OPÉRATIONS SUR LA CLOISON RECTO-VAGIN ALE

Opérations par. la voie vacjinalc.

Déchirure complète du périnée et de la cloison recto-vaginale.

La déchirure complète du périnée et de la cloison rectovaginale est un accident qui s’observe de moins en moins à mesure que se perfectionne l’enseignement de l’obstétrique.

Cette infirmité, caractérisée par l’incontinence absolue des gaz et des matières fécales, par l’existence en un mot d’un cloaque vagino-rectal, est une des plus pénibles qui puisse affliger la femme.

Autrefois presque au-dessus des ressources de l’art, cette lésion est aujourd’hui facilement curable.

Nous décrirons l’opération dans le cas le plus compliqué, celui représenté figure 213, d’après nature. Chez cette personne, la déchirure se prolongeait jusqu’au voisinage du col utérin. On observe fréquemment en pareil cas des cicatrices irrégulières, et particulièrement une ou plusieurs brides transversales unissant, en forme de pont, les surfaces cicatricielles latérales; ces adhérences cicatricielles se produisent par suite du contact des surfaces bourgeonneuses, au moment de la cicatrisation en surface de la plaie primitive.

Opération. — Nous pratiquons l’opération, depuis 188,6, par le procédé suivant :

Nous circonscrivons d’abord la cicatrice cutanée par deux inci-

GYNECOLOGIE.

sions obliques, partant de ses parties latérales, au niveau de l’orifice vaginal, et aboutissant en pointe au voisinage de l’anus. Cette double incision doit être faite au point exact qui se trouvait être, au moment de la rupture, le raphé périnéal.

Les deux petits triangles correspondants, qui ne sont autres que

Fig. 213. — Déchirure complète de la cloison recto-vaginale avec bride périnéale cicatricielle.

des surfaces cicatricielles, sont extirpés à l’aide des ciseaux et des pinces à griffes, ainsi que les ponts fibreux qui parfois réunissent l’une à l’autre les deux lèvres de. la déchirure.

La même opération est pratiquée sur la muqueuse vaginale, de l’orifice du vagin à l’extrémité profonde de la déchirure.

Il suffit alors de dédoubler, à l’aide des ciseaux mousses et des pinces à griffes, la cloison recto-vaginale, sur une profondeur la-

térale de 10 millimètres environ, tout le long de la perte de substance. On avive, s’il y a lieu, de deux coups de ciseaux, les bords irréguliers de la fissure rectale, et tout est prêt pour la confection des sutures.

Le rectum est refermé en premier lieu. INous pratiquons de ce côté, d’arrière en avant, un surjet de soie. Cette soie doit être

moins fine que celle qui sert aux résections de Tintestin. Le surjet rectal sera suffisamment serré pour assurer un affrontement parfait de la muqueuse.

Nous faisons en bas, près de l’anus, pour plus de sécurité, deux ou trois points séparés au crin de Florence.

Le rectum étant ainsi refermé, la plaie est lavée avec soin du

Fig. 214. — Avivement des lèvres de la déchirure et du périnée.

Fig. 215. — Le rectum est refermé.

Disposition des sutures vaginales et périnéales.

GYNÉCOLOGIE.

côté du vagin et celui-ci suturé au crin de Florence, en prenant soin d’adosser aussi largement que possible, particulièrement au voisinage du col, où le dédoublement de la cloison recto-vaginale doit être prolongé un peu au-dessus de la limite supérieure de la déchirure rectale, les deux lambeaux muqueux latéraux. La suture du vagin est faite de préférence à points séparés.

Le vagin reconstitué, y compris la fourchette, le raphé péri-

Fig. 216. — Ligne de réunion. Fig. 217.

Coupe transversale. Coupe antéro-postérieure.

néal est réparé à son tour par une série de points séparés au crin de Florence.

La suture du vagin à points séparés présente ici de grands avantages : elle est plus sûre que le surjet; d’autre part, comme la réfection totale du périnée et de la cloison recto-vaginale est pratiquée le plus souvent chez des femmes encore jeunes et qui peuvent avoir d’autres enfants, la vulve doit être laissée assez large. Il s’en suit que l’ablation des fils vaginaux peut se faire aisément, au bout de 12 à 14 jours, à l’aide du spéculum.

Nous employons le plus souvent, pour enlever les fils, le spé-

culum à articulation unique de Collin, qui permet l’introduction latérale des instruments, et dont nous avons fait construire un modèle à valves très courtes (fig. 185). Divers types d’écarteurs vaginaux, notamment les deux plus petits modèles qui nous servent dans l’hystérectomie vaginale, peuvent également se montrer utiles.

Le surjet rectal est laissé quand il est fait à la soie. 11 tombe d’ordinaire à la longue.

Si l’on tient à enlever le fil rectal, il est préférable de prati-

Fig. 218. — Hernie de la muqueuse Fig. 219. — Résultat de

rectale dans le vagin avant la suture. l’opération.

quer de ce côté un surjet au crin de Florence et d’en arrêter les deux extrémités sur un bout de drain de caoutchouc rouge, comme nous l’avons indiqué à propos de la colporraphie.

Ce fil sera enlevé après le 15® jour. Mais il peut être nécessaire, si la déchirure rectale remontait très haut, de pratiquer cette ablation, souvent assez délicate et très pénible pour la malade, sous le chloroforme.

Une anesthésie de 5 à 6 minutes suffit en pareil cas et évite à l’opérée des souffrances inutiles. Il faut se garder, en enlevant le fil rectal, de provoquer une distension dangereuse de la ligne de réunion, que risqueraient de rompre des manœuvres intempestives-

II est bon d’avoir purgé la malade quelques jours avant l’opération et de lui faire prendre la veille, pour la constiper pen-

GYNÉCOLOGIE.

dant quelques jours, 8 à 10 pilules d’opium de 1 centigramme.

L’alimentation, pendant les 8 premiers jours qui suivent l’intervention, doit être aussi réduite que possible et se compose exclusivement de bouillon, d’œufs, de viandes légères et de très peu de pain, de substances très assimilables, en un mot, et ne laissant dans l’intestin que peu de résidus.

Une selle précoce a-t-elle lieu, l’extrémité inférieure du rectum est désinfectée autant qu’il sera possible de le faire, par une large irrigation d’eau tiède.

On doit donner 4 à 6 injections vaginales antiseptiques par jour. On appliquera sur le périnée, de la vaseline et un tampon de coton antiseptique humide.

Ce procédé nous a donné, dès nos premières opérations, des résultats parfaits.

Fistules recto-vaginales.

Les fistules recto-vaginales peuvent occuper des sièges variables. On les observe soit au voisinage de la fourchette, soit vers la partie moyenne du vagin, soit encore près du col de l’utérus.

Les fistules consécutives aux accouchements laborieux s’observent le plus souvent dans les deux tiers inférieurs du vagin.

L’aspect en est très variable.

Les fistules voisines du périnée sont habituellement assez étroites; leur trajet présente 6, 8, 10 et même 15 millimètres de longueur. Il est alors le plus souvent oblique et irrégulier.

Les fistules de la partie moyenne du vagin sont au contraire assez larges et taillées comme à l’emporte-pièce.

La cloison recto-vaginale est en effet tellement mince en ce point, que leur pourtour se réduit à l’état d’un étroit rebord tranchant, où la muqueuse vaginale vient se continuer directement avec la muqueuse rectale. Cette dernière, quand l’orifice est large et atteint 15 à 20 millimètres de diamètre, fait le plus

TECllMQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

souvent saillie dans le vagin, sous l’aspect de replis rosé^ à disposition rayonnée.

Les fistules juxta-utérines sont rarement des fistules directes et se montrent habituellement consécutives à l’ouverture simultanée, dans le rectum et dans le vagin, d’un abcès péri-utérin, avec persistance de la perméabilité de l’orifice intestinal et pénétration des matières fécales dans la poche.

Ces fistules sont plutôt des fistules stercorales indirectes que des ûstules recto-vaginales vraies, telles qu’on les conçoit ordinairement, et cette distinction est d’autant plus exacte que la communication avec l’intestin, très haut située, est rarement justiciable du même procédé opératoire que la fistule recto-vaginale commune.

11 est presque inutile d’ajouter que le terme fistule recto-vaginale comporte l’existence d’une lésion établie et confirmée, sans tendance à la réparation ; cette définition exclut de ce chapitre le traitement des plaies récentes, non encore cicatrisées, de la cloison recto-vaginale, ou bien des fistules cancéreuses, qui sont d’ailleurs au-dessus des ressources de l’art.

La diversité de siège et de forme des fistules recto-vaginales comporte différents procédés opératoires.

Fistules recto-vaginales jiixta-périnéales.

Le trajet, lorsqu’il siège au voisinage du périnée, est le plus souvent compliqué d’une déchirure plus ou moins étendue de la fourchette. Quelles que soient son étroitesse et son étendue, le meilleur procédé, pour en obtenir la guérison opératoire, est de le transformer, en donnant un coup de ciseaux sur ce qui persiste du périnée, en une rupture complète du périnée et de la cloison recto-vaginale. La plaie est traitée, après résection du trajet fistuleux, par la suture séparée du rectum, puis de deux lambeaux vaginaux antéro-postérieurs.

GYNÉCOLOGIE.

Opération. — L’avivement par dédoublement, la confection des lambeaux vaginaux, la suture en surjet du rectum, et la suture du vagin et du périnée se pratiquent comme il est indiqué dans le chapitre précédent (rupture complète du périnée et de la cloison recto-vaginale.)

Nous avons employé avec succès ce procédé radical dans plusieurs cas difficiles.

La guérison est d’autant plus rapide que la plus grande partie des sutures réunit des tissus sains et dont la section, toute fraîche, n’a eu pour but que l’ablation plus complète du trajet fistuleux-

2° Fistules recto-vapinales de la partie moyenne du vagin.

Lorsque la fistule siège au niveau de la partie la plus mince de la cloison recto-vaginale, les bords en sont souvent très minces et la muqueuse rectale, si l’orifice est large, vient faire hernie dans le vagin.

Nous avons déterminé, pour remédier à cette infirmité, le manuel opératoire suivant :

Opération. — L’orifice vaginal est circonscrit par une incision circulaire, pratiquée à 1 ou 2 millimètres en dehors de ses lèvres, sur la muqueuse saine. Nous faisons alors, suivant la direction du grand axe de la fistule, ou, si elle est arrondie, dans le sens où le vagin semble devoir le mieux se plisser, deux incisions complémentaires, longitudinales ou transversales, de 6 à 8 millimètres de longueur. La muqueuse vaginale est détachée de la cloison recto-vaginale et le décollement est poursuivi, à l’aide d’une spatule tranchante ou des ciseaux courbes, sur tout le pourtour de l’orifice. Cette manœuvre a pour effet de constituer, si les incisions libératrices ont été pratiquées par exemple, comme le représente la figure 221, deux lambeaux vagi-

naux latéraux, de forme curviligne et d’une hauteur de 6 à 8 millimètres.

Nous circonscrivons l’orifice rectal d’un fil de soie disposé en bourse (fig. 222), nous serrons ce fil, et nous le nouons, fermant ainsi la communication du vagin avec l’intestin (fig. 225). Le fil de soie qui sert à cet usage doit être d’assez petit diamètre.

Fig. 220. Fig. 221. — Tracé des incisions

Fistule recto-vaginale. pour l’avivement.

Aussi est-il nécessaire de ne le serrer que petit à petit et de réaliser complètement le froncement de la bourse avant de faire le nœud. On s’exposerait, si l’on voulait serrer et nouer d’un seul coup, soit à casser le fil, soit à n’obtenir qu’une fermeture incomplète du rectum.

L’orifice rectal se trouvant réduit à l’état d’un simple point, d’une sorte d’ombilic, oblitéré par une ligature circulaire, il suffit de laver à grande eau et de suturer à points séparés, au

crin de Florence, les deux lambeaux vaginaux. On oblient ainsi une guérison rapide.

Le principe de cette opération est, comme le démontrent les figures 222 et 223 : 1° de réduire à un simple point, c’est-àdire au minimum possible la communication avec le l’ectum.

Fig. 222. — Les lambeaux latéraux Fig. 225. — Le fil en bourse est lié. sont décollés. — Passage du fil en Disposition des sutures vaginales, cordon de bourse.

afin de diminuer les chances d’infection secondaire de la suture vaginale ; 2° d’obtenir au contraire du côté du vagin un affrontement large et vivace.

Nous verrons que ce procédé s’applique à toute une série de cas analogues: fistules vésico- vaginales, fistules urétéro-vaginales, perforations intestinales, petites hernies ombilicales, etc., etc.

Il nous est arrivé, si la première suture en bourse semble insuffisante, d’en pratiquer plus superficiellement une seconde.

504 TECUNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

Les crins de Florence vaginaux sont passés, quand la surface saignante est assez large, dans les couches superficielles des parois du rectum.

Comme traitement consécutif, des injections vaginales, et quelques pilules d’opium de 0,01 centigramme, afin de prolongée

Fig. 22-4. — Aspect de la ligne de réunion.

pendant quelques jours la constipation, qui a dû être assurée la veille de l’intervention par la même médication.

Le fil de soie n’est généralement pas enlevé. Les sutures vaginales sont laissées 12 à 14 jours.

3° Fistules recto-vaginales Juxta-utérines.

Les fistules stercorales dont l’orifice est situé au niveau du cul-de-sac vaginal postérieur sont rarement des fistules directes. Presque toujours elles présentent un trajet plus ou moins anfractueux, ou même communiquent avec le rectum par l’in-

GYNÉCOLOGIE.

lermédiaire d’une poche advenlice, formée aux dépens de la cavité d’un abcès péri-utérin ouvert dans l’intestin, puis dans le vagin.

La cause de la persistance des suppurations péri-utérines ouvertes dans le rectum est presque toujours soit la présence d’un corps étranger (kyste fœtal suppuré, kyste dermoïde fistuleux), soit la pénétration des matières fécales dans la poche.

La communication n’existe en effet bien souvent que dans un sens, et se produirait-il plusieurs poussées successives de suppuration, avec distension de la poche et évacuation dans le rectum, l’écoulement du pus dans l’intestin se fait par l’intermédiaire d’un trajet très oblique, terminé par une véritable valvule muqueuse. La guérison peut alors survenir spontanément.

Si au contraire la communication de la poche avec le rectum est directe, et que les matières stercorales y pénètrent, la fièvre augmente, et il est bien rare que le foyer, constamment infecté, ne vienne s’étendre à une grande partie de la cavité pelvienne pour s’ouvrir dans le vagin, dans la vessie, ou même à la peau, dans le voisinage de l’arcade crurale.

Les fistules recto-vaginales supérieures à trajet anfractueux ne donnent lieu qu’à un écoulement peu abondant, intermittent meme de matières fécales et de pus. Les gaz sont aussi mieux retenus que dans les cas de fistule directe de la partie moyenne du vagin, où ils s’échappent en totalité par la vulve.

Lorsqu’il existe une fistule pyo-stercorale du cul-de-sac vaginal postérieur, il s’agit de déterminer :

1“ Si la fistule est directe ou indirecte, et, dans ce dernier cas, s’il existe un trajet ou bien une poche intermédiaire d’une certaine importance;

2° Si l’orifice siège dans le rectum ou bien dans un point plus élevé de l’intestin : S iliaque, intestin grêle, cæcum ou appendice iléo-cæcal.

1“ a) Fistule directe. — Si la fistule est directe, elle laisse

TECHMQÜE CHmUJlGICALE.

oOO

TECIIMQÜE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

échapper d’ordinaire des matières fécales et des gaz en quantité variable et peu ou point de pus.

h) Fistule indirecte. — Plus le trajet est indirect et plus la poche intermédiaire est vaste, plus aussi l’écoulement purulent est prépondérant. L’apparition des matières fécales peut, dans ces cas, n’êlre qu’intermittente.

Ces données sont vérifiées par le toucher vaginal et le palper abdominal combinés. Il est bien rare, s’il existe un trajet quelque peu étendu, qu’on ne perçoive pas, au niveau de la fistule, une masse indurée assez volumineuse.

Cette exploration, si elle est négative sans narcose, sera répétée sous le chloroforme, au moment de l’intervention, afin de permettre la détermination du manuel opératoire.

2° Siège de la fistule sur l’intestin. — La fréquence ou l’intermittence de l’émission des gaz par la fistule, l’aspect bilieux, fécaloïde, ou bien au contraire la consistance plus grande des matières expulsées font prévoir de prime abord le siège plus ou moins élevé de la fistule sur le trajet du tube intestinal.

Le seul moyen infaillible de démontrer si la fistule est bien une fistule rectale est de donner, après lavage du rectum, un lavement coloré (lait ou vin rouge) en prenant soin de comprimer en même temps l’S iliaque dans la fosse iliaque interne. On sera certain de la sorte, si le liquide apparaît dans le vagin, que l’orifice ne siège pas plus haut que la partie inférieure de l’S iliaque.

Les fistules stercorales du cul-de-sac postérieur du vagin s’ouvrent en effet presque toujours dans l’intestin beaucoup plus haut qu’on ne peut atteindre avec le doigt, et le toucher rectal ne peut en général apporter pour le diagnostic aucune donnée utile.

Pr,. XXVTIl. — Rectoscope du D'' Herzstein. — Tubes rectaux et tube de Kelly pour le cathétérisme des uretères.

Rectoscopie.

Un nouveau procédé d’exploration, la rectoscopie, peut Bemettre dans bien des cas d’examiner de visu l’orifice rectal '' sigmoïdal. ‘ ****

On pratique cet examen avec l’appareil du D'Herzstein de i“strument, qui est représenté pl. XXVIII, permet 1 examen, par éclairage direct, non seulement du rectum, mais aussi de l’S iliaque. Il suffit, pour que cette exploration soit possible, que l’introduction de l’un des tubes rectaux (court, moyen ou long) ne soit pas empêchée par des adhérences ou des coudures s’opposant au déplissement des courbures intestinales.

Le rectoscope du D'Herzstein, dont l’appareil d’éclairage convient egalement, en lui adaptant des embouts spéciaux, à la rhmoscop.e, à l’otoscopie, à la laryngoscopie, à la cystoscopie et au cathetensme de l’uretère chez les femmes dans la position genupectorale, par la méthode de Kelly, permet toujours d’at-

■ndie, s II existe plusieurs rétrécissements, le plus inférieur.

Herzstein a fréquemment enlevé avec cet appareil de petits polypes intestinaux de l’S iliaque qui déterminaient des selles sanglantes et pseudo-membraneuses, des douleurs iliaques et des

dtëler f"’ t même eût été incapable de

normale séreuse de l’intestin demeurant en pareil cas

avec une e employé depuis quelque temps cet appareil

avec une entiere satisfaction.