OPÉRATIONS SUR L’ORIFICE VULVAIRE
Cancroïde de la vulve.
Le cancroïde de la vulve affecte tantôt la forme végétante, tantôt la forme ulcéreuse.
La forme végétante peut être confondue avec d’autres affections, notamment avec les condylomes ou papillomes en plaques qui atteignent chez certaines femmes des dimensions considérables.
Les végétations de la vulve, dans les cas où elles pourraient en imposer pour un épithélioma, s’accompagnent comme ce dernier d’un suintement sanieux et fétide. La surface en est lobulée, en choux-fleur, et présente des fissures profondes.
Le doute est d’autant mieux permis dans les cas invétérés que les papillomes simples sont susceptibles, à la vulve comme dans les autres régions, de dégénérer en cancroïdes.
Le diagnostic peut être fait, s’il paraît incertain, par l’examen histologique d’un fragment de la tumeur, prélevé en un point douteux, de préférence au niveau de la zone d’envahissement. Ce fragment doit comprendre une petite partie de peau saine et des tissus sous-cutanés, dont l’ablation se fait sans douleur à l’aide du chlorure d’éthyle et de la cocaïne.
L’examen histologique est particulièrement utile dans les cas où il existe des ganglions inguinaux indurés ou enflammés.
De simples végétations peuvent en effet s’accompagner d’adénopathies inflammatoires subaiguës peu douloureuses, de même
que les cancroïdes ulcérés sont parfois le point de départ de phlegmons ganglionnaires à marche aiguë.
La forme ulcéreuse peut également être confondue, dans certains cas, avec des ulcérations tuberculeuses ou vénériennes.
Le diagnostic n’olfre d’ordinaire aucune difficulté pour un œil exercé.
Opération. — La région malade, lavée à plusieurs reprises à l’eau chaude et au savon, est désinfectée au sublimé, puis à l’eau phéniquée à 2,5 0/0.
GYNÉCOLOGIE.
Le néoplasme est examiné avec soin. Cet examen direct, sous le chloroforme, suffit à un chirurgien habitué à l’étude hislologique des tumeurs et lai permet de confirmer le diagnostic.
Fig. 188. — Cancroïde envahissant le pli inguino-crural.
L’extirpation doit être beaucoup plus profonde, s’il s’agit d’un cancroïde, que s’il s’agit de simples végétations,
La tumeur est circonscrite par plusieurs incisions curvilignes,
Fig. 189. — Tracé des incisions.
pratiquées à 12 ou 15 millimètres de distance de la zone d’envahissement, avec un bistouri bien tranchant et en plongeant jusque dans la couche sous-cutanée. .
Si la périphérie du néoplasme est irrégulière, on annexe à l’incision ci-dessus décrite, et dont la direction générale est verticale, deux incisions latérales en Y .(fig. 189).
L’angle supérieur du fragment qui doit être détaché est saisi à l’aide d’une pince à griffes à pression continue ou d’une pince à anneaux, et détaché de la profondeur aussi loin qu’il peut sembler nécessaire, à l’aide du bistouri, en dédolant.
La masse morbide peut être, quand elle est volumineuse, saisie avec les doigts.
La section doit porter bien au delà de toute trace d’induration.
L’ablation du néoplasme, pour être satisfaisante, doit être faite d’une seule pièce, et en quelques instants.
Rarement une artère de quelque importance exige l’applica-
Fig. 190. — Suture dans le l®"" cas (v. fig. 186 et 187).
lion d’une pince hémostatique au cours de l’extirpation de ces tumeurs.
La tumeur enlevée, on pratique un lavage immédiat de la plaie à l’eau phéniquée tiède à 2,5 0/0; on pratique, s’il y a lieu, la ligature des vaisseaux d’un certain calibre, rarement au nombre de plus de 2, 3 ou 4, et l’on suture la plaie.
La réunion doit être faite au crin de Florence.
La laxité et le glissement facile de la peau des grandes lèvres d’une part, de la muqueuse vaginale de l’autre, permettent toujours, si l’on a quelque expérience des lois générales de l’autoplastie, d’obtenir une réunion satisfaisante.
GYNÉCOLOGIE.
Les téguments et la muqueuse vaginale sont à cet effet décollés, s’il y a lieu, avec le doigt ou les ciseaux mousses, jusqu’à une certaine profondeur, et réunis, en reconstituant autant que possible l’aspect d’une vulve normale.
Les crins de Florence doivent être assez superficiels, et l’affrontement de la peau et de la muqueuse vaginale, parfait, sans recroquevillement. Les crins sont coupés très près du nœud.
Si le décollement est étendu, les tissus profonds peuvent être rapprochés par un ou deux points de suture sous-cutanée au
Fig. 191. — Suture dans le 2® cas (v. fig. 188 et 189).
catgut ou à la soie fine, et un drain de verre est placé en bas de l’incision.
Pansement. — Un pansement compressif est appliqué pendant les premières heures; puis, on enduit de vaseline la ligne des sutures et on place entre les jambes un tampon de coton imbibé de solution de sublimé à 1 0/00 et exprimé. On fera 5 à 6 fois par 24 heures, et sans exception chaque fois que la malade vient d’uriner, une injection vaginale de sublimé à 1/5000® et un lavage vulvaire.
Plus les crins sont coupés près des nœuds et moins les malades éprouvent, au voisinage de la ligne des sutures, de ces picote-
ments désagréables causés parfois par les extrémités assez dures des crins de Florence.
Ablation des sutures. — Les sutures sont enlevées entre le 4® et le 10® jour. Quelques points semblent-ils couper la peau, il faut les sectionner sans retard.
Les fils des commissures peuvent toujours être coupés avant les sutures de la partie moyenne, où un écartement des lèvres de la plaie serait désastreux. S’il n’y a aucune trace d’irritation, on les enlève tous en une séance, vers le 8® jour, à l’aide d’une pince à griffes et de petits ciseaux courbes.
La malade doit en général garder le lit jusqu’au 10® jour.
Elle prend alors un grand bain et commence à marcher avec précaution, en tenant entre les cuisses une compresse antiseptique. Le 15® jour la guérison est complète.
Adénopathies.
Existe-t-il déjà, dans l’aine ou dans la région crurale, des ganglions engorgés, ces ganglions doivent être extirpés dans la même séance et avec le plus grand soin.
2^ Végétations de la vulve.
Les végétations de petit volume, dites « crêtes de coqs », lorsqu’elles ont résisté au collodion salycilé (Créquy), sont avantageusement traitées par l’excision.
L’anesthésie locale est faite au chlorure d’éthyle.
Si le point d’implantation est assez étendu, il est bon de pratiquer en outre à la base de chacune d’elles, pour assurer l’anesthésie locale, une injection intra-dermique de 1/2 centimètre cube d’une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1/50® ou bien à 1 /50®.
GYNÉCOLOGIE.
Chaque végétation est attirée à Faide d’une pince à griffes, et excisée d’un seul coup avec de forts ciseaux. On obtient de petites plaies cutanées ovalaires qui sont immédiatement fermées à l’aide d’un ou deux crins de Florence.
Quand les végétations sont très étendues et volumineuses, leur excision donne lieu à une plaie béante assez large. Cette plaie, plus superficielle que dans les cas d’épithélioma, doit être traitée par les, mêmes procédés d’autoplastie, qui permettent de reconstituer la vulve avec son aspect presque normal.
L’opération doit être faite en pareil cas sous le chloroforme.
3^ Imperforation congénitale de la vulve.
Dans le cas d’imperforation de la vulve coïncidant avec un développement normal du vagin et des organes génitaux internes, le sang des premières règles s’accumule peu à peu, en distendant l’utérus, dans la cavité de ce dernier et dans le vagin. On observe alors à la vulve une saillie molle, fluctuante et souvent violacée par transparence.
Au palper abdominal, on constate une tumeur assez volumineuse, dont la compression augmente la saillie de l’opercule vulvaire.
Nous avons, dans deux de ces cas, pratiqué l’excision de l’hymen sur un diamètre de 4 centimètres environ, en prenant soin de réunir par un fin surjet les muqueuses vulvaire et vaginale. Un grand lavage antiseptique intra-utérin fut immédiatement pratiqué; les malades furent tenues au lit pendant 10 jours et soumises à des injections antiseptiques, répétées 6 fois par 24 heures. L’administration d’ergot de seigle à l’intérieur ou en injections sous-cutanées (ergotine Yvon) est excellente pour hâter l’involution de l’utérus.
Si la partie inférieure du vagin manque, la dissection est plus délicate; elle se fait en se guidant sur l’index et le médius
268 TECimiQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.
gauches inlroduits dans Fanus, comme nous le décrirons pour la dissection du lambeau vaginal postérieur dans la colpopérinéorraphie. ^
La laparotomie, suivie de l’ablation des annexes, et, s’il y a Ijcu, de l’utérus, est enfin indiquée dans les cas où toute intervention par le périnée paraît impraticable.
Jious pensons qu’il serait possible, dans un cas d’absence congénitale du vagin, mais de persistance de l’utérus et des annexes avec hématométrie, de créer- soit en abaissant suffisammeni Utérus, soit plutôt en isolant, pour la création du nouveau va.»in un segment du rectum - un vagin de dimensions normales ci qui pourrait permettre jusqu’il l’évolution d’une grossesse.
