Coms, Catalogue de

TECBSIOra CHIRCEGICAXE.

poraire ou définitive. Si l’emploi des pinces à artères et des ligatures était demeuré très limité, il ne faut en accuser que l’ignorance où se trouvaient les praticiens d’alors de la pratique de l’antisepsie : les mors des pinces étaient sales, les fils infectés; la forcipressure et la ligature donnaient ainsi des résultats déplorables. La vulgarisation de l’antisepsie a seul permis la pratique inoffensive de la forcipressure temporaire ou définitive et des ligatures perdues.

La désinfection des pinces et des fils à ligature est indispensable si l’on veut obtenir une hémostase satisfaisante.

Appréciation des divers procédés d’hémostase et en particulier de l’hémostase préventive.

Les différentes méthodes d’hémostase : l’hémostase préventive et l’hémostase définitive sont donc connues depuis de longues années.

1° L’hémostase préventive a été pratiquée à l’aide de la compression digitale, du garrot, du tourniquet, des ligatures, des pinces à pression continue.

2“ L’hémostase définitive a été réalisée par les cautérisations d’abord, puis par la compression directe et en particulier par la ligature et la forcipressure.

Quelle est la valeur de ces différentes méthodes?

L’hémostase préventive, judicieusement réservée par les anciens chirurgiens aux opérations sur les membres, s’est vulgarisée avec l’emploi de la bande d’Esmarch et s’est étendue, grâce à l’usage du fil élastique et des pinces-clamp, à la chirurgie abdominale. Certains chirurgiens en sont arrivés à se laisser terroriser par la crainte du sang à ce point, qu’ils n’osèrent plus rien couper sans avoir préalablement appliqué du côté du cœur une pince hémostatique ou une ligature (Péan).

L’emploi de la bande d’Esmarch semblait précieux dans les

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amputations. Grâce à cette compression élastique préventive, les malades ne perdaient plus de sang au cours des -opérations. Bien mieux, le précieux liquide se trouvait refoulé vers le cœur au moment de l’application de la bande, et l’opération se faisait à blanc.

L’hémostase préventive fut appliquée à l’ovariotomie : on ne coupa les adhérences vasculaires qu’entre deux ligatures et les plus grandes précautions furent employées pour l’hémostase du pédicule (clamps, serre-nœud, etc., etc.).

Freund se trouva tributaire de cette méthode lorsqu’il voulut appliquer à l’extirpation de l’utérus cancéreux l’hystéreetomie abdominale totale.

L’utérus était isolé progressivement de haut en bas, en dedans d’une série de ligatures étagées sur les ligaments larges.

Les rénovateurs de l’hystérectomie vaginale, Czerny et Martin, appliquèrent à cette opération le même principe de l’hémostase préventive, et extirpèrent l’utérus par un procédé analogue. Ils le détachaient en dedans d’une série de ligatures, placées successivement, de bas en haut, à l’aide d’une forte aiguille courbe, sur les ligaments larges.

Ce procédé, qui avait été celui de Récamier, est bien supérieur, quand on peut l’appliquer, à celui de la forcipressure préventive, qui lui a été substitué par Péan.

Les pinces placées, suivant la méthode de Péan, sur l’étage inférieur des ligaments larges, encombrent en effet le champ opératoire et rendent longue et pénible l’extirpation du fond de l’utérus et des annexes.

Péan arriva à étendre, contrairement à toute logique, l’emploi préventif des pinces aux régions même les plus accessibles. Il réséqua la langue non plus à l’écraseur, mais au-dessous de deux puissantes pinces courbes munies de griffes, qui étaient laissées 24 heures à demeure, pratique barbare et à laquelle on peut appliquer le jugement sévère d’Ambroise Paré sur les méthodes d’hémostase de ses devanciers.

Cette pratique de laisser des pinces à demeure sur la langue est une aberration chirurgicale. Si le sang se trouve tellement à craindre, pourquoi ne pas s'en tenir à l’emploi de l’écraseur. Cet instrument pratiquait en effet l’hémostase extemporanée et n’avait pas l’inconvénient de forcer le patient à porter pendant 1 ou 2 jours un bâillon douloureux, ni de l’exposer, après l’ablation des pinces, à l’apparition de complications septicémiques.

Il suffit d’avoir vu quelques opérés de Péan, la bouche entr’ouverte, le moignon lingual noirâtre et fétidé, pour juger cette méthode déplorable comme elle le mérite.

Amputez la langue comme nous le pratiquons, sans hémostase préventive, à l’instrument tranchant, avec les ciseaux de préférence : vous aurez le double avantage de pouvoir dépasser à coup sûr les limites du néoplasme et de n’avoir à pincer et à lier que 4 ou O artérioles. Réunissez ensuite la plaie au crin de Florence, et vous obtiendrez la cicatrisation par première intention.

Quel fantôme ont pu se faire tant de collègues de quelques artérioles inférieures comme calibre à la radiale?

Les grosses veines qui sillonnent les néoplasmes abdominaux ont encore plus terrifié les laparotomistes, qui se sont ingéniés, sans même oser vérifier une seule fois si leurs craintes étaient justifiées, à parer au danger chimérique de l’hémorragie.

Et c’est ainsi qu’on a usé et abusé du fil élastique et des pinces hémostatiques jusqu’à les employer par méthode dans des régions où, anatomiquement, nous ne connaissons pas d’artère digne d’être décrite.

Avantaffes de rénucléation rapide des tumeurs sans hémostase préventive.

Cet appareil extraordinaire nous avait toujours laissé tellement sceptique que, livré à nous-même, l’une de nos premières

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tentatives fut de vérifier si réellement le sang était tellement à craindre. C’était en 1886. ^'ous avions à pratiquer l’ablation de deux tumeurs de la cloison recto-vaginale. La première fut enlevée à l’anse galvanique, suivant la méthode de L. Labbé; 5 ou 4 artères d’un certain calibre durent être pincées et liées. Aucun autre vaisseau appréciable ne se montrait béant.

Le surlendemain, décidé à trancher une fois pour toutes cette question de l’hémostase préventive, je saisis, dans un cas analogue, le néoplasme entre l’index et le médius, introduits dans le rectum, et le pouce appliqué dans le vagin, et je l’extirpe en quelques instants, de trois ou quatre vigoureux coups de ciseaux. Deux ou trois ligatures, et la plaie est réunie au crin de Florence. Le périnée et la cloison recto-vaginale avaient été réséqués jusqu’au voisinage du col.

En huit jours, la guérison était complète. La première malade suppurait encore et dut subir ultérieurement une opération plastique. Ces deux faits étaient démonstratifs : l’hémorragie n’était pas tellement à craindre. Ce principe établi, j’ai appliqué cette méthode à toute la chirurgie.

On a prétendu mes procédés dangereux et difficiles. Il n’en est rien. Ces critiques, établies pour les besoins d’une mauvaise cause, ont eu auprès des hommes de progrès la fortune qui leur était due.

La forcipressure préventive est une pratique aveugle et inutile. L’abus des pinces hémostatiques et des ligatures en masse, s’oppose, en contusionnant les tissus sur une grande étendue, et en exigeant la résorption ou l’élimination de volumineux pédicules, à une guérison sûre et rapide.

Ma méthode est, au contraire, simple et rationnelle. Elle est, en effet, exclusivement basée sur la connaissance de l’anatomie normale et pathologique : abord rapide de la tumeur, énucléation en masse, hémostase de ce qui saigne, réunion de la plaie.

Loin de moi la pensée de laisser rien au hasard; l’hémostase

doit être parfaite. Mais je ne l’exécute le plus souvent qu’ après l’ablation de la tumeur, en pinçant et en liant les vaisseaux isolément. L’hémostase est ainsi beaucoup plus satisfaisante que lorsqu’on pratique préventivement des ligatures en masse. La ligature isolée des artères n’est-elle pas reconnue, depuis Desault, dans la chirurgie des membres, comme bien supérieure à la ligature médiate?

Le type de l’opération rapide est réalisé dans mon procédé d’hystérectomie abdominale totale : l’utérus extirpé, les quelques artères qui donnent — en général quatre, les utérines et les utéroovariennes — sont, les premières, pincées et liées, les secondes, liées d’emblée au-dessous de l’ovaire et de la trompe. Un surjet sur la tranche vagino-péritonéale postérieure, s’il y a de ce côté quelque suintement sanguin, et le péritoine est refermé. Loin de perdre plus de sang que par les autres procédés, l’hémorragie est bien moins abondante. En effet, pendant que nous attirons l’utérus en haut, la malade étant dans la position déclive, le sang de la tumeur reflue vers les ligaments larges par les gros sinus veineux qui la sillonnent, et celle-ci est enlevée exsangue.

Il est facile de constater l’avantage de cette méthode d’hystérectomie sans hémostase préventive sur l’amputation supravaginale, par exemple, avec emploi du fil élastique, où la tumeur, gorgée de sang, laissait échapper, à l’incision du pédicule, 150, 200 et même 300 grammes de ce précieux liquide.

C’est donc avec raison que nous enseignons à nos collègues que : « le meilleur moyen de ne pas perdre de sang est de supprimer autant que possible toute hémostase préventive ». Je dis autant que possible, car le principe même de ma méthode, étant d’opérer à la fois sûrement et simplement, comporte, en cas de nécessité et comme une manœuvre d’exception, la pratique de l’hémostase préventive. Existe-t-il une bride, une adhérence manifestement vasculaire, je lie et je pince avant dé couper.

HÉMOSTASE.

Partout ailleurs, je ne pratique l’hémostase qu’après l’ablation du néoplasme.

Dans les cas de résection de l’intestin, par exemple, quand le mésentère est épais et adipeux, je détache de quelques coups de ciseaux, après avoir pris soin de fermer le calibre de l’intestin avec mes pinces à pression élastique, médiocrement serrées, la partie qui doit être sacrifiée, puis je pince isolément les quelques vaisseaux béants et je les lie. Quelques fils de soie suffisent ainsi à l’hémostase. Le mésentère, si redouté de bien des chirurgiens qui en font, avec leur ligature en masse, un moignon volumineux et dangereux pour le malade, se trouve si bien réuni sur chacune de ses faces, de séreuse^ séreuse, par un fin surjet de soie, qu’il est impossible de se douter, à l’issue de l’opération, de l’étendue du segment intestinal réséqué. Quand les vaisseaux sont, au contraire, nombreux et bien visibles, je les lie avant de les couper, mais par groupes isolés, afin de permettre la même réparation intégrale du mésentère.

Dans le goitre, j’extirpe le plus souvent la tumeur sans hémostase préalable des artères thyroïdiennes.

Quelques veines superficielles béantes semblent-elles devoir saigner, vite une pince et un fil de soie, et l’opération est continuée sans retard. La tumeur attirée au dehors, je détache d’un coup de ciseaux ses attaches du côté gauche, et j’enfonce dans la plaie un paquet de compresses; la masse est rapidement séparée de la trachée, puis libérée à droite et entièrement détachée. Se produit-il un jet de sang inquiétant, j’applique une pince. Le plus souvent, je ne pince et lie qu’après l’ablation de la tumeur. Les veines sont presque toutes affaissées. Quatre à six ligatures suffisent, le plus souvent. C’est ainsi que je termine le plus souvent, du premier coup de bistouri au pansement, la thyroïdectomie pour goitre parenchymateux ou exophtalmique en 1 0 à 15 minutes.

Ce sont en effet les grosses veines qui sont le plus à redouter

quand, après les avoir blessées, on les laisse béantes. Tels les sinus de la dure-mère : une telle quantité de sang peut s’en échapper en quelques secondes que le cerveau, flasque, ballotte dans le crâne ; la moindre issue de liquide céphalo-rachidien aggrave la situation, le plus souvent en pareil cas désespérée.

Aussi ne saurait-on, dans les opérations sur le crâne, apporter trop de soin à arrêter les hémorragies veineuses.

La blessure des artères est également, en chirurgie extra-viscérale, moins à craindre que celle des grosses veines collectrices.

Il m’est arrivé maintes fois de le démontrer aux confrères présents, lorsque j’étais sur le point de couper la carotide externe ou la fémorale, une fois même la carotide interne.

L’artère mise à nu sous les yeux de tous, je la tranche d’un seul coup : un jet rutilant frappe la muraille, une pince, et le sang s’arrête. Si l’on recueille dans un récipient, disposé devant l’artère, le produit d’une contraction du cœur, on est étonné de ne constater l’issue que d’une quantité minime de sang, 10, 20 ou 30 grammes tout au plus.

L’artère, difficilement accessible, s’est-elle trouvée blessée accidentellement, au fond d’une plaie anfractueuse, la compression digitale directe est pratiquée provisoirement. Telle la blessure de la vertébrale au cours de la résection des vertèbres cervicales.

Nous n’avons donc jamais eu la folle prétention de supprimer l’hémostase; nous voulons uniquement la simplifier et la réduire à ce qui en est véritablement utile et indispensable.

Nous acceptons la compression digitale pour les amputations des membres. Nous réservons la bande élastique aux i-ésections, aux évidements osseux, où le champ opératoire n’est net qu’à la condition d’opérer à blanc : mais en pareil cas nous faisons le pansement avant d’enlever la compression élastique.

Pour les grosses artères, il nous est indifférent de les pincer ou de les lier avant d’en faire la section.