OBSERVATION VI
‘G:., 21 ans, sujet serbe. :
Entre à l’hôpital en octobre 1919 pour toux, dyspnée, point-de ‘côté à gauche. '
Antécédents héréditaires: père tué à la guerre balkanique à -48 ans. Mère vivante et bien portante. Deux frères bien portants.
Antécédents personnels: rougeole dans l’enfance. Santé habituelle excellente. Arrivé en France depuis trois ans pour faire ses études de médecine. Le malade affirme n'avoir jamais toussé jusqu'à ces derniers mois (septembre 1919). À cette époque, il ressent quelques douleurs fixes, vers la pointe de l’omoplate gauche et commence à toussér, malaises qu’il qualifie de congestion pulmonaire et pour lesquels il ne consulte pas. Les premiers accidents sont survenus pendant un voyage de Serbie en France. Il doit se reposer ayant perdu plusieurs kilogrammes, souffrant beaucoup du côté gauche et la toux s'étant installée d’une façon définitive. Il n’a jamais eu d'hémoptysies. Il nie la spécificité et l’éthylisme.
Examen du malade: jeune homme de musculature moyenne, de bonne taille, au facies coloré, mais aux yeux brillants. Température à l'entrée: 38°. Sueurs abondantes la nuit. Léger point de :
côté. Toux fréquente, grasse, non douloureuse, expectoration purulente.
Examen sthétoscopique: poumon droit normal.
Poumon gauche: au sommet, en arrière, submatité peu marquée, vibrations vocales, assez nettement exagérées. Retentissement de Îa voix et de la toux. Gros râles humides couvrant l'inspiration qui se termine par des bruits secs en cuir rapé. Expiration à gros râles humides. Tous ces symptômes s’exagèrent avec la toux. Tous les râles ont leur maximum au sommet. En avant: mêmes signes d’auscultation. La submatité y semble plus accentuée. À la base : la respiration est un peu moins bien entendue que du côté opposé; elle est un peu rude, mais pas de bruits adventices, même après les plus grandes inspirations. Sous l’aisselle quelques räles humides, sibilances et bruits secs.
Examen des réflexes: rotuliens : un peu exagérés des “eux côtés. Pupillaires : normaux.
Examen bactériologique : très nombreux bacilles de Koch.
Le 3 janvier 1920, le malade est pris d’une dyspnée intense qui s’accentue chaque jour. Il est légèrement violacé. Ponction qui ramène 900 grammes de liquide citrin.
Le 12 janvier, nouvelle ponction qui donne un liquide franchement hémorragique: 1.500 grammes environ. Deux pneumothorax artificiels en janvier.
‘En mars 1920, le malade finit par avouer qu’il a contracté Ia syphilis il y a un an. Cet aveu est déterminé par une clinique magistrale du professeur Roque sur les rapports de la syphilis et de la tuberculose et sur les résultats favorables obtenus en pareil cas par le traitement spécifique, clinique dont les échos sont parvenus au malade.
Aussitôt une série d’injections de néo-salvarsan est entreprise. On pratique 6 injections intra veineuses progressives de 0.15 à 0.90. En mai 1920 on note une amélioration manifeste de l’état général. Les signes pulmonaires sont un peu atténués. Période d'apyrexie complète. Le malade a repris de l’embonpoint, un teint rose et son état est tellement amélioré qu'il lui est permis de faire
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des promenades, alors que le mois précédent, son état inspirait de grosses inquiétudes. En juillet 1920 le malade, en pleine convalescence, quitte le service Roque pour le Château du Montet, à Saint-Genis-Laval.
Le 7 juillet 1920. — Entre au Château du Montet. A l’examen : poumon droit, sommet arrière submatité, signés de ramollissement sur toute la hauteur. Obscurité à la base. En avant: signes de ramollissement.
Poumon gauche: en arrière, obscurité de la base, ramollissement sur toute la hauteur ; en avant, géode étendue sous la clavicule.
Tuberculose pulmonaire ulcéro-caséeuse bilatérale. Présence de bacilles dans les crachats.
Le 20 juillet. — Sueurs fréqunentes. Même état pulmonaire.
Le 6 août. — Fièvre. Dépression générale. Accentuation des signes pulmonaires. |
Le 21 août. — Cachexie lente. Perte des forces. Frottements .de la base gauche.
Le 6 septembre. — Mème état.
Le 20 octobre. — S’affaiblit de plus en plus. Expectoration purulente très abondante. Température: 38°7.
Le 21 novembre. — Laryngite.
Traitement par le gaïacol, la liqueur de Fowler, la teinture de noix vomique, les injections de biiodure de mercure.
Décédé en novembre 1920.
Cette observation est un cas de tuberculose ulcérocaséeuse, grave, à début récent. Le sujet a contracté la syphilis au début de l’année 1919. 7 ou 8 mois après, premiers symptômes de bronchite. On ne lui applique le traitement spécifique qu’un an après le début de son infection spécifique : l’état général s'améliore. À sa convalescence il part au Château du Montet. Son état empire. Il succombe, dans une cachexie progressive.
EN RÉSUMÉ, d’après les 6 observations précédentes il n'y en a que 2 qui paraissent répondre à la gravité attri-
buée, par les auteurs, à la tuberculose pulmonaire éclose chez des syphilitiques récents : ce sont les observations IT et VI.
Parmi les 4 autres il s'agit en effet de tuberculose à forme fibreuse, c’est-à-dire bénigne. Ce sont les observations I, IIL, IV, V. De pins, chez trois de ces dernières, les observations III, IV, \ 4 qui n’ont présenté à aucun moment des bacilles de Koch dans l’expectoration, on peut se demander s’il ne s’agit pas de syphilis pulmonaire pure, sans que dans l’état actuel de la séméiologie de la syphilis pulmonaire il soit possible d'affirmer ce diagnostic.
Il. - Cas de tuberculose pulmonaire tardive chez un syphilitique ancien
Cette deuxième partie comprend 8 observations.
OBSERVATION VII (Hôpital-Sanatorium de Saint-Genis-Laval. Médecin-Chef : M. Prery).
Bacillose pulmonaire et syphilis pulmonaire associées. Lésions scléreuses et pneumoniques hémorragipares de tout le poumon gauche avec symphyse pleurale et rétraction thoracique. Essai de pneumothorax thérapeutique. Présence de bacilles de Koch
. dans les crachats.
Capitaine M, 31 ans, 1* génie, entre à l’hôpital le 24 juillet 1920.
Antécédents héréditaires: père mort tabétique à 38 ans.
Antécédents personnels: chancre syphihitique, en 1911.
Mobilisé le 2 août 1914. Evacué le 21 octobre 1914 pour bronchite. Première hémoptysie en février 1915. Hospitalisé deux fois à la Côte-Saint-André en 1918, où l’état général était médiocre.
A l'entrée : il se plaint de faiblesse générale. Toux, suivie d’expectoration non quinteuse, moyennement abondante (trois quarts
Ra à es
\ de crachoir), muco-purulente. Sueurs nocturnes. Dyspnée. Bon appétit, digestions un peu pénibles, régurgitations acides après les repas. Selles régulières. Pas d’insomnie. Bouffées de chaleur aux périodes digestives.
Depuis l’arrivée la température a atteint exceptionnellement 38°, mais s'est maintenue à 37°4,-37°5 les jours suivants; hémoptysie assez abondante le 30 avec persistance de crachats hémoptoïques et mousseux jusqu’à ce jour.
Au poumon gauche, au sommet, toux, voix et râles spélonciques assez discrets. À la région scissurale souffle tubaire léger. A l’extrême base matité sur 2 travers de doigt avec obscurité respiratoire.
Au poumon droit pas de signes stéthoscopiques au premier examen. |
Tension au Pachon: 13X 9. Poids normal: 60 kilos. Pouls: 112.
21 août 1920. — Les hémoptysies persistent (peu abondantes). Tension: 12X 0. < 25 août. — Les hémoptysies se sont arrêtées. Tension: 13.5X 0.
Expectoration abondante, muco-purulente.
26 août. — L'hémoptysie a débuté le 19 août avec une tension barométrique de 732. Température normale ne dépassant pas 37°5.
Au poumon gauche, en arrière, au niveau de tous Île tiers inférieur, matité avec résistance au doigt. Abolition des vibrations vocales. Silence respiratoire. Au niveau du tiers moyen foyers de râles sous-crépitants humides avec souffle tubo-spéloncique.
En avant, au sommet, submatité nette, souffle, toux, voix spéloncique. Sonorité exagérée au niveau de l’espace de Traube; obscurité marquée avec râles ébauchés. k :
Le malade présente du dermographisme notable; bouffées de chaleur fréquentes; oscillations au Pachon presque nulles. Pouls 92. Malade émotif. Battement typique des paupières. Dilatation normale des pupilles. Pas de tremblement.
20 septembre. — Tension : 15X10. Expectoration abondante, saumonée, le matin. Température normale. :
14 octobre. — Deux injections intra-pleurales d'azote. Il se'sent mieux, mais l’expectoration est augmentée.
Au poumon gauche: en arrière, à la région moyenne, souffle à timbre presque amphorique. En avant, silence respiratoire sur:
toute la hauteur. ë
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28 octobre. — À eu une hémoptysie composée de sang pur, assez abondante. Crachats hémoptoïques.
Au poumon gauche, en arrière, persistance de la matité sur toute la hauteur avec diminution du murmure vésiculaire et poussée de râles humides et éclatants.
En avant, sonorité tympanique sur toute la hauteur avec silence respiratoire et râles lointains à l’occasion de la toux.
Au poumon droit: respiration normale avec râles de propagation probable dans la région moyenne.
Après la dernière injection d’azote, le malade a senti des douleurs à la base du poumon droit et des 2 côtés du cou. Actuellement : crépitation gazeuse dans la région sterno-mastoïdienne gauche.
10 novembre. — Les hémoptysies ont cessé depuis deux jours. Nouvelle injection d'azote. La pointe du cœur tend à se déplacer vers l’aisselle. Une première injection faite en arrière de l’angle inférieur de l’omoplate montre une carapace pleurale d'épaisseur . considérable sans que le trocart trouve un espace libre. Une deuxième ponction faite sur la ligne axillaire postérieure montre que les secousses cardiaques sont encore transmises dans cette région. Epaississement pleural encore, ici, considérable. Le trocart découvre un espace libre mais au bout de quelques secondes du sang reflue par l'aiguille. Au même moment, le malade est pris d’une lypothymie sans syncope vraie, avec pouls difficilement perceptible sans perte de connaissance.
25 novembre. — Depuis 6 jours retour des hémoptysies assez importantes du début : un crachoir et demi à deux reprises. Depuis, continuation intermittente des hémoptysies. Ce matin, crachats « chocolat clair » avec spume.
Au poumon gauche, souffle tubaire intense au niveau de la région moyenne. Obscurité à la base en arrière. En avant obscurité manifeste sur toute [la hauteur.
28 décembre. — L’expectoration continue à être abondante et spumeuse.
Au poumon gauche, en- arrière, matité sur toute la hauteur; souffle broncho-amphorique sur toute la hauteur également, sauf à la base qui est obscure. Par la toux exagération des vibrations vocales avec bronchophonie marquée. En avant submatité sur toute
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la hauteur. Obscurité respiratoire à la moitié inférieure. Respiration rude et obscure à la partie supérieure.
Au poumon droit, respiration normale.
Sensibilité à la pression sous-hépatique et au niveau du sternomastoïdien droit. Tension, 14 X8. LEA
Devant l'insuffisance hémostatique des injections d'ipéca et de digitale, ainsi que de l’émétine, on fait 6 injections de 5 centimètres cubes d’hémostyl plus une ampoule en ingestion. Arrêt de l’hémoptysie dès la troisième injection et apparition d’un érythème ‘sérique avec accidents.
5 janvier 1921. — Les accidents sériques ont disparu. Les hémoptysies n’ont pas reparu sauf quelques crachats hémoptoiques le 28 décembre et le 1° janvier. Expectoration moins abondante.
Au poumon droit: respiration normale.
Au poumon gauche: matité sur toute la hauteur ; à la base obscurité respiratoire accusée; à la région moyenne souffle tubo-spéloncique se propageant jusqu’au. sommet avec toux de même timbre et râles éclatants plus ou moins cavernuleux.
17 mars. — Pas d'hémoptysies depuis le 21 janvier. L'état général continue à être bon. L’expectoration reste d’abondance moyenne, muco-purulente, un peu spumeuse le matin.
Mêmes signes d’auscultation au poumon gauche. Le malade a augmenté de poids : 2 kilos. Il a eu 12 injections intra-musculaires de biiodure et 19 lavements d'huile de foie de morue non créosotée. Tension: 14X8 1/2.
14 avril. — Retour des hémoptysies.
21 avril. — Sang des crachats, noir. Les inhalations d'oxygène ne semblent pas avoir eu d’effets nets. Le traitement à l'hémostyl a peut-être agi.
28 avril. — Expectoration normale depuis 2 jours. Au poumon gauche, mêmes signes d’auscultation.
28 mai. — Deux hémoptysies quotidiennes depuis le 2 mai, en rapport avec une élévation thermique : 37°2 le matin; 37°8 le soir. Injection biquotidienne d’émétine.
2 juin. — L'inhalation d'oxygène depuis trois jours s'est accompagnée à la fois d’une expectoration plus mousseuse et d’une suppression à peu près complète des hémoptysies avec conservation d'une expectoration rosée intermittente. Ce matin l’expectoration
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«st séro-spumeuse avec fines bulles un peu rosées, assez abondantes. Température: 37°8.
Au poumon droit: respiration normale. :
- Au poumon gauche : en arrière, submatité aux 2/3 supérieurs; matité à la base; exagération des vibrations vocales sauf à la base. Au 1/3 supérieur, à l’auscultation souffle tubo-bronchique, avec toux éclatante, sous-crépitants et craquements secs. Au 1/3 moyen, souffle moins intense. A la base respiration soufflante avec sous-crépitants lointains à la toux. \
En avant : diminution de la sonorité au sommet, respiration soufflante, avec sous-crépitants à la toux. Obscurité respiratoire dans le reste du poumon. Pouls: 88.
Pas de tremblement des mains, pas d’hypertrophie thyroïdienne.
8 juin. — Depuis l’usage de l'oxygène à haute dose (200 litres) les hémoptysies ne se sont pas reproduites. Température qui persiste à 37°8 (orgelet à la paupière inférieure). Expectoration mousseuse.
24 juin. — Nouvelle hémoptysie dans la nuit du 21 au 22 qui a continué les jours suivants. L’oxygène paraît avoir moins d'effet mais on continue son emploi. Tension: 12X8.5.
1° juillet. — Les hémoptysies ont disparu après trois jours d’inhalation d'oxygène. Depuis le 24: température à 38°. Crachats ‘spumeux. j
Examen radioscopique :
3 septembre 1920. — À gauche, opacité liquidienne occupant les 4/5 inférieurs du poumon avec clarté irrégulière au sommet. Trou de clarté animé de battèments rythmés par le cœur sous le diaphragme et représentant vraisemblablement la poche d’air gastrique.
15 octobre. — Apparition d’une fente de clarté à la partie externe allant du diaphragme à la région scissurale.
22 octobre. — Accentuation de la clarté aérique au sommet.
12 novembre 1920. — L'’opacité de l’hémithorax gauche est maintenant presque complète laissant une étroite bande à la partie inféro-externe assez bas. Zone de clarté au sommet. Pas de déviation médiastinale.
Date de sortie de l'hôpital: 6 juillet 1921.
Nora. — Le malade est décédé 3 mois après sa sortie.
