard, pendant la période secondaire, les manifestations de la syphilis présenteront un cachet d'intensité insolite; elles auront une tendance anormale à revêtir le caractère suppuratif et ulcéreux ; dès ce moment déjà pourront apparaître certaines manifestations d'ordinaire plus tardives, si bien que cette syphilis des scrofuleux apparaîtra comme un type de syphilis maligne précoce. Une des caractéristiques essentielles de la période secondaire chez le strumeux est la production d'adénopathies spéciales, massives, à gros ganglions conglomérés, à évolution torpide, à tendance suppurative, auxquelles convient à merveille la dénomination d'écrouelles secondaires. Or, ce sont précisément les ganglions « aimésdela scrofule », c'est-àdire les ganglions cervicaux antérieurs, sous-maxillaires,

inguinaux, iliaques externes qui se prêtent le plus

volontiers à cette association syphilo-strumeuse.

C'est, d'ailleurs, là une des particularités les plus frappantes de cette association : la scrofule dirige l action spécifique sur certains systèmes qui sont pour elle, scrofule, de véritables sièges d'élection. Et cela est vrai pour toutes les périodes de la syphilis. «La scrofule amène la syphilis sur ses domaines». C'est ainsi que, en dehors des adénopathies syphilo-strumeuses primaires et secondaires, « il est particulièrement commun de voir la syphilis des scrofuleux se traduire par des lésions diverses du périoste et des os, susceptibles d'aboutir à des abcès et des nécroses; par des arthropathies froides et chroniques, rappelant les tumeurs blanches; par des iritis, des irido-choroïditès el notamment des kératites; par des laryngites ulcéreuses, simulant de très près la phtisie laryngée ; par des otites,

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et plus souvent encore, par des localisations inlra-nasales,

intéressant à la foisla muqueuse et le squelette, aboutissant à Vozène, à des nécroses, à des perforations palatines, etc.. » Enfin les syphilides cutanées tertiaires ont une tendance toute spéciale chez les scrofuleux à prendre les lormes ulcéreuses, extensives, voire même phagédéniques. D'autre part, ces diverses localisations affectent, en général, des allures torpides, tenaces, plus ou moins rebelles au traitement. Je n'envisage pas en ce moment les localisations scrofuleuses considérées à tort comme des syphilides — et il n'est pas rare, en effet, que les deux maladies associées donnent simultanément naissance à des manifestations siégeant en des régions différentes — j'ai en vue les cas de lésions bâtardes, qui ne sont pas scrofuleuses, qui ne sont pas davantage des hybrides, au sens vrai du mot, mais qui n'en procèdent pas moins de l'influence respective qu'exercent l'une vis-à-vis de l'autre la syphilis et la scrofule. Il semble que le terrain syphiioslrumeux donne parfois aux localisations de la syphilis une allure en quelque sorte atone, torpide, réfractaire au traitement, telle celle de certaines syphilides tertiaires, qui se cantonnent sur un même organe, immuables et invétérées, sans qu'on puisse déterminer la raison exacte de cette ténacité. 11 n'en est pas moins vrai, d'autre part, que ces manifestations de la syphilo-scrofule sont bien souvent améliorables et même curables par le traitement et tjuc celui-ci doit toujours être poursuivi avec une persévérance suffisante. Si parfois la guérison n'est que partielle, il sera permis de penser que la lésion appartient à la catégorie des localisations véritablement hybrides dont j'aborde maintenant l'étude.

B. — Les hybrides de syphilis et de scrofule.

« L'influence du terrain, écrit le professeur Fournier, n'est pas sans réagir quelquefois, dans cette association morbide (de la syphilis et de la tuberculose), sur les caractères apparents des manifestations spécifiques, lesquelles revêtent, en ces conditions, une physionomie insolite qui est celle de Yhybridité pathologique. Comme exemple, je rappelerai tout d'abord ces fameuses adénopathies syphilostrumeuses, dont Ricord faisait le type de ses scrofulates de vérole. Il en est de même pour certaines kératites secondaires, qu'il est souvent très difficile, même pour les plus experts, de différencier des kératites strumeuses. De même encore il n'est pas rare de rencontrer, sur certains malades de constitution lymphatique et scrofuleuse, des éruptions spécifiques assez modifiées de caractères pour constituer de réels embarras diagnostiques. Que sont de telles éruptions? Des syphilides? Oui, par tels attributs, mais non par tels autres. Des scrofulides? Oui, encore de par telles considérations, mais non de par telle autre. Et, en effet, quand on vient à les détailler, à les analyser minutieusement, ces éruptions présentent à la fois et certains signes propres aux syphilides et certains autres qui relèvent plus particulièrement de la scrofule. Bref, ce sont là, tout au moins au point de vue objectif, des dermatoses mixtes, métisses, hybrides; ce sont, disons le mot, de véritables scrofuto-syphilides. »

Bien des fois déjà nous avons, au cours de cette étude, soulevé cette idée et retrouvé les mêmes mots dans les écrits d'autres observateurs. Mais nous n'avons encore fourni aucun fait véritablement probant de cette hybridité. Il est à remarquer, d'ailleurs, que celle-ci n'a jamais été

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formulée, en réalité, qu'à titre d'hypothèse et qu'elle ne semhle bien avoir trouvé sa première démonstration matérielle que dans les faits d'hybridité de syphilis et de lupus, publiés tout d'abord par Leloir et plus récemment par Longin.

Je ne saurais, évidemment, étudier ici avec grands détails cette intéressante lésion, qui est, à la vérité, du domaine de la dermatologie, et je renvoie le lecteur aux traités spéciaux. Toutefois, je ne saurais méconnaître l'intérêt considérable qu'elle présente, comme type d'association de la syphilis et de la tuberculose ; et c'est à ce titre, au titre de lésion hybride proprement dite, que je l'envisagerai.

Il semble bien que le premier fait de ce genre ait été vu par Lefèvre (') qui, au cours d'une étude delà syphilis chez les scro/uleux, consacrée presque exclusivement d'ailleurs aux adénopathies syphilo-strumeuses à toutes les périodes, rapporte fortuitement l'observation d'une syphilide développée sur une cicatrice de lupus scrofuleux, et exprime très nettement l'idée de l'hybridité pathologique, dont il rapporte tout l'honneur à Verneuil : « Personne jusqu'ici, dit-il, n'avait envisagé les diathèses comme pouvant s'unir et former des entités nouvelles, ayant des caractères particuliers, souvent mixtes, tenant de l'un et de l'autre, si bien qu'(7 est possible que beaucoup de faits, jusqu'ici regardés comme offrant une difficulté de diagnostic exceptionnelle soient simplement des exemples de manifestations d'hybrides. »

J'ai souligné à dessein une réflexion dont le bien-fondé me paraît établi par les faits que j'ai moi-même observés et que je me suis précisément attaché à mettre en relief

(') Lefèvre, Thèse de Paris, 1881.

en insistant constamment sur l'intimité des rapports qui unissent la syphilis à la tuberculose.

Quoi qu'il en soit, on peut dire avec Longin que la question de l'hybridité syphilo-tuberculeuse n'est véritablement entrée dans le domaine médical qu'avec le travail de Leloir('). Cet auteur étudie le cas d'une malade profondément entachée de tuberculose héréditaire et de scrofulotuberculose personnelle, qui contracta un chancre suivi d'accidents secondaires, pour lesquels elle fut soignée à l'hôpital. Quelques années après, elle vint consulter dans le service de la clinique pour une lésion de la région cervicale qui rappelait, à s'y méprendre, les syphilides tuberculeuses; et, de fait, sous l'influence du traitement mercuriel, quelques-uns des éléments disparurent complètement, tandis que les autres s'affaissaient et prenaient l'apparence des nodules du lupus. L'histologie confirma ce que la thérapeutique venait d'établir, c'est-à-dire qu'il existait là une lésion mixte, et, par des biopsies faites avant et après le traitement, Leloir put prendre sur le fait le travail de sclérose consécutif à la médication mercurielle. En même temps la recherche des bacilles et l'inoculation aux animaux mettaient hors de doute la nature en partie tuberculeuse de cette affection.

Au surplus, je n'hésite pas à transcrire intégralement Vexposé des recherches histologiques et bactériologicjues de Leloir, car il représente la base anatomique du type clinique d'association syphilo-tuberculeuse que j'étudie en ce moment.

Recherches histologiques et bactériologiques de Leloir.— a. Avant l'action du traitement anti-syphilitique. — Une première.

(') Leloir, Traité tliéorique et pratique de la scrofulo-luberculose de la peau et des muqueuses, 1891.

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biopsie a été pratiquée en août 1890 pendant l'installation du traitement antisyphilitique, avant que les tubercules se fussent réduits sons l'influence du traitement.

Ce qui trappe tout d'abord lorsqu'on examine une coupe colorée au picro-carmin à un grossissement faible ou moyen, c'est que la coupe présente des lésions histologiques rappelant à la fois celles de la variété atypique du lupus vulgaire, que j'ai décrite sous le nom de lupus myxomateux, et celles de l'infiltration plus ou moins diffuse de In peau par un granulome, un sypliilome en particulier.

Il serait difficile devant les coupes de dire si l'on se trouve en présence d'un lupus ou d'une gomme syphilitique. Cependant, l'existence en quelques points de cellules géantes isolées ou groupées, enfin et surtout la présence de bacilles tuberculeux au centre et au voisinage immédiat de ces cellules géantes permettent d'affirmer que, en ce qui concerne certains îlots tout au moins, le tissu pathologique est de nature scrofulo-tuberculeuse.

D'autre part, la présence d'artérioles à parois épaisses, sclérosées, en quelques points du derme et de l'hypoderme, constitue un caractère histologique qui s'observe plutôt dans la syphilis que dans la scrofulo-tuberculose. Fait majeur, une inoculation, pratiquée à cette époque, a été négative.

L'inoculation ayant été bien faite et, d'autre part, la présence de bacilles tuberculeux, très rares d'ailleurs, permettant d'affirmer qu'une partie du néoplasme était de nature scrofulo-tuberculeuse, on pourrait peut-être émettre cette hypothèse que, si l'inoculation a été négative, c'est qu'on a inoculé une parcelle du néoplasme ressortissant non pas à la scrofulo-tuberculose mais à la syphilis.

b. Après faction du traitement antisyphililique. — L'examen histologique pratiqué alors, en employant la même technique que précédemment, permet de constater un changement d'aspect assez notable dans la structure du néoplasme.

Celui-ci se trouve constitué par des îlots de cellules embryonnaires renfermant ou non à leur centre une ou plusieurs cellules géantes et présentant tous les caractères du tissu lupeux.

Çà et là on trouve quelques rares bacilles de la tuberculose au niveau ou dans le voisinage de ces cellules géantes, mais, en outre, l'attention est immédiatement attirée par ce fait que les îlots de tissu lupeux sont en quelque sorte englobés comme dans nn réseau par un tissu fibreux de sclérose disposé en bandes plus ou moins larges. La disposition de ce tissu fibreux ne rap-

pelle guère celle que l'on observe dans le lupus scléreux ou dans le lupus sclérosé. Ce n'est pas, en effet, sous forme de bandes fibreuses pénétrant le nodule que se trouve disposé le tissu fibreux, mais sous forme d'alvéoles entourant et englobant les cellules embryonnaires et rappelant la structure alvéolaire de certains carcinomes. Cependant, en quelques endroits, il part de ces bandes fibreuses des tractus plus minces, venant à leur tour pénétrer dans le tissu lupeux, qu'ils dissolvent plus ou moins. En ces points, et le fait est surtout remarquable sur les préparations colorées à l'acide osmique, le tissu fibreux se présente parfois sous l'aspect d'aigrettes ou de réseaux ténus, entre les mailles desquels se trouvent les cellules embryonnaires du lupome; les aigrettes du tissu fibreux rappellent des centres de cristallisation en houppes, envahissant peu à peu une masse liquide qui serait constituée par les éléments du lupome. A un fort grossissement on constate en outre par place que le réticulum fibreux, devenu plus délicat, englobe même les cellules embryonnaires prises individuellement. Ce mélange de tissu fibreux et de tissu lupomateux est également très net et très remarquable dans les préparations colorées par la méthode d'Ehrlich.

Un petit morceau de l'un de ces tubercules est inoculé à un cobaye. Ce cobaye est devenu manifestement tuberculeux au bout de six semaines. Les viscères tuberculeux de ce cobaye inoculés à un autre cobaye ont été le point de départ d'une tuberculose par inoculation.

Cette observation anatomo-clinique, due à Leloir, est capitale; elle prouve bien « qu'il peut exister du côté de la peau des hybrides à la fois scrofulo-tuberculeux et syphilitiques ». D'autre part, ainsi que je le disais dans un chapitre précédent, il semble bien que cette hybridité se résume en une simple juxtaposition au sein du même infiltrat, avec intrication plus ou moins étroite et intime, mais sans fusion. Si les deux processus retentissent l'un sur l'autre dans une mesure qui peut varier suivant les cas, ils n'en demeurent pas moins distincts, ainsi que permet de le constater l'histologie ; toutefois, ils ne restent pas complètement indépendants et il n'est pas interdit

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d'admettre que, parfois, sinon dans tous les cas, l'action sclérosante de la syphilis et particulièrement la sclérose de guérison consécutive à l'administration du traitement spécifique peuvent retentir favorablement sur l'évolution de la néoplasie tuberculeuse associée. C'est ainsi qu'il est possible, à mon sens, d'expliquer la guérison de certaines de ces tuberculoses locales qu'on observe chez des syphilitiques et qui ne sont peut-être que des hybrides. Cette hypothèse peut parfaitement convenir à l'interprétation des faits actuellement si controversés de guérison du lupus par les injections de calomel, tels que Fournier, Barthélémy, Du Castel en ont rapporté des exemples.

Un fait paraît bien établi aujourd'hui, c'est la fréquence de l'association de la syphilis et du lupus. Husson(') considère cette association comme « la plus fréquente de toutes » et Lenglet( 2 ) admet « que la syphilis s'allie au lupus avec une particulière facilité ».

Longin (*)-, dans un travail très documenté, reprend l'histoire de celte hybridilé et en fait une étude tout à fait remarquable, à l'occasion d'une observation démonstrative recueillie dans le service de M. Brocq.

(( Il s'agissait, dit-il, d'une femme qui s'adressait à la consultation de l'hôpital Broca avec une lésion de la langue et une lésion de la joue. Celle-ci était ancienne, remontait à l'enfance; l'autre, récente, datait de quelques mois et. en même temps qu'elle se développait, celle de la joue, jusque-là torpide, prenait une extension marquée. Depuis longtemps cette dernière avait été considérée comme un lupus, et, de fait, elle semblait bien présenter les nodules et l'infiltrat caractéristiques de cette affection.

(') Husson, Thèse de Paris, 1000.

( 4 ) Lenglet, art. Lupus de l.« Pratique dermatologique.

{') Longin, Les hybrides de syphilis et de lupus. Thèse de Paris, 1905.

La lésion de la langue éveillait l'idée de la syphilis sans l'imposer d'une manière absolue; mais, comme à cette époque, on ne retrouvait aucun antécédent de contagion, on émit l'hypothèse d'un lupus de la langue coïncidant avec un lupus de la joue. Pour écarter toute incertitude, la malade fut soumise au traitement mercuriel. Quelques injections eurent vite raison de la glossite; mais, en même temps que la langue reprenait son apparence normale, la lésion de la joue s'améliorait d'une manière sensible, diminuant d'étendue et d'infiltration, et même un certain nombre des tubercules qui la constituaient entraient en régression.

« Au cours du traitement, la malade se décida à nous fournir de plus amples renseignements sur son passé : elle avait été soignée pour une roséole syphilitique diagnostiquée par M. Brocq, quelques années auparavant, à l'hôpital de La Rochefoucauld; au reste, elle n'avait suivi le Iraitement que pendant deux mois.

« II était donc légitime d'interpréter ces faits de la manière suivante : de penser que le placard de la joue était constitué, au moment où la malade vint consulter, par un infiltrât qui ressortissait à la fois au lupus et à la syphilis, et de considérer que la médication mercurielle, en même temps qu'elle avait guéri la langue, avait dépouillé le lupus de la joue de l'élément syphilitique qui s'y était surajouté; l'amélioration ainsi produite fut si considérable que la malade partit, refusant de se soumettre au traitement propre du lupus. Il s'agissait, en effet, d'un lupus plan, d'allure extrêmement torpide, lequel n'avait constitué une véritable disgrâce physique que depuis l'extension récente qu'il avait prise et qui paraissait imputable à l'adjonction de l'élément syphilis. »

Partant de cette première observation, M. Longin

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s'efforça de dépister des cas analogues et parvint à en recueillir un certain nombre sur lesquels il basa ses recherches et ses conclusions. Il s'est attaché tout d'abord à différencier les hybrides lupo-syphilitiques des syphilidcs tuberculeuses et à montrer la réserve avec laquelle il faut interpréter la soi-disant guérison de lupus tuberculeux par le traitement mercuriel. « Faute de pouvoir, dit-il, demander à l'histologie, la preuve de cette association, ce sera, en définitive, au traitement spécifique qu'il faudra s'adresser pour faire la part de ce qui revient à l'une et à l'autre maladie. Mais ce critérium demande à être établi sur de nouvelles bases, car il est battu en brèche par les travaux récents qui tendent à étendre le domaine des applications thérapeutiques du mercure à des affections dermatologiques non syphilitiques, au lupus en particulier. » Or, pour que ce critérium thérapeutique conserve toute sa valeur, il est indispensable de n'employer que des injections de sels solubles et il faut que « la rapidité d'action du médicament lui conserve son caractère de spécificité ». En effet, « on peut admettre que, dans certains cas de lupus tuberculeux, le calomel a une légère influence sur les infiltrats périhodulaires ; cette action est extrêmement lente et toujours partielle; elle est analogue sans doute à celle que M. Darier a signalée dans certains cancroïdes.... Quant aux injections de sels solubles, elles sont impuissantes à modifier en quoi que ce soit le lupus ».

Aussi bien peut-on admettre, en dernière analyse, que « lorsqu'un malade sûrement syphilitique présente une lésion tuberculeuse (au sens dermatologique du mot), et que cette lésion guérit rapidement sous l'influence du traitement spécifique, c'est qu'elle est de nature syphilitique; si, au contraire, cette lésion, après s'être sensible-

nient amendée, finit par présenter tous les caractères du lupus, il faut en conclure qu'il y avait une lésion mixte, que la partie qui a disparu (nodules et infdtrat périnodulaire) était de nature syphilitique, que celle qui a résisté est de la scrofulo-tuberculose cutanée ». Et M. Longin appuie cette argumentation sur les résultats du traitement mercuriel administré à des individus qui portent simultanément, mais en des régions différentes, des lésions tuberculeuses et syphilitiques; les premières ne sont nullement modifiées, tandis que les secondes guérissent.

Pour ma part, tout en admettant la logique de ce raisonnement et même la réalité de cette constatation clinique, je suis moins intransigeant ; je pense que, chez les syphilitiques porteurs de lésions tuberculeuses (bacillaires), le traitement spécifique exerce, sur ces dernières, une influence favorable, dans une mesure plus ou moins large suivant les cas; et, ainsi que je l'ai déjà dit, je ne suis pas éloigné de chercher la raison de cette particularité dans des conditions spéciales inhérentes au terrain syphilitique sur lequel a germé la tuberculose ; je crois que l'hybridité ne doit pas être restreinte à la simple juxtaposition de lésions au sein d'un même infiltrat, qu'elle a bien souvent une portée plus large, et qu'elle réside bien davantage dans une juxtaposition de terrains.

D'ailleurs, on peut se demander avec M. Longin « si ces hybrides ne nous donnent pas une explication satisfaisante de la théorie ancienne qui voulait faire de la syphilis l'origine première du lupus ». Il est intéressant de constater que cette opinion, qui fut celle d'observateurs éclairés, et notamment de Wilson, n'est pas si éloignée des conceptions contemporaines qui admettent une « influence possible de la syphilis sur le développe-

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ment du lupus, non pas qu'il s'agisse de syphilis lupoïde, mais peut-être d'un de ces accidents syphilitiques qui se produisent chez des individus en puissance de syphilis ou chez des descendants de syphilitiques ». (Lenglet, loc. citât.)

Quoi qu'il en soit de ces considérations théoriques, la conclusion pratique est parfaitement nette : chaque fois qu'il y aura le moindre doute entre la nature syphilitique ou tuberculeuse de la lésion, et alors surtout que le sujet sera à la fois syphilitique et tuberculeux, le traitement spécifique devra être institué et suffisamment poursuivi. Il se pourra qu'il ne produise qu'un résultat incomplet, que l'amélioration d'abord rapide et franche s'arrête tout à coup et que la lésion, à dater de ce moment, demeure stationnaire et prenne un aspect différent de celui qu'elle avait tout d'abord, cessant d'être douteuse et d'évoquer l'idée d'une syphilide plus ou moins probable, pour revêtir tous les caractères d'une tuberculose manifeste. Dans ce cas, on devra, selon toute probabilité, accepter l'existence d'une hybridité, et peut-être pourra-t-on, en interrogeant le passé du malade, reconstituer la pathogénie de cette association : ou bien le lupus aura préexisté et, en créant une sorte de locus minoris resistentiœ, il aura appelé sur son propre terrain la localisation syphilitique; ou bien, c'est la syphilide qui aura été la première en date et qui aura ouvert la porte à une inoculation accidentelle, ou fixé, en quelque sorte, à son niveau, les bacilles charriés par les voies vasculaires et lymphatiques.

J'ai longuement discuté, en étudiant les relations étiologiques de la syphilis et de la tuberculose, cette question de pathogénie, et j'ai insisté tout particulièrement sur le rôle capital du terrain syphilitique dans la tuberculisation. Ces faits d'hybridité ne sont, en somme, qu'une démon-

SF.r.GENT. 15

stration de cette conception : ici les conditions humorales générales se complètent d'une aptitude locale toute spéciale à la tuberculose. J'ai dit que le professeur Fournier considérait le tissu des gommes syphilitiques comme un milieu d'élection pour la culture du bacille de Koch, et j'ai rapporté l'intéressante observation qu'il me narra d'une tuberculose pulmonaire greffée sur une caverne gommeuse. Voilà bien un fait d'hybridité de syphilis et de tuberculose qui établit une transition toute naturelle entre les localisations syphilo-scrofuleuses que je viens d'étudier et la phtisie bacillaire des syphilitiques.

A cet égard il était utile de décrire avec quelques détails l'hybride de syphilis et de lupus, qui est la seule lésion mixte suffisamment connue à l'heure actuelle, et qui représente le type anatomo-clinique le mieux défini de la syphilo-tuberculose.

2° MANIFESTATIONS VISCERALES DE LA SYPHILO-TUBERCULOSE

La tuberculose pulmonaire chez les syphilitiques.

La seule manifestation viscérale de l'association morbide syphilis et tuberculose qui ait une histoire clinique, est celle qui se localise sur l'appareil respiratoire. C'est la seule que j'étudierai. Encore convient-il de préciser les limites que je lui assignerai.

Ici, comme pour toutes les autres localisations, la syphilis et la tuberculose peuvent s'associer suivant deux modes différents : soif qu'elles se combinent ou plutôt se juxtaposent intimement au sein d'un même infiltrât, de façon à réaliser une lésion hybride; soit que, évoluant simultanément sur le même terrain, c'est-à-dire sur le même organisme, elles exercent l'une sur l'autre une

influence générale plus ou moins retentissante. Si le premier mode d'association existe parfois, il présente surtout un intérêt pathogénique, et j'ai déjà montré l'importance des lésions syphilitiques et particulièrement des gommes du poumon dans la tuberculisation secondaire. Le second mode d'association, le plus fréquent incontestablement, mérite surtout d'arrêter l'attention des médecins, en raison des considérations pratiques de première importance qu'il comporte, relativement au pronostic el au traitement. On pourrait, théoriquement, décrire à ce second mode d'association deux variétés principales : la syphilis pulmonaire chez les tuberculeux, et la tuberculose pulmonaire chez les syphilitiques. Or, en admettant qu'un individu entaché de tuberculose et simultanément de syphilis vienne à faire dans son poumon une pneumopathie syphilitique, il y a bien des chances pour que cette localisation ne soit que le résultat d'un appel exercé par la tuberculose sur son propre domaine, ou pour que tout au moins elle ne se complique rapidement dé tuberculisation. Dans ces conditions la tuberculose ne tarde pas à prendre, dans le poumon, le pas sur la syphilis et, abstraction faite des conditions pathogéniques, le cas du malade devient celui d'un syphilitique atteint de tuberculose pulmonaire.

Si bien que, en réalité, si on la considère au point de vue pratique, l'étude clinique des localisations respiratoires de la syphilo-tuberculose se réduit à la description des caractères évolutifs delà tuberculose pulmonaire chez les syphilitiques.

Or, deux conditions peuvent se présenter, suivant que la syphilisation précède la tuberculisation ou lui est consécutive ; el, dans l'une et l'autre alternative, il est permis de supposer, a priori, que l'évolution et le pronostic dépendent, dans une mesure assez large tout au moins, de

la période à laquelle se trouve la première maladie lorsque survient la seconde. Ces considérations trouvent leur justification dans les observations que j'ai pu recueillir, et je m'efforcerai de les mettre en évidence en étudiant successivement le cas du tuberculeux qui devient syphilitique, puis le cas du syphilitique qui se tuberculise.

A. — La syphilis survient chez un tuberculeux.

Si la syphilis exerce à l'égard de la tuberculose une influence prédisposante importante, on peut dire, au contraire, que le fait d'être tuberculeux prémunit, dans une certaine mesure, conlre la syphilis, puisque tout tuberculeux, soucieux de ne pas aggraver son état, s'expose plus rarement aux chances de syphilisation.

Il n'en est pas moins certain qu'un tuberculeux peut contracter la vérole, et cette constatation, que tous les médecins peuvent faire aisément, suffit, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer, à détruire une théorie d'après laquelle la tuberculose ne serait qu'une syphilis tertiaire.

Lorsqu'un tuberculeux devient syphilitique, il acquiert, de ce fait, un surcroît de maladie, et il paraît probable, a priori, que l'avenir qui lui est réservé s'assombrit. Toutefois, il ne faudrait pas se hâter de généraliser; ce qui est vrai dans la majorité des cas peut devenir une erreur dans certaines conditions particulières. Le professeur Fournier lui-même le reconnaît : « Cette réaction nocive de la scrofulo-tuberculose sur la syphilis n'est pas absolument constante et fatale. J'ai vu plusieurs fois des syphilis (traitées, à la vérité) rester moyennes ou même bénignes sur des sujets entachés de lymphatisme, voire

Il BERCl LOSE PULMONAIRE CHEZ /.£>' SYPHILITIQUES. 229

de tuberculose, J*ai vu des sujets incontestablement phtisiques contracter la syphilis et ne pas lui payer une plus lourde dette que des sujets bien portants. Ainsi, à n'en citer qu'un exemple, j'ai sous les yeux, depuis deux ans, un jeune homme qui, bien que tuberculeux pulmonaire, en est resté quitte avec la syphilis pour une roséole légère et quelques plaques muqueuses buccales. A quelles raisons rattacher ces heureuses exceptions? Je ne saurais le dire. » (Traité de la Syphilis, t. II, p. 852.)

Il convient de tenir compte, dans l'appréciation des éléments du pronostic, des circonstances dans lesquelles la syphilis vient s'ajouter à la tuberculose; or, si on prend soin d'analyser rigoureusement les observations cliniques, on constate aisément que les caractères distinctifs de leur évolution sont commandés essentiellement, d'une part, par le degré plus ou moins avancé de tuberculisation du sujet au moment de la syphilisation intercurrente, d'autre part, par le degré de malignité plus ou moins grande de celle-ci; en d'autres termes, l'influence exercée par la syphilis intercurrente sur la tuberculose pulmonaire préexistante dépend de deux conditions principales : Yétat du terrain tuberculeux et la qualité de l'infection syphilitique surajoutée.

a. — État du terrain tuberculeux préexistant.

Les auteurs s'accordent, en général, à considérer que, lorsque la syphilis survient chez un tuberculeux elle aggrave fatalement la marche de la tuberculose et en précipite l'évolution. (Test là une opinion classique, soutenue par les cliniciens les plus autorisés et notamment par Potain et le professeur Landouzy, et qu'on retrouve dans tous les traités et dans toutes les monographies

consacrées à l'élude de la tuberculose pulmonaire chez les syphilitiques. Jacquinet, Stieffel, dans leurs thèses, s'en font les défenseurs. Je ne saurais nier l'influence aggravante qu'exerce bien souvent la syphilis chez les tuberculeux, mais j'estime qu'elle n'est point fatale; non seulement il est des cas où la syphilis ne semble modifier en aucune façon les allures de la tuberculose, ainsi que l'admettent d'ailleurs les auteurs; bien plus, il est des circonstances dans lesquelles elle paraît jouer un rôle favorable. Or, j'ai la conviction, d'après les observations que j'ai pu recueillir, que la raison de ces différences doit être cherchée surtout dans l'état général du tuberculeux au moment où il contracte la syphilis. C'est pour n'avoir pas, à mon sens, suffisamment tenu compte de l'importance de celte donnée, que les auteurs qui ont écrit sur ce sujet ont émis des conclusions d'un pessimisme certainement exagéré.

11 paraît évident, a priori, que, si le tuberculeux est arrivé déjà à une période avancée, la déchéance de son organisme le laissera impuissant à lutter contre un surcroît de maladie. Il en sera de môme si la tuberculose, de date encore récente, n'a pas fait de grands ravages locaux, mais a profondément anémié et intoxiqué le sujet, ainsi que cela s'observe dans certaines formes particulièrement virulentes. Dans un cas comme dans l'autre, la syphilisa tion sera le signal d'une aggravation rapide de la tuberculose, à laquelle elle donnera un coup de fouet mortel; la résistance vitale, en partie épuisée déjà, succombera sans pouvoir faire les frais de la nouvelle infection intercurrente.

Ce sont surtout les faits de ce genre que les auteurs ont eus en vue lorsqu'ils ont insisté sur la gravité de cette forme d'association de la syphilis et de la tuberculose.

On on trouve de nombreuses observations dans les différents mémoires.

Je me bornerai à donner comme type la suivante, que j'ai recueillie il y a trois ans.

Observation I (pkrsonnkllk). — La nommée V..., âgée de trente-deux ans, pluinassiére, entre à l'hôpital Saint-Antoine, le '27 septembre 1 1*03.

Elle tousse depuis dix mois; elle a commencé à tousser peu après la mort de'son mari qui succomba à une phtisie chronique.

Sa mère est morte poitrinaire à soixante et un ans.

Son père est bien portant; elle a eu deux frères et deux sœurs qui sont vivants et bien portants.

Elle n'a jamais été malade. Depuis la mort de son mari, elle tousse; elle a d'abord toussé par quintes, la nuit; puis la toux est devenue plus » grasse ■> et plus fréquente; elle crache abondamment; elle a des sueurs nocturnes; elle a maigri de douze livres dans les trois derniers mois; son appétit est presque nul depuis le même moment. 11 y a cinq jours, pour la première fois, elle a eu une hémoptysie abondante.

Or, en la découvrant pour l'ausculter, je constate l'existence de macules cuivrées couvrant toute la surface du corps; quelques éléments sont papuleux et entourés d'une collerette épidermique : sur le cou, il existe un collier de Vénus typique. Dès l'instant, j'obtiens de la malade un aveu qu'elle n'avait pas jugé utile de me faire spontanément et j'apprends que le début de l'éruption remonte à Irois mois et qu'à ce moment la malade eut des plaques muqueuses dans la gorge et sur la vulve. Le diagnostic n'est pas douteux.

Or, aucun traitement spécifique ne fui opposé à cette syphilis, et c'est à partir de son apparition que l'état général de la malade s'ftygrava rapidement, que l'amaigrissement fit des progrès, que les sueurs apparurent, que la toux augmenta ainsi que l'expectoration et que les forces s'anéantirent.

L'examen des poumons révélait, au moment de l'entrée, une infiltration totale du poumon gauche et du ramollissement du sommet droit.

La malade mourut, quinze jours après son entrée, de consomption.

Voici, entre tant d'autres, un fait qui montre bien l'in-

fluence profondément aggravante de la syphilis lorsqu'elle se greffe sur une tuberculose en évolution active. La marche de la phtisie avait été rapide chez cette femme; en quelques mois, les accidents s'étaient précipités; la résistance de l'organisme était considérablement ébranlée déjà ; la syphilisation acheva, en quelques semaines, l'œuvre du bacille. D'autre part, il est intéressant de remarquer que cette femme a abandonné sa syphilis à ellemême, qu'elle ne l'a pas soignée. Celte constatation est importante pour deux raisons : d'abord, parce qu'elle s'inscrit en faux contre une opinion beaucoup trop répandue qui consiste à accuser le traitement mercuriel d'aggraver l'état des tuberculeux syphilitiques; ensuite, et au contraire, parce qu'elle autorise à penser que, si le traitement mercuriel avait été opposé à la syphilis dès son début, celle-ci aurait sans doute exercé des ravages moins profonds et la tuberculose en aurait subi une influence moins néfaste.

Tout autre est le cas du tuberculeux torpide ou résistant qui devient syphilitique. Certes, je ne prétends pas qu'un tuberculeux doit se réjouir de contracter la syphilis, et je n'oserai pas imiter l'exemple d'un médecin éclairé qui ne manquait pas de lancer à certains tuberculeux cette boutade : « Tâchez donc, mon garçon, d'attraper la vérole! » Toutefois, un certain nombre d'observations m'ont conduit à admettre que la syphilis, dans certaines conditions, loin d'aggraver la tuberculose, paraît en favoriser la guérison. C'est sur ces faits, en dépit des controverses qu'ils soulèvent, que je tiens tout particulièrement à insister, parce qu'ils sont moins connus que les précédents de la majorité des médecins, et surtout parce qu'ils comportent des conclusions pratiques de la plus haute

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importance. Or, dans ces cas heureux, il s'agit soit de tuberculeux débutants, soit de tuberculeux torpides, mais toujours de tuberculeux qui conservent un état général satisfaisant. Ceux-ci, contrairement à ceux du groupe précédent, peuvent résister au branle-bas provoqué par la syphilis et faire les frais de la lutte réactionnellc qu'ils ont à soutenir contre elle. Ils passent tout d'abord par une période d'aggravation plus ou moins sérieuse et durable, au cours de laquelle quelques-uns d'entre eux sont vaincus et s'acheminent vers la consomption définitive ; mais, s'ils résistent au choc, ils ne tardent pas à donner les signes d'une amélioration rapide.

C'est pourquoi je compare, en pareil cas, la syphilisation intercurrente à un cap dangereux qu'il faut doubler. La résistance vitale, déjà ébranlée, peut sombrer; mais, si elle échappe au tourbillon du courant qui l'emporte, si elle double le cap, si elle répare ses avaries, — qu'on me pardonne cette image, — elle n'en offrira vraisemblablement que plus de garanties pour l'avenir.

Voici quelques observations qui viennent à l'appui de cette opinion.

Observation II (personnelle). — Le 25 octobre 1894, M. X..., étudiant en droit, âgé de vingt-trois ans, vient me montrer à l'hôpital Saint-Antoine, où j'étais alors l'interne de M. Gaucher, une éruption non prurigineuse, qui a fait son apparition quelques jours auparavant et qui le tourmente. C'est une roséole syphilitique non douteuse, peu intense d'ailleurs. Il y a environ cinq semaines, il eut dans le sillon balano-préputial un petit bouton, auquel il ne prêta aucune attention et qu'il prit pour une poussée d'herpès. Il est très sujet, en effet, à l'herpès. Cependant, il remarqua que ce petit bouton ne provoqua aucune cuisson pénible. Je trouve, à ce niveau, une induration encore récente et je constate l'existence d'une pléiade ganglionnaire dans l'aine. Donc, la syphilis n'est pas douteuse. D'ailleurs, il

existe depuis quelques jours une céphalée assez douloureuse qui survient tous les soirs et disparaît dans la journée. Pas de plaques muqueuses.

Jusqu'ici, rien d'extraordinaire. Mais en interrogeant ce jeune liomme qui, d'ailleurs, présente actuellement les apparences d'une bonne santé, quoiqu'il soit très maigre, j'apprends qu'il se soigne comme tuberculeux depuis trois ans.

Il n'avait jamais eu aucune maladie, sauf la rougeole à l'âge de cinq ans lorsque, an mois de janvier 1891 (il y a trois ans et demi), il contracta l'influenza. 11 fut malade pendant prés d'un mois et continua de tousser jusqu'au printemps suivant. Ensuite, il n'éprouva plus aucun malaise et ne toussa ni ne cracha pendant l'hiver suivant. Cependant dix-huit mois après, en juillet 1892, alors qu'il était à la campagne en bonne santé, un jour, en promenade, il éprouva un chatouillement désagréable à la gorge, toussa et, à sa grande surprise, cracha du sang tout rouge. Il rentra immédiatement chez lui, ayant rendu à peu près la valeur d'un verre à liqueur de sang. Ses parents firent venir le médecin, qui le condamna au repos pendant quelques jours et exigea ensuite un séjour à la campagne de trois mois au moins. Pendant les quelques jours qui suivirent cette hémoptysie, il n'y eut [ni lièvre, ni point de côté, ni malaise général; mais le malade continua d'expectorer le matin quelques crachats muco-sanguinolents dans lesquels une analyse bactériologique révéla la présence de bacilles de Koch assez nombreux.

Après un séjour de trois mois à la campagne, il revint à Paris, poursuivre ses études; il avait engraissé et ne toussait plus, sauf le matin.

Ayant contracté une légère bronchite l'année suivante, il en profita pour faire analyser ses crachats; on trouva encore quelques rares bacilles de Koch.

Les choses en étaient là, quand ce jeune homme contracta la syphilis. Depuis ce moment je n'ai cessé de le suivre et de le diriger dans son traitement.

Avant de résumer l'histoire des incidents dont j'ai été le témoin, j'ajouterai que ce jeune homme appartient à une famille robuste, que ses parents sont très bien portants, qu'il a deux sœurs plus âgées que lui et tout à fait bien portantes.

Or, dès que le diagnostic de syphilis fut porté, ce jeune liomme fut soumis au traitement mercuricl.

A cette époque la pratique des injections n'était pas aussi courante qu'elle l'est devenue depuis; comme les fonctions digestives étaient excellentes, je conseillai des pilules (2 centigrammes de

sublimé par jour). En même temps je recommandai une vie sage et bien réglée, une alimentation substantielle.

Tout alla bien d'octobre (début des accidents secondaires et du traitement) à mars. A ce moment (mars 1895), le malade s'anémia, maigrit, perdit l'appétit et se mit à tousser. Peu après (avril 1895] il eut une nouvelle hémoptysie, assez abondante, et dut garder le lit pendant quinze jours. Quand les signes de congestion se furent dissipés, je pus constater que l'auscultation ne révélait pas de lésions plus profondes qu'avant l'hémoptysie ; le sommet gauche respirait mal; l'expiration était rude; mais il n'y avait ni craquements, ni souffle. Cependant, le malade continuait d'expectorer chaque, matin des crachats muco-purulents, dans lesquels je pus, à plusieurs reprises, colorer des bacilles de Koch en petit nombre.

J'exigeai un départ immédiat à la campagne, mais je ne pus obtenir qu'un séjour d'un mois. Je fis continuer le traitement mercuriel, mais je remplaçai les pilules par des frictions, par séries de quinze consécutives toutes les six semaines; je conseillai une alimentation abondante, et 50 centigrammes de créosote par jour, avec ordre de cesser au moindre signe de con gestion. Au bout de quatre mois de traitement rigoureux et de précautions, l'alerte paraissait conjurée. Et, en effet, à dater de cet incident, la santé de ce jeune homme s'améliora de jour en jour, au point de devenir incontestablement bien meilleure qu'elle ne l'était avant la syphilisalion.

La syphilis, d'ailleurs, fut très bénigne et ne donna jamais d'autres accidents que ceux par lesquels elle s'annonça. Quant à la tuberculose, après l'assaut qu'elle eut à subir et la poussée momentanée qu'elle présenta pendant le stade de dépression de la période secondaire, loin de progresser, elle s'arrêta complètement dans son évolution. Dix-huit mois après cette poussée aigué momentanée (novembre 1800), le malade, qui ne toussait plus depuis six mois, s'enrhuma et, au cours de sa bronchite, expectora un matin deux petites pierres mùriformes, d'un blanc grisâtre, dont je pus faire l'examen. C'était un amas de sels de chaux, friables, formant un bloc dans lequel je pus déceler la présence de quelques bacilles de Koch prenant mal le Ziehl. J'ai considéré et je considère encore ces concrétions comme des tubercules crétacés de guérison, énucléés en quelque sorte et expulsés à propos d'une bronchite. Dans le même temps où ces concrétions étaient rejetées, les crachats de bronchite ne contenaient pas trace de bacilles de Koch.

Depuis ce moment, chaque fois que M. X... s'est enrhumé, j'ai

fait de nouveaux examens et jamais je n'ai retrouvé de bacilles. Aujourd'hui (octobre 1906), quatorze ans après la première manifestation de tuberculose pulmonaire (hémoptysie de 1892), douze ans après la syphilisation et onze ans après la dernière manifestation tuberculeuse apparente (hémoptysie de 1895), M. X... peut être considéré comme complètement guéri. C'est à peine si l'auscultation du sommet gauche, dans la fosse sous-épineuse, là où fuient constatés les signes locaux, d'ailleurs peu étendus et peu profonds, de la tuberculose, révèle encore une légère obscurité respiratoire qui doit être considérée comme l'expression d'une cicatrisation. M. X... a soigné régulièrement sa syphilis pendant cinq ans, avec du mercure et sans iodure, et sa tuberculose, loin d'en souffrir, parait bien en avoir bénéficié.

Dans cette observation, suivie pendant près de quinze années, apparaît avec la plus grande netteté le rôle que peut jouer la syphilis lorsqu'elle survient chez un tuberculeux torpide.

Voilà un jeune homme qui depuis trois ans est tuberculeux; sa tuberculose est réduite, il est vrai, à l'état de simple épine, de foyer presque latent, mais non éteint cependant. Il contracte la syphilis et, à cette occasion, voit, pendant toute la durée de l'infection générale qui caractérise la période secondaire, la tuberculose se réveiller ; mais bientôt, lorsque est franchie l'étape dangereuse, il répare rapidement ses pertes et ne tarde pas, sous l'influence combinée d'une hygiène et d'une thérapeutique sévères, à cicatriser définitivement sa lésion. Il est permis de penser que la syphilis, après avoir, à son début, exercé une influence momentanément mauvaise et aggravante, a peut-être, dans la suite, favorisé l'enkystement des tubercules par un processus de sclérose analogue à celui qui caractérise, ainsi que nous le verrons plus loin, la tuberculose des vieux syphilitiques. Il est curieux de remarquer, tout au moins, que la disparition des signes d'auscultation et des bacilles de l'expectoration a coin-

cidé avec l'expulsion de concrétions calcaires qui n'étaient autres que des tubercules guéris. Cette remarque est d'autant plus curieuse qu'elle se retrouve dans l'observation suivante.

Ohservation III (personnelle). — En avril 1896, M. X..., âgé de dix-huit ans, vient chez moi, accompagné par sa mère, qui s'inquiète de l'entendre tousser tous les matins.

Il a maigri depuis quelques mois et se sent très fatigué; il n'a pas de fièvre, mais transpire la nuit; son appétit est moins bon qu'auparavant.

Je constate au sommet droit en arrière une légère submalité avec résistance au doigt; la respiration est saccadée, l'inspiration soufflante, l'expiration rude et prolongée; après la toux on perçoit quelques bruits râpeux qui rappellent plutôt les frottements que les craquements secs; la voix est retentissante. L'expectoration est insignifiante.

En somme, il existe une congestion non douteuse du sommet droit, qui doit inspirer les plus grandes réserves.

Je conseille de suspendre immédiatement les études et de partir à la campagne pour y séjourner jusqu'au prochain hiver.

Or, quelques jours après, je suis appelé auprès de ce jeune homme. A la suite d'une quinte de toux qui l'avait pris au moment où il se mettait au lit, il venait de cracher trois « caillots |de sang ». En réalité, il venait d'avoir une hémoptysie légère.

J'emportai le mouchoir dans lequel il avait craché et le lendemain je pus colorer de nombreux bacilles de Koch au sein du caillot.

Le diagnostic ne laissait donc plus le moindre doute; ce jeune homme était atteint de tuberculose au début.

11 partit dès les premiers jours de mai pour la campagne et ne revint à Paris qu'au début de novembre.

Il avait engraissé: l'état général était incontestablement bien meilleur; mais il toussait encore un peu et expectorait chaque matin deux ou trois crachats grisâtres, épais, dans lesquels je pus colorer des bacilles de Koch, peu nombreux mais non douteux. Les signes de congestion du sommet étaient moins étendus; mais les frottements pleuraux étaient plus manifestes et, après la toux, on pouvait percevoir quelques gros râles sous-crépitants à la partie tout à fait externe de la fosse sus-épineuse.

Donc la tuberculose n'était pas enrayée; elle évoluait en un foyer parfaitement circonscrit, il est vrai.

J'exigeai, pour soustraire ce jeune homme aux entraînements de ses camarades, qu'il passât tout l'hiver hors Paris et sa mère l'emmena dans le Midi. Il revint au printemps suivant (avril IS97). Il y avait un an que je l'avais'vu pour la première fois. Il offrait à ce moment les apparences d'une bonne santé et n'accusait plus aucun malaise. Toutefois, l'état local de la lésion pulmonaire n'était guère modifié ; l'expectoration matutinale persistait et contenait encore quelques bacilles.

Se considérant comme guéri, malgré mes avis réitérés, ce jeune homme, dès son retour à Paris, ne tarda pas à reprendre ses anciennes habitudes, sortant presque tous les soirs, tantôt pour aller au théâtre, tantôt pour diner en ville. En quelques mois il perdit le bénéfice d'une année de cure et, vers le mois d'octobre suivant, il était amaigri (j kilogrammes de diminution), avait souvent un peu de fièvre le soir, toussait plusieurs fois par jour et expectorait chaque fois plusieurs gros crachats nummulaires. Sur ces entrefaites (novembre 1897) il arriva chez moi, un jour, et me montra un « bouton » qu'il avait sur la verge depuis quelques jours et qui ne » s'en allait pas ». C'était un chancre syphilitique caractéristique accompagné d'adénopathie. Trois semaines après, une roséole généralisée venait confirmer définitivement le diagnostic. J'instituai immédiatement le traitement mercuriel (deux pilules d'un centigramme de sublimé chaque jour); en même temps j'exigeai un repos complet et une alimentation abondante, riche en œufs.

Les manifestations extérieures de la syphilis furent réduites à leur plus minime expression; d'ailleurs, même dans la suite et à aucun moment, je ne constatai le moindre accident spécifique. Cependant, pendant les premiers mois qui suivirent l'infection, de janvier à juillet 1898, c'est-à-dire pendant le plus fort delà période secondaire, l'état général du malade périclita à tel point que je redoutai une aggravation rapide de sa tuberculose. Toutefois, la lésion locale ne parut subir aucune extension appréciable; les signes physiques restèrent circonscrits dans les mêmes limites; mais l'expectoration et la toux augmentèrent; tous les soirs, la lièvre survenait, atteignant 58°; l'appétit et les forces diminuaient. Dans ces conditions, je remplaçai dès le mois de février les pilules de sublimé par des frictions mercurielles (5 grammes d'onguent chaque jour), par séries de douze consécutives chaque mois. Je fis prendre en même temps chaque jour 30 centigrammes de créosote (une pilule de O r ,10 à chaque repas),

aveu repos de huit jours tous les mois. Je fis des pointes de l'eu au sommet. Je lis, en outre de l'alimentation ordinaire, gober chaque jour quatre jaunes d'oeufs crus.

A partir du mois d'août, tout en continuant de suivre ces prescriptions, le malade vécut à la campagne. Peu à peu, ses forces revinrent, son état général se remonta, sa fièvre disparut.

Quatre mois après (novembre 1898)', quand il revint à Paris, il avait repris 5 kilogrammes et se retrouvait à peu près dans l'état où il était un an auparavant, au moment où il avait contracté la syphilis.

Progressivement la toux et l'expectoration diminuèrent, en même temps que les signes d'auscultation s'atténuaient et que les bacilles disparaissaient des crachats.

Un an après (décembre 1890), alors qu'il paraissait guéri, il fut pris, un soir, d'une hémoptysie assez abondante qui l'effraya beaucoup et qui le décida à passer l'hiver en Algérie.

Quand il revint à Paris (juillet 1900) il était mieux portant que je ne l'avais jamais connu. A ce moment l'auscultation du sommet droit, au siège des lésions anciennes, ne révélait qu'une obscurité respiratoire recouverte de frottements pleuraux; on était en droit d'admettre que la lésion était cicatrisée; le malade ne toussait plus et ne crachait plus.

Les choses en restèrent là pendant deux ans. Au cours de ces deux années (en janvier 1901), à l'occasion d'une bronchite accidentelle, M. X... expectora un matin trois concrétions grisâtres, mùriformes, assez friables, qu'il m'apporta et où je pus colorer quelques corps bacillaires; les crachats de bronchite ne contenaient aucun bacille; je fis en ouire une inoculation de ces crachats, qui resta négative. A ce moment, il paraît incontestable que ce jeune homme avait cicatrisé ou tout au moins enkysté son foyer tuberculeux, que la tuberculose était enrayée dans sa marche.

Malheureusement, confiant dans une guérison qu'il ne voulait pas croire incertaine, M. X... cessa de se soigner, il s'amusa, « lit la noce » el, de 1902 a 1903, ne parut pas s'en porter plus mal. Mais, en avril 1903, il prit la grippe et dès ce moment ne cessa plus de tousser. Son ancien foyer se ralluma, se ramollit, s'excava peu à peu; au cours de cette lamentable marche progressive, il expectora encore une fois une véritable pierre du poumon, indice d'un processus destructeur énucléant en quelque sorte un tubercule de guérison. Tous les efforts pour l'arracher à la consomption finale furent vains: ni les cures dans les sanatoria les plus variés, ni les médications les plus diverses ne parvinrent à

arrêter dans sa marche rapide l'évolution d'une tuberculose qui pourtant avait guéri une première fois.

M. X... mourut à la fin de 190,">.

Je crois que cette observation a une valeur aussi grande que celle qui la précède. En effet, la mort du sujet, quelques années après la guérison apparente, ne modifie en aucune façon les conclusions relatives à l'influence de la syphilis sur la tuberculose pulmonaire préexistante. Tous les tuberculeux, même apparemment guéris, qui cessent de surveiller leur hygiène, qui se surmènent, qui, à plus forte raison, cèdent à l'entraînement des plaisirs faciles, s'exposent, de même, à rouvrir en quelque sorte leurs plaies pulmonaires cicatrisées. Ce qui m'arrête dans celte observation, ce que je ne puis m'empêcher de souligner, c'est qu'après avoir momentanément ébranlé, pendant la période de grande infection, pendant la période secondaire, la résistance générale du malade, la syphilis paraît avoir, dans la suite, favorisé la cicatrisation des lésions tuberculeuses préexistantes. En admettant même qu'elle n'a pas joué ce rôle bienfaisant, il est incontestable tout au moins qu'elle est restée neutre et qu'elle n'a pas entravé la guérison spontanée ; et cette considération suffit à montrer combien il est inexact d'assombrir fatalement le pronostic en pareille occurrence. Au point de vue pratique, je veux insister sur ce fait que le traitement mercuriel n'a nui en aucune façon à cette guérison, si, même, il ne l'a pas, dans une certaine mesure, provoquée. Il est hors de doute, enfin, que l'expectoration de concrétions calcaires, ici, comme dans l'observation précédente, est l'indice d'un processus de calcification, dont la constatation ne saurait être passée sous silence.

Observation IV (personnelle). — Un jeune homme de dix-neuf ans, quelques jours après son arrivée au régiment, où il allait

faire son année île volontariat (décembre 1885), a une violente hémoptysie au cours d'un exercice. Il est envoyé à L'hôpital où une pleurésie se déclare, qui doit être ponctionnée à deux reprises en quinze jours. Il est réformé deux mois après et rentre dans sa famille, très amaigri, ayant la fièvre tous les soirs. Son médecin l'envoie en Algérie où il passe les deux hivers suivants et où il a deux nouvelles hémoptysies la première année. Il revient en France très engraissé, bien mieux portant, mais conservant de la toux et expectorant chaque matin deux ou trois crachats nummu laircs, dans lesquels un de ses amis, étudiant en médecine, trouve des bacilles de Koch.

Sur ces entrefaites (avril 1880), il contracte la syphilis; il est, dès le début, soumis au traitement mercuriel (deux cuillerées à soupe de liqueur de Van Swieten par jour, puis pilules de protoiodure). Dès les premières semaines, il éprouve une • énorme secousse •, il perd ses forces, maigrit, s'anémie: la lièvre, qui avait disparu depuis plus de deux ans, revient tous les soirs ; il a une nouvelle hémoptysie extrêmement abondante et doit s'aliter. Un mois après, il a repris quelques forces et part pour la campagne où il passe l'été et l'automne. De lui-même, il se soumet à une cure de repos et d'aération, gobe chaque jour cinq ou six jaunes d'ouifs, et, sur les conseils du D' Mauriac, qu'il vient consulter à Paris, poursuit sa cure mercurielle. Il se soigne ainsi pendant quatre ans et voit peu à peu son état s'améliorer, au point que, en 1901, lorsqu'il vient me voir pour la première fois, je douterais de la véracité de son récit si je ne constatais les traces des lésions dont il me parle. Il y a, à ce moment, seize ans qu'il eut sa première atteinte de tuberculose et fut réformé cl douze ans qu'il contracta la syphilis. Or, il vient me consulter parce qu'il a remarqué sur la commissure interne des lèvres des plaques blanchâtres qu'il croit être des plaques muqueuses et qui sont des placards leucoplasiques, signature laissée par la syphilis chez un homme qui est d'ailleurs un grand fumeur. Bien qu'il m'affirme n'éprouver plus aucun trouble respiratoire, je l'ausculte par curiosité et je constate sur toute la hauteur du poumon gauche, en arrière, une submatité manifeste, avec diminution considérable des vibrations thoraciques, faiblesse du murmure vésiculaire, et frottements pleuraux; les signes sont les mêmes, en avant, mais plus atténués. Au sommet droit, il existe des frottements pleuraux, la respiration est rude et soufflante. Il est vraisemblable que ces signes traduisent des lésions cicatrisées, et c'est là, précisément, que réside, en grande partie, l'intérêt de cette observation. D'ailleurs, je demande un examen bactériologique des

crachats (cet homme est resté, depuis sa guérison, un catarrheuœ, comme il dit); cet examen est négatif; il n'y a plus de bacilles de Koch.

Observation V (personnelle). — J'ai eu dernièrement l'occasion de voir un homme de quarante-trois ans, qui vint me consulter pour des malaises que je pus rattacher à l'existence d'une aortite. Cet homme avait eu la syphilis à l'acre de vingt-six ans, syphilis qui, à son dire, n'avait pas paru grave, puisqu'elle se borna, après le chancre et la roséole, à quelques poussées de plaques muqueuses labiales pendant les deux premières années.

Or, ce qui l'ait l'intérêt de son histoire, c'est qu'il eut plusieurs hémoptysies avant d'avoir contracté la syphilis, et qu'il était en traitement pour « un commencement de tuberculose » lorsqu'il eut son chancre. Dès ce moment, son état empira au point qu'il crut « devenir tout à fait phtisique ». Il dut se reposer complètement pendant un an. Il toussa pendant quelques années encore; il a fait examiner ses crachats à plusieurs reprises, et ce ne fut qu'en 1896, qu'on cessa d'y trouver des bacilles (huit ans après le chancre). Aujourd'hui, il ne tousse plus, mais on peut encore constater au sommet droit, sous la clavicule, une submatité assez large. Au même niveau, on trouve des frottements pleuraux très rudes et du silence respiratoire.

Dans ces deux dernières observations, dont je n'ai pu donner qu'un résumé, car je n'ai pas suivi moi-même les malades, l'histoire des accidents est cependant suffisamment démonstrative pour que je n'aie pas hésité à les rapprocher des précédentes. C'est le même retentissement aggravant de la syphilis sur la tuberculose préexistante, pendant la période secondaire ; c'est la même influence vraisemblablement heureuse dans la suite.

Observation VI (due au D r Dubois, médecin adjoint du Sanatorium des Pins, à Lamotte-Beuvron). — H..., âgé de vingt-trois ans, employé de commerce à Paris, vient à la campagne en octobre 1901, pour se reposer, sous prétexte de fatigue générale.

Il vient me consulter, et je trouve au sommet gauche, en avant, de la submatité et quelques craquements; en arrière, de la respiration saccadée. Rien à droite. Il tousse dans le jour et crache un peu le matin. Amaigrissement de 4 k: ',500.

TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ l.l-s SYPHILITIQUES. 243

Le malarle me dit travailler beaucoup et mener la vie joyeuse.

Il a contracté la syphilis il y a trois mois et présente actuellement quelques plaques muqueuses dans la gorge.

Rien dans les antécédents héréditaires ni personnels, si ce n'est une grippe contractée l'hiver précédent et qui a duré plus d'un mois.

Je pose le diagnostic de syphilis survenue chez un malade porteur d'une épine tuberculeuse et déterminant une poussée aigué de son affection pulmonaire Intente.

Je pense qu'en modifiant le terrain par un traitement antisyphilitique sérieux et en faisant reposer le malade, qui est un surmené, on obtiendra vraisemblablement un succès rapide.

Le malade est mis au lit. Je fais prendre sa température; il avait le soir 38°,2, sans s'en douter. J'examine les petits crachats du réveil et trouve des bacilles de Koch.

Huitjours après, la température ne dépasse pas 57", ô. J'injecte alors tous les matins 2 centimètres cubes de la solution de Panas, et cela une semaine sur deux durant deux mois.

Après ce laps de temps, H... a retrouvé son poids habituel, est revenu à une température normale, tousse encore, mais ne crache plus. Son sommet gauche a retrouvé une grande partie de sa perméabilité et on ne perçoit de rares craquements qu'en le faisant tousser plusieurs fois.

Il part alors chez des parents fermiers en Normandie où, sur mon conseil, il doit vivre au grand air une année entière et continuer son traitement mercuriel sous forme de pilules de proloiodure.

A la fin de 1902, il revient me voir et je ne trouve plus rien à l'auscultation du sommet gauche, si ce n'est un peu d'hésitation de la respiration. Dans l'aisselle, quelques flottements pleuraux. Aucune manifestation syphilitique.

Bientôt il retournait à Paris, où il pouvait reprendre en partie son travail. Je ne l'ai pas revu, mais je sais, de source sure, qu'il a retrouvé son ancienne activité et se porte à merveille depuis trois ans.

Voici encore un jeune homme qui, atteint d'une tuberculose circonscrite et presque latente, de date récente tout au moins, contracte la syphilis et voit, à ce propos, sa tuberculose subir une véritable impulsion. Mais, convenablement traité, il résiste au choc: bien plus, peu à

peu, il cicatrise ses lésions et, trois ans après, la tuberculose peut être considérée comme guérie. Cette observation, comme les précédentes, montre tout au moins que la syphilis qui survient chez un tuberculeux ne constitue pas fatalement, comme on a coutume de le croire, une aggravation. Je remercie bien sincèrement mon excellent ami le D' Dubois d'avoir bien voulu me communiquer cet exemple, à l'appui de mon opinion.

h. — Qualités de l'infection syphilitique surajoutée.

Si l'état de la résistance générale du tuberculeux qui contracte la syphilis commande, dans une large mesure, le pronostic, il est incontestable que la qualité de cette infection syphilitique surajoutée constitue également un élément d'appréciation d'une réelle valeur.

L avenir du malade est étroitement lié aux conséquences du choc qui résulte de la rencontre de la tuberculose et de la syphilis; ce choc est d'autant moins violent que le terrain tuberculeux est plus résistant et que l'infection syphilitique est moins sérieuse.

Nous venons de définir les conditions de résistance du terrain tuberculeux ; étudions maintenant les facteurs de gravité inhérents au degré de virulence de l'infection syphilitique.

Cette question de la virulence de la syphilis est l'une des plus controversées et je ne saurais entreprendre de la discuter ici. Je ferai simplement quelques réflexions. S'il est hors de doute qu'aucun élément de certitude ne permet, dès le début de la syphilisation, de préjuger des suites éloignées de la maladie et de prédire si elle se bornera à la production des accidents secondaires ou si elle engendrera, à échéance plus ou moins tardive, des mani-

feslations tertiaires; s'il est bien certain, d'autre part, que le fait d'engendrer des manifestations tertiaires peut être considéré comme un indice de gravité, il n'en est pas moins douteux que la qualité de cette gravité ne saurait être comparée à celle qui se caractérise par l'intensité des phénomènes d'intoxication profonde assez souvent observés pendant la période secondaire, tels l'anémie parfois excessive, l'asthénie, l'amaigrissement. 11 est des syphilis qui, dès leur début, s'annoncent par des symptômes bruyants et qui, une fois passé l'orage, demeureront délinitivement silencieuses. Il en est d'autres, au contraire, qui, sournoises et presque latentes à leur origine, frapperont, dans la suite, des coups terribles ou se cantonneront indéfiniment sur un territoire de prédilection.

La virulence de la syphilis, en un mot, se manifeste sous des formes essentiellement variables; mais, d'une façon générale, on peut lui reconnaître deux modalités essentielles : l'une dépend de son intensité; c est la virulence proprement dite, comparable à celle de toutes les loxi-infecfions ; c'est le degré de gravité des accidents et des troubles généraux qui marquent ses débuts; — l'autre dépend de sa ténacité; c'est la conservation île virulence; c'est le degré de fréquence et de récidive des manifestations qui peuvent apparaître au cours de ses étapes tardives.

Or, l'une et l'autre modalité dépendent de conditions et de circonstances diverses, parmi lesquelles il convient d'accorder les premières places, d'une part, aux qualités particulières du virus dans chaque cas particulier, d'autre part, et surtout peut-être, à l'influence du traitement spécifique.

Ce sont là des données classiques sur lesquelles je ne puis insister. Il était nécessaire cependant de les rappeler

en quelques mots, car elles dominent l'étude des conséquences cliniques de la syphilisation intercurrente des tuberculeux.

Lorsqu'un tuberculeux contracte la syphilis, il se trouve dès le premier moment, ainsi que je l'ai dit, dans la position d'un malade dont l'état se complique d'un surcroît de maladie ; si sa tuberculose n'a pas ébranlé encore trop considérablement sa résistance générale, il pourra faire face peut-être au danger, franchir l'obstacle nouveau dressé sur son chemin; encore faut-il que cet obstacle ne dépasse pas certaines proportions.

A cet égard, je citerai une observation très intéressante dont mon ami, le D r Venot (de Saint-Germain-en- Laye) m'a narré les étapes principales. Un homme atteint de tuberculose pulmonaire, à allures bénignes, contracte à quarante-deux ans, en 1000, une syphilis qui paraît peu virulente puisque, malgré un traitement irrégulier et peu rigoureux, elle n'a donné lieu à aucun accident depuis dix ans et a permis la procréation d'un enfant aujourd'hui âgé de 16 mois et parfaitement sain ; or, cette syphilisation intercurrente n'a exercé aucun retentissement fâcheux sur l'état général et la tuberculose n'a subi, de ce fait, aucune aggravation.

Si on prend soin de lire les observations consignées dans les différents mémoires, on peut reconnaître que dans la majorité des cas, abstraction faite ici de l'état antérieur de la tuberculose, la syphilis s'est présentée avec des caractères de virulence relativement élevée ou tout au moins n'a pas été soignée. Tel fut aussi le cas dans l'une des observations personnelles (obs. I) que j'ai rapportées plus haut et à propos de laquelle j'ai déjà pris soin de faire remarquer que si la syphilis avait été combattue dès son apparition elle n'aurait peut-être

pas entraîné l'aggravation de la tuberculose préexistante. Dans les cas, au contraire, où la syphilis a été soignée dès le début, non seulement ses manifestations propres ont «Hé amoindries, comme il est de règle, mais ses conséquences indirectes ont été singulièrement différentes de celles que s'accordent à pronostiquer les auteurs classiques. C'est ainsi que dans les observations personnelles (II, III, IV et V) et dans l'observation du D r Dubois (VI), relatées précédemment, la tuberculose pulmonaire, après avoir reçu de la syphilisation un coup de fouet qui provoqua une aggravation momentanée, s'arrêta dans son évolution et finit par guérir. Peut-on objecter que, dans ces cas, la syphilis fut très peu virulente ? Je crois que cette objection est sans valeur ; il suffit, en effet, de constater que la syphilisation fut rapidement suivie d'une accentuation de tous les signes de tuberculisation, ce qui prouve bien qu'elle ne fut pas exempte de virulence. Peut-on objecter que la syphilis n'a aucune part dans les causes de guérison, vu qu'il n'est pas rare de constater la guérison spontanée de la tuberculose? Certes, je ne prétends pas que la syphilis est le facteur indispensable de guérison de la tuberculose ('), et je crois qu'il n'est point nécessaire de devenir syphilitique pour guérir, lorsqu'on est déjà tuberculeux. Mais j'estime qu'il ne faut pas assombrir théoriquement le pronostic, en pareille occurrence, et que le fait, pour un tuberculeux, de contracter la vérole n'équivaut pas à une condamnation à mort. J'ai la conviction, et j'en veux pour preuves les observations suivies de près par moi-même pendant de lon-

(') M. Monteverdi (Gat. des hôp., 50 juillet 1899) a soutenu l'idée d'une action favorable exercée par la syphilis sur la tuberculose: il cite le cas d'un jeune homme, atteint de tuberculose pulmonaire, qui contracta la syphilis et chez lequel la tuberculose rétrocéda.

gués années, que si la syphilis, contractée dans ces conditions, reçoit, dès l'origine, le traitement qui lui convient, le retentissement immédiat qu'elle exerce sur la tuberculose préexistante sera moins bruyant; que si le traitement spécifique est méthodiquement poursuivi et surveillé, non seulement il n'exercera dans la suite aucune fâcheuse influence sur la tuberculose, ainsi qu'on le répète à tort, mais que, modifiant favorablement le nouveau terrain sur lequel s'est acclimatée cette tuberculose, il aura sur elle-même une action bienfaisante et, par là, favorisera progressivement son extinction.

Cette conviction trouve sa justification dans les résultats thérapeutiques que j'ai obtenus. Elle dérive, d'ailleurs, de ma conception du terrain syphilitique. Dès l'instant où le tuberculeux syphilisé a franchi la zone dangereuse que représente pour lui la période secondaire de la syphilis, c'est-à-dire la période d'activité du virus, il entre peu à peu dans ce que j'appellerais la zone de protection, c'està-dire la période d'extinction de virulence ; dès lors, il se trouve dans les mêmes conditions humorales que le syphilitique ancien, tuberculisé, que nous retrouverons au chapitre suivant, et chez lequel la tuberculose affecte les allures bénigne? d'un catarrhe bronchique avec emphysème pulmonaire.

B. — La tuberculose éclate chez un syphilitique.

J'ai longuement insisté, lorsque j'ai étudié les relations étiologiques générales de la syphilis et de la tuberculose, sur l'importance de la syphilis comme facteur de prédisposition à la tuberculose. J'ai étudié les différents modes pathogéniques suivant lesquels les syphilitiques peuvent se tuberculiser : la tuberculisation directe ou greffe locale,

pouvant réaliser une lésion hybride, ou simplement une localisation à distance, — la tuberculisatioii indirecte, par atteinte portée à la résistance de l'organisme ou par prédisposition de terrain.

Ces conditions générales présentent, eu égard à la localisation sur le poumon de la tuberculose, certaines particularités que j'ai laissées de côté et qui trouveront mieux leur place dans le présent chapitre. Je les étudierai à propos de chacune des formes cliniques qu'il convient de décrire à la tuberculisation pulmonaire des syphilitiques. Or, d'une façon générale, ces formes cliniques peuvent être groupées sous deux types principaux : ou bien la tuberculose se déclare dès le début de la syphilisalion, pendant la slade d'intoxication massive et de dépression générale, à l'occasion du grand <■ branle-bas » de la période secondaire; ou bien, la tuberculose ne fait son apparition que plus tardivement, au cours de la période tertiaire, alors môme bien souvent que la syphilis paraît éteinte depuis longtemps. Dans l'un et l'autre cas, elle affecte des allures différentes et les conséquences de son apparition sont loin d'avoir la même importance.