SECTION ET RÉUNION DES PARTIES MOLLES. 2Ô

oblitérer, on applique immédiatement une pince, puis une fine ligature de soie.

Dans la résection de l’intestin et de l’estomac, nous retranchons la partie qui doit être sacrifiée en dehors d’une de nos pinces à pression élastique, ou bien entre deux de ces pinces, de deux ou trois coups de ciseaux, et nous sectionnons de même le mésentère, sans jamais en pratiquer la ligature préventive en masse.

Les vaisseaux qui donnent sont liés isolément afin de permettre, après la réunion de l’intestin, la réparation intégrale du mésentère par un fin surjet; nous évitons ainsi la persistance dans le péritoine de moignons pédiculaires volumineux.

La suture est faite, sans exception, pour l’estomac et l’intestin, à la soie, avec de fines aiguilles, rondes, non tranchantes, recourbées et à chas fendu, que nous manions à l’aide de notre pince hémostatique porte-aiguille à mors évidés. Ce modèle de pince permet de saisir solidement, sans trop de risque de les rompre, ces fines aiguilles, qui ne se brisent que lorsque la trempe de l’acier se trouve exagérée. Aussi doit-on les faire recuire avec soin.

Nous avons déjà figuré plus haut, à propos de l’hémostase, le modèle de pince porte-aiguille qui nous sert à la suture intestinale. Cette pince est notre modèle le plus habituel de pince hémostatique.

La coaptation des séreuses gastrique et intestinale se fait, avec ces pinces et les aiguilles courbes, beaucoup mieux et plus vile même, quand on sait les manier, qu’avec des aiguilles droites, dont l’emploi est d’ailleurs limité aux cas où la suture peut se faire hors du ventre.

Nous pratiquons exclusivement, pour la suture gastro-intestinale, le surjet. Le fil est arrêté, s’il y a lieu, tous les 3 ou 4 points en repassant l’aiguille dans le point qui vient d’être fait. Nous avons dénommé ce surjet spécial « surjet à points passés^ ».

1. Tr. chir. des mal. de Vestomac et du duodénum. Rueff, 1895.

2o8 TECHNIQUE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

Deux plans de suture sont suffisants : un plan extérieur, séromusculeux, et un plan profond, pénétrant jusqu’à la muqueuse. Nous ne pratiquons plus de troisième plan muco-muqueux, l’expérience nous ayant démontré que sa confection prolongeait inutilement l’opération de 10 à 15 minutes. Nous décrirons en détail nos procédés de suture gastrique et intestinale à propos de la chirurgie du tube digestif.

S’agit-il de fermer une plaie intestinale accidentelle d’origine traumatique, ou bien survenue au cours d’une laparotomie, le

mieux, si la perforation est petite, est de la fermer par une ligature en bourse, n’intéressant que la séreuse et la musculeuse. On exécute par-dessus une suture longitudinale en surjet.

d) Division et réunion du tissu osseux.

P Section et évidement des os.

Les os ne peuvent être coupés à l’aide du bistouri que chez les jeunes enfants et particulièrement au niveau des épiphyses. Volkmann pratiquait fréquemment ses résections, dans le jeune âge, à l’aide d’un couteau court et puissant.

Le plus souvent, la dureté du tissu osseux, même spongieux, rend impraticable l’emploi du bistouri.

Les instruments spéciaux qui servent à la section des os sont :

LXSTRUMENTS POUR LES OS

1“ le ciseau; 2° la cisaille; 5° la pince-gouge el les pinces emporte-pièce ; 4° les curettes ; 5° les scies ; 6° les fraises et les mortaiseuses.

1“ Le ciseau. — Les formes les plus variées de ciseaux à froid

Fig. 134. — Ostéotome Fig. 158 et 159. — Gouge étroite et ciseau

de Maceven. à angle mousse pour la craniectomie.

ont été construites pour le tissu osseux. Le ciseau se manie presque toujours avec l’aide du maillet. Les différents types de ciseaux pour la section des os sont :

à) Les ciseaux à ostéotomie (ostéotomes de Maceven). — Nous employons, depuis 1885, les ostéotomes de Maceven, construits par Collin. Leur largeur est de la millimètres, ün seul de ces instruments peut suffire. Chez l’adulte il est toutefois pré-

TECHiNIQUE CIIIRURGICALE GÉNÉRALE,

férable de suivre la technique de Maceven et d’ouvrir la voie par un ciseau à lame plus épaisse (fig. 155). On évitera ainsi le coincement du 2®, puis du 5® ostéotome (fig. 136 et 157), le plus mince, dans la profondeur.

Maceven a donné le nom d’ostéotomes à ses ciseaux à double biseau convexe, dont la forme et la trempe sont toutes spéciales.

b) Ciseaux à biseauter, — Lorsqu’il s’agit non plus de briser perpendiculairement à son axe un os long au voisinage de l’épiphyse, mais d’enlever à sa surface des copeaux d’une certaine étendue ou bien d’aviver pour la suture les fragments d’une pseudarthrose, nous employons des ciseaux de largeur variable mais d’une très faible épaisseur. Ces ciseaux peuvent être maniés à la main lorsqu’il s’agit d’entamer des parties osseuses d’une dureté médiocre.

On peut les employer également à la résection des épiphyses, soit d’emblée, soit après avoir commencé la section à la scie, à l’exemple de J. Championnière.

c) Gouges pour l’évidement osseux. — Les gouges sont des ciseaux courbes sur le plat, analogues aux instruments qui servent aux sculpteurs sur bois. Les gouges servent à l’évidement osseux, particulièrement au niveau des diaphyses et se manient soit au maillet, soit à la main.

Nous verrons que leur emploi devient très restreint depuis la création de notre nouvelle instrumentation pour le crâne, nos mortaiseuses s’appliquant avantageusement à l’évidement osseux.

d) Ciseaux à craniectomie. — Ces ciseaux présentent comme particularité d’être arrondis à l’un de leurs angles ; l’autre est muni d’un épaulement en forme de doigt, destiné à empêcher l’instrument de s’échapper dans la profondeur. L’angle mousse qui pénètre dans le crâne est disposé de manière à ne pas pouvoir blesser la dure-mère.

INSTRUME^^TS POUR LES OS

2° Pinces coupantes. Cisailles. — Nous n’employons guère comme pinces coupantes que le modèle représenté figure 140. Cette pince suffit pour sectionner la branche montante du maxil-

Fig. 140. Fig. 141. Fig. 142.

Pince coupante. Pince gouge. Pince à craniectomie.

laire supérieur, la voûte palatine et l’os malaire, dans la résection de la mâchoire supérieure.

Elle est excellente pour la résection des côtes, etc., etc.

Nous possédons un second modèle de cisailles, plus puissant, à tranchant étroit et curviligne, qui peut servir à la section du cubitus ou du radius. Nous ne l’employons qu’exceptionnellement.

5° Pinces gouge et pinces emporte-pièce. — a) Pince gouge. — Le seul modèle de pince gouge dont nous nous servions

ECHNIQTJE CHIRURGICX

m TECHNIQUE ClIIRURGICALE GÉNÉRALE.

est l’ancienne pince gouge de Nélalon, que nous trouvons supérieure aux instruments analogues construits dans les dernières années (fig. 141).

Nous figurons fig. 143 à 147 divers modèles de pinces gouge pour le pharynx, pour les fosses nasales et pour l’utérus.

h) Pinces à craniectomie. — Nous avons fait construire par M. Collin, pour la craniectomie, une pince spéciale, d’une puis-

Fig. 144. — Aspect des mors, grandeur naturelle.

sance extrême, et qui ne trace dans l’os qu’une perte de substance longitudinale de 3 millimètres de largeur. Quand le crâne est très dur il est bon, si l’on veut éviter de petits éclats, d’entamer, avant d’employer cet instrument, la table externe à la scie (fig. 142).

4“ Curettes. — Les curettes pour les os sont de formes variées. On les emploie au niveau des épiphyses ou des parties

INSTRUMENTS POUR LES OS

spongieuses. Nous représentons les modèles qui nous servent le plus souvent.

La plus puissante est la curette de Hoffa, pour l’évidement de

Fig. 1.51 à 155. — Curettes de Yolkmann et de Hoffa.

la cavité cotyloïde dans l’opération de luxation congénitale de la hanche. Nous représentons également, à titre d’instruments nouveaux, une rugine pour les côtes, et deux autres modèles qui nous servent pour détacher d’un seul coup de l’apophyse basilaire les gros polypes pharyngiens (fig. 149 et 150)’.