partie élevée' du rertum

Le point canitql t ^ Partie inférieure de FS iliaque,

trajet ou une poche inter^^rd^iat^ ''''

s* ce trajet existe, l’intervention ne peut consister dans la fer-

GYxNÉCOLOGIK.

meture immédiate de roriûce vaginal ; car la cicatrisation, si elle était obtenue, ne pourrait s’opposer à la formation d’une fistule ultérieure, consécutive à l’ouverture d’un nouvel abcès.

La conduite du chirurgien doit ainsi varier suivant chaque cas particulier. Nous envisagerons deux cas : 1° celui où il existe un trajet intermédiaire ; 2° le cas d’une fistule directe.

1° Il existe un trajet intermédiaire. — Le col saisi avec deux pinces à griffes est abaissé, si les adhérences postérieures ne viennent pas s’y opposer. Le cul-de-sac postérieur du vagin est incisé, comme nous le verrons plus loin à propos de la colpotomie, et les tissus indurés sont énucléés aussi complètement que possible avec le doigt, aidé par des tractions exécutées à l’aide de pinces à anneaux.

L’ablation du trajet ou de la poche est faite, en général, sans ouvrir le péritoine, qui se trouve fermé au-dessus par de nomreuses adhérences.

Cette opération préliminaire terminée, la plaie est tamponnée. Le péritoine s’est-il trouvé ouvert, une compresse doit en obturer l’orifice. Des adhérences se forment aussitôt, et au bout de 4 jours on peut pratiquer de larges irrigations.

Nous avons vu cette extirpation du trajet suppuré ou de la poche péri-utérine, suivie du tamponnement, suffire pour assurer la fermeture de la plaie intestinale. Les matières continuent à passer pendant quelque temps, puis l’orifice se ferme par bourgeonnement.

La cavité purulente est, en effet, la raison d’etre de la fistule et l’ablation des tissus indurés est la condition essentielle du succès.

On remarquera que nous ne conseillons pas, dans ces cas, 1 hystérectomie vaginale.

C’est que, les désordres se trouvant en général localisés dans le cul-de-sac de Douglas, l’utérus limite en avant, du côté de la 'messie, comme l’intestin et l’épiploon le font en haut, le foyer Pyo-stercoral.

L’ablation de l’utérus aurait donc l’inconvénient «rave d’ ser les malades, si la perforation de l’intestin est très étend'"’’'’' une péritonite aiguë, par suite de l’ouverture large de la sére'' * au voisinage de la vessie. '

L’objectif du chirurgien n’est-il pas de guérir la malade : e premier point est donc de ne rien risquer et de ne pas se laisser aller inconsidérément, sous le prétexte de suivre une pré-

et dangereil^l^î^^^*^ ^ des manœuvres inutiles

temps est^ulu^ quand l’opération en deux

de mort. supprime, ce qui est le cas ici, tout danger

intervemion ^‘^ouïement pyo-stercoral après la première quelques semainesrafîrde'^-'^^'^ est examinée avec soin au bout de La persistance H’ . ^ en doit procéder à la suture,

ce trajet est direct etTroito*’' «“Péneur est sans importance la suite. ’ ^ cicatrise le plus souvent dans

GYNÉCOLOGIE.

2“ La fistule est directe. — Le manuel opératoire est le même quand la fistule est directe ou bien quand il s’agit d’une fistule persistant après une opération de colpotomie pour fistule indirecte. Cette opération sera pratiquée exactement par le procédé que nous avons décrit plus haut pour les fistules directes de la partie moyenne du vagin. Mais les incisions destinées au décollement des lambeaux vaginaux seront faites transversalement, à droite et à gauche de l’orifice. Il suffit à cet effet, si la colpotomie transversale a été pratiquée antérieurement, d’inciser, de chaque côté, la cicatrice sur une longueur de 10 à 12 millimètres.

L’orifice étant lui-même circonscrit par une incision circulaire ou ovalaire, on décollera, comme nous l’avons décrit plus haut dans le cas de deux lambeaux vaginaux antéro-postérieurs, un lambeau juxta-cervical ou même cervical (fig. 225), en avivant, si la fistulë est très près du col, la totalité de sa lèvre postérieure. On prolonge alors de chaque côté le décollement de la muqueuse vers les culs-de-sacs latéraux et on isole le lambeau postérieur. La fistule est fermée par une ou deux ligatures en bourse, ou bien par une ligature en bourse et un fin surjet de soie superposés. On abaisse le col et on suture transversalement à points séparés les deux lambeaux vaginal et vagino-cervical.

Hystérectomie vaginale complémentaire.

Persiste-t-il ultérieurement des lésions utérines ou péri-utérines douloureuses : l’hystérectomie vaginale est pratiquée quelques mois plus tard.

On pourra vérifier auparavant, par la rectoscopie, s il existe encore ou non un orifice rectal borgne interne.

TECHNIQUE CIIIRURGICAUE SUÉCtALE.

Fistules stercorales du cul-de-sac vaginal supérieur après r hystérectomie.

La présence au fond du yagin, après rhystérectomie, d’une üstule stercorale peut avoir une double origine : 1“ Persistance d’un orifice intestinal qui communiquait antérieurement avec

Fig. 226. — Fistule stercorale consécutive à l’hystérectomie.

Dissection 'des lambeaux vaginaux.

un abcès péri-utérin enkysté ; 2“ blessure ou déchirure de l’inlestin au cours de l’opération.

1“ Il est rare qu’à la suite d’une hystérectomie vaginale pour pyosalpinx ouvert dans le rectum ou PS iliaque, il se produise, si l’opération a été habilement pratiquée, une fistule recto-vaginale secondaire.

Nous avons opéré beaucoup de ces cas ; d’après notre expérience, si la poche est détachée avec précaution, en prenant soin, plutôt que de déchirer l’intestin, d’y laisser adhérentes les couches superficielles du foyer, généralement indurées et épaissies, l’obliquité du trajet dans les tuniques de l’intestin et sa disposition

GYNÉCOLOGIE.

valvulaire habituelle assurent une cicatrisation rapide, et l’hyslérectomie guérit sans complications.

2“ La fréquence relative des déchirures rectales ou sigmoïdales (courbure sigmoïde en S iliaque), doit être attribuée à l’abus qui a été fait inconsidérément par certains opérateurs de l’hystérectomie par morcellement. L’encombrement du vagin par des pinces inutiles, l’obscurité du champ opératoire au moment où l’on atteint le fond de l’utérus et les annexes, exposent en pareil cas le chirurgien le plus habile, soit à laisser dans le bassin tout ou partie des annexes et, par suite, à ne pas obtenir de résultat curatif, soit à compliquer l’intervention d’une déchirure intestinale causée par des manœuvres défectueuses, déchirure susceptible de déterminer 'la mort par péritonite suraiguë.

Ces déchirures de l’S iliaque au cours de l’ablation de salpingites purulentes adhérentes, même non fistuleuses, ont été fréquentes entre les mains des partisans de l’hystérectomie par morcellement.

Certains d’entre eux n’hésitent même pas, lorsque cet accident se produit, à compliquer l’opération d’une laparotomie immédiate, faite dans le but de pratiquer la suture directe de la plaie intestinale.

Il serait mieux d’éviter, par l’emploi d’un manuel opératoire moins défectueux, la déchirure de l’intestin.

Nous verrons en effet, à propos de la technique de 1 hystérectomie vaginale, qu’on peut prévenir presque à coup sûr cette complication regrettable en pratiquant 1 hystérectomie par le procédé de l’hémisection antérieure simple ou en V, procédé particulièrement avantageux dans les cas compliqués d adhérences, où il permet le décollement facile des poches purulentes, sous les yeux mêmes de l’opérateur.

Opération. — La difficulté de la cure des fistules stercorales consécutives à l’hystérectomie totale par la voie vaginale réside

clans ce fait c|ue, le col n’existant plus, il est le plus souvent impossible d’abaisser le champ opératoire.

On est alors obligé de pratiquer le tracé et le décollement des lambeaux presque sans point d’appui, tout au fond du vagin, sur des tissus cjui fuient devant les instruments.

Nous tendons aussi parfaitement cpe possible le fond du vagin

Fig. 227 et 228. — Longue pince à griffes dite « pince tire-balle » pour l’avivement au fond du vagin. — Pince porte-aiguille à plateau excentré.

à l’aide de deux écarteurs, et nous pratif|uons de chaque côté de la fistule les deux incisions latérales obligatoires.

Les commissures de ces incisions sont alors saisies et abaissées à l’aide de deux longues pinces à griffes du modèle représenté fig. 227 ; quelcpes autres de ces pinces saisissent les plis muqueux ainsi obtenus, et l’incision circulaire autour de l’orifice, le décollement des lambeaux antérieur et postérieur, la fermeture en bourse de la fistule et la suture sont pratiqués comme dans les cas de fistules recto-vaginales voisines du périnée.

La pose des sutures est singulièrement facilitée dans ces cas par l’emploi de notre porte-aiguille à plateau excentré (fig. 228),

GYNÉCOLOGIE.

qui permet de manier les aiguilles dans le sens longitudinal.

Ce procédé permet la cure par la voie vaginale non seulement des fistules recto-vaginales supérieures ou vagino-sigmoïdales, mais aussi des fistules entéro-vaginales, presque toujours étroites et directes.

Nous n’avons observé qu’une de ces fistules, survenue secondairement, il y a près de dix ans, 8 jours après une hystérectomie vaginale pour pyo-salpinx fistuleux dans la vessie et l’intestin, et qu’une laparotomie antérieure n’avait pas permis d’énucléer en raison de la solidité et de la vascularisation des adhérences. Cette fistule se cicatrisa définitivement après avoir été refermée par le procédé que nous venons de décrire.

Opérations par la voie sus-pubienne.

De la laparotomie dans les cas de fistules stercoro-vaginales incurables par les voies naturelles.

Fistules iléo-vaginales.

Si toute tentative de guérison par la voie vaginale d une listule vagino-stercorale venait à échouer, — cette éventualité ne nous semble devoir être envisagée que dans des cas exceptionnels, puisque le procédé que nous venons de décrire nous a réussi pour toutes les fistules vagino-intestinales accidentelles ou survenues à la suite d’hystérectomies pratiquées par d’autres chirurgiens, que nous avons opérées, — on devrait pratiquer la laparotomie et la suture de l’intestin.

Le ventre ouvert et l’anse fistuleuse reconnue, ce qui peut être difficile quand il existe de nombreuses adhérences pelviennes, il faut isoler entre deux de nos pinces courbes à pression élastique l’intestin en amont et en aval de la perforation, après en avoir refoulé le contenu en amont et en aval. On garnit le champ opératoire de compresses stérilisées, et l’on procède au décollement de l’anse adhérente et perforée.

7y\G TECHNIQUE CllIRURGlG.XEE SPÉCIAEE.

Celle-ci détachée, la surface de rintesliii est épongée avec soin, et lavée, s’il y a lieu, à l’eau pliéniquée faible. La perforation, lorsqu’elle est petite et inférieure au diamètre d’une pièce de 50 centimes, et s’il n’existe pas en aval un rétrécissement d’origine cicatricielle, est fermée par une suture en bourse (fig. 229).

On dispose, par-dessus, un surjet à direction transversale (fig- 230).

Existe-t-il des adhérences considérables et une sténose intestinale très marquée, il faut procéder à la résection de l’intestin.

Le segment qui doit être sacrifié est isolé en amont et en aval de la fistule entre deux pinces à pression élastique, et le mésentère est sectionné, en prenant soin de lier par petits groupes ou bien séparément les vaisseaux qui donnent du sang. On évite ainsi de faire des pédicules mésentériques volumineux.

Fig. 229.

— Fermeture en bourse-d’une perforation intestinale.

GYNÉCOLOGIE.

L’anse qui doit être sacrifiée est alors détachée de ses adhérences. L’orifice pariéto-vaginal est désinfecté, curetté et fermé par une ligature en bourse ou un surjet, puis à l’aide de quelques points séparés à la soie.

Nous pratiquons alors l’entérorraphie circulaire à deux plans de suture.

Nous négligeons de faire le plan muco-muqueux que nous pratiquions autrefois.

Les deux plans de suture terminés dans la demi-circonférence

Fig. 5o0. — Suture superficielle en surjet.

postérieure, nous les faisons en avant, puis nous réunissons exactement les lèvres de la plaie mésentérique. Les ligatures des vaisseaux, faites à la soie fine, se trouvent ainsi extra-péritonéales, et s’enkystent dans l’épaisseur du mésentère.

Fistules vésico-intestinales d’origine péri-utérine.

Les fistules vésico-intestinales peuvent s’observer, quoique exceptionnellement, à la suite de l’ouverture spontanée dans l’intestin, puis dans la vessie, d’un foyer péri-utérin suppuré.

Leur guérison s’obtient par la laparotomie. La vessie et l’intestin sont refermés par le procédé que nous venons de décrire.