OPÉRATIONS SUR L’ORIFICE ET LES PAROIS DU VAGIN
1° Vaginisme.
Le vaginisme est une contracture douloureuse et involontaire du sphincter vulvaire. Ce symptôme est assez analogue aux accidents de la « fissure à l’anus ». Le vaginisme est une affection très pénible pour les jeunes femmes, et sa persistance donne lieu le plus souvent à des accidents d'hypocondrie. La contracture spasmodique de la vulve est souvent très rebelle et résiste particulièrement à la dilatation forcée, souveraine au contraire dans les cas de fissure anale.
Le nombre des traitements chirurgicaux proposés contre le vaginisme témoigne de leur inefficacité : excision de l’hymen et des caroncules myrtiformes, section du nerf honteux interne, section sous-cutanée du sphincter vaginal, débridemeht et éversion de la muqueuse vulvaire, etc.
Opération. — Aucun des procédés proposés ne permettant d’obtenir une guérison certaine avec un résultat plastique satisfaisant, nous avons imaginé l’opération suivante : la vulve rasée au voisinage de la fourchette, et désinfectée ainsi que le vagin, nous introduisons l’index et le médius gauches dans l’anus et nous incisons transversalement la fourchette sur une largeur de 30 à 40 millimètres. Cette incision est faite soit d’un trait, au bistouri, soit en plusieurs fois, avec des ciseaux droits. La lèvre antérieure de la plaie est alors saisie entre le mors d’une pince à anneaux, et nous la décollons des tissus sous-jacents sur une
‘282 TECUNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.
profondeur de 30 millimètres environ. Le sphincter est ainsi mis à nu. Nous incisons franchement du fond de cette plaie héante vers la peau le raphé périnéal et le muscle sous-jacente L’index droit, introduit dans la plaie, s’assure que la section des fibres sphinctériennes est suffisante et complète, s’il y a lieu, leur déchirure par une pression énergique.
La réunion est faite transversalement, à points séparés : le
Fig. 205. — Opération contre le yaginisme. Incisions.
décollement de la colonne postérieure du vagin permet en effet d’en suturer la partie moyenne au point lé plus déclive de l’incision verticale, dont les deux lèvres latérales, entr’ouvertes, viennent contribuer, chacune pour sa part, à l’agrandissement de la circonférence vulvaire. La cicatrisation est obtenue en 8 à 10 jours. Le résultat plastique est, comme le représente la figure 205, très satisfaisant, et l’on n’observe jamais d’ectropion de la muqueuse vaginale.
GYNÉCOLOGIE. 285
Cette opération, qui se fait en quelques minutes, amène en moins de huit jours la guérison des cas les plus invétérés de vaginisme et prépare en même temps la vulve au travail de Taccouchement, si souvent retardé, chez les primipares, par la résistance du périnée.
2° Prolapsus du vagin. — Cystocèle. — Rectocèle. Relâchement de l’orifice vulvaire.
La distension permanente et le relâchement de l’orifice vulvaire et de la muqueuse vaginale sont justiciables, au même titre que les déchirures périnéales, d’une opération plastique.
Cet état de relâchement de l’orifice vulvaire se traduit, tantôt par le prolapsus de la vessie, tantôt par une rectocèle, et se complique fréquemment d’un abaissement considérable du col. Nous envisagerons ici la réparation de la vulve dans les cas de relâche-
Fig. 204. — Isolement du lambeau vaginal et section du sphincter vulvaire.
Fig. 205. — Ligne de réunion.
284 TECHNIQUE CHIRURCxICALE SPÉCIALE.
ment considérable de l’orifice yaginal, avec cystocèle et rectocële simples.
Les degrés plus marqués du prolapsus génital, prolapsus utérin complet ou incomplet, avec ou sans hypertrophie du col,
Fig. 206. — Colporraphie antérieure.
Tracé et dissection du lambeau.
seront en effet étudiés, au point de vue de leur cure opératoire, à propos des interventions sur l’utérus.
3° Colporraphie antérieure.
L’état de la muqueuse vaginale, dans les cas de cystocèle et de rectocèle, est tout particulier et comporte une augmentation notable de la surface du canal vaginal .
La muqueuse, en quelque sorte forcée au moment de l’accouchement, a perdu toute élasticité. Elle est épaissie, ferme, comme fibreuse et prend, lorsqu’elle fait depuis longtemps saillie
GYNÉCOLOGIE.
à l’extérieur, un aspect cutané. Parfois même, à la longue, s’y produisent des ulcérations calleuses.
La réparation ne peut être faite en pareil cas qu’en supprimant définitivement ce que la muqueuse herniée présente de trop comme étendue.
Le tracé du lambeau qui doit être réséqué est tout indiqué par l’aspect de la hernie vésicale.
Tantôt la cystocèle porte particulièrement sur la portion la
Fig. 207. — Confection du surjet.
plus inférieure de la colonne antérieure du vagin , qui est hypertrophiée et fait saillie hors de la vulve, tantôt c’est un prolapsus de la cloison vésico-vaginale proprement dite.
Opération. — L’avivement est pratiqué de la manière suivante :
Le col, le plus souvent facile à abaisser, puisqu’il existe un certain degré de prolapsus, est saisi par sa lèvre antérieure à l’aide d’une pince à griffes, et attiré à la vulve .
Une incision en V à pointe antérieure, atteignant en avant le
Yoisinage du méat urinaire, et latéralement les limites extrêmes de la surface qui devra être réséquée, est tracée au bistouri.
L’angle médian, saisi à l’aide d’une pince à griffes, est détaché au bistouri des tissus péri-urétraux, auxquels il adhère assez intimement (cloison urétro-vaginale). Le décollement est prolongé à droite et à gauche, jusqu’à ce que l’on atteigne la cloison vésico-vaginale proprement dite. Ce lambeau flottant est alors saisi avec une pince à anneaux et l’on détache en quelques instants, à l’aide de l’index et du médius gauches, la paroi vaginale anté-
Fig. 208. — Plissement des parois vésicales au-dessus de la suture.
rieure de la vessie jusqu’au voisinage du col utérin. La muqueuse vaginale est isolée à droite et à gauche aussi loin que doit en être faite la résection, et les deux incisions latérales sont prolongées, d’avant en arrière, jusqu’au voisinage du col, de quelques coups de ciseaux, en prenant soin de ne couper qu’à 5 ou 6 millimètres de l’angle dièdre formé par le dédoublement de la cloison vésico-vaginale.
On obtient ainsi pour la réunion deux véritables lambeaux vaginaux, qui permettent l’application d’une suture solide et capable de maintenir le bas-fond de la vessie plissé et refoulé vers la cavité pelvienne.
La réunion est faite soit à points séparés, soit le plus souvent en surjet enchevillé, comme nous l’avons décrit plus haut.
Le fil est enlevé du 10® au 12® jour.
Nous verrons plus loin que nous pratiquons fréquemment dans la même séance, avant la colporraphie antérieure, d’autres opérations plastiques sur le col utérin ou sur l’utérus lui-même.
GYNÉCOLOGIE.
Comme traitement local post-opératoire, 5 à 6 lavages vaginaux par jour.
4“ Colpopérinéorraphie.
Nous combinons toujours la colporraphie postérieure à la périnéorraphie, cardans les cas même où le périnée, se trouvant forcé et distendu d’une manière permanente, est simplement relâché et non pas déchiré, l’élargissement de la vulve comporte une notable diminution de la hauteur du plancher vagino-rectal , et la reconstitution de ce dernier est indispensable.
La vulve peut se trouver tellement relâchée qu’il soit possible d’y faire pénétrer, sans effort, sous le chloroforme, le poing fermé.
Cet état de l’orifice vulvaire s’accompagne habituellement d’un certain degré de prolapsus utérin, avec rectocèle et cystocèle.
La fourchette est alors située très en arrière et tout près de l’anus.
L’examen local permet de constater si, oui ou non, les téguments sont intacts en ce point, ou bien s’ils présentent les traces d’une cicatrice ancienne.
Il est presque toujours indiqué de pratiquer dans la même séance la colporraphie antérieure, qui est faite la première, par le procédé que nous venons de décrire.
La suture terminée en avant, nous passons | à l’ablation, en arrière, de ce qui existe de trop de la muqueuse vaginale et <à la réfection du plancher périnéal.
Opération. — L’index et le médius gauches introduits dans le rectum, après avoir été recouverts, par mesure d’antisepsie, d’une gaine de baudruche ou de caoutchouc très mince, nous faisons saillir la fourchette et nous tendons les téguments de manière à pouvoir les inciser avec plus de facilité. Nous pratiquons alors, à l’aide de forts ciseaux droits, à la limite inférieure de l’orifice vaginal, une incision curviligne à concavité supérieure,
288 TECHNIQUE CHIUURGICALE SPÉCIALE,
comprenant la totalité de la peau. Cette incision doit être prolongée en avant, de chaque côté de l’orifice vulvaire, en forme de fer à cheval, aussi haut qu’il est nécessaire pour obtenir le rétrécissement de la vulve à un diamètre normal.
Le résultat définitif est en effet immédiatement visible, la circonférence de la vulve devant être réduite, lorsque l’opération
Fig. 2Ü9. — Golpopérinéorraphic. Dissection du lambeau vaginal.
Le Y profond indique la partie que sera réséquée.
sera terminée, à ce qui en est laissé au-dessus des deux commissures antérieures de l’incision curviligne que nous venons de décrire.
La partie moyenne de la muqueuse vaginale est alors saisie à l’aide d’une pince à anneaux et attirée en haut par un assistant, tandis que le chirurgien, toujours guidé par l’index et le médius gauches, introduits dans l’anus dépuis le commencement de l’opération, libère de quelques coups de ciseaux le lambeau vaginal de ses connexions musculaires inférieures.
Dès que ce lambeau se trouve détaché sur une profondeur de
GYNÉCOLOGIE.
12 à 15 millimètres, il suffit, pour le décoller plus profondément, de refouler les tissus lâches de la cloison recto-vaginale avec findex droit, en se guidant avec soin sur les doigts introduits dans le rectum. Ce décollement est très facile dès que Ton a atteint la couche celluleuse inter-vagino-rectale.
On doit le prolonger, sous la forme d’un angle à pointe postérieure, aussi loin vers le col de l’utérus qu’il paraît être utile
Fig. 210. — Avivement terminé. Fig. 211. — Suture du vagin
Aspect des lambeaux vaginaux. . en surjet.
pour retrancher une étendue suffisante de la muqueuse vaginale.
Celle-ci soulevée à l’aide de la pince à anneaux, le triangle muqueux est réséqué de quelques coups de ciseaux, suivant deux incisions curvilignes à concavité externe partant de l’orifice vulvaire, où se trouvent les limites latérales de la première section, et se réunissant à l’extrémité postérieure du décollement.
Cette résection du lambeau vaginal postérieur n’est pratiquée qu’à 5 ou 6 millimètres de l’angle dièdre formé par le soulèvement du lambeau muqueux détaché du plancher périnéal et de
la cloison reclo-yaginale afin de permettre, par suite du remersement vers le vagin et de l’adossement de ces petits lambeaux muqueux, un affrontement parfait.
Suture. — La suture se fait, comme pour la périnéorraphie, en deux temps : suture à points séparés ou bien en surjet enchevillé pour le vagin ; suture à points séparés pour la peau. Le
fil du surjet vaginal est arrêté avec avantage à 10 ou 15 millimètres en arrière de la nouvelle commissure qui devient la fourchette, afin que la suture soit en ce point plus solidement assurée par deux ou trois crins séparés. La réunion terminée, toute la ligne des sutures se trouve, comme dans la périnéorraphie simple, antéro-postérieure (fig. 212).
Nous plaçons rarement des sutures profondes au catgut. Il suffit, pour l’affrontement des tissus profonds, de passer deux on trois crins de Florence un peu plus loin dans l’épaisseur du périnée. Ces fils profonds doivent être médiocrement serrés. On les coupera le 2" ou le 3® jour.
Comme traitement consécutif, des injections vaginales, et un tampon antiseptique sur le périnée.
Les points séparés sont enlevés vers le 10® jour; le surjet un peu plus tard.
Les fils de l’angle saillant qui correspondent à la fourchette doivent être coupés les derniers.
5° Ablation du vagin.
L’ablation du vagin soit partielle, soit totale, est indiquée dans certains cas de dégénérescence épithéliomateuse superficielle de la muqueuse compliquant ou non le cancer du col.
L’ablation du segment supérieur du vagin est souvent, dans les cas de cancer du museau de tanche, un complément indispensable de l’hystérectomie vaginale et doit être pratiquée très largement. Cette précaution nous a permis d’éviter chez plusieurs femmes la récidive.
Opération. — Nous pratiquons cette opération délicate de la manière suivante : La muqueuse vaginale, fixée à l’aide de pinces à griffes et à crémaillère au-dessous du point dégénéré, est incisée au niveau des parois latérales du vagin, où la blessure du rectum ou de la vessie n’est pas à craindre. La lèvre supérieure de cette incision, saisie à l’aide d’une pince à griffes, est isolée des tissus sous-jacents. L’index gauche, puis le droit, introduits successivement dans la plaie, détachent alors sur tout son pourtour le segment vaginal supérieur, qui est sectionné en bas circulairement. La vessie est elle-même décollée de ses parties latérales vers la ligne médiane, et toute la surface cancéreuse est détachée en bloc avec l’utérus, sans être déchirée ni fragmentée par des tractions malencontreuses. L’opération est ainsi très complète et donne toutes les chances possibles d’une guérison durable.
I/ablalion totale du vagin peut être faite à partir de la vulve, en isolant circulairement le canal muqueux comme on le pratique pour le rectum, dans les cas d’ablation par les voies naturelles de son segment inférieur.
Si l’ablation du vagin est limitée à son segment inférieur, il persistera presque fatalement un étroit canal pour l’écoulement du mucus cervical et du sang des règles. I/ablation de l’utérus et des annexes est le plus souvent indiquée et faite dans la même séance.
6° Création d’un vagin.
I/absence congénitale du vagin est généralement considérée comme au-dessus des ressources de l’art. Il est cependant possible de créer un vagin de dimensions normales ; cette opération peut se faire non seulement dans les cas où il existe déjà un cul-desac périnéal de 3 à 4 centimètres de profondeur, mais même si, comme nous l’avons observé, il n’existe aucune trace de l’orifice vulvaire.
L’opération comprend les temps suivants ;
1° Incision de Kraske, résection du coccyx et du sacrum et découverte des 12 derniers centimètres du rectum.
2° Section transversale du rectum au-dessus du sphincter.
3° Incision verticale du périnée, à partir du tubercule urétral jusqu’à 4 centimètres plus bas, et suture du bout supérieur du rectum, sur tout son pourtour, à la circonférence de la plaie périnéale, qui deviendra le nouvel orifice vaginal.
4“ Section transversale du rectum 8 à 10 centimètres plus haut.
5° Fermeture du segment moyen, qui devient ainsi le nouveau vagin.
6° Suture du bout supérieur du rectum au tronçon anal.
Le segment moyen du rectum, fermé à sa partie supérieure et abouché au périnée, conserve ses connexions vasculaires complètes et peut, au cours de l’opération, être isolé du péritoine par
quelques sutures séro-séreuses faites au-dessus de lui entre le rectum, la vessie et les replis séreux pelviens.
L’utilisation d’un segment de l’iléon pourrait être réalisée dans le même but, en combinant la laparotomie à l’incision du périnée jusqu’au cul-de-sac de Douglas.
