OPÉRATIONS SUR LA CLOISON VÉSICO-VAGINALE

Les opérations sur la cloison vésico-vaginale comprennent : la taille vaginale, la taille urétérale, et la fermeture des fistules urinaires. Nous décrirons d’abord la taille vésicale et la taille de l’uretère.

Nous n’étudierons pas la taille urétrale, qui est défectueuse, en ce sens qu’elle sectionne le sphincter du col et expose beaucoup plus que l’incision du bas-fond vésical à une incontinence durable. La taille de l’uretère sera particulièrement envisagée au point de vue de l’ablation des calculs de l’extrémité inférieure de ce conduit chez la femme.

La cure des fistules urinaires vaginales comprend : R l’opération des fistules u rétro-vaginales; 2“ l’opération des fistules vésico-vaginales simples et juxta-cervicales ; 3“ l’opération des fistules vésico-utérines ; 4° et enfin l’opération des fistules vésicales et urétérales consécutives à l’hystérectomie vaginale.

Les opérations seront décrites telles que nous les pratiquons et la voie vaginale considérée comme le procédé de choix. La taille hypogastrique sera envisagée comme une méthode exceptionnelle, applicable aux seuls cas où l’opération est impraticable par le vagin.

Opérations par la voie vaginale.

Taille vaginale.

La taille de là vessie par la voie vaginale est très simple. Cette opération est particulièrement indiquée dans les cas de calculs

GYNÉCOLOGIE.

vésicaux énormes et d’une dureté considérable, comme nous en avons observé à diverses reprises, et que les brise-pierre les plus puissants peuvent à peine entamer à leur surface (fig. 231 et 231 bis), ou bien dans les cas de cystite purulente douloureuse rebelle à tout autre traitement.

Opération. — Nous faisons cette opération de la manière suivante : La vessie préalablement lavée à grande eau (solution

(chez la femme) .

boriquée chaude), nous introduisons dans l’urètre une pince à mors courbes sur le plat.

Le bec de l’instrument est alors dirigé en bas et en avant p ar un mouvement de bascule. Il est facile, grâce à cette manœuvre, de faire apparaître à la vulve la portion du vagin qui correspond au bas-fond vésical (fig. 233). Les branches de la pince sont alors écartées et la vessie est incisée à l’aide du bistouri ou des ciseaux.

Existe-t-il un ou plusieurs calculs, ils sont reconnus à l’aide de l’index droit et extraits avec les tenettes.

La taille vaginale nous a permis également d’extraire avec succès des polypes vésicaux.

TECHNIQUE CIIUIURGIGALE SPÉCULE.

L’opération terminée, il est facile d’obtenir la réunion immédiate en détachant de chaque côté de l’incision, qui est a cet effet légèrement prolongée en avant et en arrière aux dépens de la seule muqueuse vaginale, deux lambeaux muqueux antéropostérieurs. On les suture l’un à l’autre après fermeture en bourse ou en surjet de la plaie vésicale. On suivra dans cette

Fig. 2oo. — Incision vaginale de la vessie sur l’extrémité d’une longue pince courbe.

opération notre technique générale pour la fermeture des fistules muqueuses.

Si l’on pratique la taille vaginale pour remédier à un cas de cystite rebelle, il est le plus souvent inutile de faire une incision vésicale très étendue : une simple ponction vésicale, suivie de l’application d’un drain, suffit habituellement. Le but de l’opération est en effet d’assurer pendant quelque temps la libre évacuation de la vessie et de permettre aux tuniques musculaires, depuis longtemps contracturées et à l’état de tonicité per-

GYNÉCOLOGIE.

manente, de perdre par un repos prolongé leur susceptibilité exagérée.

L’application du drain à demeure se fait [en faisant saillir par l’orifice vésical la pince qui a été introduite par l’urètre; nous

Fig. 254 et 234 his. — Coupe du calcul reproduit fig. 253 (réduite) .

attirons alors dans la vessie, à l’aide de cet instrument, un gros drain coupé en bec de flûte, muni d’un orifice latéral et main-

Fig.. 235 et 235 Us.

Calcul en forme de bouquet de noisettes développé dans un cas 'de cystocèle. Coupe du même calcul.

tenu à son autre extrémité entre les mors d’une petite pince hémostatique.

Ce drain pénètre dans la vessie en rebroussant vers l’intérieur la muqueuse vésicale. Nous le fixons au pourtour de l’orifice vaginal à l’aide d’un point de suture au crin de Florence. L’extrémité vaginale du drain est alors munie d’un ajutage de verre qui conduit l’urine dans un réservoir placé soit dans le

TECHNIQUE CHIRURGICJLLE .

TECHMQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

lit, soit sur le sol à côté de la malade, et si elle se lève, dans un réservoir approprié.

La libre évacuation de burine fait disparaître immédiatement le ténesme vésical et les phénomènes douloureux. Au bout de 10 ou 15 jours, nous pratiquons l’ablation du tube. On la fait en coupant l’anse de crin, facile à attirer au dehors par une traction légère sur l’extrémité du drain.

La petite plaie, grâce au mode d’introduction du tube de caoutchouc qui a refoulé vers l’intérieur la muqueuse vésicale, se ferme d’elle-même en quelques jours, celle-ci venant faire bouchon au niveau de l’étroit orifice des tuniques musculeuses. Nous avons vu la guérison survenir, dans des cas de cystite rebelle et très ancienne, à la suite de cette opération simple et bénigne.

Dès que le ténesme vésical a disparu, il suffit, pour assurer une guérison durable, de continuer les lavages de la vessie. Ces lavages se font soit à l’aide d’une sonde, si la malade ou son entourage savent en faire usage, soit, sans la sonde, à l’aide d’une simple poire de caoutchouc munie d’une canule conique de gomme rouge. La canule introduite dans le méat, le malade remplit la vessie d’eau boriquée ou d’une solution faible de sublimé, puis évacue le liquide par la miction. Les lavages boriqués sont seuls tolérés quand la vessie est très irritable L

Taille urétérale.

Nous avons eu l’occasion d’observer chez la femme plusieurs cas de calculs de l’extrémité inférieure de l'uretère. Nous avons extirpé ces calculs par la voie vaginale. Nous décrirons donc la taille vaginale de l’uretère d’après nos observations personnelles. Deux surtout de ces observations sont remarquables.

1. Doïes. Traitement de la blennorragie par l’irrigation antiseptique discontinue. Application de la méthode au traitement des cystites et de l’ophtalmie purulente.

GYNÉCOLOGIE.

Chez une jeune femme, en effet, nous avons extirpé de Turetère droit 25 calculs, de forme tétraédrique et ressemblant beaucoup à des calculs biliaires, et chez une autre malade nous avons fait dans la même séance la taille vaginale des deux uretères, le droit contenant 4 calculs, le gauche, une énorme pierre, du volume du pouce et de 85 millimètres de longueur, dont nous donnons la photographie (fîg. 240).

Ces deux cas sont remarquables l’un par le nombre, l’autre par le volume des calculs extraits.

Ces observations méritent d’être rapportées avec quelques détails : la première malade, âgée de 21 ans, se plaignait de douleurs vives le long du trajet de l’uretère droit et au fond du vagin. Nous pratiquons le toucher vaginal et nous reconnaissons l’existence, sur le côté droit du col, d’un cordon dur de la grosseur du petit doigt. Dans ce conduit s’entrechoquaient des corps étrangers qui donnaient la sensation, bien connue d’un chirurgien habitué à la pratique de la lithotritie, de fragments calculeux d’un certain volume.

Le diagnostic nous parut évident d’emblée, car les calculs se trouvaient empilés dans un canal cylindrique qui gagnait directement le détroit supérieur du bassin et se dirigeait vers le hile du rein. Nous prenons un explorateur vésical : la vessie ne contenait aucun corps étranger. Le diagnostic étant ainsi déterminé, nous décidons d’extirper ces calculs par la voie vaginale.

Opération^/— Le col de l’utérus saisi à l’aide de deux pinces à griffes et attiré en bas, nous traçons sur le cul-de-sac vaginal antérieur une incision curviligne et nous refoulons la vessie aussi haut que possible (fig. 289 et 526).

L’index, explorant la plaie dans la région où avaient été perçus les calculs, atteint aisément un cordon inégal, où la forme irrégulière des corps étrangers est évidente.

L’uretère, mis à nu, est incisé longitudinalement, au point le

plus accessible de son coude prévésical, sur une longueur de 10 millimètres environ. Nous en extrayons sans peine, à l’aide

Fig. 256. — Calculs de l’urètre (calculs uriques).

Fig. 257. — Calcul phosphatique développé autour d’une anse de fil.

d’une longue pince courbe, 24 calculs uriques, pour la plupart tétraédriques, comme des calculs biliaires (fig. 236). La pince dut pénétrer, pour saisir le plus élevé, jusqu’au niveau du bassinet.

GYNÉCOLOGIE.

L’uretère était simplement dilaté, et il n’y avait aucune trace d’infection microbienne. Il n’y avait eu d’ailleurs à aucun moment de signes de rétention d’urine, l’irrégularité des calculs inférieurs s’opposant à l’oblitération de l’orifice vésical de l’uretère. L’urine émise était claire et ne contenait ni pus ni mucus. La réunion immédiate se trouvait donc indiquée. Un explorateur, introduit par la plaie vaginale, est poussé jusque dans la vessie afin de dilater l’orifice inférieur de l’uretère. Nous introduisons alors dans le segment inférieur de l’uretère une grosse sonde de gomme rouge, qui est saisie à l’intérieur de la vessie à l’aide d’une longue pince, puis attirée hors de l’urètre et fixée en ce point. L’autre extrémité est engagée dans le bout supérieur de l’uretère; une seconde sonde est placée dans l’urètre et fixée parallèlement à la première, au niveau du méat, avec un crin de Florence.

L’uretère se trouvant ainsi tubé et son évacuation étant assurée librement au dehors du méat, la plaie urétérale est fermée par un point de suture. Les deux lèvres de la plaie vaginale, qu’on a pris soin de décoller sur une certaine étendue, afin d’obtenir un adossement satisfaisant, sont enfin réunies au crin de Florence.

Au bout de 10 jours, cette malade est sortie de notre clinique, complètement guérie. Un 25® calcul, qui était resté dans le bassinet, a été évacué spontanément quelques jours après. La dilatation de l’orifice vésical de l’urètre était donc demeurée suffisante.

Quelques mois plus tard, cette personne se présente de nouveau à la consultation, se plaignant de la vessie, et nous reconnaissons, à l’orifice de l’uretère opéré, un calcul qui est extrait par les voies naturelles avec l’anse de soie qui avait servi à suturer l’uretère et sur laquelle il s’était développé (fig. 237). Depuis ce temps, la guérison s’est maintenue.

Le second cas, particulièrement intéressant en raison du volume considérable du calcul extrait de l’uretère gauche, se rapporte

à cette jeune femme auprès de laquelle nous avons dû user de toute notre autorité pour imposer une opération repoussée par de nombreux confrères (v. page 55).

Le diagnostic précis n’avait pu être fait que par les signes rationnels : un calcul du volume d’une noisette avait été évacué huit ans auparavant à la suite de coliques néphrétiques du côté gauche. Depuis cette époque, urine purulente et crises répétées de pyonéphrose intermittente, pendant lesquelles le rein et le bassinet formaient dans le flanc gauche une tumeur assez volumineuse. Ces crises se terminaient par une débâcle d’une grande quantité de pus, presque pur. Dans l’intervalle, douleurs persistantes au niveau du trajet pelvien de l’uretère gauche. A droite, le rein était assez volumineux et très sensible à la pression. La malade, amaigrie, pâle, très faible, sujette à des crises nerveuses intenses et pénibles, se prêtait difficilement au toucher vaginal et au cathétérisme. L’exploration fut de ce côté négative.

C’est donc d’après les signes rationnels seuls ; expulsion antérieure d’un calcul, pyonéphrose intermittente gauche avec douleur locale continuelle au niveau du segment pelvien de l’uretère, augmentation de volume et état douloureux du rein droit, que nous avons porté le diagnostic probable de lithiase rénale droite et de calculs de l’uretère gauche, ces derniers arrêtés non loin de la vessie.

Comme la malade, très intelligente, analysait parfaitement ses sensations, elle finit par se convaincre de l’exactitude de notre diagnostic, vint à Paris avec son mari et accepta comme dernière tentative d’exploration le cathétérisme des uretères. La sonde ne put être introduite ni d’un côté ni de l’autre à plus de 10 ou 15 millimètres de profondeur et ne donna aucune sensation spéciale. INous n’avons pu employer la sonde de métal de Pawiick, la malade étant très peu tolérante. La cystoscopie avait montré un état inflammatoire très accentué de tout le bas-fond vésical.

Nouveau cysloscope pour le cathétérisme , de l’uretère. Conducteur méLalli([ue tubulaire malléable et pince à tige malléable pour le cathétérisme de l’uretère de haut en bas et l’extraction des calculs.

Nouveau cystoscope pour le cathélérisme de l’uretère.

Ce cystoscope, destiné soit à l’examen simple de la muqueuse vésicale, soit au cathétérisme des uretères, présente cette particularité” qu’un dispositif spécial dirige le bec de la sonde exacte-

Fig. 239. — Taille vaginale de l’uretère gauche.

Extraction d’un énorme calcul.

ment à l’endroit où l’on aperçoit l’orifice urétéral. Cette amélioration des modèles antérieurs facilite beaucoup l’exploration (fig. 238, i).

a.) Néphrotomie — L’opération décidée, nous donnons le chloroforme : nous pratiquons d’abord, par la voie lombaire, la luxation et l’exploration du rein droit : le bassinet contient un calcul gros comme une amande (fig. 240 his). Incision du rein sur sa convexité et extraction de ce calcul. Le rein est remis en place. Cathétérisme direct de l’uretère. La sonde rencontre en bas plusieurs pierres, qui sont alors perçues par le toucher vaginal.

GYi\ÉCOLOGIE.

Fig. 240 à 240 quater.

Fig. 240 : Calcul de l’uretère gauche; Fig. 240 bis : Calcul du bassinet droit; Fig. 240 ter et quater : Calculs de l’uretère droit.

énorme, située assez haut au-dessus du cul-de-sac vaginal latéral et siégeant manifestement dans l’uretère.

Le palper pelvien, combiné avec le toucher vaginal et intravésical, permet en outre de reconnaître à gauche une pierre

b.) Taille vaginale. — L’utérüis décollé de la vessie, l’index dissocie le ligament large, et finit par atteindre très haut l’extrémité inférieure de ce calcul. L’uretère, mis à nu, est incisé longitudinalement et, après en avoir brisé l’extrémité inférieure dans une première tentative, nous extrayons entière l’énorme pierre représentée figure 240, grandeur naturelle.

Nous nous rendons compte alors que la moitié inférieure de ce calcul, enchatonné dans un diverticule urétéral, avait déterminé

une véritable coudiire de ce conduit, et que de ce fait la petite sonde de gamme annexée au cystoscope n’avait pu pénétrer très avant.

Aucun autre calcul n’étant perçu plus haut de ce côté, l’uretère droit est à son tour incisé sur le calcul le plus inférieur, gros comme une petite noisette, qui est extrait à l’aide d’une pince. Plusieurs autres fuient dans la profondeur. La malade se trouvant assez faible, la plaie rénale et le vagin sont simplement tamponnés. Un calcul un peu plus petit fut expulsé au bout de quelques jours, et deux autres, extraits, au bout de 4 semaines, de r uretère droit, dans une opération complémentaire, destinée à vérifier la perméabilité des uretères et à suturer la plaie lombaire droite (fig. 240, 2 et 3). La fistule rénale et la double fistule urétéro-vaginale se fermèrent d’elles-mêmes.

Cette observation est intéressante à divers points de vue et démontre que :

1° L’uretère se coude d’une manière très manifeste dans son segment juxta-utérin, quand il renferme des corps étrangers, particularité qui enlève au cathétérisme de l’uretère de bas en haut, dans bien des cas, toute valeur au point de vue du diagnostic ;

2" Le cours de l’urine peut persister presque libre malgré l’existence dans l’uretère dilaté de calculs énormes ;

3“ Si l’uretère et son orifice vésical demeurent perméables, les incisions longitudinales soit du bord convexe du rein, soit du coude juxta-utérin de l’uretère tendent à se fermer d’elles-mêmes en peu de temps et n’exigent ni l’application dans l’uretère d’une sonde à demeure, ni la suture de ce conduit.

Le manuel opératoire de la taille urétérale pour calculs est donc le suivant ;

1° Incision du cul-de-sac antérieur du vagin comme dans l’hystérectomie vaginale, et décollement de la vessie;

2° Exploration de la plaie, reconnaissance du coude juxta-

utérin de l’uretère, coude d’autant plus marqué que la présence des calculs est de date plus ancienne;

3“ Incision longitudinale de l’uretère, sur le calcul le plus accessible, et extraction des calculs.

Il est bon de vérifier ensuite s’il existe d’autres calculs plus haut situés. Nous avons fait construire à cet effet un instrument de préhension avec tige malléable (fig. 258) qui permet soit d’atteindre aisément le bassinet, soit, si l’on a incisé le rein, de cueillir les calculs jusqu’au voisinage de la vessie. Un conducteur souple, que nous incurvons suivant le besoin, nous permet alors de conduire jusque dans la vessie une longue bougie qui est saisie dans l’intérieur de la vessie et sert de conducteur pour dilater l’orifice vésical de l’uretère (fig. 238).

La perméabilité de l’orifice vésical de l’uretère vérifiée et suivie, s’il y a lieu, de dilatation, on peut, quand le fond du vagin et la plaie urétérale sont très accessibles, introduire dans le segment inférieur de l’uretère jusque dans la vessie et attirer au dehors par l’urètre, une sonde de gomme rouge, dont l’autre extrémité est introduite dans le bout supérieur. La plaie urétérale est fermée soit, si elle est petite, en bourse, soit par un fin surjet longitudinal. Le fil ne doit pas pénétrer dans le calibre de l’uretère. Les parois de ce conduit sont d’ailleurs généralement épaissies en pareil cas et cette suture est aussi facile à pratiquer qu’une suture intestinale.

La réunion de la plaie vaginale se fait au crin de Florence.

Si l’opération a été difficile et laborieuse et que la plaie urétérale soit difficilement accessible, on se contente de tamponner le vagin.

Nous avons vu qu’on pouvait sans danger pratiquer dans la même séance la taille vaginale des deux uretères et la néphrotomie d’un côté.

L’incision même des deux reins et des deux uretères en une seule séance peut être supportée par une malade encore résis-

tante, le libre écoulement de Turine étant, dans toutes les opérations sur l’appareil urinaire, la première condition du succès.

A ce titre, la néphrotomie, suivie du tamponnement de la plaie rénale, est beaucoup préférable, pour le lavage du bassinet, au cathétérisme répété des uretères par la vessie.

Fistules urinaires vaginales.

Les fistules urinaires vaginales justiciables d’un traitement opératoire sont :

1® Les fistules consécutives à l’accouchement;

2“ Les fistules traumatiques et accidentelles, par corps étranger, par exemple;

3° Les fistules post-opératoires.

Les fistules cancéreuses par propagation néoplasique sont en effet, de même que les ulcérations tuberculeuses étendues du basfond de la vessie, au-dessus des ressources actuelles de la chirurgie.

L’importance du traitement opératoire des fistules vésico-vaginales est peut-être aujourd’hui moins évidente qu’autrefois, les progrès accomplis dans la pratique de l’obstétrique ayant diminué considérablement le nombre des fistules urinaires d’origine puerpérale, qui ne s’observent plus guère que dans les campagnes.

Par contre, l’abus de la chirurgie gynécologique et particulièrement de certaines méthodes opératoires défectueuses, telles que l’hystérectomie par morcellement, a créé une catégorie nouvelle, autrefois inconnue, de fistules urinaires, fistules d’autant plus difficiles à fermer par une opération plastique que l’ablation du col prive dans ces cas le chirurgien de son meilleur auxiliaire.

Nous décrirons dans un paragraphe spécial la technique opératoire particulièrement délicate qui permet d’obtenir l’occlusion de ces orifices.

Le traitement des fistules vaginales urinaires varie suivant que l’orifice fait communiquer le vagin soit avec l’urètre, soit

GYNÉCOLOGIE. 353

avec la vessie, soit avec l’uretère , et suivant que l’utérus a été ou n’est pas extirpé.

1“ Fistules urétro-vaginales.

Le siège de l’orifice interne de ces fistules en avant du col de la vessie est caractérisé par ce fait, que l’écoulement de l’urine n’a lieu que pendant la miction.

Opération. — L’opération est pratiquée dans la position de la taille périnéale.

L’orifice est circonscrit par une incision circulaire, suivant le procédé décrit plus haut et qui convient à la fermeture presque sans exception de toutes les variétés de fistules muqueuses, et les deux lambeaux sont disséqués soit transversalement, soit d’avant en arrière, suivant le sens dans lequel leur coaptation paraît devoir se faire le mieux.

Ces fistules étant très superficielles, le trajet, assez étroit, peut être complètement extirpé avant la pose des sutures : fermeture en bourse de l’orifice vaginal, suture à points séparés des lambeaux muqueux. La guérison s’obtient d’autant plus aisément que le passage de l’urine est, au niveau de l’urètre, intermittent.

La sonde à demeure n’est pas indispensable si l’on peut sonder la malade toutes les 5 ou 4 heures. Chaque cathétérisme est suivi avantageusement d’un lavage boriqué de l’urètre et de la vessie, suivi de l’évacuation complète du liquide à l’aide de la sonde.

2” Fistules vésico-vaginales accidentelles avec conservation de l’utérus.

On observe deux variétés de ces fistules vésico-vaginales, suivant que l’orifice est plus ou moins distant du col utérin.

La distinclion des fistules vésico-vaginales en fistules vésicovaginales proprement dites et en fistules juxta-cervicales est très importante au point de vue du traitement opératoire, l’avivement et la réunion se trouvant notablement modifiés dans le second cas.

a.) Fistules vésico-vacfinales distantes du col.

Que ces fistules soient consécutives à l’accouchement ou à la

Fig. 241. Fistule vésico- Fig. 242. — Isolement des lambeaux vaginale. Am'ement. vaginaux. Disposition de la suture en bourse.

taille vaginale de la vessie, leur traitement est identique, et, du moment que le col est sain et séparé de la fistule par un espace de muqueuse normale d’au moins 8 à 10 millimètres de largeur, l’opération est très facile :

Opération. — La malade est placée dans la position de la taille périnéale, que nous employons toujours en pareil cas de préférence à la position latérale ou génupectorale. Nous trou-

GYNÉCOLOGIE.

Tons en effet cette position tout aussi commode pour l’opération, et beaucoup plus avantageuse pour l’emploi du chloroforme.

Avivement. — Nous saisissons le col avec deux pinces à griffes et nous l’abaissons, en l’attirant en arrière. L’orifice de la fistule ainsi mis en évidence, nous le circonscrivons, à l’aide du bistouri et de pinces à griffes, par une incision circulaire ou ovalaire, faite

Fig. 243. — Fermeture de la fistule Fig. 244. — Suture du vagin.

à 1 ou 2 millimètres des lèvres de jonction des deux muqueuses, et nous libérons les deux commissures de cette première incision, en prenant soin de n’intéresser que la muqueuse vaginale, sur une étendue de 8 à 10 millimètres de chaque côté (fig. 241). Les deux lambeaux vaginaux antérieur et postérieur sont alors décollés, soit avec la pince à griffes et de petits ciseaux courbes, soit à l’aide du bistouri ou d’une petite spatule tranchante, et relevés l’un en avant, l’autre en arrière de l’orifice vésical.

336 TECHNIQUE CIIIRURGICALE SPÉCIALE-

Fermeture en bourse de T orifice vésico- vaginal. — La confection de ces lambeaux terminée, nous passons tout autour de l’orifice fistuleux, et sans intéresser la muqueuse vésicale, de manière à éviter la formation ultérieure d’un calcul, un fil de soie disposé comme le cordon d’une bourse.

Le pourtour de l’orifice est froncé par des tractions progressives et le fil est noué. Si ce premier fil paraît n’assurer qu’iiisuffisamment la fermeture punctiforme de la fistule, nous faisons

Fig. 245. — Fistule juxta-cervicale. Coupe antéro-postérieure.

une seconde suture, également en bourse, et plus superficielle, ou bien nous disposons un fin surjet de soie, qui sera laissé à demeure.

L’opération est terminée par la suture à points séparés, au crin de Florence, des deux lambeaux vaginaux.

L’étendue de leur coaptation assure d’autant mieux la réunion que le mode de fermeture de la vessie est plus parfait.

Il nous est arrivé, l’utérus se trouvant facilement abaissable, de réparer en un quart d’heure des fistules vésico-vaginales de 15 à 20 millimètres de diamètre.

Nous plaçons pendant 6 à 8 jours une sonde à demeure, fixée au voisinage du méat par un point de crin de Florence.

Les crins xaginaux sont enlevés du 12® au 14® jour.

GYNÉCOLOGIE.

h) Fistiilos Jiixta-cervicales.

Les fistules Yésico-vaginales juxta-cervicales coïncident presque toujours avec une déchirure du col. Toute fistule mérite cependant cette dénomination dès qu’elle est assez voisine de l’insertion vaginale du col pour exiger l’avivement de ce dernier.

Ce sont ces fistules que Jobert de Lamballe eut l’ingénieuse

Fig, 246. — Fistule juxta-cervicale. Coupe antéro-postérieure.

idée de traiter par le procédé du glissement en avant du col utérin, détaché de ses connexions vésicales.

Les désordres locaux étendus qui ont été l’occasion de la production de ces fistules ont souvent déterminé la production contemporaine d’un rétrécissement cicatriciel du vagin, susceptible de rendre difficile l’abord de l’orifice anormal.

Aussi est-il le plus souvent utile de préparer l’opération par la dilatation progressive du vagin, pendant 24 à 48 heures, à l’aide d’un ballon élastique, gonflé d’air autant que la malade peut le supporter sans trop de souffrance.

Opération. — L’opération, qui sera faite suivant la méthode déjà décrite, devra être modifiée d’après la disposition particulière de la fistule et ses rapports avec le col utérin.

TECHSIQUE CUIRÜRGICALE.

i58 TECimiQUE G IIIRüRGlCAEE SPECIALE.

Supposons une fistule juxla-cervicale médiane (fig. 245), compliquée de déchirure du col.

La demi-circonférence supéideure de la fistule circonscrite pai

Fig. 247. — Avivement du col et dissection des lambeaux vaginaux.

Fig. 248. — Fermeture de l’orifice Fig. 249. — Suture du vagin et du vaginal. museau de tanche.

une incision comprenant toute l’épaisseur de la muqueuse vaginale, nous prolongeons cette première section à droite et à gauche, transversalement, de 8 à 10 millimètres. Nous décollon’s alors le lambeau vaginal antérieur.

Nous circonscrivons ensuite au bistouri la surface cervicale granuleuse par deux incisions franches, se réunissant à angle

GYNÉCOLOGIE.

dièdre dans la profondeur, et nous extirpons les tissus pathologiques qui formaient la paroi postérieure de la fistule.

Il suffit alors de pratiquer, comme s’il s’agissait d’une hystérectomie vaginale, à l’aide du doigt, sur les côtés d’ahord, puis sur la ligne médiane, d’arrière en avant, le décollement de la vessie, et d’abaisser le museau de tanche.

L’orifice vésical est fermé par une suture en bourse, qui est renforcée, s’il paraît nécessaire, par un second fil, et le col est

Fig. 250. — Résultat de l’opération. Coupe antéro-postérieure.

attiré en bas et en avant ; la vessie est enfin fixée à l’utérus par un ou deux points séparés (fig. 250) ou par un fin surjet de soie, en avant de l’ombilic formé par la suture en bourse. Le vagin est réuni transversalement, et le col dans le sens longitudinal. Sonde à demeure'. Même traitement consécutif que dans le cas précédent.

3^ Fistules vésico-utérines.

Lorsque la fistule est située plus haut encore et communique directement avec le canal cervical, l’opération est très analogue.

Le col est détaché de la vessie, jusqu’au delà de la fistule, après incision transversale du cul-de-sac x^aginal antérieur.

La fistule atteinte et dépassée, et le cul-de-sac péritonéal refoulé aussi haut que possible, le pourtour de l’orifice vésical est circonscrit par la suture habituelle en bourse et refermé. Par-

dessus, un fin surjet de soie transversal réunissant les couches musculaires superficielles de la vessie.

Le péritoine, s’il a été ouvert, est fermé à son tour par un ou plusieurs points de suture ou bien en surjet.

Le plus souvent on a pu le refouler bien au delà du champ opératoire.

Le trajet intra-utérin de la fistule est alors extirpé, l’orifice

fermé par un point de suture ou par un nouveau fil en bourse; la vessie est réunie à l’utérus, et la plaie vaginale refermée par une suture transversale.

Si la fistule est située tout près du museau de tanche, il n’y a aucun inconvénient, pour y avoir plus librement accès, à sectionner longitudinalement jusqu’à elle, d’un coup de ciseaux, après l’avoir décollé de la vessie, le museau de tanche. On ferme la vessie, on résèque le trajet fistuleux et l’on termine l’opération comme dans l’opération de la fistule vésico-vaginale juxta-cervicale.

4“ Fistules vésico-vaginales post-opératoires.

Les fistules vésico-vaginales post-opératoires sont consécutives,

GYNÉCOLOGIE. 311

comme nous l’avons signalé, soit à la taille vaginale, soit cà l’tiystérectomie.

Fistules consécutives à la taille vaginale.

Les fistules consécutives à la taille vaginale sont peu durables et se ferment souvent d’elles-mêmes.

Leur disposition est habituellement celle d’une fente longitudinale.

S’il persiste, au bout de o ou 4 semaines, un pertuis ou un orifice d’une certaine dimension, on en pratique l’oblitération comme il a été indiqué plus haut à propos de la cure des fistules vésico-vaginales simples consécutives à l’accouchement.

Fistules consécutives à F hystérectomie.

Il n’en est pas de même quand ces fistules sont consécutives à l’hystérectomie.

Nous avons signalé plus haut, et ce détail est tout à l’avantage de notre procédé d’hystérectomie vaginale, que jamais, sur plusieurs centaines de cas, il ne nous était arrivé de blesser la vessie ni l’urètre au cours de nos hystérectomies, si difficiles qu’elles soient, pour fibrome et pour salpingite.

Cet accident nous est survenu, au contraire, dans plusieurs cas d’hystérectomie pour cancer. Il n’est pas rare en effet que la lésion soit localisée en apparence au museau de tanche et n’atteigne extérieurement en aucune manière le cul-de-sac vaginal antérieur, de telle sorte que le décollement de la vessie puisse être commencé dans des conditions normales. Le col saisi de plus en plus haut, et l’isolement de la vessie poursuivi vers le cul-de-sac péritonéal antérieur, il peut arriver que l’index pénètre tout à coup, sans grand effort, dans cette dernière.

Nous nous sommes rendu compte qu’en pareil cas, la dégénérescence cancéreuse, d’abord limitée au canal cervical, avait

542 TECUNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE^

envahi profondément les parois de ce canal pour atleindre la vessie elle-même, qui, dégénérée et ramollie, se trouvait prête à céder sous l’influence d’une légère pression.

Nous avons tenté en pareille occurrence la suture immédiate de la plaie vésicale au crin de Florence ou à la soie. Les fils peuvent être laissés à demeure sans inconvénient. Nous avons généralement obtenu la réunion immédiate. Cette réunion de tissus pathologiques à des tissus sains ne peut être effectuée que si les fils sont placés sur des points vivaces et résistants. Elle se fait alors en quelques jours. 11 n’y faut pas moins voir là un fait curieux, et bien différent de ce qui se produirait dans les cas de tuberculose, par exemple, où toute tentative de suture échouerait sans exception.

Nous rapprocherons de cette réunion de tissus sains à des tissus en dégénérescence épithéliomateuse, mais doués d’une activité nutritive souvent exagérée, la consolidation parfois très rapide des fractures des diaphyses des os longs en voie de dégénérescence maligne (ostéosarcome).

L’opération des fistules vésico-vaginales consécutives à l’hystérectomie pour fibrome ou salpingite présente des difficultés analogues à celles que nous avons signalées à propos des fistules recto-vaginales survenues dans les mêmes conditions.

Le col n’existant plus, l’orifice fistuleux est difficile à abaisser, et cette complication est d’autant plus grave que bien souvent la cicatrice, adhérente aux organes pelviens, est irrégulière, et formée par des tissus dont le chirurgien appelé à fermer l’orifice pathologique ne peut connaître la nature exacte.

Nous avons observé de ces fistules, survenues dans des cas de salpingite, entre les mains de plusieurs de nos collègues, à la suite de F hystérectomie par morcellement. L’opérateur, victime de la technique déplorable de cette opération, avait commencé par réséquer le col. Bientôt, de fragment en fragment, il avait atteint le corps de l’utérus et perforé presque sans s’en aperce-

voir la vessie, qui s’était trouvée en outre saisie entre les mors de plusieurs pinces à demeure. L’opération avait dû demeurer inachevée.

Ces malades peuvent guérir malgré de tels délabrements. Dans un de ces cas, l’examen, pratiqué au bout de 4 semaines, montra une perforation vésicale énorme, du diamètre d’une pièce de 5 francs, et divisée en deux moitiés à peu près égales par une bride transversale. En avant de cette bride apparaissait la muqueuse vésicale herniée. En arrière, une masse dure, granuleuse, représentait probablement ce qui avait été laissé des annexes et du fond de l’utérus au cours de cette tentative opératoire malencontreuse.

L’opération, réclamée par la malade, fut tentée 5 semaines après l’hystérectomie. Le vagin incisé transversalement de chaque côté de la fistule, comme nous l’avons signalé à propos des fistules stercorales consécutives à l’hystérectomie vaginale, nous avons saisi les lèvres de ces deux sections à l’aide de longues pinces à griffes et à crémaillère, puis circonscrit le pourtour de la fistule par notre section circulaire habituelle. Le décollement des lambeaux vaginaux antérieur et postérieur fut très délicat. Nous craignions de blesser soit l’intestin, soit les uretères, qui devaient faire corps avec les tissus cicatriciels. Ce vaste orifice fut refermé avec une double suture en bourse, et les lambeaux vaginaux antérieur et postérieur réunis par une dizaine de points séparés de crin de Florence.

La suture présentait près de 6 centimètres d’étendue. Malgré le mauvais état des tissus réunis, qui suppuraient encore lors de cette opération, aucun écoulement d’urine ne se produisit pendant 10 jours. Un pansement malencontreux fait par une infirmière — l’opération ayant dû être pratiquée dans la maison de santé où la malade avait déjà subi Ehystérectomie, — détermina de nouveau un écoulement d’urine par le vagin. La sonde fut replacée à demeure et les crins enlevés le 15® jour.

TECUNIQUE CUIRURGIGALE SPÉCIALE.

Le nouveau pertuis, causé vraisemblablement par le tiraillement des fils ou par l’évolution d’un petit abcès interstitiel, était très étroit. Au bout de 15 jours il ne présentait plus qu’un trajet oblique du diamètre d’une épingle. Cet orifice fut traité par notre méthode habituelle et fermé définitivement par la dissection de deux lambeaux vaginaux antérieur et postérieur, la suture en bourse de l’orifice et la réunion du vagin au crin de Florence.

La guérison fut cette fois définitive.

5*’ Fistules urétéro-vaginales.

Les difficultés de la cure des fistules urétéro-vaginales, qui, elles aussi, ne s’observent guère que comme accident de l’hystérectomie vaginale, varient suivant qu’il existe soit une simple plaie de l’uretère avec perméabilité du bout vésical, soit une section complète de ce conduit, ce dernier venant alors s’aboucher directement dans le vagin et n’offrant plus avec la vessie aucun rapport.

1° Fistule latérale de F uretère. — Dans le premier cas, après avoir fait le cathétérisme du bout périphérique, puis du bout central de l’uretère par la voie vaginale, et dilaté suffisamment l’orifice vésical de l’uretère, on introduit dans la vessie, comme nous l’avons fait dans notre première opération de taille vaginale (voir plus haut), une sonde en gomme rouge, qui est attirée par l’urètre jusqu’à la vulve, et fixée à l’aide d’un crin de Florence au voisinage du méat. L’autre extrémité de la sonde, coupée de la longueur voulue, est introduite à une profondeur de 6 à 7 centimètres dans le bout central de l’uretère.

Le champ opératoire tendu, soit à l’aide de 5 ou 4 pinces à griffes, soit, si. le col existe, à l’aide de tractions sur ce dernier.

nous isolons, dans le sens où la coaptation semble devoir se faire le mieux et par le procédé déjà décrit, deux lambeaux muqueux de dimensions appropriées. Les autres temps nous sont déjà connus : suture profonde en bourse ou en surjet, suture de l’enfort s’il y a lieu, enfin, adossement des lambeaux vaginaux par une sutui‘e à points séparés au crin de Florence.

2® Fistule urétérale complète. — Nous avons observé, après une opération laborieuse d’hystérectomie vaginale pour cancer du corps, rendue plus difficile encore par la présence de brides vaginales cicatricielles post-puerpérales, une fistule complète de l’uretère droit.

L’écoulement vaginal de l’urine s’était manifesté à la fin de la 1''® semaine, au moment de l’élimination des escarres et se produisait d’une manière intermittente. Aucune trace des injections vésicales colorées ne passait dans le vagin.

La cicatrice vaginale post-opératoire était tellement profonde et si peu accessible que le manuel opératoire ne put être déterminé à l’avance.

L’introduction d’une sonde d’un certain calibre dans l’orifice urétéral se montra impossible sous le chloroforme même, à moins d’en pratiquer le débridement. Ne voyant aucune nécessité réelle d’agrandir ce pertuis, nous nous sommes arrêté au manuel opératoire suivant.

Opération. — La malade endormie et placée dans la position de la taille, la muqueuse vaginale, après avoir été tendue partiellement à l’aide de longs écarteurs, partiellement avec les pinces à griffes qui nous servent en pareil cas, fut incisée latéralement sur une longueur de 15 à 20 millimètres de chaque côté de l’orifice urétéral. Les lambeaux détachés sur une certaine étendue, une pince courbe fut introduite par l’urètre et dirigée vers le bas-fond vésical. Nous fîmes alors saillir la paroi exté-

TECHNIQUE GUIRURGICÂLE SPÉCIALE.

Heure de la vessie en face de l’orifice urétéral et nous y pratiquâmes une large perforation.

Une suture en bourse, disposée autour de ces deux orifices, assura leur juxtaposition parfaite. Un second fil plus superficiel, fut ajouté par mesure de sécurité, et les lambeaux vaginaux réunis comme à l’ordinaire.

Celte intervention fut suivie de succès.

Les difficultés extrêmes de ce cas nous semblent démontrer que la cure des fistules urétéro-vaginales peut presque sans exception être obtenue par la voie vaginale.

Fig. 252. — Abouchement vésical d’une fistule urétérale. Suture en bourse.

On ne peut en effet rencontrer que rarement un ensemble de conditions plus défavorables.

Nous avons obtenu dans ce cas un abouchement parfait de l’uretère par simple juxtaposition de l’orifice vaginal fistuleux avec un orifice vésical artificiel, et sans y avoir placé une sonde à demeure.

A plus forte raison le succès est-il certain quand il est possible d’isoler quelque peu le bout central de l’uretère et de le lier, à l’aide d’un fil passé profondément à l’aide d’une aiguille courbe, sur une sonde, que l’on introduit alors dans la vessie par un orifice artificiel.

GYNÉCOLOGIE.

La confection des lambeaux vaginaux et des sutures est pratiquée comme il est indiqué plus haut.

La sonde urétérale, qui fait saillie hors du méat urinaire, assure la libre évacuation du bassinet au dehors.

On l’enlève au bout de 8 à 10 jours, par une traction brusque, après avoir coupé le crin qui la fixait à l’orifice vulvaire.

La malade dont nous venons de parler ne présente aucun signe de calcul vésical ni urétéral. Les fils en bourse sont donc bien demeurés extra-muqueux.

11 n’y a, en outre, aucune récidive du cancer, qui était cependant assez étendu lors de l’hystérectomie pour que nous ayons momentanément hésité à tenter dans un vagin rétréci pareille opération.

6“ Fermeture de la vulve dans les cas de fistules vaginales urinaires incurables.

La fermeture de la vulve a été tentée par certains chirurgiens pour remédier à l’incontinence d’urine, dans des cas de fistules urétéro ou vésico-vaginales ayant résisté à d’autres interventions.

La fermeture de la vulve ne doit être tentée que comme suprême ressource.

—Il est utile, avant de faire cette opération, de pratiquer, si l’orifice vésico-vaginal est étroit ou bien s’il n’en existe pas (fistule urétéro-vaginale), l’ablation de toute la cloison vésico-vaginale, et d’obtenir ainsi une communication aussi large que possible entre le vagin et la vessie.

Lorsque la cicatrisation est satisfaisante, l’oblitération de la vulve est pratiquée très aisément, en disséquant circulairement, à partir de l’orifice vaginal, sur une profondeur de 4 à 5 centimètres, la muqueuse de ce conduit. Un fil de soie est passé en bourse, autour de l’orifice inférieur, sur la face cruentée du cylindre vaginal flottant, et serré en prenant soin d’invaginer vers la profondeur le canal muqueux. Un fin surjet de soie

antéro-poslérieur réunit en avant les surfaces saignantes. La vulve est suturée au crin de Florence.

7“ Néphrectomie.

La néphrectomie a été préférée par certaines femmes, dans ces cas désespérés, à la fermeture du vagin. Elle ne doit être tentée que si l’autre rein est sain. L’incision est faite dans la région lombaire, entre la 12® côte et la crête iliaque, sur le bord externe de la masse sacro-lombaire. L’extirpation du re’n sain et de volume normal est très facile.

Opérations par la voie sus-pubienne.

Gare des fistules vésico-vaginales et vésico-utérines par la taille hypogastrique.

La taille hypogastrique a été jusqu’ici pratiquée assez fréquemment pour fermer des fistules vésico-vaginales, dans des cas où cette complication opératoire aurait pu être évitée.

La nécessité de la taille hypogastrique pour la cure des fistules vésico-vaginales deviendra d’autant plus exceptionnelle que les chirurgiens se seront mieux familiarisés avec les règles que nous avons déterminées pour la fermeture de ces orifices anormaux par les voies naturelles : tracé et décollement de deux lambeaux vaginaux étoffés et étendus, fermeture de la vessie en ombilic par une suture extra-vésicale en cordon de bourse, adossement à points séparés des lambeaux vaginaux.

La taille hypogastrique sera donc réservée aux cas où la fistule ne pourrait pas être atteinte en raison de l’étroitesse du vagin, sténosé et oblitéré par des brides cicatricielles.

Si cette opération semble nécessaire, la vessie lavée et désinfectée sera ouverte, — suivant la méthode que nous employons chez la femme comme chez l’homme, — à l’état de vacuité et

GYNÉCOLOGIE.

en se guidant sur l’extrémité d’un cathéter à grande courbure, qu’un aide fait saillir au-dessus du pubis.

La vessie, mise à nu par une incision sus-pubienne longitudinale et poussée dans la plaie par l’extrémité mousse du cathéter, nous la saisissons, avant de l’ouvrir, à l’aide d’une pince à griffes à crémaillère, et nous passons dans ses tuniques, pour l’empêcher de fuir ultérieurement vers la profondeur, au-dessus et au-dessous de l’extrémité de la pince vésicale, deux crins de Florence dont les extrémités sont saisies entre les mors de deux pinces hémostatiques. L’orifice vésical agrandi et la fistule mise en évidence à l’aide de deux écarteurs, celle-ci est traitée par notre procédé habituel : incision circulaire autour de l’orifice, incisions libératrices latérales, ne comprenant que la muqueuse vésicale, décollement de deux lambeaux muqueux. La suture profonde de l’orifice vésico-vagina l se fait en bourse, et la réunion des lambeaux vésicaux soit à points séparés, soit mieux en surjet, avec de la soie à suture intestinale.

Cette méthode de fermeture des fistules vésico-vaginales présente l’inconvénient regrettable d’exposer les malades à la production ultérieure de calculs vésicaux autour des fils laissés à demeure dans la vessie. Aussi conseillons-nous de faire la suture intra-vésicale à l’aide de fils de soie très fins, et en surjet.

Le fil sera ainsi plus aisément arraché, par l’urètre, avec le calcul, s’il s’en produit un.

Nous avons signalé un cas de formation de calcul phosphatique à la suite de la suture par la voie vaginale de l’uretère, un des fils s’étant trouvé saillant dans le calibre de ce canal.

La malade se plaignant quelque temps après de douleurs localisées en ce point, le calcul, encore de petite dimension, fut reconnu par le toucher intra-vésical, saisi à l’aide d’une pince, et arraché avec l’anse de fil sur laquelle il s’était formé (fig. 259).

La guérison fut définitive.

ooO

9^ Abouchement urétéro-vésical par la voie sus-pubienne.

Si toute tentative de fermeture d’une fistule urétéro-vaginale par les voies naturelles avait échoué, on peut tenter l’abouchement vésical de l’uretère par la voie sus-pubienne.

La malade placée dans la position de Trendelenbourg, la ligne blanche est incisée sur une longueur de 12 à 15 centimètres à partir du pubis et le péritoine refoulé à l’aide de grandes compresses stérilisées. Une sonde, introduite par le vagin dans l’uretère, permet de reconnaître le trajet de ce conduit.

Le péritoine pelvien est décollé de la paroi latérale de la vessie jusqu’au niveau de l’uretère ; celui-ci, sectionné en travers, est isolé sur une longueur de 10 à 12 millimètres et lié sur une sonde qui est attirée hors du méat urinaire au travers de la vessie, par un orifice créé, au point le plus favorable du bas-fond, sur la saillie de l’extrémité d’une longue pince. Le pourtour de l’uretère est suturé à la paroi externe de la vessie, à l’intérieur duquel a été attirée la ligature. Le péritoine pelvien est renforcé s’il y a lieu, au voisinage de cette suture, par un surjet de soie. Le champ opératoire, ainsi isolé de la séreuse, est tamponné par prudence, à l’aide d’une mèche de gaze stérilisée, qu’on enlèvera, s’il n’y a aucun suintement d’urine dans l’angle de la plaie, au bout de 48 heures.

10° Extirpation du réservoir urinaire et création d’une vessie vaginale.

L’extirpation totale de la vessie, suivie de la création aux dépens du vagin d’un nouveau réservoir urinaire, a été réalisée par Pawlik, de Prague.

Cette intervention nécessite toujours un certain nombre d’opérations successives, et espacées de plusieurs semaines. Ses indications sont exceptionnelles.

GYNÉCOLOGIE.

Nous la décrirons cependant comme une des tentatives chirurgicales les plus curieuses.

Les temps principaux de l’opération sont les suivants :

1° Abouchement des uretères et de T urètre dans le Yagin. — Les uretères, cathétérisés à l’aide de la sonde d’argent de Pawlik, sont reconnus au niveau de la paroi vaginale antérieure, mis à découvert, sectionnés tout près de la vessie et suturés aux lèvres des incisions vaginales correspondantes.

L’urètre est à son tour sectionné transversalement au niveau du col vésical. La vessie est désinfectée, refermée en surjet, et le pourtour supérieur du col vésical est réuni à la paroi antérieure du vagin.

2“ L’extirpation c/e 7a yess/e est pratiquée quelques semaines plus tard, par la voie hypogastrique.

3° La vulve est ultérieurement fermée par le procédé que nous avons décrit plus haut. Une sonde est momentanément laissée à demeure dans l’urètre.