RESPIRATION.' ARTIFICIELLE

et en dehors, des bras, dans Taxe des fibres moyennes du grand pectoral (fig. 41), produit Finspiration la plus étendue qu’il soit possible de réaliser.

■Nous proscrivons absolumenf, et dans quelque cas que ce soit, la pratique exclusive des tractions rythmées de la langue, pra-

Fig. 41. — Respiration artificielle. 2*= temps : abatage des bras en arrière.

tique très inférieure, chez l’adulte, aux manœuvres que nous venons de décrire, et, chez le nouveau-né, à ces mêmes manœuvres, rendues plus efficaces encore par l’insufflation laryngée directe.

L’insufflation laryngée se fait, chez le nouveau-né, soit avec un tube spécial, soit à l’aide d’une simple sonde de gomme, qu’il est facile d’introduire, à cet âge, dans la trachée.

m TECHNIQUE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

Le danger est tellement imminent dans les cas de mort apparente par le chloroforme, que l’on ne saurait omettre, sans être taxé de la plus coupable négligence, la moindre des manœuvres utiles en pareille occurrence :

Position déclive; respiration artificielle; tractions modérées sur la langue; inhalation d’oxygène; marteau de Mayor ; électrisation et percussion rapide de la région précordiale; injections de sérum artificiel, et, s’il s’est produit une grande perte de sang, application de bandes de caoutchouc sur les deux membres inférieurs.

Le chirurgien, dans cette lutte contre la mort, doit faire preuve de toute l’énergie et de toute la persévérance que comporte une situation presque désespérée.

Heureusement, tous les cas ne sont pas graves et, quand l’intoxication chloroformique est légère, quelques mouvements de respiration artificielle suffisent pour ranimer le malade.

Parmi les signes inquiétants et qui indiquent l’approche de la mort réelle, nous signalerons l’aspect terne et vitreux de la cornée et la dilatation des pupilles.

Ces patients, qui n’ont même plus le souffle, peuvent cependant, presque sans exception, être ranimés. Le cœur ne battrait-il plus que d’une manière imperceptible, tant que la circulation pulmonaire est libre, la respiration artificielle, aidée des manœuvres que nous avons signalées, et qui en sont dans les cas graves le complément indispensable, peut sauver le malade.

Jamais il ne faut désespérer : 10, 15, 20 ou 30 minutes d’efforts peuvent être nécessaires pour provoquer le retour des manifestations extérieures de la vie.

L’embolie pulmonaire et la syncope cardiaque primitive sont seules des accidents irrémédiables.

Les accidents graves de la narcose sont, en somme, extrêmement rares quand on emploie du chloroforme absolument pur et mélangé d’une petite quantité d’alcool absolu, comme le pré-

TRACHÉOTOMIE PRÉVEXTIYE.

parent Yvon et Berlioz et quand le chloroîonnisateur est à la fois attentif et expérimenté.

Les propriétés anesthésiques de l’alcool, si remarquables chez le lapin et le cobaye, comme nous l’avons démontré en 1885 au cours de nos expériences sur le choléra expérimental *, s’allient en eflét parfaitement à celles du chloroforme, tout en combattant l’action dépressive de ce dernier sur les centres nerveux.

La narcose, comme toute pratique délicate, exige de celui qui en accepte la responsabilité une expérience prolongée et une attention soutenue.

La chloroformisation, ses premières minutes surtout, ne doivent être confiées qu’à un praticien rompu à tous les incidents de la période de début, au cours de laquelle la moindre inadvertance peut causer la mort.

Nous donnons toujours le chloroforme nous-même, pour ne le confier à un aide qu’après avoir obtenu la résolution.

Trachéotomie préventive et tubage du larynx.

Trendelenbourg a imaginé, pour faciliter l’extirpation du larynx, de pratiquer la trachéotomie préventive et de placer dans la trachée une canule courbe de gros calibre, garnie d’un récipient annulaire de caoutchouc en communication avec une poire insuffla trice. La canule introduite dans la trachée, le récipient élastique, rempli d’air, s’applique exactement à la face interne de la muqueuse, et, s’il fonctionne bien, empêche la pénétration du sang dans les voies respiratoires (fig. 42).

La narcose, commencée avant l’opération préliminaire de la

1. Recherches anatomiques et expérimentales sur le choléra épidémique. Doyex, Archives de Physiologie, 1885.

trachéotomie, est, après l’application de la canule, pratiquée à distance, celle-ci se trouvant mise en rapport, par l’intermédiaire d’un tube de caoutchouc, avec un entonnoir garni d’une flanelle et percé latéralement de petits orifices pour l’entrée de l’air.

La canule de Trendelenbourg n’est indispensable que pour l’extirpation complète du larynx.

Le sommeil chloroformique étant difficile à régler au cours des opérations sur la cavité buccale, certains chirurgiens n’ont

Fig. 42. — Canule de Trendelenbourg.

pas hésité, dans des cas graves, à faire la trachéotomie et à entretenir la narcose à l’aide de la canule de Trendelenbourg. Cette pratique est, de fait, une complication sérieuse et nous semble devoir être rejetée comme présentant plus d’inconvénients que d’avantages réels.

Nous avons réalisé, dans les opérations sur les fosses nasales, sur le palais et les maxillaires, tous les avantages de la canule de Trendelenbourg, en lui substituant le tubage du larynx.

Ce tubage, que nous effectuons avec des canules spéciales en aluminium (fig. 43), nous permet de pratiquer l’anesthésie à distance, à l’aide d’un gros tube de caoutchouc aboutissant à l’entonnoir de Trendelenbourg.

Nous obtenons ainsi une narcose régulière, et l’opération peut

TRACHÉOTOMIE PRÉYEA'TIYE.

être terminée avec toute la célérité possible, sans être interrompue par le réveil, sans cesse menaçant, du malade, ni par l’obstruction sanguinolente de la trachée.

Ces canules, dont il existe 4 modèles de différents diamètres, ont été construites en aluminium, afin que leur poids ne puisse les entraîner hors du larynx lorsque la tête est dans la position

Canule pour le tubage du larynx dans les opérations sur la Abaisse - langue cavité buccale ou le poumon. Cette canule est saisie entre pour le tubage les mors de la pince qui sert à la mettre en place. du larynx.

déclive de Rose, la plus commode pour la plupart des opérations sur la cavité buccale.

On les introduit aisément, en se guidant sur l’index gauche, à l’aide de la pince porte-tube que nous a construite M. Collin (fig. 45). Les arcades dentaires sont écartées à l’aide d’un ouvrebouche, et la langue attirée au dehors pour faciliter l’accès du vestibule laryngé.

Quand l’épiglotte peut être rendue visible par l’emploi d’un abaisse-langue approprié (fig. 44), on peut introduire la canule directement et sans se guider sur l’index. L’introduction directe

de la canule à l’aide de l’abaisse-langue est très facile sur un malade assis et non anesthésié; sous le chloroforme, il est mieux de maintenir les arcades dentaires avec un ouvre-bouche, de faire attirer la langue au dehors, et de guider la canule sur l’index gauche.

I/entonnoir de Trendelenbourg, fixé à l’extrémité du tube de caoutchouc, permet de continuer la chloroformisation, en versant dé temps à autre sur la flanelle qui le recouvre quelques gouttes de chloroforme (fig. 45).

L’opération terminée, la canule laryngée est enlevée par une simple traction sur le tube de caoutchouc, qui est fixé à. sa tubulure supérieure.

Ces canules laryngées peuvent également servir à la respiration artificielle et à l’insufflation pulmonaire directe, mais à la condition de maintenir fermés les narines et l’orifice buccal, la canule ne pouvant être assez étroitement serrée sur les parois du larynx pour empêcher l’issue de l’air autour d’elle. Ce résultat pourrait être obtenu en adaptant à ces tubes laryngés le récipient élastique annulaire des canules de Trendelenbourg. Mais une semblable complication nous paraît d’autant moins utile, que ces couronnes élastiques se trouvent rarement en parfait état de fonctionnement.

Accidents observés au moment de l’ouverture brusque de la plèvre.

L’ouverture brusque de la plèvre, quand il n’existe pas d’adhérences, est caractérisée par un sifflement aigu. Ce sifflement, si l’orifice est petit, se répète à chaque inspiration.

Cet accident se produit parfois au cours de l’ablation des tumeurs adhérentes de la région sus-claviculaire. Nous l’avons observé, il y a huit ans, en enlevant au bistouri une large et profonde tumeur érectile lipomateuse sus-claviculaire. C’est un

ACCIDENTS OBSERVES A L’OUYERTERE DE LA PLEVRE. liô

incident sans importance. L’air introduit dans la plèvre se résorbe en quelques jours.

Mais il n’en est pas de même lorsque la cavité pleurale saine et dépourvue d’adhérences se trouve tout à coup largement ouverte. L’entrée subite de l’air produit, en ce cas, un affaissement

Fig. 45. — Anesthésie dans la position de Rose à l’aide d’un entonnoir de Trendelenbourg et d’un tube laryngé (voir fig. 45).

brusque du poumon correspondant et, par suite, une diminution de la capacité respiratoire de l’arbre aérien. Chez l’enfant, cet accident est d’autant plus redoutable que les tissus du médiaslin sont encore souples et mobiles, et une syncope immédiate peut se produire. La plèvre viscérale est, dans le jeune âge, tellement mince que l’on aperçoit par transparence les gros vaisseaux et le

cœur; tout le médiastin. se déplace en bloc vers le côté sam, et les quelques efforts inspiratoires qui se succèdent immédiatement n’ont d’autre effet que de provoquer l’aspiration de Tair, par la plaie, dans la cavité pleurale béante, sans qu’il en pénètre la moindre quantité par la trachée, dans l’arbre aérien.

La mort est d’autant plus à craindre que toute tentative de respiration artificielle par le procédé habituel est inefficace, les mouvements des bras produisant l’aspiration de l’air dans la cavité pleurale béante et non pas dans les poumons.

Le danger est imminent. Nous avons observé une de ces syncopes subites au moment de l’ouverture de la plèvre, chez une fillette à laquelle nous extirpions un large sarcome de la paroi thoracique, adhérant aux côtes et étendu à la plèvre pariétale. Le diagnostic de tumeur maligne atteignant la plèvre ayant été déterminé à l’avance, nous avions intentionnellement ménagé, en disséquant la tumeur, assez de peau pour obturer l’orifice pleural. L’enfant suffoqua dès la pénétration de l’air dans le thorax. Le poumon s’était totalement affaissé; quelques quintes de toux vinrent le distendre inutilement, aux dépens de l’air encore contenu dans le poumon opposé.

Une nouvelle expiration : la mort était menaçante. Nous faisons sauter en quatre coups de cisailles le quadrilatère pariétocostal : la peau est réappliquée sur l’orifice pleural héant et les lèvres de l’incision sont rapprochées entre les mors de deux pinces à pression élastique.

Aussitôt les efforts inspiratoires redeviennent efficaces. Quelques minutes après, les lèvres, qui étaient un instant auparavant pâles et violacées, ont repris une teinte rose et le pouls est satisfaisant. Nous enlevons les pinces afin de faire l’hémostase des artères intercostales. Nouvelle tendance à la syncope. Deux ou trois ligatures sur les vaisseaux qui donnaient un peu de sang, et la plaie cutanée est rapidement fermée par une suture en surjet. La respiration se rétablit alors avec un rythme satisfaisant.