ÉNUCLÉATION RAPIDE DES TUMEURS. UT

tumeurs extraordinaires, d’immenses kystes de la rate ou du pancréas ou des masses hydatiques diffuses rétro-péritonéales d’un volume considérable.

Le succès a presque toujours répondu à notre attente.

Le premier point, en présence de ces cas difficiles, est de savoir juger si l’opération peut être tentée.

La question se réduit le plus souvent à ce dilemme : s’agit-il ou non d’un néoplasme malin ?

L’aspect extérieur du malade, les signes d’exploration trompent rarement un observateur clairvoyant, pour lequel les moindres indices sont des preuves.

La résistance vitale elle-même de l’organisme peut être suffisamment évaluée pour que l’opération soit limitée, comme durée et comme étendue, en deçà des forces du malade.

Mais cette faculté d’appréciation de l’énergie vitale et de la résistance limite de chaque patient est peut-être, de toutes les aptitudes exigibles d’un chirurgien qui veut s’adonner aux opérations" graves, la plus précieuse et la plus rare.

L’opération décidée et le ventre ouvert, la main doit reconnaître au plus vite les connexions vasculaires du néoplasme, isoler et décortiquer la tumeur et l’entraîner au dehors.

11 nous est arrivé d’enlever ainsi en 5 minutes, sans perte de sang considérable, grâce à l’appareil élévateur de Reverdin, indispensable en pareil cas, des tumeurs solides rétro-péritonéales de 20 à 50 kilogrammes.

La vaste cavité celluleuse, immédiatement bourrée de compresses, est alors examinée avec soin et les vaisseaux qui donnent sont successivement pincés et liés.

S’agit-il d’un kyste ovarique très adhérent au foie et à l’épiploon, mais libre dans le petit bassin, ces détails reconnus, nous* attirons immédiatement avec l’index le pédicule utérin, nous le pinçons et nous le sectionnons, pour détacher ensuite les adhérences de bas en haut et procéder ainsi plus aisément à leur libération.

m TECHNIQUE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

Les avantages de l’énucléation rapide des gros néoplasmes sont la conséquence directe de leur mode de vascularisation et concordent avec des données anatomiques indiscutables : les tumeurs abdominales les plus volumineuses ne reçoivent que des artères adventices de faible volume; leurs veines, au contraire, sont énormes et donnent, lorsqu’on les blesse, beaucoup de sangL L’hémorragie veineuse est proportionnelle à la durée de l’opération.

La tumeur détachée, les veines qui sillonnent la capsule celluleuse de la tumeur s’affaissent d’elles-mêmes et très peu d’entre elles demandent à être liées.

L’hémostase des grosses artères est toujours facile.

L’extirpation rapide des néoplasmes est ainsi beaucoup plus sûre que les procédés de lenteur et de circonspection, où l’abondance de l’hémorragie et l’attrition des tissus viennent aggraver le choc opératoire.

Opérer vite ne signifie pas « opérer avec témérité ». L’ablation rapide d’un néoplasme, en réduisant au minimum les manœuvres d’hémostase, atténue proportionnellement le choc opératoire. Dès que la tumeur est enlevée, on pince et on lie ce qui saigne. L’hémorragie est en général si faible qu’un petit nombre de ligatures suffisent.

Existe-t-il plusieurs artérioles béantes, les plus volumineuses sont immédiatement saisies.

Il faut lier tout ce qu’il est nécessaire de lier mais rien de plus : vous ferez dix amputations de sein sans avoir à pratiquer plus d’une ou deux ligatures. Parfois même vous n’en ferez aucune. Une autre opération peut en exiger cinq ou six.

Nous n’avons jamais conseillé, en recommandant d’opérer \ile, de mépriser l’hémostase, mais nous avons démontré qu’on la simplifiait ainsi et que l’on évitait d’appliquer inutilement des

l. Ces remarques ont été faites dès 1868, à propos de l’inégalité de calibre si frappante, dans les cas de kystes ovariques, des artères et des veines, par Krassewski (voir Ovariotomie).

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pinces et des ligatures sur des tissus qui ne saignent pas.

L’hémostase n'en est que meilleure, les vaisseaux étant liés presque isolément, tandis que les partisans de l’hémostase préventive confectionnent de volumineux pédicules, mal étreints par des ligatures en chaîne, et peu propres à la résorption.

La simplification de l’hémostase favorise ainsi au plus haut degré la réunion immédiate. ]Sous nous assurons toujours, avant de fermer la plaie, que rien ne saigne : le champ opératoire est un instant bourré de compresses stérilisées; on les enlève au bout de 2 ou 5 minutes et on examine s’il vient du sang de la profondeur; dans ce cas, le vaisseau est lié; si la ligature paraît inutile, la plaie est tamponnée.

Après la laparotomie, deux ou trois compresses, fixées à l’extrémité d’autant de pinces, sont placées, l’une dans le petit bassin, les autres au-dessous de l’incision. Lorsque la suture est prête d’être terminée, ces compresses sont enlevées l’une après l’autre. Elles doivent être exsangues.

Existe-t-il dans la profondeur un vaisseau béant, une des compresses est imbibée de sang. Il faut, en pareil cas, ne pas hésiter à faire sauter quelques points de suture et compléter l’hémostase.

Une comparaison entre le procédé d’hystérectomie abdominale de Martin et le nôtre fera ressortir toute l’originalité de la méthode opératoire générale que nous présentons.

Supposons une opération de 50 minutes : Martin, dont l’habileté opératoire est universellement reconnue, mais qui ne coupe les ligaments larges qu’après avoir lié et détaché la tumeur en dedans d’une chaîne de ligatures en étage, emploie, par exemple, 20 minutes à l’extirpation de l’utérus. Les 10 dernières minutes lui suffisent pour la toilette du péritoine et la fermeture du ventre.

Sur une opération de 50 minutes nous mettons au contraire de 5 à 10 minutes seulement à extirper le néoplasme par notre méthode rapide, et nous consacrons de 20 à 25 minutes à l’hémostase et à la fermeture du péritoine.

ioO TECHNIQUE CUIRU15GICALE GÉNÉRALE.

Nous sacrifions en quelques instants le néoplasme, qui est caduc et doit être' définitivement séparé de l’organisme, et nous prenons tous nos soins pour la réparation des tissus qui doivent recouvrer leur intégrité.

Martin emploie les 2/3 delà durée de l’opération, par exemple, à l’ablation de la tumeur et le dernier tiers à réunir la séreuse et à fermer le ventre. Nous préférons enlever plus vite le néoplasme et mettre plus de temps à suturer le péritoine pelvien et la plaie abdominale.

S’agit-il d’une opération de goitre, nous la terminons par notre méthode, dans les cas simples, en 10 à 13 minutes avec de 4 à 8 ligatures et nous ne perdons pas plus de sang que les chirurgiens qui font durer inutilement l’extirpation du néoplasme, 40, 30, 60, 100 minutes et plus, criblant la plaie de pinces, puis de ligatures, pour la plupart inutiles.

Les longues opérations sont au grand détriment du patient, qui ne subit pas toujours sans inconvénient ces manœuvres prolongées. Si l’hémostase est particulièrement laborieuse, dans certains cas graves de goitre exophtalmique par exemple, il est rare que par notre méthode elle dépasse, y compris la suture de la peau, 20 à 23 minutes.

Suivez notre procédé et vous constaterez que, loin d’être dangereux, il est, au contraire, plus simple et plus sûr que les méthodes en apparence moins hardies.

Tout chirurgien, qui cherche à diminuer la durée totale d’une opération en faisant à la hâte les sutures, commet une faute grave. Le temps rapide de l’opération doit être l’extirpation de la tumeur : la réparation du champ opératoire sera, au contraire, aussi parfaite que possible et durera tout le temps que peut exiger l’issue favorable de l’opération.

Le secret de vos succès, jeunes chirurgiens, sera donc d’opérer vite, mais à la condition de le faire à la fois bien et sûrement.' Vous vous étudierez donc dans vos débuts à opérer dans la per-

LE SDOCK OPÉRATOir.E.

fection des cas simples et faciles, pour n’aborder, qu’après avoir acquis l’expérience et l’habileté nécessaires, les cas plus compliqués.

Ayez pour constante préoccupation l’intérêt strict des êtres humains qui vous confient leur existence. Ils réclament la vie. Vous devez ne rien négliger pour obtenir la guérison.

Comparez aux opérations brillantes et rapides que je préconise la chirurgie laborieuse et pénible de tant d’opérateurs, et vous serez convaincus.

L’appréciation vraie des résultats opératoires immédiats et tardifs vous confirmera dans cette grande vérité, que l’intérêt du malade est d’être opéré vite et qu’un chirurgien habile est seul capable de le faire bien et simplement.

Le stock opératoire.

Que de patients succombent en effet à cet ensemble de phénomènes dépressifs qui sont compris dans le terme de Shock opératoire !

Tout traumatisme grave se traduit par une stupeur générale de l’organisme.

Le type du choc traumatique est l’état d’un blessé qui vient d’avoir les deux cuisses écrasées par un lourd véhicule.

L’accident a été brusque et subit. La douleur et l’hémorragie (il n’y a pas de plaie) sont dans ces cas nulles ou presque nulles. L’être entier, cependant, est comme anéanti et frappé de stupeur. Étendu sans connaissance, insensible, la face pâle et livide, les lèvres décolorées, les narines pincées, le pouls faible et petit, le blessé est sous le coup d’un ébranlement nerveux général de voie réflexe.

Cet ébranlement réflexe du système nerveux central peut être tel, que la mort sur\ienne sans lésions viscérales, sans perte de sang, par suite d’un ralentissement progressif de la réaction

152 TECUNIQÜE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

vitale. L’existence de maladies antérieures ou de dyscrasies spéciales : albuminurie, diabète, aggravent encore le pronostic.

Le stock opératoire, qui est une variété du choc traumatique, est proportionnel à l’étendue de la plaie, à la durée de l’opération, enfin, à la perte de sang, presque toujours appréciable, et à laquelle il faut assimiler certains écoulements de sérosités normales ou pathologiques. Il se manifeste avec une intensité particulière chez les sujets atteints de cachexie cancéreuse.

L’étendue du traumatisme présente, chez les opérés, la même importance que, chez un brûlé, l’étendue de la surface lésée.

La perte du sang ou de liquides spéciaux (opérations sur le crâne, sur la plèvre) augmente le collapsus soit en déterminant une anémie générale, soit en occasionnant des complications locales directes : affaissement du cerveau; œdème pulmonaire aigu, etc.

La durée excessive de l’opération s’ajoute aux deux facteurs précédents et présente en outre l’inconvénient grave de déterminer sur les tissus exposés des désordres locaux, dus à l’action nocive sur les cellules vivantes de l’air et du matériel opératoire (compresses, instruments, etc., etc.).

. Cette constatation se fait aisément de visu, si l’on prend soin de comparer, avant la suture de la peau, l’aspect frais et satisfaisant d’une plaie chirurgicale habilement exécutée, à la teinte violacée et ecchymotique des tissus trop longtemps malaxés par un opérateur médiocre.

L’intégrité des tissus destinés à la réparation dépend de l’habileté manuelle de l’opérateur et constitue une des conditions essentielles de la bonne réussite de l’opération.

Ces considérations nous conduisent à l’étude des méthodes préconisées pour éviter au cours des opérations une perte de sang trop considérable.

Pl. xvm.