III. ESSAI SUR LE CADAVRE, SUJET ENTIER ADULTE

On peut pratiquer très-avantageusement a cyst. p.-p. sur le même sujet qui a servi aux essais de lithothrypsie. Les objets nécessaires alors sont : une sonde, une seringue, mon bistouri , une tenette et ma canule. On peut très-utilement d'abord observer Ia vessie dans différens degrés de dilatation, afin de remarquer Îes rapports du péritoine en haut et sur les côtés. La vessie, par sa paroï antérieure, n'est point attachée aux parties voisines comme elle l'est inférieurement, où elle est mtimement unie au rectum ; elle ne tient à [a symphyse que par un tissu cellulaire Tâche, très-facile à déchirer ; de sorte qu'en avant ii faut agir avec une grande circonspection. On procède ensuite à l'opération : si a vessie est flasque, on fait une nouvelle injection; on explore Ia pierre avant de retirer a sonde, et on lie la verge.

L'opérateur se place à droite ; il commence par raser [le pénil et reconnaitre Ia partie supérieure de 1a symphyse des pubis. La peau étant tendue transversalement en baut par Ies doigts de Ia main gauche, il fait une incision de trois travers de doigt sur Ia ligne médiane, au-dessus du pubis. Dans ce premier temps, on doit diviser a peau de haut en bas et le fascia superficiel pour découvrir Ia ligne blanche, qu'il faut chercher par le toucher plutôt que par la vue. Dès qu'on l'a reconnue d'un côté ou de l’autre pour se guider, on incise en bas dans l'étendue d'un pouce au plus. Plus profondément, on trouve une forte aponévrose : pour l'ouvrir sans risquer d'intéresser le péritoine , il convient de tourner en haut le tranchant du bistouri, et de faire pénétrer doucement sa pointe d'avant en arrière immédiatement au-dessus des pubis. Dès qu’on a vaincu Ia résistance , on prolonge l'incision en haut, puis on essaie d'y introduire Îe doigt , et, s'il y est serré comme dans une boutonnière, on débride légèrement, à droite et à gauche, en bas, et de manière à ne pas intéresser es os pubis. Lorsque index pénètre aisément , il rencontre bientôt le sommet de Ta vessie; ïl faut alors diriger ce doigt directement en bas, entre [a symphyse et [a vessie, sans dévier, et sans pénétrer trop profondément : ongle tourné vers les os pubis, et la pulpe vers Ia vessie, on cherche à reconnaître Te globe vésical. Ici opérateur introduit lindicateur de la main droite dans l'anus, et, en élevant le bas-fond de cet organe, il acquiert promptement Îa certitude que c'est bien Ia vessie qui est entre ses deux doigts. Alors il insinue à plat la ame du bistouri entre son doigt et les os; dès qu'il est arrivé au point où il veut plonger, il recourbe légèrement Ie doïgt en arrière et en haut, puis il fait pénétrer hardiment le bistourt de haut en bas et d'avant en arrière, sans chercher à étendre l'incision; mais il faut, pour cet effet, que Ia lame du bistourt soit assez Iarge ( voy. fig. 8). L'index gauche a dû conserver sa position, IT faut plonger le doigt directement en bas, et en vrillant, pour forcer l'ouverture qu'il ne faut pas chercher en tâtonnant, car on échoue si Ton hésite, parce qu’on décolle Ie tissu cellulaire dans un espace plus grand, et que , pendant ce temps, Îa vessie se vide et se ramollit. Le décollement étant très-grand, il devient de plus en plus difficile de pénétrer dans Ie réservoir de l'urine; c'est pourquoi il est très-important d'y arriver vite, et sans chercher. ( Les instru-

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mens conducteurs, sonde à dard, &c., donnent plus d'assurance ; mais ils sont plus dangereux qu'utiles, Ce qui me semble le prouver, c’est que les chirurgiens les plus habiles ont ouvert le péritoine en se servant de ces instrumens ; tandis que je n'ai point lésé une seule Jois cette membrane sur vingt-cinq opérations que j'ai déjà faites par mon procédé.) Aussitôt que Île doigt est dans Ia vessie, leau ne sort plus, et lon peut parcourir toute Ta cavité du viscère, si le sujet n’a pas le ventre trop gros, et si la vessie n'est pas trop distendue. I est bon d'explorer la vessie et Ie calcul, la forme de ce dernier et sa position. Si l'on prolonge ce temps de lopération, on en retirera de grands avantages pour Îa pratique et l'extraction de Ia pierre. On recourbe ensuite Ie doigt, en fui faisant former le crochet; puis, en tirant la vessie en haut, on agrandit l'ouverture par traction seulement , et l'eau jaïllit aussitôt en abondance ; c’est alors qu’on doit se hâter d'introduire les tenettes. Pour charger la pierre, on [a touche avec 1e bout des tenettes, que lon ouvre sur elle: autrement, Îa pierre étant fixée par le doigt, on ouvre les tenettes, que l'on glisse sur ce dernier jusqu’à la pierre, et Ton arrive ainsi sûrement à Ia saisir. On s'assure encore par Îe toucher si elle est bien prise, et l'on en fait l'extraction après avoir retiré Îe doigt, et en tournant graduellement es tenettes, dont on presse doucement Jes anneaux pour ne pas briser le calcul. Lorsque Îe corps étranger est extrait, on se hâte d'mtroduire de nouveau Ie doigt dans Ia vessie , toujours sans chercher l'ouverture, et on place avec soin la canule, en longeant le doigt, comme on a fait pour Îles tenettes. La facilité avec laquelle cet instrument a pénétré, et la possibilité de lui faire exécuter de grands mouvemens , donnent l'assurance qu'il est bien dans la vessie : si le sujet n'a pas

trop d’embonpoint, on parvient même à Îe toucher par le rectum.

$ IV. ESSAIS SUR UN SUJET ENTIER Sans préparation anatomique.

On procède de Ia même manière qu'il vient d'être dit, et avec Îles mêmes objets, avec cette différence seulement que la pierre doit être introduite par l'ouverture de Ia vessie au moyen de deux sondes, deux crochets, ou deux pinces. On peut ne pas mtroduire de pierre, et faire les manœuvres à vide avec Îes tenettes ; car souvent ïl est difficile d'introduire la pierre sans décoller la vessie dans une assez grande étendue; ce qui empêche, après l'opération, de pouvoir juger des désordres réels que cette dernière a pu occasioner. Cette considération importante doit empécher d'exécuter cette manœuvre, à moins qu'on n'ait pour objet principal l'extraction de la pierre. Le reste de l'opération s'exécute comme dans Îe cas précédent. Lorsqu'on a terminé, on ouvre l'abdomen et lon fend Ia vessie en arrière pour observer la plaie et la canule ; puis, après avoir ôté celle-ci, on coupe en Tong [a paroi abdominale pour agrandir la plaie en haut, et, en écartant les deux lambeaux, on peut observer l'état du

tissu cellulaire qui unit Ia vessie à la symphyse.

CADAVRE DE VIEILLARD. — On suit Île même ordre que pour l'adulte. Pour extraire un calcul oblong placé en travers dans Îe bas fond de la vessie, on doit commencer par le relever ou Ie soutenir avec le doigt , afin de Ie saisir par lune de ses extrémités. Sr Tembonpoint du sujet ne permet pas de faire cette manœuvre avec le doigt, on prend d’abord la pierre avec les tenettes, puis on la dispose convenablement dans és mors avec Le doigt

avant d'en faire l'extraction,

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CADAVRE D'ENFANT, — Les instrumens doivent étre en rapport avec l’âge du sujet, et les manœuvres doivent étre les mémes que sur l'adulte.

CADAVRE DE FEMME.— L'opération se pratique de Ia même manière que sur l'homme ; on doit seulement placer index sous la symphyse pour comprimer lurètre. Comme on a placé dans Îa vessie une pierre friable, i faut Ia casser lorsqu'on en fait l'extraction, afin de juger des difficultés que cet accident occasione, et pour apprendre à les vaincre, ou, mieux, à les éviter. On peut ensuite fendre fa vessie à gauche, et ÿ introduire un très-gros calcul ovoïde, faire Ia suture de la vessie; et, après avoir exploré 1e vagin et l'urètre , agrandir Îa plaie de l'abdomen et de Ia vessie avec un bistouri boutonné. Dans

cet état, on fait l'extraction du calcul pour apprécier Îes difficultés d’une pareïlle opération.

CADAVRE DE JEUNE FILLE. — Les instrumens doivent étre plus petits que pour Ia femme.— Après tous ces essais, on doit pratiquer comparativement sur d'autres cadavres tous Îles procédés de cystotomie sus et sous-pubienne.