Comm.'ÎL VAcad. de méd

INSTRUMENTS POUR LES OS

5“ Scies. — a) Scies à main. — Les scies les plus employées sont :

1“ La scie à tension variable, instrument puissant, qui sert particulièrement pour les grandes amputations (fig. 154 et 155).

Fig. 154. — Scie à tension variable, de Collin.

Fig. 155.

Fig. 156. — Scie à dos mobile.

2° La scie à dos mobile, très suffisante lorsqu’on sait la manier, pour les résections articulaires, même chez l’adulte (fig. 156).

Ces instruments se manient à la main.

Nous employons, quand l’une ou l’autre de ces scies ne peut

convenir, soit le ciseau et le maillet, soit la pince coupante ou la pince gouge.

h) Scies mécaniques. — L’emploi des scies mécaniques, des perforateurs et des fraises, pour la trépanation du crâne, remonte à des temps très anciens.

Ces instruments étaient maniés soit à la main (Seerig, pl. 72, fig. 15, 17, 18, 25, 29); soit à l’aide de divers appareils rotatifs comme ceux attribués à Hippocrate (26, 50) et à Andréas et Cruce (28) (pl. XXX).

La forme des perforateurs destinés à l’ouverture du crâne était assez variable (14, 16, 20, 27).

Les mêmes perforateurs furent adaptés au trépan par Andréas a Cruce (fig. 15-14), Paré (pl. 75, fig. 25, 24). On en attribue même divers modèles à Hippocrate (27, 28, 29, 50) (pl. XXX).

On jugera dans les planches XXX à XXXYl de la diversité des types de perforateurs, de fraises, de scies et de couronnes de trépan successivement adoptées par les anciens chirurgiens.

Il n’est pas jusqu’aux scies circulaires dont ils ont tenté l’emploi, alors, cependant impraticable, puisqu’on ne disposait que de simples engrenages qui ne pouvaient donner à l’instrument ni vitesse, ni puissance (pl. XXXIV à XXXYI).

Les perforateurs coniques furent abandonnés comme dangereux. Les fraises, d’une taille défectueuse, ne pouvaient entamer l’os d’une manière satisfaisante.

La vulgarisation des petits moteurs électriques a remis momentanément à la mode, il y a quelques années, les scies mécaniques, dont les modèles antérieurs étaient pratiquement inapplicables.

Ces scies électriques, beaucoup trop faibles, n’ont pas eu beaucoup plus de succès que les types antérieurs.

Lorsque nous avons étudié cette question à propos de la chirurgie du crâne, un fait nous parut de prime abord évident :

INSTRUMENTS POUR

■il était absui-de de vouloir employer, pour entamer l

mécanique, nous avons étudié l’action de divers types de moteurs

Fig. 158 et 159. — Cordon souple à grande vitessse.

Fig. 165. — Mensurateur pour les os du crâne.

Fig. 160. — Manche à inclinaison variable d’une rondelle pour la

pour le maniement de l’instrumentation section incomplète de

électrique. la voûte du crâne.

et nous nous sommes arrêté à la puissance approximative de près de 1 cheval, soit 60 à 75 kilogrammètres.

Un tel moteur, tournant à 2500 tours environ par minute,

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peut commander d’une manière satisfaisante une scie de 15 centimètres de diamètre et abattre un fémur sans même se ralentir.

N’est-il pas de règle, dans tout atelier de construction mécanique, de disposer d’une force motrice très supérieure à celle que donnerait le calcul pour la commande des diverses machines-outils.

Une lacune existait : comment relier à notre moteur les divers instruments que nous avions étudiés.

Les modèles de cordons souples ou transmissions flexibles qui nous avaient été soumis ou bien n’étaient pas assez résistants.

Fig. 164. — Section de la voûte du crâne avec la scie à curseur.

ou ne pouvaient supporter, sans se fausser, une telle vitesse.

Nous avons étudié la question, et imaginé un type nouveau de transmission flexible, capable de satisfaire toutes les exigences (fig. 158 et 159).

Nouvelle instrumentation pour la chirurgie mécanique des os.

Notre instrumentation électrique pour les os, qui est l’adaptation à la chirurgie osseuse des progrès réalisés dans le travail du bois, de l’ivoire, des métaux, comporte :

1“ Un moteur électrique de 60 à 75 kilogrammètres, à courant alternatif ou à courant continu, suivant l’installation dont on dispose (fig. 157).

2° Un cordon souple d’une puissance suffisante pour recevoir, sans se fausser, en pleine marche, la totalité de l’effort du moteur, ce qui, à une vitesse de 2500 tours par minute, représente une résistance considérable (fig. 158 et 159).

3“ Un manche à direction variable (fig. 160).

¥ Des nez porte-outils, destinés à recevoir soit des scies de

Foret.

Mortaiseuses Fraise

cylindro-sphériques. conique.

Mortaiseuses Fraise

à extrémité mousse sphérique ou acérée. montée dans le nez porte-outil.

Fig. 165 à 171.

Fig. 172 et 173.

Compas pour le repérage à la surface du crâne. — ■ Sonde cannelée pour le décollement de la dure-mère.

différents diamètres (les plus grandes se montent directement sur l’extrémité du cordon flexible), soit des fraises, des forets ou des mortaiseuses (fig. 162, 170, 171).

Lorsque nous voulons limiter la profondeur de la section à quelques millimètres, nous adjoignons à une scie d’un diamètre déterminé une rondelle de métal nickelé, numérotée 2,5,

INSTRUMENTS POUR LES OS

4, 5, 6, 8, 9, 10, suivant le nombre de millimètres qui correspondra à la saillie restante des dents (flg. 162).

Il est ainsi facile, pour le crâne, de ne sectionner que la table externe, en adaptant à la scie une rondelle marquée d’un cbiffre inférieur à l’épaisseur en millimètres de l’os, visible au niveau

Fig. 174. .

Trépan muni d’une mèche perforatrice et fraises sphériques de différents diamètres.

Fig. 175.

Blessure de la dure-mère par une couronne de trépan.

Fig. 176. — Refoulement de la dure-mère par le pôle d’une fraise sphérique.

d’un trou de fraise, et que nous mesurons à l’aide de l’instrument représenté fig. 165.

Nous avons imaginé en outre, pour la craniectomie temporaire, un dispositif qui permet de sectionner, quand nous le voulons, d’un seul coup toute l’épaisseur de l’os, sans risquer d’entamer la dure-mère.

C’est un porte-scie spécial, à rainure verticale, et muni d’ujj guide intra-crânien.

252 TECILNIQUE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

La calotte crânienne perforée à la fraise, la dure-mère est décollée dans la direction où doit être faite la section à l’aide d’une sonde cannelée recourbée (fig. 173), et le guide introduit dans l’orifice.

Une scie convenable, évidée vers sa partie centrale et munie de dents alternes, est montée sur le cordon souple et placée dans la rainure verticale du porte-scie, au contact de l’os : on met le moteur en marche ; dès les premiers tours, la scie descend cà fond, tranchant l’os jusqu’au curseur; il suffit de pousser le

Fig. 177. — Scie rectiligne à curseur, pour la craniectomie.

manche plus avant pour pratiquer immédiatement une section totale de 4, 6, 8 ou 10 centimètres de longueur (fig. 164).

Nous décrirons en détail la manœuvre de cet instrument à propos de F hémi craniectomie temporaire L

6° Fraises et mortaiseuses. — La perforation du crâne s’effectue à l’aide du même moteur. On adapte à cet effet, à l’extrémité du cordon souple, une fraise de 12 millimètres de diamètre, taillée d’après nos indications, de telle manière que la dure-mère ne puisse être blessée au moment de la perforation de la table interne (fig. 171).

De grosses mortaiseuses cylindro-coniques servent à l’évidement des os longs (fig. 166 et 167).

Nous avons également employé, dans certains cas, des mortaiseuses dentées, les unes acérés à leur extrémité, et destinées à la perforation de l’os (fig. 170), les autres garnies du bouton mousse (fig. 169). Ces mortaiseuses peuvent servir, entre des

1. Voir Thèse du D'' A. Marcotte. Paris, 1897, et Arch. de neurologie.

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mains habiles, à dessiner dans les os des orifices des formes les plus Yariées.

Instrumentation à main pour la chirurgie du crâne.

Les difficultés relatives du maniement de cette instrumentation, qui est d’ailleurs d’un prix assez élevé, nous ont amené à déterminer un manuel opératoire plus simple et accessible à tous. Nous avons fait exécuter à cet effet chez M. Collin, pour son

Fig. 178. — Scie curviligne à curseur, pour le rachis et les os longs.

ancien modèle de trépan à cliquet, des porte-outils du calibre de nos fraises sphériques, et, comme celles-ci n’entamaient pas assez vite la surface du tissu osseux compact, des mèches plates perforatrices ainsi que des fraises sphéro-coniques destinées à amorcer chaque orifice (fig. 174).

Cette instrumentation permet de remplacer avantageusement l’ancienne couronne de trépan (fig. 175), qui disparaîtra d’ici peu, comme l’écraseur de Chassaignac, de l’arsenal des chirurgiens.

L’os est entamé avec la fraise conique ou la mèche perforatrice, puis on leur substitue un second porte-outil muni d’une fraise sphérique de 12 millimètres. En quelques instants on arrive à la dure-mère, sans danger de la léser (fig. 176).

Plusieurs orifices sont ainsi pratiqués en des points déterminés, pour être réunis ensuite soit à la pince coupante, soit à la scie et au ciseau.

Cette instrumentation est également la meilleure pour l’évide-

ment de l’apophyse mastoïde. Nous employons alors une fraise de 14 millimètres de diamètre. On atteint l’autre mastoïdien en quelques instants, sans danger de blesser le sinus latéral.

Nous employons également ces perforateurs pour la térébration des os longs dans le cas d’ostéomyélite.

Les deux orifices créés aux limites de la lésion sont réunis par deux traits de scie circulaire ou bien à l’aide d’une scie connexe à curseur (fig. 178).

Au crâne, nous employons, pour la table externe, une scie analogue, mais dont la partie moyenne est rectiligne, ce qui est préférable, le crâne se trouvant fortement convexe (fig. 177).

La section complète est achevée soit à l’aide de la pince à craniectomie (fig. 142), soit avec un de nos ciseaux à craniectomie, caractérisés par la forme mousse et arrondie de l’angle inférieur, qui ne doit pas pouvoir blesser la dure-mère, et muni à l’angle opposé d’un doigt protecteur, destiné à les empêcbei* de pénétrer trop avant (voir fig. 139).

Suture osseuse.

Perforateurs. — L’emploi des perforateurs est le plus souvent nécessaire lorsque l’on veut effectuer la suture osseuse.

Dans les cas de pseudarthrose, nous pratiquons dans les extrémités osseuses, en général dans la diaphyse des os longs, fémur, tibia, humérus, clavicule, de petits orifices pour les fils d’argent ou de soie.

Nous employons, quand l’os n’est pas trop résistant, un perforateur simple, à manche puissant, que nous faisons tourner dans la paume de la main. Sinon, une mèche de diamètre convenable que nous montons soit sur le perforateur mécanique de M. Collin (p. 180), soit sur notre cordon souple, et qui est alors mue par le moteur électrique., Le plus souvent nous perçons ces petits orifices avec le perforateur à main.

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La suture osseuse donne d’excellents résultats. Un de nos opérés de pseudarthrose ancienne du tibia et du péroné, âgé de cinquante ans, s’est rapidement guéri après une double suture osseuse à la soie tressée.

La suture immédiate ou tardive des fractures de la clavicule

Fig. 179. Fig. 180. — Perforateur Fig. 180 his. — Forets

Perforateur à main. mécanique de Collin. de différents diamètres.

permet une coaptation parfaite et le retour rapide des fonctions du bras correspondant.

L’os est avivé, soit au ciseau, s’il n’est pas trop cassant, soit à la scie ou à la pince coupante, et les deux extrémités disposées de manière à venir exactement en contact; nous les perforons de part en part à 12 ou 15 millimètres de la section, en des points symétriques, et nous passons les fils d’argent.

Pour le fémur, le tibia et l’humérus, nous pratiquons dans chaque extrémité deux orifices, de manière à faire une double

suture. Pour le péroné et la clavicule, 1 fil suffit, car 2 perforations voisines pourraient occasionner l’éclatement de l’os.

.Les fils d’argent placés, nous tordons avec soin les deux chefs l’un avec l’autre, nous les coupons à 8 ou 10 millimètres audessus de leur entre-croisement et nous replions au contact des os, à l’aide d’une rugine, l’extrémité saillante.

Les épiphyses peuvent être également réunies à l’aide de clous d’acier, que l’on enfonce au maillet, ou bien de clous d’ivoire ou d’os frais. Ces derniers sont placés dans les orifices préparés cà l’avance.

La réunion immédiate doit être tentée toutes les fois que la plaie est aseptique.

Existe-t-il la plus légère suppuration, la plaie sera traitée par le tamponnement et surveillée très attentivement.